Лечение дефектов трубчатых костей

Патент 1195990

Способ лечения обширных дефектов трубчатых костей

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ путем использования аллогенного трансплантата , отличающийся тем, что, с целью стабильной фиксации трансплантата в костных отломках, проводят через костномозговой канал трансплантата нити и фиксируют через предварительно просверленные отверстия к костным отломкам с последующим наложением между концами трансплантата и отломками субкортикальных швов.

РЕСПУбЛИК (sg 4 А 61 В 17/56

К ABTOPCHOMV СВИДЕТЕЛЬСТВУ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ СССР

IlO ДЕЛАМ ИЗОбРЕТЕНИЙ И ОТКРЫТИЙ (21) 3766036/28-14 (22) 09.07.84 (46) 07.12.85. Бюл. № 45 (71) Ростовский ордена Дружбы народов медицинский институт (72) П. П. Коваленко, Г. И. Чепурной и В. П. Мирошников (53) 613.647 (088.8) (56) Коваленко П. П. Клиническая трансплантология. Ростовское книжное из-дво, 1975, с. 119 вЂ” 120.

„„SU„„1195990 А (54) (57) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ путем использования аллогенного трансплантата, отличающийся тем, что, с целью стабильной фиксации трансплантата в костных отломках, проводят через костномозговой канал трансплантата нити и фиксируют через предварительно просверленные отверстия к костным отломкам с последующим наложением между концами трансплантата и отломками субкортикальных ш вов.

Составитель М. Позняк

Техред И. Верее Корректор М. Самборская

Тираж 721 Подписное

ВНИИПИ Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий

113035, Москва, Ж вЂ” 35, Раушская наб., д. 4/5

Редактор О. Бугир

Изобретение относится к медицине и мокнет найти применение в хирургии, травматологии, трансплантологии, онкологии.

Целью изобретения является стабильная фиксация трансплантата в костных отломках.

Способ осуществляют следуюгцим образом.

После удаления костного фрагмента, пораженного патологическим процессом, образуются два конца длинной трубчатой кости (проксимальный и дистальный), в каждом из которых с помошью дрели просверливают четыре отверстия диаметром 1 мм по периметру кости на равном расстоянии одно от другого. Расстояние всех отверстий от края костного опила должно составлять 6 вЂ” 10 мм. В каждую смежную пару отверстий проксимального конца кости пропускают по одной длинной синтетической (лавсан, капрон, леска и др.) нити. Каждый конец нити проводят снаружи внутрь. Свободные концы нитей пропускают через костномозговой канал трансплантата и проводят по направлению изнутри кнаружи через отверстия в дистальном конце кости больного, соблюдая симметричность отверстий на обоих концах кости.

Трансплантат, не превышающий в длину.

12 см, помещают в костный дефект. Концы каждой из двух нитей максимально натягивают и завязывают на четыре-пять узлов.

Натяжение нитей по оси кости зажимает трансплантат между концами кости больного, создавая определенную степень компрессии, что предотвращает угловое смещение трансплантата, а также его смещение по длине. Остеокомпрессия создает условия для формирования первичного костного шванаиболее благоприятной формы костной мозоли. Нити создают в трансплантате внутреннюю распорку с давлением в четырех направлениях, что предотвращает боковее смешение костного цилиндра.

Пример. Больная Б-н Л.Ф., 14 лет поступила в клинику хирургических болезней No 1 Ростовского мединститута с жалобами на болезненность и припухлость в верхней половине правого плеча. Заболела 7 мес назад, когда появилось утолщение правого плеча, которое постепенно прогрессировало, вскоре присоединилась боль. При рентгенологическом исследовании обнаружена многоячеистая костная деструкция верхней и средней трети правой плечевой кости без нарушения кортикального слоя.

