Абсцесс и флегмона крыловидно-челюстного пространства

Относительно часто причиной гнойного поражения этого пространства являются воспалительные процессы в области нижних больших коренных зубов. Намного реже воспалительные заболевания крыловидно-челюстного пространства, верхнего его отдела возникают в результате распространения гноя от области верхних моляров. Иногда гнойный процесс проникает в крыловидно-челюстное пространство при абсцессе заднего отдела подъязычной области (из челюстно-язычного желобка), а также при прогрессирующей флегмоне подъязычной области, подчелюстного треугольника, дна полости рта.

Крыловидно-челюстное пространство ограничено снаружи ветвью нижней челюсти, изнутри — медиальной крыловидной мышцей, сверху — латеральной крыловидной мышцей, спереди — щечной мышцей, прикрепляющейся к hapbe pterygomandibularis. Сзади это пространство частично прикрыто околоушной слюнной железой.

Рыхлая клетчатка, выполняющая крыловидно-челюстное пространство, в различных местах сообщается с прилежащими клетчаточными промежутками: через щель вдоль заднего края медиальной крыловидной мышцы — с ретромандибулярным (позадинижнечелюстным) и передним отделами окологлоточного пространства, вверху — с височной, подвисочной и крылонебной ямками, внизу — с подчелюстной областью. Спереди в верхний отдел крыловидно-челюстного пространства, в промежутке между верхней челюстью и передним краем ветви нижней челюсти, проникает жировой комок щеки.

Картина заболевания при гнойном воспалительном процессе, локализующемся в крыловидно-челюстном пространстве, различна в зависимости от быстроты нарастания воспалительных явлений в объеме вовлеченных в процесс тканей. Иногда, особенно при абсцессе, все явления развиваются медленно и постепенно, на протяжении многих дней, ограничиваясь пределами крыловидно-челюстного пространства. Нередко гнойный процесс в течение 2—3 дней не только распространяется по всей клетчатке этого пространства, но и проникает в соседние области.

Местными признаками развивающегося заболевания являются прогрессирующее ограничение открывания рта, усиливающиеся болевые ощущения при глотании, увеличение и болезненность лимфатических узлов под углом нижней челюсти. В последующие

дни наряду с нарастанием перечисленных явлений вырисовываются небольшая отечность и болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти. Находящиеся здесь лимфатические узлы как бы спаиваются друг с другом и окружающими тканями и прощупываются менее отчетливо. Может появиться и припухлость в нижнем отделе височной области.

При вялом течении процесса (а это иногда бывает в результате длительного применения антибиотиков) гнойный очаг как бы спускается книзу; при этом нам приходилось наблюдать появление ограниченного участка размягчения мягких тканей у угла нижней челюсти или несколько кнутри от него.

В преддверии рта при воспалительных процессах крыловидно-челюстного пространства изменений не обнаруживается. После медленного отведения нижней челюсти инструментом удается осмотреть, часто лишь с помощью лобного рефлектора, задние отделы полости рта. Здесь имеются гиперемия и отечность слизистой оболочки в области крыловидно-челюстной складки (plica pteriygomandibularis), а также передней дужки мягкого неба.

Хирургическое вмешательство при гнойных воспалительных заболеваниях крыловидно-челюстного пространства проводят со стороны рта или через кожу. Первый путь не позволяет широко вскрыть крыловидно-челюстное пространство и показан лишь при медленно развивающихся ограниченных гнойных очагах. Разрез длиной около 2 см проводят параллельно крыловидно-челюстной складке, несколько кнаружи от нее, через слизистую оболочку, проникая скальпелем на глубину 0,5—0,75 см. Если при этом не появляется гной, то в разрез вводят желобоватый зонд и, проникая им в крыловидно-челюстное пространство (придерживаясь того же направления, что и при проводниковом обезболивании у нижнечелюстного отверстия), раздвигают ткани, вскрывая гнойный очаг.

При флегмоне крыловидно-челюстного пространства, особенно в случаях бурного развития заболевания, показан разрез снаружи, в области угла нижней челюсти, как при флегмонах околоушно-жевательной области, но, достигнув скальпелем кости в области угла и основания нижней челюсти, отделяют нижний отдел медиальной крыловидной мышцы от кости и проникают тупым путем кверху на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти к участку скопления гноя.

Абсцесс, флегмона крыловидно-челюстного пространства (spatium pterygomandibulare)

Топографическая анатомия

Границы. Крыловидно-челюстное пространство расположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и крыловидными мышцами (рис. 67).

