Лечение часто болеющих детей со смешанной инфекцией

В статье рассматриваются вопросы полипрагмазии в терапии острых респираторных вирусных заболеваний у детей, современные подходы к диагностике и лекарственной терапии.

The article considers the issues of polypharmacy in the therapy of acute respiratory viral diseases in children, current approaches to diagnosis and drug therapy.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — это группа инфекционных заболеваний респираторного тракта вирусной природы со сходными эпидемиологическими, патогенетическими и клиническими характеристиками. В настоящее время ОРВИ не только занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения, но и являются наиболее распространенной группой заболеваний в педиатрической практике. Так, дети в возрасте до 5 лет переносят в среднем по 5–6 эпизодов ОРВИ в год, причем у тех, кто посещает детские дошкольные учреждения, заболеваемость выше, чем у неорганизованных. До 2/3 всех случаев ОРВИ регистрируются у детей из группы часто болеющих (ЧБД) [1].

Все возбудители ОРВИ передаются от больного человека воздушно-капельным, реже — контактно-бытовым путем и обладают высокой контагиозностью. Характерна сезонность: заболеваемость ОРВИ наиболее высока в осенне-зимний период (с октября по март), ее спад неизменно регистрируется в летние месяцы. Основными возбудителями являются вирусы гриппа (типов A, B, C), парагриппа (четырех типов), аденовирусы (> 40 серотипов), респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус), энтеро- и риновирусы (> 110 серотипов), реже — коронавирусы, метапневмовирус, бокавирус. Нередко в патологическом процессе участвуют два и более возбудителей, растет частота герпесассоциированных инфекций (ассоциация с вирусом простого герпеса 6?го типа, Эпштейна–Барр, цитомегаловирусом) [2]. Данный факт имеет важное прогностическое значение, так как известно, что герпес-вирусы могут длительно бессимптомно циркулировать в организме человека с нормальной иммунной системой, а при иммуносупрессии способствовать развитию тяжелых осложнений, вплоть до угрожающих жизни генерализованных инфекций.

Клинически ОРВИ у детей может протекать в виде ринита, риноконъюнктивита, отита, назофарингита, ларингита, трахеита. Выраженность общих (вялость, недомогание, лихорадка, головная боль и др.) и местных (гиперемия слизистой носо- и ротоглотки, боль в горле, кашель, чихание, насморк и др.) симптомов может быть различной и зависит от вида возбудителя (определенные вирусы имеют тропность к определенным отделам респираторного тракта), а также от индивидуальных особенностей детского организма. Частые инфекции способствуют аллергизации организма, нарушению функции иммунной системы, отрицательно влияют на физическое и психомоторное развитие ребенка, способствуют хронизации воспалительного процесса со стороны ЛОР-органов и бронхолегочной системы. Нередко ОРВИ осложняются присоединением бактериальной инфекции и обострением хронических заболеваний сердца, почек, суставов.

После перенесенной инфекции у детей не формируется стойкого иммунитета и перекрестной защитной реакции к другим типам респираторных вирусов.