По поводу предполагаемой остеобластокластомы плеча производят операцию. Продольным разрезом по наружной поверхности правого плеча над припухлостью рассекают мягкие ткани до кости. При ревизии устанавливают, что в верхней части кости имеется очаг размягчения по протяженности около 9 см. После циркулярной мобилизации плечевой кости на уровне поражения производят ее резекцию в пределах здоровых тканей с помощью проволочной пилы. При этом образуется костный дефект около 12 см длиной. Заготавливают костный трансплантат из замороженной аллогенной плечевой кости путем удаления из нее костного мозга, спонгиозы и нанесения множественных фрезевых отверстий в кортикальном слое. В проксимальном и дистальном концах плечевой кости больной, отступя от края опила на 7 мм, с помощью электродрели сверлят по четыре отверстия во взаимно перпендикулярных плоскостях. Две лесочные нити проводят вначале через отверстия проксимального конца плечевой кости снаружи внутрь. Затем все четыре конца их пропускают через костномозговой канал трансплантата и далее выводят через отверстия дистал ьного конца кости больной изнутри кнаружи, где при их максимальном натяжении завязывают на четыре-пять узлов попарно. Через просверленные шилом отверстия по линии соприкосновения костных фрагментов трансплантат с каждого конца фиксируют дополнительно тремя субкортикальными лавсановыми швами. Операцию заканчивают восстановлением мягких тканей по линии среза. Интраоперационный рентгеноснимок показывает правильное стояние трансплантата между концами плечевой кости больной.

Производят гипсование конечности. Послеоперационный период протекает гладко, и в удовлетворительном состоянии пациент выписывается из клиники на 14-е сутки после операции. При контрольном рентгенологическом исследовании (спустя 2 мес после операции) отмечено правильное стояние костных фрагментов, элементы костной мозоли в местах стыка костных фрагментов без избыточного мозолеобразования, начальные этапы трансформации трансплантата, четко прослеживают непрерывность костномозгового канала плечевой кости. Рука находится в гипсовой повязке.

При закрытых оскольчатых и, особенно, при открытых и огнестрельных переломах длинных трубчатых костей довольно часто результатом лечения указанных повреждений традиционными способами является образование краевых дефектов кости.
Однако причиной возникновения в области перелома краевого дефекта кости может послужить не только чрезмерный радикализм оперирующего хирурга, но и сам травмирующий агент Но как бы то ни было, в области перелома создается ситуация,которая не позволяет надеяться на сращение костных отломков и восстановление анатомической формы кости.
О важности изучения данной проблемы свидетельствует и тот факт, что многие ученые серьезно занимаются решением этого вопроса,разрабатывая классификации повреждений,сопровождающихся образованием краевых дефектов кости и предлагают свои способы лечения вышеуказанных переломов .
В нашем Центре разработаны принципиально новые методики лечения повреждений длинных трубчатых костей с краевыми дефектами кости, одна из которых будет продемонстрирована ниже на клиническом примере.
Больной В., 39 лет, поступил на лечение с диагнозом который потвержден рентгеновскими снимками : Закрытые замедленно консолидирующиеся оскольчатые переломы обеих костей правой голени на уровне средней трети ее диафиза. Сгибательно-разгибательные контрактуры
коленного и голеностопного суставов правой нижней конечности. Состояние после чрескостного остеосинтеза правой голени аппаратом Илизарова.
Однако, несмотря на то, что была достигнута точная репозиция костных отломков и их стабильная фиксация осуществлялась аппаратом в течение 4,5 месяцев, краевой дефект не заполнялся костным регенератом и сращения костных отломков не наступало .
Провели клиническую пробу – в средней трети правой голени определялась патологическая подвижность во всех плоскостях, но более выраженной она была в сагиттальной плоскости. Ввиду того, что вокруг большинства спиц отмечалось прорезывание мягких тканей, аппарат с правой голени был снят.
Под перидуральной анестезией больному был произведен закрытый чрескостный остеосинтез правой голени аппаратом Илизарова, во время которого на голени была создана углообразная деформация (рекурвация –1350) до получения плотного контакта между отломками большеберцовой кости.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Со 2-го дня после чрескостного остеосинтеза больной начал ходить с нагрузкой на травмированную конечность и приступил к разработке движений в коленном и голеностопном суставах.
Через 30 дней после наложения на правую голень аппарата, когда в области перелома появилась периостальная костная мозоль, приступили к постепенному (по 0,25 мм 4 раза в день)исправлению углообразной деформации, которую вначале осуществляли при помощи балок, а затем в аппарат были вмонтированы шарнирные системы. В процессе постепенного
(в течение 27 дней) исправления углообразной деформации правой голени краевой дефект
большеберцовой кости заполнялся дистракционным костным регенератом клиновидной формы .
После исправления углообразной деформации правой большеберцовой кости часть спиц была удалена, средние кольца аппарата демонтированы, а проксимальная и дистальная внешние опоры (кольца) соединены между собой
телескопическими (дистракционными) стержнями. Такой компоновкой аппарата фиксацию отломков большеберцовой кости осуществляли в течение 33 дней.
Аппарат Илизарова был снят на 90 день после его наложения на правую голень – патологическая подвижность в области перелома не определялась .
Результат изучили через 4 месяца после окончания лечения . Жалоб нет. Ходит с полной нагрузкой на правую ногу.
Таким образом, предлагаемый способ лечения тяжелых переломов длинных трубчатых костей, сопровождающихся образованием краевых дефектов кости, является высокоэффективным, так как позволяет закрыто добиваться возмещения краевого дефекта кости путем получения дистракционного костного регенерата клиновидной формы, обеспечивает стабильную управляемую фиксацию костных отломков в процессе всего периода лечения и делает возможным раннее функциональное лечение (нагрузку и ЛФК). Все вышеперечисленное позволяет рекомендовать данный способ лечения для широкого внедрения в практическое здравоохранение.