Оно имеет следующие границы: верхняя — латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) и межкрыловидная фасция, нижняя — верхняя линия прикрепления сухожилия внутренней крыловидной мышцы к ветви нижней челюсти (m. pterygoideus medialis), наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти (ramus mandibulae), внутренняя — задняя и наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, передняя — щечно-глоточный шов (raphe buccopharyngea). По направлению кверху крыловидно-челюстное пространство непосредственно соединяется с межкрыловидным промежутком (между наружной и внутренней крыло-видными мышцами), а затем продолжается в височно-крыловидный промежуток, находящийся между наружной поверхностью латеральной крыловидной мышцы и конечным отделом височной мышцы (у места прикрепления ее к венечному отростку нижней челюсти). Вдоль внутренней поверхности височной мышцы височно-крыловидный промежуток сообщается с глубоким (подмышечным) пространством височной области, с подвисочным клетчаточным пространством. По направлению кпереди клетчатка крыловидно-челюстного пространства соприкасается с жировым комком щеки (corpus adiposum buccae), отделяясь от последнего сравнительно тонкой фасциальной пластинкой. Таким образом, крыловидно-челюстное пространство не имеет замкнутых границ в задневерхнем и переднем отделах. Через височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки проходят верхнечелюстная артерия (a. maxillaris), и ее ветви (в частности, нижняя альвеолярная артерия — a. alveolaris inferior, которая проходит в нижнюю челюсть через canalis mandibulae), ветви нижнечелюстного нерва (n. alveolaris inferior и n. lingualis) и многочисленные вены, из которых формируется крыловидное венозное сплетение (plexus pterygoideus).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних третьих моляров, в частности, при затрудненном прорезывании этих зубов, осложненном развитии перикоронарита, а также инфицирование во время выполнения проводниковой мандибулярной, торусальной анестезии (по М.М. Вейсбрему).

Характерные местные признаки абсцессов и флегмон крыловидно-челюстного пространства

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; ограничение открывания рта.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Окологлоточное, позадичелюстное пространства, щечная, поднижнечелюстная области, подвисочная и височная ямки (рис. 67).

Методика операции вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутриротовым доступом

При абсцессе крыловидно-челюстного пространства, нередко возникающего после проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва вследствие нагноения гематомы, вскрытие гнойно-воспалительного очага обычно осуществляют внутриротовым доступом.

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в области крыловидно-челюстной складки в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см (рис. 68, А).

3. Разведение краев раны с расслоением подслизистого слоя клетчатки и межкрыловидной фасции при помощи кровоостанавливающего зажима (рис. 68, Б, В).

4. Вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки крыловидно-челюстного пространства вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти с помощью кровоостанавливающего зажима.

5. Введение через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки в крыловидночелюстное пространство (рис. 68, Г). Для предупреждения смещения дренажа вглубь операционной раны его можно фиксировать швом к краю раны.

Методика операции вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae) (рис. 69, А, Б).

3. Отслойка верхнего края раны от подкожной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью куперовских ножниц, марлевого тампона до появления в ране угла нижней челюсти (рис. 69, В). При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.

4. Пересечение скальпелем подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis) в месте его прикрепления к нижней челюсти (рис. 69, Г). Гемостаз.

5. Отслойка распатором сухожилия внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis) от внутренней поверхности нижней челюсти (рис. 69, Д, Е).

6. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки крыловидно-челюстного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима (рис. 69, Ж, З). Окончательный гемостаз.

7. Введение через операционную рану в крыловидно-челюстное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 69, И, К).

8. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — подключение аппаратуры (системы), обеспечивающей возможность проведения диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.

Возможны различные варианты сочетанного поражения гнойно-воспалительным процессом клетчаточных пространств этой области.

Клинические признаки болезни складываются из проявлений гнойно-воспалительного процесса при изолированной локализации их в определенных клетчаточных пространствах.

Состояние больных тяжелое. Выраженные местные проявления сочетаются в различных вариантах. Отмечают резкую боль в околоушной области, любые движения челюстью, открывание рта, жевание, глотание усиливают ее. Определяют выраженную припухлость этой области, отек и инфильтрат могут занимать всю щеку, позадичелюстную область. Кожа над инфильтратом изменена при вовлечении подкожного клетчаточного пространства. Инфильтрат занимает всю околоушно-жевательную область.