Согласно современной стратегии терапия ОРВИ должна решать несколько задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса и его осложнений, а также снижение риска хронизации процесса. Ребенок при ОРВИ обычно наблюдается в амбулаторно-поликлинических условиях врачом-педиатром. В стационар госпитализируются больные с тяжелым течением заболевания или развитием осложнений, с тяжелой сопутствующей патологией (заболевания бронхолегочной системы, сердца, почек и пр.) независимо от формы тяжести ОРВИ, со стенозом гортани III–IV степени, дети первого года жизни, а также дети из закрытых учреждений и из семей с неблагоприятными социально-бытовыми условиями. Лечение должно быть своевременным и зависеть от ряда факторов: предполагаемой этиологии заболевания, клинической симптоматики, возраста пациента и состояния его преморбидного фона, фармакологических свойств назначаемых препаратов и их совместимости друг с другом, возможных побочных явлений и индивидуальной переносимости ребенка. Не рекомендуется использование системных антибиотиков для лечения неосложненных форм ОРВИ и гриппа, в т. ч. если заболевание сопровождается риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом в первые 10–14 дней болезни. Показаниями для применения антибактериальных препаратов при ОРВИ могут являться наличие хронических очагов инфекции и бактериальных осложнений, а также тяжелое течение заболевания у детей раннего возраста. Этиотропная терапия рекомендована в первую очередь при гриппе А (в т. ч. H1N1) и В в первые 24–48 часов болезни, при этом препаратами выбора являются ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир или занамивир. Однако следует помнить, что на другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют. При тяжелом и среднетяжелом течении ОРВИ возможно назначение интерферона и интерфероногенов, однако их эффект при легких формах может быть незначительным. Необходимо проводить симптоматическую (поддерживающую) терапию в виде адекватной гидратации, которая способствует разжижению секрета и облегчает его отхождение. Показано назначение коротким курсом (не более 5 дней) сосудосуживающих капель в нос (деконгестантов). Данные препараты не укорачивают длительность насморка, но облегчают симптомы заложенности носа и способствуют восстановлению функции слуховой трубы. У детей применяют фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин. С целью снижения температуры тела рекомендуется применение парацетамола или ибупрофена, при этом не показано в качестве жаропонижающих средств назначать ацетилсалициловую кислоту, метамизол натрия и нимесулид.

В последние годы большое внимание уделяется изучению эффективности препаратов с комбинированным противовирусным и иммуномодулирующим действием, что рассматривается как перспективное направление в лечении вирусных инфекций. Одним из препаратов, который обладает благоприятным профилем безопасности и эффективности, а также позволяет снизить риск полипрагмазии, является синтетический аналог инозина (метаболита пуринового нуклеозида аденозина) — инозин пранобекс. Аденозин, состоящий из пуринового основания (аденина) и моносахарида (рибозы), является ключевой эндогенной молекулой, участвующей в регуляции иммунного ответа за счет активации четырех рецепторов, связанных с G-белком (A1, A2A, A2B и A3). Он способен ингибировать образование провоспалительных цитокинов, обладает антиоксидантной активностью и тормозит образование свободных радикалов [6]. Дезаминирование аденозина приводит к образованию инозина, который окисляется до мочевой кислоты — конечного продукта пуринового обмена и в течение 24–48 ч элиминируется из организма.

Инозин пранобекс (Изопринозин) по международной классификации лекарственных средств [13] относится к группе противовирусных препаратов для системного использования (код АТС J05 AX05), включен в фармакотерапевтическую группу иммуностимуляторов. Препарат восстанавливает функции лимфоцитов в условиях иммунодепрессии, повышает бластогенез в популяции моноцитарных клеток, стимулирует экспрессию мембранных рецепторов на поверхности Т-хелперов, оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, функции Т-супрессоров и Т-хелперов, повышает продукцию иммуноглобулина G, интерферонов, интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-2), снижает образование провоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10), потенцирует хемотаксис нейтрофилов, моноцитов и макрофагов. Механизм противовирусного действия препарата связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидроптероатсинтетазы, участвующего в репликации, усилении подавленного вирусами синтеза мРНК лимфоцитов, что сопровождается угнетением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков [7–9]. Инозин пранобекс хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в плазме крови после орального введения достигается через 1–2 ч [10].

Инозин пранобекс (Изопринозин) в России рекомендован в виде таблеток детям с 3-летнего возраста (масса тела более 15–20 кг), им препарат назначается по 50 мг/кг/сут внутрь в 3–4 приема в течение всего острого периода болезни (обычно 5–14 дней, лечение необходимо продолжать до момента исчезновения клинических симптомов и в течение еще 2 дней уже при отсутствии симптомов) [14].

Литература

Т. А. Бокова, доктор медицинских наук, профессор

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Острые респираторные вирусные инфекции у детей: проблемы полипрагмазии/ Т. А. Бокова

Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 57-59

Теги: дети, полипрагмазия, иммуномодулятор, противовирусное действие

На примере клинических наблюдений обсуждаются подходы к лечению смешанных инфекций у детей, в том числе роль инозина пранобекса, обладающего иммуномодулирующей и противовирусной активностью.