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии:

Краткая историческая справка

Успех лечения ложных суставов длинных трубчатых костей в значительной степени зависит от методики оперативного вмешательства. При выборе наиболее рациональных способов хирургического лечения этой патологии необходимо учитывать ее локализацию, состояние концов костных фрагментов, степень повреждения окружающих тканей, анатомо-физиологические особенности сегментов конечностей и патогенетические факторы образования ложных суставов.

Одним из наиболее эффективных методов лечения ложных суставов является интрамедуллярный металлоостеосинтез. Однако эта методика не всегда приводит к положительным результатам. Ряд авторов провели экспериментальные исследования, анализ которых показал, что при остеосинтезе металлическими конструкциями в отдельных случаях возникают дегенеративные изменения надкостницы, костного мозга и резорбция кости, неблагоприятно сказывающиеся на процессе костеобразования. Поэтому с целью стимуляции репаративного остеогенеза было предложено сочетать металлоостеосинтез с костной пластикой.

Различают 2 вида костной пластики: несвободная аутопластика на питающей ножке; свободная ауто-, алло- и ксенопластика.

Несвободные костные трансплантаты, сохраняя единое с материнским ложем кровообращение и иннервацию, активно участвуют в репаративной регенерации и биологической стимуляции костеобразования. Они жизнеспособные и устойчивые к инфекции. Однако выкраивание необходимых костных аутотрансплантатов не всегда возможно, во многом зависит от местных условий (анатомических соотношений несросшейся кости с окружающими мышцами, патологических изменений мягких тканей) и часто сопряжено с техническими трудностями выполнения операции.

Лечение ложных суставов трубчатых костей

В связи с этим несвободную костную пластику чаще стали применять в виде костно-периостальной декортикации концов отломков

Широкое распространение получил метод свободной костной аутопластики. Преимущество этого метода состоит в том, что трансплантат необходимых размеров можно легко взять из многих отделов скелета. Кроме того, техника операции очень проста. Свободно пересаженный аутотрансплантат биологически совместим с организмом реципиента, является активным стимулятором репаративного остеогенеза, быстро перестраивается и замещается со стороны материнского ложа новообразованной костной тканью. В то же время взятие костного аутотрансплантата является дополнительной операцией, порой трудно переносимой больным, а подчас невыполнимой из-за наличия сопутствующих заболеваний. Кроме того, при современном развитии хирургии аутопластика уже не может удовлетворять возросшие потребности в костнопластическом материале. Этим объясняются непрерывные поиски такого пластического материала, который мог бы заменить костные аутотрансплантаты. Экспериментальными и клиническими работами Е. А. Абальмасовой (1956), Н. Н. Приорова и М. И. Пановой (1961), М. В. Волкова и В. А. Бизера (1969), И. В. Шумады и соавторов (1975), Н. Boyd, S. Lipinski, J. Н. Wiley (1961) установлено, что в условиях низких температур костная ткань, взятая от донора, в течение определенного срока сохраняет свою морфологическую структуру и биологическую активность. Костные аллотрансплантаты медленно рассасываются и замещаются новой костной тканью.

По вопросу о применении аллотрансплантатов при лечении ложных суставов существуют различные мнения. Г. В. Головин (1959), Ю. Г. Абрамов (1974), A. Hauber (1962) рекомендуют применять аллокость, полностью заменив ею аутотрансплантаты.

П. П. Коваленко (1961), Е. Т. Скляренко и И. Д. Кинчая (1969), С. С. Ткаченко (1973), Е. Т. Локшина, Н. Я. Веселов (1976), F. Meznik и Р. Slancar (1969) считают, что аллопластика должна применяться по определенным показаниям (тугие ложные суставы, дефекты костей размером до 2—3 см, невозможность взятия аутотрансплантата).