При поверхностной флегмоне в сочетании с поражением других клетчаточных пространств может определяться флюктуация. Открывание рта, жевание, боковые смещения нижней челюсти при закрытом рте вызывают усиление болей в околоушно-жевательной области.

Первичным источником распространенной флегмоны околоушно-жевательной области может быть гнойный паротит. В таких случаях из выводного протока железь выделяется гной или мутная слюна. При интактной околоушной железе из протока выделяется светлая слюна, но ее количество уменьшено из-за реактивного отека ткани железы.

В определении локализации, распространенности гнойно-воспалительного процесса в околоушно-жевательной области определенную роль играет УЗИ.

Распространенные флегмоны клетчаточных пространств сопровождаются быстро прогрессирующим тяжелым общим состоянием больных с ранним развитием синдрома системной воспалительной реакции, полиорганной недостаточности.

При распространенной флегмоне околоушно-жевательной области хирургическое вмешательство предусматривает одновременное вскрытие и дренирование всех клетчаточных пространств. Оперативное вмешательство начинают со вскрытия подкожного клетчаточного пространства из разреза, окаймляющего угол нижней челюсти, и тупым путем вскрывают подкожную флегмону. Затем через этот разрез рассекают paroticka и вскрывают клетчаточное пространство — ложе околоушной железы (подфасциальное клетчаточное пространство).

Это второй этап операции. Через ложе железы проводят ревизию позадичелюстной ямки. При признаках поражения подмассетерного клетчаточного пространства (выраженное нарушение жевания, резко затрудненное открывание рта) из этого же разреза пересекают сухожилие жевательной мышцы и, отслоив ее распатором, проникают в подмассетерное клетчаточное пространство.

Далее разрез выполняют параллельно нижнему краю скулов о дуги и, тупо отслаивая подкожную клетчатку по направлению к нижней ране, формируют поверхностный тоннель, соединяющий обе раны Через верхнюю рану рассекают околоушно-жевательную фасцию и по направлению к нижней ране формируют подфасциальный тоннель.

Заключительный этап операции — дренирование вскрытых клетчаточных пространств: один сквозной дренаж располагается в подкожной клетчатке, второй — в подфасциальном пространстве. Кроме этого, через нижний разрез вводят отдельные дренажи в позадичелюстную ямку и в подмышечное пространство. Такой вариант оперативного вмешательства обеспечивает вскрытие и адекватное дренирование всех клетчаточных пространств околоушно-жевательной области.

Флегмона крыловидно-челюстного пространства

Флегмона крыловидно-челюстного пространства одонтогенной природы осложняет поражения нижних третьих моляров. Из крыловидно-челюстного пространства возможно проникновение инфекции в щечное, подвисочное, позадичелюстное, окологлоточное клетчаточные пространства.

Основные проявления болезни — боль в горле, ограничение открывания рта. Боль усиливается при жевании, глотании. Из-за вовлечения в воспалительный процесс внутренней крыловидной мышцы ограничено смещение нижней челюсти в здоровую сторону, открывание рта затруднено. На лице никаких изменений не определяется, а при осмотре полости рта выявляют отечность и гиперемию слизистой оболочки в области крыловидно-челюстной складки. Пальпация тканей в этой области болезненна.

Для вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства используют внутриротовой доступ. Разрез слизистой оболочки длиной 2,5—3,0 см проводят вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки и затем тупым путем, продвигая сомкнутый кровоостанавливающий зажим вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти, проникают в клетчаточное пространство и вскрывают гнойник.

При обширных гнойных процессах, гнилостной флегмоне, которая разрушает межкрыловидный апоневроз, гной может проникнуть в верхний отдел крыловидно-челюстного пространства. Продвигаясь инструментом или пальцем кверху, следует придерживаться внутренней поверхности венечного отростка нижней челюсти.

Флегмону верхнего отдела крыловидно-челюстного пространства можно вскрыть наружным разрезом через щеку по линии, идущей от мочки уха к углу рта. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасциальную капсулу, жировую подушку Биша и через нее проникают пальцем в крыловидно-челюстное пространство. При этом следует ориентироваться на внутреннюю поверхность венечного отростка нижней челюсти.