Смешанные инфекции (ассоциированные инфекции, сателлитные инфекции, микстинфекции) – это инфекции, развивающиеся в макроорганизме или (и) отдельных клетках эукариотов, прокариотов при сочетанном воздействии двух и более возбудителей, в том числе вирусов, бактерий, спирохет, микоплазм, риккетсий, хламидий, грибков и простейших. Первые описания смешанных инфекций и ассоциаций микроорганизмов принадлежат Л. Пастеру, установившему в 1865 году, что заразную болезнь шелковичных червей вызывают простейшие Nosema bombycis и грибки Botrytis bassiana. Над проблемой смешанных инфекций работал выдающийся ученый А.Ф. Быковский, который внес большой вклад в мировую науку. При непосредственном участии А.Ф.Быковского, биолога, профессора НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи, проводились исследования с использованием электронной микроскопии и была создана уникальная фотоколлекция вирусов, бактерий и простейших, патогенных для человека [1].

Развитие смешанных инфекций – это сложный процесс, в котором принимают участие не только два и более возбудителя, но и совокупность других факторов, таких как состояние микро- и макроорганизма и факторы внешней (окружающей) среды. Формы данных инфекций могут быть разными – острые, хронические персистентные, латентные, носительство, суперинфицирование и т.д. В работе А.Ф. Быковского были описаны следующие возможные исходы взаимодействия двух и более возбудителей в процессе смешанной инфекции: 1) независимое размножение; 2) экзальтация – усиление размножения одного или всех ассоциантов; 3) интерференция – подавление размножения одного или всех ассоциантов; 4) комплементация – специфи ческая зависимость размножения одного ассоцианта от другого. Комплементация особенно широко распространена в ассоциациях онкогенных вирусов [1].

В последние годы педиатрам и врачам других специальностей все чаще приходится встречаться со смешанными инфекциями у детей. В ситуации, когда врач имеет дело с несколькими инфекционными заболеваниями, которые находятся в разной по остроте форме, возникает вопрос: как лечить такое заболевание, с чего начать? Занимаясь данной проблемой довольно длительный период времени – более 40 лет, хочу заметить, что многие специалисты не предполагают, что ряд соматических заболеваний могут иметь инфекционное происхождение. К примеру: болезни сердца (эндомиокардиты, нарушения ритма), суставов (реактивные артриты), сосудов (болезнь Кавасаки, васкулиты) кишечника (болезнь Крона, язвенный колит и др.), многочисленные заболевания ЛОР-органов, верхних и нижних отделов дыхательных путей (бронхиты, бронхиальная астма), гематологические процессы (нейтропения, гемофагоцитарный синдром), воспалительные заболевания глаз (конъюнктивиты, хориоретиниты), врожденные инфекции, патология центральной нервной системы (внутрижелудочковые кровоизлияния), рассеянный склероз, эпилепсия, инсульт и др. [2,3] Данный список может быть, безусловно, продолжен. Другая сторона вопроса касается не только объема знаний того или иного специалиста относительно инфекционных болезней, а нередко отсутствие времени и желания исключать инфекцию. Этому обстоятельству способствуют и объективные трудности – это довольно узкие временные "рамки", в которых приходится работать специалисту, отсутствие времени на совместные консультации или консилиумы. Поэтому нередко больные с их родителями "ходят по кругу" от одного специалиста к другому, пока не получат адекватного лечения, или пока заболевание не перейдет в хроническую форму. Особенно это относится к часто болеющим детям.

Лечение смешанных инфекций представляет собой сложную проблему и требует привлечения различных специалистов. В последние годы уделяется большое внимание лечению заболеваний смешанной, вирусной, в том числе герпесвирусной этиологии. Приводим клинические наблюдения.

Виктория С., 5 лет. В октябре 2017 г. обратилась с мамой в консультативно-диагностический центр ГБУЗ "Морозовская ДГКБ" с жалобами на частые острые респираторные заболевания, сопровожавшиеся признаками бронхиальной обструкции. У родителей аллергический ринит. С осени 2016 г. наблюдается у аллерголога. Получала курсами флутиказон и монтелукаст. В марте 2017 г. была выявлена хламидийная инфекция, в связи с чем проводилось лечение кларитромицином. Контрольные анализы были отрицательными. В июне 2017 г. вновь заболела. Рекомендовано серологическое и микробиологическое обследование.