По данным R. Maatz, W. Lantz, R. Graf (1952), P. Blaschke (1953), P. Truchet (1954), неудовлетворительные исходы лечения ложных суставов с применением аллокости составляли до 53 %. В связи с этим перечисленные авторы отрицательно относятся к применению консервированных аллотрансплантатов при реконструктивных операциях на ложных суставах.

А. В. Каплан (1960), В. К. Калнберз и И. В. Яунземе (1963), Ю. С. Жила (1975), А. А. Лебедев (1981) рекомендуют при опера

тивном лечении ложных суставов применять металлоостеосинтез с пристеночной алло- и аутопластикой. Недостатком данного метода является то, что металлические фиксаторы любой конструкции требуют после наступления консолидации повторной операции для их удаления. При этом больному наносится дополнительная травма, увеличивается срок временной нетрудоспособности. Поэтому в последние годы получают все большее распространение фиксаторы из рассасывающихся материалов.

Экспериментальные исследования Н. Н. Мусиенко и Э. В. Биня- шевского (1965), В. И. Гонгальского (1967), И. В. Шумады, Э. В. Биняшевского, Б. С. Шамика (1982), G. Klinberg (1956) показали, что кортикальные ксенотрансплантаты, законсервированные при температуре минус 25—30 °С, обладают пластическими и механическими свойствами, необходимыми для выполнения функции фиксатора при остеосинтезе. Опыт ряда авторов (К. М. Лисицына, 1964; М. К. Панченко и соавт., 1970; И. В. Шумады и В. И. Стецулы, 1983) свидетельствует о возможности успешного применения костных ксенотрансплантатов.

При хирургическом лечении ложных суставов, где имеются особенно сложные неблагоприятные условия для восстановительных процессов, применение ксенотрансплантатов малоэффективно в связи с менее выраженной пластической активностью и большей тканевой несовместимостью по сравнению с ауто- и аллотрансплантатами.

В последнее десятилетие отечественные и зарубежные хирурги при лечении ложных суставов длинных трубчатых костей все чаще применяют компрессионный и дистракционный остеосинтез.

Экспериментальными и клиническими исследованиями И. Стецулы, Г. А. Илизарова, В. П. Ржавиной (1961), В. Гюльназаровой, В. П. Штина (1973), И. В. Шумады, Ю. С. Жилы, О. И. Рыбачука (1976), В. А. Шестакова и соавторов (1981), М. Е. Muller, S. М. Реггеп (1972) установлено, что в условиях компрессионно-дистракционного остеосинтеза костная рана заживает первичным натяжением, минуя стадию образования хрящевой ткани. Это благоприятно сказывается на сокращении сроков консолидации костных отломков, восстановлении функции поврежденной конечности и трудоспособности пострадавших.

Для осуществления компрессионного и дистракционного остеосинтеза предложено большое количество наружных и внутренних устройств.

К наружным компрессирующим устройствам относятся аппараты Г. А. Илизарова (1954), К. М. Сиваша (1960), О. Н. Гудушаури (1961), К. С. Тернового и Г. И. Луизова (1974), И. В. Шумады, О. И. Рыбачука, Н. И. Богаченко (1975), А. П. Скоблина, Ю. С. Жилы и А. И. Блискунова (1975), М. В. Волкова и О. В. Оганесяна (1977), И. И. Хижко (1981), С. Charnley (1951), R. Hoffmann (1954), R. A. J. Judet (1956).

По принципу действия металлические аппараты делят на 2 группы. Аппараты первой группы предназначены для одномоментной компрессии, когда костные фрагменты внедряются друг в друга, но в дальнейшем дополнительного давления не испытывают. Вторая группа аппаратов используется для постепенного дозированного сдавления отломков, необходимого для образования костной мозоли. Каждый вид компрессионного остеосинтеза имеет свои преимущества и недостатки. Положительной стороной наружных фиксаторов является то, что их применение не наносит значительной травмы кости и мягким тканям, позволяет после операции поддерживать сдавление и добиться сращения отломков без хирургического вмешательства в зоне ложного сустава. При необходимости аппараты легко снимаются.

Недостатком наружных фиксаторов является возможность возникновения инфекции по ходу проведенных спиц. Кроме того, наружные аппараты часто бывают громоздкими и тяжелыми для больных.

Методы внутренней фиксации отломков устраняют контакт конструкции с кожными покровами, что исключает проникновение инфекции. Однако для удаления внутренних фиксаторов необходима повторная операция.