• Флегмона – как сегодня лечат гнойной воспаление мягких тканей челюсти и чем оно опасно
• Почему появляется флегмона – причины проблемы
• Виды и формы патологии
• 1. В височной области
• 2. Флегмона орбиты
• 3. В подвисочном пространстве
• 4. В крыловидно-челюстном пространстве
• 5. В окологлоточном пространстве
• 6. В околоушной области
• 7. В поджевательном пространстве
• 8. Флегмона дна ротовой полости
• Какие могут быть осложнения
• Как диагностируют проблему
• Варианты лечения флегмоны челюстно-лицевой области
• 1. Хирургический метод
• 2. Медикаментозная терапия
• 3. Что предлагает народная медицина

Флегмона – как сегодня лечат гнойной воспаление мягких тканей челюсти и чем оно опасно

Флегмона челюсти – это очаг воспаления в мягких тканях, развитие которого сопровождается выделением гнойного экссудата. Патология может быть как незначительных размеров, так и весьма существенных. Сначала в причинном месте появляется незначительный отек, который постепенно увеличивается, а кожа вокруг краснеет. Позже возникают болезненные ощущения при нажатии на опухоль, пораженный участок уплотняется, становится горячим на ощупь. Это очень опасное явление, которое требует незамедлительных мер. Сегодня поговорим о том, что это за болезнь – флегмона челюсти, почему она появляется и как ее лечить.

Почему появляется флегмона – причины проблемы

Околочелюстная флегмона представляет собой тяжелое осложнение, которое возникает на фоне распространения инфекции в тканях ротовой полости. Чаще всего предпосылками к формированию гнойного новообразования выступают следующие патологические явления:

• пародонтит,
• киста,
• флюс,
• периодонтит,
• остеомиелит.

Флегмона – гнойной воспаление мягких тканей челюсти

Нередко подчелюстная флегмона формируется в области моляров и зубов мудрости. Иногда такая неприятность становится следствием травмирования подъязычной области или кожных патологий, вроде стоматита, фурункула, гнойничковой сыпи. Но самой главной проблемой являются бактерии – стафилококки и стрептококки. Именно они провоцируют отток лимфы и венозной крови из глубоких слоев кожи. Чаще флегмона появляется на фоне ослабленного иммунитета, сахарного диабета, обострения аллергии. У детей младшего возраста (до 6 лет) причиной постановки подобного диагноза могут стать гемофильные бактерии 1 .

Виды и формы патологии

Мы выяснили, что это за патологическое явление, а теперь перейдем к рассмотрению наиболее распространенных его форм. В медицинской практике выделяют острую и подострую флегмону – в зависимости от характера течения патологии. Причем подострая подразделяется еще на два самостоятельных вида: ограниченная и стремящаяся к распространению. В зависимости от места расположение очага воспаления выделяют несколько основных видов флегмоны.

Предпосылкой к формированию новообразования может стать фолликулит или фурункул в височной области. Также болезнь может развиться как следствие инфекций в других структурах головы. Среди характерных симптомов специалисты выделяют сильную пульсирующую боль, опухоль в области виска, деформацию черт лица и проблематичную подвижность нижней челюсти.

Чаще всего причиной проблемы становится инфекция, пришедшая от больного клыка или малых коренных зубов. Среди характерных симптомов сильная боль, отдающая в глаз, головная боль, резкое ухудшение зрения, отечность век, конъюнктивит, давление в глазном яблоке. При отсутствии своевременного лечения гной может добраться до оболочки мозга и поразить орган.

На фото показана флегмона орбиты глаза

Патология может появиться на фоне воспалительных процессов верхней челюсти, из-за распространения гноя из височной и околоушной областей. При подобной форме заболевания пациент обычно сталкивается с острой болью в районе верхней челюсти, которая отдает в ухо, глаз или висок, с сильной головной болью, общим упадком сил, деформацией черт лица, признаками интоксикации организма, невозможностью широко раскрыть рот.

Патология может появиться на фоне воспалительных процессов верхней челюсти

Чаще всего провокаторами патологии выступают инфекционные процессы в области зубов мудрости. В этом случае новообразование, как правило, возникает под челюстью, а состояние больного характеризуется следующей симптоматикой: болезненность при попытках широко открыть рот, неприятные ощущения при глотании, под нижней челюстью можно обнаружить инфильтрат, снижение чувствительности подбородка и нижней губы, покраснение и отечность слизистой, воспаление мягкого неба.