По результатам предварительного обследования выявлено обострение инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр – ЭБВ (IgG антитела к EBNA – 45,1; IgG антитела к VCA >750,0; IgM антитела к VCA – отрицательные, IgG антитела к раннему антигену – положительные, ПЦР слюны – ЭБВ положительный). Респираторно-синцитиальный (РС) вирус: IgG антитела – 3,0, IgM антитела – 1,7 (при коэффициенте позитивности – более 1,1). Другие герпесвирусы, хламидии и микоплазмы не выявлены. Посев из зева: S. viridans – 105 КОE/мл, S. aureus – 104 KOE/мл.

Диагноз по МКБ10 J20.9 – рецидивирующий обструктивный бронхит, обусловленный смешанной микрофлорой (ЭБВ + РС-вирус), дисбиоз ротоглотки.

Назначено лечение: инозин пранобекс (Гропри носин®, "Гедеон Рихтер") 10 дней (два курса), пиополивалентный бактериофаг 14 дней, Имунорикс 2 месяца, Бронхомунал 3 месяца. При обследовании в феврале 2018 г. отмечена положительная динамика. При ПЦР мазка из зева ЭБВ не выявлен. IgG антитела к раннему антигену ЭБВ и IgM антитела к РС-вирусу не определялись.

Этиология рецидивирующих заболеваний в настоящее время стала гораздо разнообразнее. В большинстве случаев, как у данной пациентки, приходится иметь дело со смешанными инфекциями. Формированию рецидивирующих бронхитов и других респираторных заболеваний способствуют как вирусы – в данном случае – РС-вирус, так и длительная персистенция ЭБВ инфекции (по данным лабораторных анализов, имеет место хроническое течение с обострением), которая, в свою очередь, приводит к повышенной сенсибилизации. В семьях у часто болеющих детей и их родителей, как показали предыдущие наши исследования, имеет место циркуляция практически одних и тех же возбудителей [4]. Поэтому возникает очень важная проблема обследования и лечения родителей.

Препаратов, которые бы одновременно воздействовали на респираторные и другие вирусы, в том числе вирусы герпеса, энтеровирусы, очень мало. На практике часто применяют препараты интерферонового ряда, которые в борьбе с вирусами действуют опосредованно через систему интерферона. В этой связи заслуживает внимания инозин пранобекс (Гроприносин®), который сочетает в себе свойства универсального иммуномодулятора c прямой противовирусной вктивностью в отношении широкого спектра ДНК- и РНК-вирусов. Основной фармакологической субстанцией Гропри носина® является производное пурина – инозин. Второй компонент – соль 4-ацетаминобензойной кислоты и N,-Nдиметиламино-2-пропанола, которая повышает проницаемость биомембран для инозиновой структуры. Механизм противовирусного действия препарата состоит как в прямом ингибировании вирусов, так и в усилении специфического и неспецифического противовирусного иммунитета. На протяжении более 8 лет у нас имеется как свой опыт применения Гропри носина® в педиатрической практике, так и опыт коллег из разных городов России и других стран. Чем же отличается инозин пранобекс от других препаратов? Данный препарат оказывает действие не только на вирусы гриппа А и В, но и другие вирусы респираторной группы, в том числе и РС-вирусы, герпесвирусы (цитомегаловирус, вирусы герпеса 1, 2 типа, ЭпштейнаБарр, ветряной оспы, герпеса 6 типа), полиовирусов, кори, вирусов папилломы человека, контагиозного моллюска. Рекомендуемая доза составляет 50 мг/кг/сут в 3-4 приема (при необходимости суточную дозу препарата увеличивают до 100 мг/кг). Продолжительность курса лечения – от 5 до 10 дней в зависимости от этиологии, сочетания с другими вирусами. При тяжелых вирусных инфекциях дозу подбирают индивидуально. Схемы лечения при разных инфекциях могут быть разными также и по продолжительности.