Вопрос о классификации ложных суставов до настоящего времени остается открытым. Отечественные и зарубежные авторы предложили десятки классификаций, которые мало чем отличаются одна от другой. Приведем некоторые из них.

К. Ф. Вегнер (1926) делит все ложные суставы на 4 группы: интерпозиционные ложные суставы; болтающиеся ложные суставы; неоартрозы; псевдоартрозы неизвестного происхождения.

Э. Ю. Остен-Сакен (1936) разделяет ложные суставы на врожденные, патологические, травматические.

В классификации Г. Я. Эпштейна (1946) выделяются дислокационные переломы с замедленной консолидацией, интерпозиционные ложные суставы и дистрофические ложные суставы.

В. Д. Чаклин (1951) классифицирует ложные суставы на псев-

доартрозы (ложные суставы в собственном смысле слова), костные дефекты и болтающиеся суставы, образовавшиеся в результате повреждения нормальных суставов).

Ф. Р. Богданов (1951) предлагает свою классификацию, в которую включает замедленную консолидацию, ложные суставы, дефекты кости и неоартрозы.

Д. К. Языков (1954) различает несросшиеся переломы, дефекты кости и собственно ложные суставы.

К. М. Климов (1955) разделяет ложные суставы на щелевидные, суставоподобные и дефекты кости.

И. И. Талько (1955) в основу классификации положил репаративный процесс и ложные суставы, разделяя их на неоартрозы, регенеративно-реактивные ложные суставы (отсутствие связи между отломками при выраженном костном регенераторе) и регенеративно-ареактивные ложные суставы (костный регенерат не определяется) .

В. В. Корхов (1966) несросшиеся переломы делит на замедленную консолидацию (при отсутствии на рентгенограммах признаков костной мозоли по истечении нормальных сроков, необходимых для сращения кости), длительную замедленную консолидацию (по истечении двойного, тройного и более длительного срока, по сравнению с нормальным, и при отсутствии на рентгенограммах признаков костной мозоли) и ложные суставы.

В. В. Кузьменко (1973) ложные суставы после закрытого, открытого и огнестрельного переломов костей на уровне верхней, средней и нижней трети плеча, бедра, одной или обеих костей предплечья и голени, леченных консервативно и оперативно, разделяет на неосложненные инфекцией, осложненные инфекцией (после стихания воспалительного процесса, с текущим хроническим остеомиелитом или острым остеомиелитом в зоне ложного сустава без свищей или со свищами), а также на неоартрозы (без смещения, со смещением) и дефекты (размером до 3 см, до 1/3 диафиза, до 2/з диафиза, до размеров почти всего диафиза, краевые, болтающиеся суставы — дефекты собственно суставов).

В. Д. Макушин (1981) различает ложные суставы (щелевидные) без анатомического укорочения или с укорочением, не превышающим 1,5 см, ложные суставы (щелевидные) или дефекты — псевдоартрозы с дефектом костной ткани более 2 см и соответствующим укорочением мягких тканей; дефекты (диастазы) мета- диафизарных отделов кости без укорочения мягких тканей; дефекты суставного конца с укорочением мягких тканей.

Е. Т. Скляренко, И. Г. Антонюк (1983) разработали классификацию, в которой различают следующие патологические состояния: препсевдоартрозы, фиброзные ложные суставы, истинные или суставоподобные ложные суставы и осложненные ложные суставы.

В своей работе мы придерживались классификации ложных

суставов трубчатых костей, которая включала: ложные суставы, осложненные и неосложненные инфекцией; гиперпластические и гипопластические ложные суставы; неоартрозы.

Ложный сустав — это такое состояние репаративного процесса кости в случаях нарушения целости ее, при котором по истечении удвоенного срока, необходимого для сращения после перелома костей данного сегмента конечности, консолидация костных фрагментов не наступила. Клинически в зоне перелома в большинстве случаев имеется болезненная подвижность. Рентгенологически определяется сглаживание концов костных отломков с тенденцией к замыканию костномозговых каналов или с полным их закрытием костной пластинкой.

В зависимости от степени нарушения трофики в зоне ложных суставов их разделяют на 2 типа: гиперпластические и гипопластические.

При гиперпластических ложных суставах рентгенологически определяется утолщение концов костных отломков, неровность щели между костными фрагментами, склероз, закрытие костномозгового канала костной тканью. На артериограммах конечностей определяется выраженная гиперваскуляризация мягких тканей, окружающих ложный сустав.