Данная форма обычно становится следствием одонтогенных флегмон, а среди ее клинических проявлений эксперты выделяют такие симптомы, как острая боль при глотании (с одной стороны), общий упадок сил, гипертермия, невозможность широко открыть рот, увеличенные шейные лимфоузлы, изменение тембра голоса. Этот вид патологии развивается очень стремительно и тяжело переносится пациентами. Если гнойный экссудат достигнет корня языка, то может привести к отеку мягких тканей и асфиксии.

Невозможность широко открыть рот, увеличенные шейные лимфоузлы

Данный вид подкожной флегмоны распространяется на клетчатку, которая располагается в околоушной соединительной ткани, покрывающей жевательные мышцы. Предпосылкой к появлению новообразования становится инфекция зубов верхней челюсти или травма околоушной области. Среди характерных клинических проявлений эксперты обращают внимание на боль в ухе, которая становится сильнее во время приема пищи, на деформацию черт лица, присутствие болезненного инфильтрата под кожей, невозможность широко открыть рот.

Очаг воспаления появляется под жевательной мышцей, и причиной тому обычно становится инфекция в области нижних моляров. Среди распространенных жалоб пациентов можно выделить отек околоушной области, болезненное открывание рта, деформацию черт лица. В отдельных случаях у пациентов и вовсе сводит нижнюю челюсть при попытках открыть рот.

Патология а поджевательном участке

Пациенты обычно тяжело переносят данную форму патологии. Зачастую возникает общая интоксикация организма, человеку становится тяжело разговаривать, голос хрипнет, а дно нижней челюсти распухает. Подъязычные валики приобретают насыщенный красный цвет и покрываются фиброзным налетом. Затрудняется подвижность языка, появляется острая болезненность. Область под нижней челюстью отекает. В любом из выше перечисленных случаев требуется срочная медицинская помощь.

Какие могут быть осложнения

Патология представляет собой крайне опасное явление, ведь если вовремя не приступить к лечению, она может привести к инфицированию всего организма. Среди возможных последствий столь халатного отношения к своему здоровью эксперты выделяют следующие осложнения:

• сепсис,
• медиастинит,
• менингит,
• флебит сосудов крови,
• асфиксия и пр.

Длительное игнорирование проблемы может привести к инвалидности или даже летальному исходу. Именно поэтому так важно как можно скорее обратиться к врачу при обнаружении первых характерных симптомов. Систематическое посещение стоматолога в целях профилактики (не реже 2-х раз в год) поможет вовремя предупредить негативные последствия.

Как диагностируют проблему

Диагностировать патологию может врач-стоматолог в ходе визуального осмотра и сбора анамнеза. Как правило, достаточно видимых признаков проблемы и жалоб пациента, чтобы поставить диагноз и назначить лечение. Дополнительные диагностические мероприятия могут понадобиться для определения точных масштабов поражения и локализации очага воспаления. УЗИ и компьютерную томографию назначают в тех ситуациях, когда флегмона сформировалась глубоко в толще мягких тканей.

На фото изображено выполнение томографии

Варианты лечения флегмоны челюстно-лицевой области

Без помощи специалистов в подобной ситуации не обойтись. Способ лечения врач выбирает, в зависимости от степени тяжести и запущенности патологии. Но чаще всего приходится прибегать к хирургическому удалению новообразования.

Операция предполагает удаление гнойного экссудата и самой флегмоны, а во время ее проведения врач должен уделять особое внимание расположению лицевых нервов, чтобы ненароком не спровоцировать осложнения. Стандартная процедура выглядит следующим образом:

• пациента погружают в общий наркоз,
• специалист аккуратно вычищает из полости гной, для чего использует особую хирургическую ложечку,
• далее он удаляет отмершие ткани с помощью скальпеля и размещает в открытой ране дренаж для обеспечения оттока гнойного экссудата,
• края раны плотно ушивает, поверх накладывает повязку.

После хирургического удаления специалисты устанавливают дренаж

В отдельных случаях требуется повторная процедура для гарантированного удаления гноя и наркотизированных тканей, чтобы предупредить рецидив. В послеоперационный период пациенту будут назначены антибиотики, ранозаживляющие мази, антигистаминные и иммуномодулирующие препараты. Зачастую прописывают витаминные комплексы для укрепления защитных сил организма.

Если же патология пока на начальных этапах своего развития, эффективной может оказаться медикаментозная терапия, и тогда есть шанс избежать радикальных мер. В подобных случаях специалисты обычно прописывают следующие препараты:

Если пациент жалуется на сильную боль, дополнительно назначают обезболивающие. И еще один очень важны нюанс: медикаментозное лечение может быть назначено только после устранения первопричины развития воспаления, а это может быть больной зуб, последствия травмы, инфекция.