Отличительной особенностью препарата является высокая безопасность. Уровень его токсичности в несколько раз ниже, чем других средств. Гроприносин® можно принимать детям с 3 лет. Вероятность побочных эффектов очень низкая. Препарат противопоказан взрослым пациентам с подагрой, так как он может вызвать увеличение концентрации мочевой кислоты.

В настоящем примере у ребенка одновременно имелись два вируса, находившихся в активном состоянии – ЭБВ и РС-вирус. После лечения Гроприносином® с последующим поддерживающим курсом применения иммуномодулирующих препаратов достигнуты положительный клинический эффект и прекращение репликации вирусов. Существует необходимость обязательного контроля лабораторных анализов каждые 3 месяца до прекращения репликации вирусов.

Евгения Ш., 12 лет, обратилась в в консультативнодиагностический центр ГБУЗ "Морозовская ДГКБ" с мамой в конце ноября 2017 г. с жалобами на снижение остроты зрения. Осмотрена офтальмологом, который диагностировал левосторонний хориоретинит токсоплазменной этиологии. В возрасте 5 лет перенесла ветряную оспу, летом 2017 г. получала лечение по поводу лямблиоза и аскаридоза. При осмотре (22.11.2017) кожные покровы влажные, чистые. Зев разрыхлен, не гиперемирован, единичные шейные лимфатические узлы единичные размерами до 0,8 см, безболезненные, другие группы лимфатических узлов не пальпировались. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено. Печень и селезенка не увеличены. В анализе крови 12,5 × 109/л лейкоцитов, 55% нейтрофилов. Принимая во внимание диагноз офтальмолога, следовало уточнить наличие токсоплазмоза, авидность антител к токсоплазме, а также исключить наличие внутриклеточных инфекций (хламидиоза и микоплазмоза) и герпесвирусных инфекций, которые также могли быть причиной поражения органа зрения. При первичном обследовании была выявлена смешанная инфекция: герпетическая (обострение инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1 типа, острая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 2 типа, персистенция ЭБВинфекции, антитела к вирусу ветряной оспы), острая микоплазменная инфекция, персистирующий токсоплазмоз (табл. 1).

ТАБЛИЦА 1. Результаты обследования Евгении Ш., 12 лет

Возбудители	Положительно при референсных значениях	22.11.17	13.02.18
Токсоплазма
IgM, МЕ/мл	>30	563,7	354,7
IgM, МЕ/мл	>1,0	0,4	0,3
Вирус простого герпеса 1
IgG, коэф. позитивности	>22,0	69,0	93,9
IgM, коэф. позитивности	>1,1	1.3	0.3
Вирус простого герпеса 2
IgG, коэф. позитивности	>22,0	0,5	4,6
IgM, коэф. позитивности	>1,1	1,2	1,2
Вирус ветряной оспы
IgG, мМЕ/мл	>100,0	453,9	632,9
IgM, мМЕ/мл	>1,1	0,4	0,4
ЭБВ
IgG VCA, Ед/мл	>20,0	750,0	750,0
IgM VCA, Ед/мл	>40,0	19,1	11,1
Mycoplasma pneumoniae
IgG, коэф. позитивности	>1,1	0,42	0,42
IgM, коэф. позитивности	>1,1	1,1	0,9

Было назначено лечение: спирамицин 1,5 млн МЕ два раза в день в течение 14 дней, инозин пранобекс (Гропри носин®) 2 курса в дозе по 1000 мг три раза в день по 10 дней, пробиотики. Состояние левого глаза и зрение значительно улучшились. Сохранялась активность инфекции, вызванной вирусом герпеса 2 типа, в связи с чем проведены третий курс лечения Гроприносином® в течение 10 дней и терапия меглюмина акридонацетатом. После лечения острых форм инфекции не выявлено, отмечена явная положительная динамика процесса и состояния ребенка. Девочка не болела за время наблюдения.

Таким образом, в данном случае предполагалась токсоплазменная этиология хориоретинита. Однако при обследовании была обнаружена смешанная острая герпесвирусная и микоплазменная инфекция, которая потребовала применения противовирусных, иммуномодулирующих препаратов и макролидного антибиотика. Нельзя не учитывать и пубертатный возраст ребенка. Пациентке потребовались консультации окулиста и инфекциониста и коррекции этиотропного лечения с положительным результатом.

Софья С., 5 лет поступила в 19-е отделение Морозовской больницы 11.03.2011. С марта 2010 г. наблюдалась в гематологическом центре по поводу нейтропении. В общем анализе крови от 11.03.2011 выявлен лейкоцитоз (34,2 × 109/л). При поступлении состояние средней тяжести, катаральные явления, температура тела 38,2°С. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, на волосистой части головы гнейс, пальпируются периферические лимфатические узлы (подчелюстные – 1 см, передне- и заднешейные – до 0,5 см). Носовое дыхание умеренно затруднено, слизистое отделяемое. Кашель сухой, редкий. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Печень и селезенка выступают из-под реберной дуги на 2,5 см и 1,0 см, соответственно. Стул и мочеиспускание в норме. В анализе крови от 14.03.2011: эритроциты – 5,2 × 1012/л, тромбоциты – 156 × 109/л, лейкоциты – 39,8 × 109/л, сегментоядерные нейтрофилы – 2,0%, лимфоциты – 85,0%, моноциты 12,0%, СОЭ – 6 мм/ч. В биохимическом анализе патологических изменений не было, печеночные пробы, серомукоид, АСЛ-О в пределах возрастной нормы. Коагулограмма: умеренное замедление протромбинообразования по внутреннему пути свертывания. Содержание иммуноглобулинов (A, M, G, E) в пределах возрастной нормы. Анализы крови на ВИЧ, вирусы гепатита, сифилис отрицательные. Анализ мочи без патологии. Паразитарные и глистные инфекции не выявлены. Проба Манту отрицательная. Посевы на флору из зева роста не дали. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены признаки билиарной дискинезии, реактивный панкреатит, пиелоэктазия, парапанкреатический лимфатический узел. При рентгенографии органов грудной клетки усиление легочного рисунка. На рентгенограмме черепа выражен рисунок пальцевых вдавлений в лобной области. На ЭКГ патологии нет.

Антитела класса IgM к капсидному антигену ЭБВ – 1,37, IgG антитела к раннему антигену ЭБВ – 42,7, IgG антитела к ядерному антигену (EBNA) ЭБВ отрицательные. IgM антитела к цитомегаловирусу не определялись, IgG антитела – 100,6.

В иммунограмме от 30.03.2011 повышено абсолютное содержание моноцитов – 1398,00 в мкл (в норме до 800,00), снижено количество CD3+CD4+ (Т-хелперов) – 11% (в норме 35,00-51,00), активированы CD3+CD8+ (Т-цитотоксические лимфоциты) – 81,00% (22,0038,00), cнижено количество CD19+ (В-лимфоциты) – 3,00% (21,00-28,00).

На основании полученных данных сделан вывод, что у ребенка на фоне текущей герпесвирусной инфекции (острой ЭБВ-инфекции и персистирующей цитомегаловирусной инфекции) имеет место лейкемоидная реакция лимфоцитарного типа, абсолютная нейтропения. Установлены также тимомегалия, двусторонняя пиелоэктазия, вторичное иммунодефицитное состояние, комбинированный вариант. У матери ребенка, страдающей бронхиальной астмой и находившейся на 39-й неделе беременности, выявлена герпесвирусная инфекция (цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1 типа). В стационаре получила курс лечения цефтриаксоном и инозином пранобексом (Гроприносин®) в течение 10 дней. Рекомендована гипоаллергенная диета, временное исключение из рациона (на 3 месяца) бананов, шоколада, а также пробиотики, ферментативные препараты (14 дней), Элькар 20% (1,5 мес), цетиризин по 5 капель два раза раза в день (10 дней).

В данном случае лейкемоидная реакция лимфоцитарного типа и абсолютная нейтропения были спровоцированы острой ЭБВ-инфекцией. В последние годы количество детей с нейтропенией, обусловленной течением какой-либо герпетической инфекции значительно возросло. У нас совместно с гематологическим центром ГБУЗ "Морозовская ДГКБ" имеется многолетний опыт лечения таких детей. Следует подчеркнуть, что за каждым ребенком необходимо дальнейшее наблюдение (в течение года) с динамическим контролем серологических анализов крови один раз в три месяца.

В целом представленные три случая с разной патологией (у часто болеющего ребенка, хориоретинитом, нейтропенией) объединяет совокупность нескольких вирусных и герпетических заболеваний, которые и явились основной причиной развития данной патологии. В этой связи целесообразен подбор этиотропных препаратов с комбинированным иммуномодулирующим и противовирусным действием. К таким препаратам относится инозин пранобекс, отличительной способностью которого является действие на большинство ДНК- и РНК-содержащих вирусов. Положительный эффект от лечения в данных конкретных случаях наблюдался при индивидуальном подходе и определении продолжительности курсов терапии с последующим динамическим наблюдением.

Ключевые слова: часто болеющие дети, лечение, L-карнитин, Элькар
Key words: frequently ill children, treatment, L-carnitine, Elkar

Ежегодно в мире регистрируется более миллиарда случаев острых респираторных инфекций (ОРИ), которые, кроме отрицательного влияния на организм человека, способствуют формированию хронической патологии. В структуре инфекционных болезней у детей удельный вес ОРИ достигает 90% [1]. В зависимости от возраста, эпидемиологических и социальных условий процент детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, в детской популяции может достигать 30-50% [2]. При этом в среднем на долю часто болеющих детей приходится до трех четвертей всех случаев ОРИ у детей [2].

К часто болеющим детям (ЧБД) относят детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных отклонений в защитных системах организма и не имеющими стойких органических нарушений в них. Дети могут болеть не только часто, но и длительно (одно заболевание - более 10-14 дней). Длительно болеющие дети также могут быть отнесены к категории часто болеющих.

Критерии включения детей в группу ЧБД представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Критерии включения детей в группу ЧБД (В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов, 1986 г.)

Возраст детей	Частота острых респираторных инфекций (эпизодов/год)
1-й год жизни	4 и более
С года до 3 лет	6 и более
От 4 до 5 лет	5 и более
Старше 5 лет	4 и более

Важно отметить, что частые и длительные респираторные болезни могут отмечаться также у детей с наследственной или врожденной патологией (муковисцидоз, различные варианты, формы и типы иммунных дефицитов - недостаточность IgA, в частности секреторного, различные варианты иммунодиатезов и др.). Таким образом, в каждом конкретном случае нужно выяснить причину частых респираторных инфекций у ребенка.

Наиболее часто заболевания у ЧБД проявляются в виде инфекций:

1) верхних дыхательных путей: ринит, тонзиллит, эпиглоттит, фарингит, ларингит. К этой группе условно относят и заболевания лор-органов (острый средний отит и синуситы)*;
2) нижних отделов дыхательных путей и легочной паренхимы: трахеит, бронхит, пневмония*.

Среди вирусных возбудителей чаще выявляют вирусы гриппа, парагриппа, энтеровирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы и др. Среди бактериальных возбудителей преобладают Str. pneumonie, Haemophil. infl., Str. pyogenes, Staphyl. aureus и др. В последние годывозросла роль грамотрицательных бактерий, а также простейших (микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др.).

Факторы, способствующие возникновению частых ОРИ у детей:

- распространенность в окружающей среде вирусов, патогенной микробной флоры, простейших;
- частая активация первичной вирусной инфекцией эндогенной условно-патогенной флоры в организме детей (причина трансформации этой микрофлоры в патогенную у многих связана с особенностями иммунного ответа, детерминированными соответствующим геном системы гистосовместимости HLA);
- инициирование частыми вирусно-бактериальными инфекциями развития вторичных иммунодефицитных состояний у ребенка.

Факторы, способствующие развитию вторичных иммунодефицитных состояний у ЧБД:

На фоне имеющихся неблагоприятных факторов у ребенка частые вирусно-бактериальные нагрузки истощают иммунную защиту организма и ведут к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, создавая условия для персистирования инфекции в организме, хронизации воспалительного процесса и развития бронхолегочной патологии.

Таким образом, для профилактики и лечения ОРИ патогенетически обоснованным является использование методов лечения и/или препаратов, способствующих повышению активности неспецифических факторов защиты детского организма от инфекций.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЧБД
В период заболевания ОРВИ назначается (по показаниям) противовирусная и антибактериальная терапия (при наличии очагов бактериальной инфекции и определении чувствительности лекарств к возбудителям), проводится санация очагов хронической инфекции.

Таким образом, Элькар ® , являясь универсальным стимулятором и корректором энергетического обмена при различной патологии, повышает защитные возможности организма. Он доказал свою эффективность и безопасность в лечении заболеваний детского возраста и их профилактике, в том числе в лечении часто болеющих детей [4].

Авторы отметили отсутствие каких-либо побочных эффектов даже у детей с отягощенным аллергоанамнезом и наличием признаков резидуального поражения центральной нервной системы.

С учетом частой хронизации воспалительного процесса и развития бронхолегочной патологии у часто болеющих детей, актуальны результаты исследования Т.Е. Бойченко [7], в котором доказана эффективность комплексной терапии (Элькар ® и Виферон) у детей в возрасте от рождения до 3 лет с пневмонией.

Дети, разделенные на 3 группы: А - получающие метаболическую коррекцию L-карнитином (Элькаром); Б - получающие метаболическую коррекцию Элькаром и иммуномодулирующую терапию Вифероном; В - группа сравнения, которым метаболическая и иммуномодулирующая коррекция не проводилась, были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Элькар ® назначали детям в суточной дозе от 50 до 100 мг/кг, Виферон - по 1 суппозиторию 3 раза в сутки через 8 часов. Курс лечения - 5 дней, 1-2 курса.

На фоне терапии продолжительность симптомов интоксикации (недомогание, слабость, снижение аппетита), частота обнаружения остаточных изменений в легких (по данным рентгенологического исследования) в группах А и Б сократилась (р ® в возрастных дозировках курсом 2 месяца. К концу курса у детей отметили снижение утомляемости, уменьшение частоты обострений хронического тонзиллита, нормализацию цитохимических показателей активности митохондриальных ферментов.

В исследовании Н.А. Геппе, С.И. Эрдес, Е.В. Петуховой и др. [9] была проведена оценка эффективности L-карнитина, назначаемого по 250 мг 1 раз утром в течение месяца детям от 7 до 10 лет в период восстановления после перенесенных ОРВИ в связи с наличием признаков астенизации: повышенная утомляемость, плохой сон, снижение аппетита, плаксивость, агрессивность, головные боли. К концу курса лечения у 53% детей отмечены положительные изменения на ЭКГ, достоверное сокращение времени восстановления гемодинамических показателей и увеличение количества пройденных ступеней при проведении стресс-теста, что свидетельствовало о повышении устойчивости к физическим нагрузкам и о сокращении периода реабилитации.

Л.А. Балыковой и др. доказан иммунотропный и стресс-протекторный эффекты Элькара у юных спортсменов при его назначении курсом 1,5 месяца в лечебной дозе 75-100 мг/кг/сут. спортсменам со стрессорной кардиомиопатией и в профилактической дозе 30-50 мг/кг/сут. спортсменам без признаков поражения сердца [10]. Так, курсовой прием Элькара вызывал изменения в эффекторных и иммунорегуляторных звеньях врожденного и адаптивного иммунитета: у большинства спортсменов (р ® отличает хорошая переносимость в сочетании с высокой клинической эффективностью. Лечение Элькаром позволяет существенно улучшить состояние здоровья часто болеющих детей, нормализуя механизмы вегетативной регуляции организма, стабилизируя клеточный энергообмен, что в свою очередь способствует возрастанию физической активности детей и повышению показателей иммунитета. При этом важно учитывать индивидуальные особенности организма ребенка, в том числе и наличие различных функциональных изменений, что необходимо для составления комплексной программы лечения и реабилитации, включающей средства метаболической коррекции. Именно комплексная программа даст высокую эффективность реабилитации часто болеющих детей.