При гипопластических ложных суставах рентгенологически определяется утончение и заострение концов костных фрагментов, отсутствие периостальных наслоений, распространенный остеопороз (особенно дистального костного отломка). На артериограммах конечностей определяется обеднение артериальной сети в области ложного сустава.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Борзых А.В., Труфанов И.М., Варин В.В., Ковальчук Д.Ю., Соловьев И.А.

Вопросам диагностики, консервативного и хирургического лечения посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов. В то же время уровень неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения данного контингента больных вследствие развития стойких фиксационных контрактур суставов пальцев кисти из-за необходимости применения дополнительной внешней иммобилизации остается высоким. Проанализированы данные лечения 42 пациентов на базе отделения микрохирургии кисти областной травматологической больницы г. Донецка с посттравматическими дефектами и ложными суставами трубчатых костей кисти с 2007 по 2013 год. Проведена структуризация методов лечения, определены основные факторы и причины осложнений в лечении.

Comprehensive Treatment of Posttraumatic Defects and False Joints of Tubular Bones of the Hand

The issues of diagnosis, conservative and surgical treatment of posttraumatic defects and false joints of the tubular bones of the hand are the subject of numerous studies of domestic and foreign authors. At the same time, the level of poor anatomical and functional results of the treatment of this group of patients because of the development of persistent fixation joint contractures of the fingers due to the need for additional external immobilization remains high. We analyzed data from the treatment of 42 patients with posttraumatic defects and false joints of the tubular bones of the hand from 2007 to 2013 on the basis of the department of microsurgery of the hand in Regional trauma hospital in Donetsk. Structuring of treatment regimens has been carried out, we identified key factors and causes complications in treatment.

Лкарю, що практикуе

To General Practitioner

БОРЗЫХ А.В., ТРУФАНОВ ИМ, ВАРИН В.В., КОВАЛЬЧУКД.Ю., СОЛОВЬЕВ И.А., ПАСТЕРНАК В.В.

НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького

Областная клиническая травматологическая больница

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ И ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

Резюме. Вопросам диагностики, консервативного и хирургического лечения посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов. В то же время уровень неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения данного контингента больных вследствие развития стойких фиксационных контрактур суставов пальцев кисти из-за необходимости применения дополнительной внешней иммобилизации остается высоким. Проанализированы данные лечения 42 пациентов на базе отделения микрохирургии кисти областной травматологической больницы г. Донецка с посттравматическими дефектами и ложными суставами трубчатых костей кисти с 2007 по 2013 год. Проведена структуризация методов лечения, определены основные факторы и причины осложнений в лечении. Ключевые слова: ложные суставы, дефекты костей, кисть.

Среди всех переломов костей опорно-двигательного аппарата на долю фаланг пальцев приходится 12,61 %, пястных костей — 6,62 %. Из них открытые переломы трубчатых костей кисти составляют 6,12— 10,5 %. В условиях шахтной травмы их удельный вес возрастает до 34,7 % [1, 5, 6].

Вопросам диагностики, консервативного и хирургического лечения этих повреждений посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов. Особый контингент пострадавших составляют больные с ложными суставами и посттравматическими дефектами трубчатых костей кисти. В то же время остается высоким уровень неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения данного контингента больных вследствие развития стойких фиксационных контрактур суставов пальцев кисти из-за необходимости применения дополнительной внешней иммобилизации [2].

В лечении посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти наибольшее распространение получили ауто- и аллопласти-ческие методы замещения дефектов кости. Традиционно до последнего времени предпочтение отдавалось аутопластике, однако применение современных аллотрансплантатов с улучшенными биологическими характеристиками становится альтернативой ей [1, 2, 7].

Материалы и методы

За период 2007—2013 гг. в отделении микрохирургии кисти Донецкой областной травматологической больницы находилось 42 пациента с ложными суставами и посттравматическими дефектами коротких трубчатых костей кисти. Из них мужчин было 37, женщин — 5. Большинство пациентов с последствиями травм поступили в отделение в сроки от 1,5 до 7 месяцев от момента травмы. По механизму травмы преобладали воздействия, характеризующиеся высокой кинетической энергией и приносящие значительные разрушения не только костной, но и мягким тканям. Эти повреждения чаще всего носили множественный характер и сопровождались обширными ранами, значительной отслойкой кожи, выраженными ишемическими нарушениями в травмированном сегменте. Большинство пациентов составили мужчины трудоспособного возраста. Рядом исследователей отмечается обратно пропорциональная зависимость между производственным стажем, возрастом и частотой несчастных случаев, влекущих за собой увечье кисти. Это объясняется недостаточным опытом и квалификацией молодых

Рисунок 1. А — рентгенограмма при поступлении пациента. Б — рентгенограмма того же пациента после наложения спицевого аппарата внешней фиксации

рабочих, пренебрежением существующими правилами техники безопасности.