• гвоздика – для приготовления отвара нужно столовую ложку растения залить стаканом воды и кипятить на небольшом огне в течение нескольких минут. После этого отвару нужно дать настояться в течение 3-х часов, а затем его следует процедить и использовать для полосканий или примочек 3 раза в день,
• эвкалипт – 2 столовые ложки заварить в термосе, залив литром кипятка. Настаивать 3 часа, после чего процедить и использовать для полосканий 3-4 раза в день,
• прополис и зверобой – 50 г зверобоя и 25 г прополиса нужно измельчить и залить 150 мл спирта или водки. Емкость плотно закупорить и оставить в темном месте на 2 недели. Использовать для полосканий до 5 раз в день,
• березовые почки – 10 г сырья залить полулитром воды и кипятить на медленном огне в течение 20 минут. Далее средство можно использовать для компрессов или приема внутрь – по столовой ложке 4 раза в день.

Применение народной медицины следует только по рекомендации врача

Если пациенту была проведена операция по удалению флегмоны, в реабилитационный период могут быть назначены физиотерапевтические процедуры. Это может быть УФ-облучение, УВЧ-терапия, светотерапия. Подобные мероприятия способствуют уменьшению признаков воспаления, повышают защитные силы организма, стимулируют заживление тканей и восстановление их функциональности.

При появлении подозрительной припухлости в челюстно-лицевой области нужно срочно ехать в стоматологию. С подобными проблемами шутить нельзя, поскольку воспалительные процессы в мягких тканях распространяются очень быстро. Если не поспешить с лечением, можно дождаться весьма серьезных и плачевных последствий.

1. Соловьев М.М. Большаков О.П. Абсцессы, флегмоны головы и шеи, 2001.

Хирургическое лечение флегмоны окологлоточного, крыловидно-челюстного и позадичелюстного пространства

1. Топографическая анатомия окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадинижнечелюстного пространств.
Переднее окологлоточное пространство
Передне-наружную границу переднего окологлоточного пространства образует межкрыловидная фасция, покрывающая внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы. Задне-наружную границу образует глоточный отросток околоушной слюнной железы, прикрытый ( а иногда и не прикрытый) капсулой и прилегающий к переднему окологлоточному пространству в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком. Медиальную границу образует боковая стенка глотки, покрытая щечно-глоточной фасцией. Спереди переднее окологлоточное пространство сходится в результате слияния межкрыловидной и щечно-глоточной фасции по крыловидно-челюстному шву. Задней границей этого пространства является шилодиафрагма (диафрагма Жонеско, шилоглоточная фасция), разделяющая переднее и заднее окологлоточное пространства.

Шилодиафрагма представляет собой 3 мышцы (шило-язычная, шило-подъязычная, шилоглоточная) и две связки (шило-подъязычная и шило-челюстная), отходящие от шиловидного отростка и покрытые общим фасциальным влагалищем. Верхней границей переднего окологлоточного пространства является наружное основание черепа. В клинической практике принято считать, что нижней границы это пространство не имеет, непосредственно переходит в клетчатку дна полости рта и доходит до подъязычной кости, причем шило-язычная мышца служит как бы проводником инфекции из переднего окологлоточного пространства в дно полости рта и в обратном направлении.

В клетчатке этого пространства проходит восходящая небная артерия и вена. Тромбоз данной вены при ангинах может давать начало флегмоне этой области. К верхней части переднего окологлоточного пространства прилежит крыловидное венозное сплетение. Переднее окологлоточное пространство сообщается с ложем околоушной железы через ее глоточный отросток, с клетчаткой дна полости рта, а через нее - с поднижнечелюстным треугольником. Несмотря на то, что переднее окологлоточное пространство отделено от расположенного спереди и несколько кнаружи крыловидно-челюстного пространства межкрыловидной фасцией, серьезной анатомической преградой для гнойного экссудата эта тонкая фасциальная пластинка служить не может. Из верхней части переднего окологлоточного пространства клетчатка распространяется в крыловидно-небную и височную ямки.

Заднее окологлоточное пространство
Передней границей этого пространства является шилодиафрагма, задней - глоточно-предпозвоночная фасция (боковые глоточно-позвоночные отроги щечно-глоточной фасции, перегородки Шарпи, глоточно-предпозвоночный апоневроз). Боковые глоточно-позвоночные отроги разделяют переднее и заднее окологлоточные пространства. Снаружи оно ограничено: вверху -основанием шиловидного отростка, внизу задним брюшком двубрюшной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Изнутри (медиально) задиафрагмальное пространство ограничено глоточно-позвоночным фасциальным узлом, представляющим собой сращение глоточно-предпозвоночных фасций и шилоглоточной фасции с щечно-глоточной фасцией, покрывающей глотку, и с мышечным слоем глотки. Благодаря этому сращению задиафрагмальное пространство изолировано от глотки, хотя расположено рядом с ним, в отличие от переднего окологлоточного и заглоточного пространства, непосредственно прилежащих к глотке.

Это пространство является непосредственным продолжением общего влагалища сосудисто-нервного пучка шеи и изолировано от других клетчаточных пространств лица. В нем находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX,X,XI,XII черепно-мозговые нервы. Медиально от них в этом пространстве находится группа верхних шейных лимфатических узлов и верхний шейный симпатический узел.
Клетчатка заднего окологлоточного пространства, в отличие от переднего окологлоточного, почти не содержит жировых ячеек.

Крыловидно-челюстное пространство
Снаружи ограничено ветвью нижней челюсти, изнутри - медиальной крыловидной мышцей, спереди - щечной мышцей, прикрепляющейся к крыловидно-челюстной связке. Впереди это пространство граничит с капсулой жирового тела щеки. Сзади оно частично прикрыто околоушной железой. В это пространство из межкрыловидного спускаются ветви нижнечелюстного нерва. Здесь же проходят нижнеальвеолярная и челюстно-подъязычная артерии.

Позадичелюстная ямка
Анатомическими границами позадичелюстной ямки являются:
задний край ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцы, сзади - сосцевидный отросток и отходящая от него грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутреннюю границу составляют шиловидный отросток и отходящие от него мышцы риоланова пучка, сверху - слуховой проход, снаружи - околоушно-жевательная фасция.
В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа.

2. Основные пути проникновения инфекции в окологлоточное, крыловидно-нижнечелюстное и позадинижнечелюстное пространства; распространение инфекции из вышеназванных областей.
Шило-язычная мышца служит как бы проводником инфекции из переднего окологлоточного пространства в дно полости рта и в обратном направлении.
Существует возможность распространения гноя из переднего окологлоточного пространства в заднее через щель между шило-подъязычной мышцей и остальными элементами шило-диафрагмы, через которую наружная сонная артерия входит из задиафрагмального в переднее окологлоточное пространство.

Заднее окологлоточное пространство по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи сообщается с передним средостением, вверху - с задней черепной ямкой. О сообщении с передним окологлоточным пространством по перивазальной клетчатке наружной сонной артерии.
Крыловидно-челюстное пространство через щель между задним краем медиальной крыловидной мышцы, клиновидно-нижнечелюстной связкой и ветвью нижней челюсти сообщается с позадичелюстным пространством, а через него - с передним окологлоточным пространством. По этому пути возможно непосредственное проникновение гноя из крыловидно-челюстного в переднее окологлоточное пространство, а также через толщу медиальной крыловидной мышцы. Через клетчатку межкрыловидного и височно-крыловидного пространства и жировое тело щеки крыловидно-челюстное пространство сообщается с клетчаткой височной, подвисочной и крыловидной ямок, а также с клетчаткой щеки. По ходу язычного нерва это пространство сообщается с клетчаткой подъязычной области.

Позадичелюстная область имеет сообщения с несколькими окружающими клетчаточными пространствами: окологлоточным, подмассетериальным, крыловидно-челюстным и подвисочной ямкой.
В позадичелюстное пространство инфекция проникает или из перечисленных областей, или непосредственно из области очагов воспаления моляров нижней челюсти.
3. Клиника, топическая и дифференциальная диагностика, лечение больных с флегмонами окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств. Оперативные доступы и дренирование гнойных очагов.

Флегмона окологлоточного пространства
Клиническое течение флегмоны окологлоточного пространства в самом начале нетяжелое, так как внутренняя стенка его податливая, благодаря чему напряжение экссудата незначительное, воспалительная контрактура I - II степени. По мере распространения гноя вниз в область дна полости рта и на шею тяжесть состояния быстро нарастает за счет усиления боли, нарушения глотания. Тяжесть состояния больного усугубляется вовлечением в процесс основания надгортанника, что сопровождается появлением признаков затруднения дыхания.