Результаты и обсуждение

Причинами формирования замедленной и порочной консолидации переломов трубчатых костей, по нашему мнению, являлись: попытки закрытой репозиции и удержания в гипсовой повязке первично нестабильных переломов (к последним относятся внутри- и околосуставные (субкапитальные) переломы, косые и оскольчатые диафизарные переломы); недостаточная стабильность фиксации при оперативном лечении. Данные тактические ошибки лечения имели место у всех пострадавших рассматриваемой группы. Осложнения инфекционно-не-кротического характера мы наблюдали у 3 пациентов, преимущественно после 3Б и 3В степени по классификации Симона, после тяжелых травм, сопровождавшихся значительной зоной разрушения мягких тканей.

В соответствии с задачами исследования выполняли рентгенологическое, клиническое обследование всех пострадавших, включавшее гониометрию суставов поврежденной и контралатеральной кистей, динамометрию, функциональные тесты Моберга и Потера. Проводили функциональные и электрофизиологические исследования, направленные на выявление состояния регионарного кровообращения в травмированном сегменте.

Выбор метода лечения зависел от давности травмы, локализации и характера посттравматического процесса. У 38 пациентов выполнили костную аутопластику и у 4 — аллопластику.

Рисунок 2. Рентгенограммы после костной аутопластики и фиксации спицами

Костную аутопластику выполняли при дефектах костей и ложных суставах, локализованных в области диафиза пястных костей — у 12 пациентов, основных фаланг — у 11 пациентов, средних фаланг — у 8 пациентов.

В 27 случаях применяли костный трансплантат из проксимального метаэпифиза локтевой кости травмированной конечности — при отсутствии анатомического укорочения кости или дефекта менее 1 см. У 7 пациентов дефект составлял от 1 до 2 см — в этом случае применялась пластика трансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости. В 4 случаях дефектов диафиз пястной кости составлял более 2,5 см. Костную пластику данным пациентам выполняли трансплантатом, взятым из проксимального метафиза большеберцовой кости. Во всех случаях трансплантат обрабатывался до необходимых размера и формы, помещался в место дефекта с восстановлением анатомической длины оперированной кости.

Фиксацию костных трансплантатов проводили: перекрещивающимися спицами Киршнера — у 21 пациента, накостной пластинкой — у 19, аппаратами внешней фиксации — у 2 пациентов.

В случаях, когда дефекты костной ткани сочетались с повреждениями и/или посттравматическими дефектами сухожилий сгибателей или разгибателей пальцев, капсульно-связочного аппарата пястно-фаланговых или межфаланговых суставов, кожных покровов, во время оперативного вмешательства решали несколько задач: выполняли остеосинтез или костную пластику и реконструировали капсулу сустава, восстанавливали поврежденное сухожи-

Рисунок 3. А, Б — рентгенограммы через 3 месяца; 3 месяца

лие, замещали дефект кожи васкуляризированным островковым или ротационными лоскутами. Реконструкция проводилась одноэтапно, что позволило рано начать функциональную реабилитацию, восстановить функцию сустава. Использование ау-тотрансплантата повысило надежность операции за счет лучшего приживления, чем при использовании аллотрансплантата [3, 4].

В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация гипсовой повязкой, назначались антибиотикотерапия, симптоматическое лечение, перевязки. Продолжительность гипсовой иммобилизации зависела от метода фиксации и составляла от 3 до 8 недель с обязательным рентген-контролем.

Отдаленные результаты лечения прослежены нами у всех пациентов в сроки от 6 месяцев до 2 лет. В ближайшем операционном периоде нагноений и отторжений трансплантатов не было. Трансплантаты прижились полностью. Некоторые пациенты нуждались в выполнении последующих операций, таких как удаление металлоконструкций.

— Ложные суставы и посттравматические дефекты трубчатых костей кисти чаще встречаются у людей наиболее трудоспособного возраста;

— среди пострадавших с дефектами пястных костей и фаланг пальцев преобладают работающие мужчины;

— ведущее место среди причин возникновения ложных суставов трубчатых костей кисти занимают заведомо неэффективная гипсовая фиксация нестабильных переломов, недостаточный или не-

В, Г — функциональный результат лечения через

адекватный остеосинтез, первичная хирургическая обработка, выполненная в недостаточном объеме;

— среди традиционных методов оперативного лечения данной группы пациентов преобладают методики остеосинтеза в сочетании с костной пластикой, требующие выполнения обязательной внешней дополнительной иммобилизации гипсовыми повязками.