В топической диагностике флегмоны имеет значение осмотр боковой стенки глотки: в отличие от флегмоны крыловидно-челюстного пространства боли при этой локализации менее интенсивные и имеется выраженное болезненное выбухание боковой стенки глотки. Слизистая оболочка гиперемирована, мягкое небо смещено инфильтратом в здоровую сторону.

Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространства в начальной фазе производят внутриротовым разрезом, проходящим несколько кнутри и кзади от крыловидно-челюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7-8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску.
При флегмоне окологлоточного пространства, распространившейся книзу (ниже зубного ряда нижней челюсти), внутриротовое вскрытие гнойника становится неэффективным, поэтому сразу необходимо прибегнуть к разрезу со стороны подчелюстного треугольника ближе к углу нижней челюсти.

После рассечения
• кожи,
• подкожной клетчатки,
• поверхностной фасции,
• подкожной мышцы,
• наружного листка собственной фасции шеи

обнаруживают внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы и по ней тупо расслаивают клетчатку до получения гноя. После пальцевой ревизии гнойника и объединения всех его отрогов в одну общую полость для дренирования в первые сутки вводят трубку и рыхло марлевый тампон, смоченный раствором ферментов. Тампон на следующий день удаляют, оставляют 1-2 трубки.
Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства
Крыловидно-челюстное пространство - это узкая щель, где может создаваться значительное напряжение экссудата, поэтому до распространения гноя на соседние клетчаточные пространства ведущими симптомами болезни являются воспалительная мышечная контрактура II -III степени в результате вовлечения в воспалительный процесс медиальной крыловидной мышцы и интенсивная постоянная боль как следствие сдавления экссудатом и инфильтратом проходящего здесь нижнелуночкового нерва. Изменения в нерве могут быть настолько глубокими, что иногда наступают явления парестезии в соответствующей половине губы и подбородка (симптом Венсана), что затрудняет дифференциальную диагностику флегмоны и остеомиелита нижней челюсти.

В первые дни заболевания отсутствуют полностью какие-либо объективные наружные изменения лица, так как между гнойником и поверхностными тканями находится ветвь нижней челюсти. Уточнить диагноз помогает болевая точка, располагающаяся на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления сухожилия медиальной крыловидной мышцы к кости. При развившемся процессе в этом месте можно прощупать припухлость. Вторым патогмоничным симптомом является пастозность, а иногда припухлость и гиперемия в области крыловидно-челюстной складки.
Хирургическое вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства производят со стороны кожи в подчелюстной области разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти, отступя от края кости на 2 см. Скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы, кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают края входа в клетчаточное пространство. Гнойный экссудат выходит из под мышц под давлением, в полость вводят резиновую трубку выпускник.

Флегмона позадичелюстного пространства
Тяжесть клинического течения флегмоны зависит от распространения гнойника на соседние области, особенно на парафарингеальное пространство. В начальном периоде болезни появляется плотная, безболезненная припухлость, занимающая всю ямку. В этот период флегмону нелегко дифференцировать от паротита. Тщательно собранный анамнез, состояние выводного протока и характер выделяющейся слюны из протока помогают правильно оценить состояние железы. Имеет значение состояние медиальной крыловидной мышцы: при паротите воспалительная контрактура выражена меньше, чем при флегмоне.

Хирургическое вскрытие флегмоны производят вертикальным разрезом параллельно заднему краю ветви нижней челюсти и в зависимости от распространения гнойника включают угол челюсти. Дренируют полость резиновой трубкой. При распространении гнойника в окологлоточное пространство разрез продолжают вниз, окаймляя угол челюсти с переходом в подчелюстной треугольник, и после тщательной пальцевой ревизии полости в течение суток производят дренирование.

4. Осложнения флегмон окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадинижнечелюстного пространств. Прогноз. Медицинские аспекты реабилитации больных с одонтогенными флегмонами окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного и позадичелюстного пространств.
Продолжительность стационарного лечения больных с флегмоной окологлоточного пространства- 12 - 14 дней, крыловидно-нижнечелюстного пространства - 6-8 дней; общая продолжительность временной нетрудоспособности для больных с флегмонами окологлоточного пространства - 16 - 18 дней, крыловидно-челюстного - 10 -12 дней.