Эти заключения подтверждают необходимость дальнейшего совершенствования методов костной пластики в сочетании со стабильно-функциональным остеосинтезом, как в наибольшей мере соответствующих задачам полноценной реабилитации этого сложного контингента пострадавших.

1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. — Л.: Медицина, 1988. — 244 с. BapiH В.В. Стабыьно-функцюнальний остеосинтез п'ясних шсток та фаланг пальбе ku^î: Автореф. дис. канд. мед. наук. — 2000. — 9 с. Золтан Я. Пересадка кожи. — Будапешт, 1984. Куршний 1.М. Особливостi патогенетичних меха-нiзмiв формування стшких згинальних контрактур пальщв ku^î у хворих з на^дками поeднаноï трав-ми ku^î та передплiччя / Куртний 1.М., Стра-фун С.С., Гайович В.В. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2000. — № 4. — С. 29-35. Науменко Л.Ю. Результати хiрургiчного лту-вання хворих з на^дками травм пальщв ku^î / Л.Ю. Науменко, А.А. Маметьев, В.В. Варш // Травма. — 2010. — Т. 11, № 1. — С. 34-37. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1997. — Т. 3. — С. 579-605. Wolfe Scott W., Green David P. Operative Hand Surgery. — 6th ed. — 2010. — Vol. 2. — Р. 1102-1103.

Борзих О.В., Труфанов 1.М., Варн В.В., Ковальчук Д.Ю., Соловйов 1.О., ПастернакВ.В.

НД1 травматологи / ортопедП Донецького державного медичного унверситету iм. М. Горького Обласна клЫчна травматолопчна лкарня

КОМПЛЕКСНЕ ЛКУВАННЯ ПОСТТРАВМАТИЧНИХ ДЕФЕКШ i ХИБНИХ СУГЛОБiВ ТРУБЧАСТИХ КiСТОК КИСТi

Резюме. Питаниям дiагностики, консервативного та шрур-гiчного лiкуваиия посттравматичних дефекг1в i хибиих сугло-бiв трубчастих исток кисп присвячеиi числеииi дослщжеиия витчизняних i заруб1жиих авторiв. У той же час залишаеться ви-соким р1веиь иезадовiльиих аиатомо-фуикцюиальиих резуль-татгв лгкуваиия даиого коитиигеиту хворих внаслщок розвитку стшких фiксацiйиих контрактур суглобш иальцгв кистi через иеобхiдиiсть застосування додатково! зовшшиьо! iммобiлiзацц. Проаиалiзоваио дат лгкуваиия 42 пацiеитiв iз посттравматич-иими дефектами i хибиими суглобами трубчастих кiсток кистi иа базi вщдшеиия мгкроирургп кистi обласио! травматолопч-ио! лiкариi м. Доиецька з 2007 по 2013 рж. Проведено струк-туризацгю методiв лгкуваиия, визиачеио основт фактори та причиии ускладнень у лiкуваииi.

Ключовi слова: хибт суглоби, дефекти к1сток, кисть.

Borzykh A.V., TrufanovI.M., Varin V.V., KovalchukD.Yu., Solovyov I.A., Pasternak V.V.

Research Institute of Traumatology and Orthopedics of Donetsk National Medical University named after M. Gorky Regional Clinical Trauma Hospital, Donetsk, Ukraine

COMPREHENSIVE TREATMENT OF POSTTRAUMATIC DEFECTS AND FALSE JOINTS OF TUBULAR BONES OF THE HAND

Summary. The issues of diagnosis, conservative and surgical treatment of posttraumatic defects and false joints of the tubular bones of the hand are the subject of numerous studies of domestic and foreign authors. At the same time, the level of poor anatomical and functional results of the treatment of this group of patients because of the development of persistent fixation joint contractures of the fingers due to the need for additional external immobilization remains high. We analyzed data from the treatment of 42 patients with posttrau-matic defects and false joints of the tubular bones of the hand from 2007 to 2013 on the basis of the department of microsurgery of the hand in Regional trauma hospital in Donetsk. Structuring of treatment regimens has been carried out, we identified key factors and causes complications in treatment.

Key words: false joints, bone defects, hand.

Читайте также: