Лечение грыжи при ожирении

Центр хирургического лечения

ожирения и метаболических нарушений

8 (812) 338-66-24
+7 921 425-90-63

ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ОЖИРЕНИИ

Под термином “грыжа” понимается выход органов брюшной полости, покрытых листком париетальной брюшины через естественные анатомические отверстия или приобретенные дефекты передней брюшной стенки под кожу.

Грыжи передней брюшной стенки (вентральные грыжи; англ. ventral - брюшной) являются одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний. Частота данной патологии достигает 5 случаев на 1.000 населения. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций грыжесечения, в России оперируется до 200.000 больных с грыжами передней брюшной стенки, а в США эта цифра достигает 500.000. Среди всех хирургических вмешательств на долю операций по поводу грыж приходится около 25%.

Существует множество факторов, предрасполагающих и приводящих к появлению как первичных, так и послеоперационных вентральных грыж .

Факторы, связанные с индивидуальными особенностями пациентов.

1. Ожирение (ИМТ>25кг/м 2 ) .

2. Возраст более 60 лет ) .

3. Мужской пол (пик заболеваемости у мужчин приходится на возраст 25- 44 лет) .

4. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хронические болезни легких, сердца, запоры, аденома предстательной железы .

5. Наследственные заболевания соединительной ткани .

Факторы, связанные с перенесенной операцией в анамнезе (имеют значение только для образования послеоперационных вентральных грыж) .

1. Операция по экстренным показаниям .

2. Операция по поводу болезней кишечника, аневризм аорты .

4. Релапаротомии (повторные операции) .

5. Технические особенности и шовный материал, использованный для закрытия разрезов брюшной полости, опыт хирурга .

6. Раневая инфекция .

Биологические факторы .

1. Нарушение синтеза коллагена .

2. Нарушение синтеза металлопротеиназ .

3. Нутритивная (белковая) недостаточность .

Экзогенные интоксикации .

1. Злоупотребление алкоголем, табакокурение .

2. Некоторые лекарственные препараты .

Грыжи передней брюшной стенки при ожирении

Избыточная масса тела является одним из важнейших факторов образования грыжи передней брюшной стенки. Риск возникновения первичной грыжи брюшной стенки у людей страдающих ожирением, пропорционален степени выраженности избыточной массы тела и возрасту, и превышает средние популяционные показатели в 35-40 раз. Частота развития послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением достигает 65%, а по результатам отдельных исследований - 90% ( в сравнении с 3-5% у больных с физиологической массой тела).

Причинами столь высокой частоты развития грыж передней брюшной стенки (в том числе и послеоперационных) у больных с ожирением обусловлено несколькими факторами. Ключевой причиной является чрезмерное растяжение и потеря прочности тканями передней брюшной стенки (дистрофия). Значительную роль в изменении структуры мышечного и апоневротического каркаса брюшной стенки играет гормональный дисбаланс, обусловленный гиперпродукцией эстрогенов избыточно развитой жировой клетчаткой .

Главным условием профилактики возникновения как первичных, так и послеоперационных вентральных грыж, у пациентов, страдающих ожирением, является снижение массы тела. По этой причине многие эксперты считают целесообразным проведение хирургического лечения грыж передней брюшной стенки только после выполнения бариатрической операции или в комбинации с ней .

Суть всех хирургических вмешательств, применяемых для устранения вентральных грыж, заключается во вправлении в брюшную полость внутренних органов и восстановлении каркасной функции передней брюшной стенки. Однако лечение грыж у пациентов с выраженным ожирением является серьезной мультидисциплинарной проблемой, требующей для достижения успеха, слаженной работы многих высококвалифицированных специалистов: хирургов, терапевтов, эндокринологов, пульмонологов, кардиологов, анестезиологов, реаниматологов, клинических фармакологов и др .

Сложность задачи определяется имеющими место в том или ином сочетании практически у всех пациентов с избыточной массой тела ассоциированными тяжелыми соматическими заболеваниями (артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2 типа и его осложнениями, ХОБЛ, атеросклерозом крупных артерий, ишемической болезнью сердца и т.д.). Проявления всех перечисленных патологических состояний усугубляется возникающим, в большей или меньшей степени, после устранения грыжи (вправлении в живот внутренних органов) у всех пациентов с избыточной массой тела “компартмент”-синдромом ( англ. compartment – отделение, отсек, ячейка) - повышении давления в брюшной полости. Стойкое повышение внутрибрюшного давления после хирургического вмешательства может приводить к тяжелым нарушениям функции многих систем организма, в первую очередь – сердечнососудистой и дыхательной .

Несмотря сложность оказания хирургической помощи больным с грыжами брюшной стенки и выраженной избыточной массой тела, современные медицинские технологии, в том числе – имеющиеся в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. И.П. Павлова, позволяют с успехом решать данную задачу .

Одним из передовых направлений оказания помощи пациентам с ожирением является выполнение оперативных вмешательств с использованием малоинвазивных хирургических методик (эндоскопических, лапароскопических, торакоскопических и т.д.). Применительно к грыжам передней брюшной стенки – это технологии TAPP (трансабдоминальная преперитонеальная протезирующая герниопластика), TE P (тотальная преперитонеальная протезирующая герниопластика), IPOM (интраперитонеальная ненатяжная протезирующая герниопластика) и др. Снижение травматичности оперативных вмешательств, выполняемых через проколы брюшной стенки, минимизирует риск развития раневой инфекции и послеоперационных вентральных грыж. Данное преимущество является исключительно важным для пациентов с избыточно развитой жировой клетчаткой .

Обязательным условием устранения вентральных грыж у пациентов с избыточной массой тела является применение протезирующих материалов для закрытия дефектов брюшной стенки. Выбор варианта (материала, конструкции) протеза является индивидуальным, и окончательно определяется нередко уже в ходе оперативного вмешательства .

Важным аспектом хирургического лечения вентральных грыж у пациентов с ожирением является образование избыточных кожно-жировых лоскутов, образующихся после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. К сожалению, применение малотравматичных методик хирургических вмешательств не позволяет обойти данную проблему .

Возникающие избытки мягких тканей брюшной стенки создают не только значительный косметический дефект, но и значительно повышают риск развития послеоперационных инфекционных осложнений. Именно поэтому многие специалисты, занимающиеся лечением пациентов с избыточной массой тела, считают целесообразным удаление кожно-жирового “фартука” при устранении грыжи, то есть выполнение абдоминопластики (реконструкции передней брюшной стенки) .

Абдоминопластика, дополняющая хирургическое вмешательство по поводу вентральной грыжи, позволяет не только улучшить косметический эффект операции, но и уменьшает проявление “компартмент”-синдрома за счет уменьшения массы передней брюшной стенки. С той же целью у больных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами после восстановление мышечно-апоневротического каркаса живота может дополняться иссечением избытка кожи мошонки .

Таковы, в общих чертах, ключевые аспекты проблемы хирургического лечения грыж брюшной стенки у пациентов с избыточной массой тела .

Ниже на видео Вы можете просмотреть:

1. Хирургическое вмешательство - лапароскопическая холецистэктомия при морбидном ожирении (д.м.н. Василевский Д.И):

2. Хирургическое вмешательство - лапароскопическая предбрюшинная протезирующая паховая герниопластика (TAPP) при морбидном ожирении (д.м.н. Василевский Д.И):

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

ЗАПИСЬ на ПРИЕМ
МАММОЛОГИЯ В Москве
Рак молочной железы
Лечение рака молочной железы
Заболевания кожи
Женская грудь
Уход за женской грудью
Диагностика молочной железы
Болезни женской груди
Женская грудь и беременность
Пластика груди
Увеличение груди
Уменьшение груди
Подтяжка груди
Генитальная хирургия для женщин
Пластика тела
Пластика живота
Коррекция формы пупка
Липосакция
Бодилифт - подтяжка кожи на теле
Торсопластика - подтяжка тела
Круговая подтяжка тела
Восстановление молочной железы
Грыжи
Пластические операции в Москве
Пластика груди в Германии
Пластика для рожавших женщин
Импланты "Ментор"
Гинекомастия
Гипергидроз
ЛИШНИЙ ВЕС
Актуальность проблемы лишнего веса
Когда обращаться к врачу при лишнем весе
Ожирение у подростков
Мотивация для снижения веса
Безоперационное лечение ожирения
Консервативные методы снижения веса
Виды лечения лишнего веса
Бариатрическая хирургия
Лапароскопия при ожирении
Бандажирование желудка
Гастропластика - решение проблемы ожирения
Косметическая модификация вертикальной резекции
МАГ - модифицированная антирефлюксная гастропластика
Выполнение Слива с биоколлагеном Permacol
Билиопанкреатическое шунтирование
Шунтирование желудка
Операция SADI
Подготовка к операции
Восстановление после бариатрических операций
Советы пациенту, перенесшему операцию
Пластика тела после снижения веса
Реконструкция бандажа в шунтирование - отзыв пациента
ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Патологии грудной клетки
Врожденные дефекты грудной клетки
Малые формы деформаций
Приобретенные деформации груди
Комбинированная деформация грудины
Торакальный хирург Рудаков Сергей Сергеевич
Торакальный хирург Королев Павел Алексеевич
Килевидная грудная клетка
Лечение килевидной груди
Воронкообразная деформация грудной клетки
Виды лечения ВДГК
Пластина с эффектом памяти формы
Метод Рудакова С.С. при лечении ВДГК
Торакальная дистрофия
Протрузия реберных дуг
Операции с переворотом грудины
Расщелина грудины
Синдром Поланда
Выгнутая грудина
Реберный остеосинтез
Деформации грудной клетки у детей
Причины деформаций у детей
Проявления деформаций у детей
Операция по Равичу при ВДГК
Послеоперационный период
Ребро Люшко
Ладонный гипергидроз
План обследования перед торакопластикой
ОТЗЫВЫ пациентов
Фото до и после торакопластики
Пластические хирурги
Ежегодный Научно - практический семинар

Грыжа живота

Грыжи брюшной стенки

BREAST.su - ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН

Грыжи живота – очень распространенное заболевание. Достаточно сказать, что в США, в Великобритании, в странах СНГ ежегодно оперируется до полумиллиона больных с такими грыжами.

В брюшной стенке каждого человека уже с момента рождения имеются уязвимые места (пупок, паховый канал, апоневроз белой линии живота и др.), через которые при определенном стечении обстоятельств могут выпячиваться внутренние органы - появляется грыжа. Таким образом, основной причиной грыжи является образование патологического отверстия в брюшной стенке (грыжевые ворота).

Грыжевыми воротами могут стать как естественными анатомические образования, например, паховый канал, бедренное кольцо, пупочное кольцо, щели в белой линии живота, так и отверстия, возникшие в результате травм, операций или заболеваний (послеоперационные, посттравматические, невропатические и искусственные грыжи).

Грыжи живота бывают наружными или внутренними. Наружная грыжа - такое хирургическое заболевание, при котором при сохранении целостности кожных покровов происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна. Внутренняя грыжа – грыжа, образовавшаяся внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках, или грыжа, проникающая в грудную полость через естественные или приобретенные щели диафрагмы.

Грыжи живота различают также по месту локализации (выхода):

пупочные,
паховые,
белой линии живота
сухожильных перемычек прямых мышц живота,
бедренные,
седалищные,
промежностные
внутренние (сальниковая, диафрагмальная).

Причины появления грыжи можно условно разделить на общие и местные. Общими причинами являются - перенапряжение при физическом труде (чаще всего это поднятие тяжестей), постоянное натуживание (например при запорах), иногда общей причиной может стать врождённая слабость соединительной ткани, слабое развитие мышц и т.п.

Местными причинами являются слабости строения тех участков тела, через которые происходит грыжевое выпячивание (паховая область, пупочное кольцо и др.). При комбинации этих причин в области слабого участка брюшной стенки начинает выпячиваться часть пристеночной брюшины, которая образует грыжевой мешок. За тем в грыжевой мешок выпадают те или иные органы брюшной полости, чаще всего часть кишечника. Грыжевой мешок отсутствует, когда выпадают органы, расположенные в забрюшинном пространстве.

Важнейшим фактором возникновения грыж является нарушение способности стенок живота противодействовать внутрибрюшному давлению. У здорового человека мышцы диафрагмы и брюшного пресса поддерживают необходимый тонус и удерживают органы брюшной полости в их естественных полостях даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, кашель, дефекация, затруднённое мочеиспускание, родоразрешение и т.д.).

Большое значение имеют врожденные грыжи живота , которые возникают в результате внутриутробных дефектов развития (например, из-за не зарастающего пупочного кольца).

Значительно возрастает риск образования грыжи во время беременности, что происходит из-за увеличения внутриутробного давления, ослабления и истончения брюшной стенки. В результате может образоваться пупочная грыжа, при которой грыжевое содержимое выходит через дефект брюшной стенки в области пупка. Со временем образование увеличивается и нередко не вправляется в брюшную полость. Часто отмечаются боли, усиливающиеся при физической нагрузке.

Другая причина возникновения пупочной грыжи - ожирение. У женщин пупочная грыжа возникает чаще, чем у мужчин. 3-12% от всех грыж передней брюшной стенки составляют грыжи, так называемой, “белой линии живота” (средняя линия передней брюшной стенки), которые гораздо чаще встречаются у мужчин. Различают надпупочные, околопупочные и подпупочные. Нередко наблюдаются множественные грыжи белой линии живота.

Лечение грыж живота требует хирургического вмешательства.

Записаться на консультацию или операцию к врачу можно:

- по телефонам: +7(495) 66-44-325

- заполнить Талон: ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Адрес: г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 92 А

Запись на консультативный
прием по телефону:
+7 (904) 503-00-03 ,
+7 (863) 298-00-09

Термин грыжа определяет выпячивание стенки какой либо полости организма (чаще брюшной), которое смещается участок близлежащего органа. Это серьезное анатомическое нарушение, оно может привести к ряду осложнений. Лечение грыжи народными средствами значительно увеличивает вероятность развития осложнений. Большинство случаев развития различных анатомических нарушений целостности стенок полостей организма требуют хирургической терапии.

Основой современной классификации является их локализация, согласно которой выделяют такие виды дефектов:

Паховая – выпячивание переднебоковой стенки живота, которое является участком анатомического образования пахового канала.
Вентральная – наиболее часто встречающийся вид, при котором выпячивание формируется непосредственно из стенки живота.
Пупочная – формируется грыжевой мешок непосредственно из пупочного кольца передней стенки брюшной полости.
Бедренная – содержимое брюшной полости (чаще петля тонкого кишечника) перемещается в бедренный канал.

Также по возможности смещения содержимого грыжевого мешка выделяют ущемленные и неущемленные варианты. Ущемленный вариант является более опасным, так как передавливание органа резко ухудшает его кровоснабжение и может привести к некрозу (гибель участка органа, который локализуется в грыжевом мешке).

Домашние лечение грыжи

Существуют различные методики лечения такой патологии дома, обычно они заключаются в использовании различных народных средств. Так лечение пупочной грыжи народными средствами подразумевает выполнение массажа (при котором пытаются вправить содержимого грыжевого мешка обратно) и прием настоев различных лекарственных растений (плакун-трава) или компрессы из них (компресс из листьев крапивы).

Лечение паховой грыжи народными средствами включает прием отваров из клевера, купены, крыжовника, а также компрессы из папоротника, уксуса и настоя дуба. Такие терапевтические мероприятия могут привести к ущемлению, особенно при попытках ее самостоятельного вправления. Именно поэтому не рекомендуется начинать лечение народными средствами без консультации врача специалиста.

Как лечить грыжу в домашних условиях

Начинать лечение дома можно только после предварительной консультации врача и проведенной диагностики. Консервативной терапии дома подлежат неоперабельные скользящие дефекты с минимальным риском их ущемления. Такая терапия включает применение различных лекарственных средств, уменьшающих воспаление, а также улучшающих эластичность и прочность тканей брюшной полости. При необходимости врач рекомендует ношение специального бандажа, который уменьшает нагрузку на живот области его дефекта, специальный массаж. Такие же мероприятия являются ведущими для того, как вылечить паховую грыжу в домашних условиях.

Стационарное лечение

Хирургическое отделение больницы СКЖД в Ростове-на-Дону выполняет специальные операционные вмешательства, направленные на радикальное устранение дефекта. При необходимости по показаниям врач хирург выполняет пластику стенки брюшной области с целью ее укрепления и предотвращения дальнейшего нового формирования дефекта целостности.

Основное количество ущемленных осложнений с развитием некроза петли тонкой кишки на сегодняшний день являются результатом самолечения, поэтому для качественного, эффективного избавления от такого дефекта стенки живота необходима ее терапия только у соответствующего врача специалиста в условиях медицинского учреждения.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ротькин Е.А., Крылов Ю.М., Другов А.С.

В статье представлен анализ результатов лечения 26 больных с вентральными грыжами , страдающих ожирением . Герниопластику при этом независимо от размеров грыжевых ворот и расположения грыж в обязательном порядке заканчивали укреплением передней брюшной стенки сетчатым имплантантом и дополняли дермолипэктомией. Широкое иссечение кожных лоскутов дало возможность произвести полноценную ревизию передней брюшной стенки для выявления нераспознанных до операции грыжевых дефектов. При этом средняя продолжительность стационарного лечения больных составила 9 ± 2,2 койко-дней. При оценке отдаленных результатов лечения рецидивов вентральных грыж выявлено не было.

MANAGEMENT OF VENTRAL HERNIA IN PATIENTS WITH OBESITY

The article presents the analysis of treatment outcomes of 26 patients with ventral hernia and obesity . Hernioplasty, regardless of size of hernial orifice and hernia placement, was necessarily ended with frontal abdominal wall strengthening with cellular graft and was supplemented with dermolipectomy. Extend excision of skin flaps gave opportunity to perform full revision of frontal abdominal wall for identifying hernial defects not found before operation. The mean duration of stationary treatment was 9 ± 2,2 bed-days. During the estimation of remote results of treatment the recurrent ventral hernia was absent.

ЛЕЧЕНИЕ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ

MANAGEMENT OF VENTRAL HERNIA IN PATIENTS WITH OBESITY

Ротькин Е.А. Крылов Ю.М. Другов А.С.

В статье представлен анализ результатов лечения 26 больных с вентральными грыжами, страдающих ожирением. Герниопластику при этом независимо от размеров грыжевых ворот и расположения грыж в обязательном порядке заканчивали укреплением передней брюшной стенки сетчатым имплантантом и дополняли дермолипэктомией. Широкое иссечение кожных лоскутов дало возможность произвести полноценную ревизию передней брюшной стенки для выявления нераспознанных до операции грыжевых дефектов. При этом средняя продолжительность стационарного лечения больных составила 9 ± 2,2 койко-дней. При оценке отдаленных результатов лечения рецидивов вентральных грыж выявлено не было.

Ключевые слова: вентральная грыжа, аллопластика, ожирение.

Rotkin E.A. Krylov Y.M. Drugov A.S.

The article presents the analysis of treatment outcomes of 26 patients with ventral hernia and obesity. Hernioplasty, regardless of size of hernial orifice and hernia placement, was necessarily ended with frontal abdominal wall strengthening with cellular graft and was supplemented with dermolipectomy. Extend excision of skin flaps gave opportunity to perform full revision of frontal abdominal wall for identifying hernial defects not found before operation. The mean duration of stationary treatment was 9 ± 2,2 bed-days. During the estimation of remote results of treatment the recurrent ventral hernia was absent.

Key words: ventral hernia, alloplasty, obesity.

В настоящее время в лечении грыж передней брюшной стенки широко используется аллопластика, что позволило на порядок уменьшить число рецидивов [2, 5]. Однако у людей с выраженным

подкожно-жировым слоем наличие сетчатого имплантанта увеличило частоту образования сером, нагноения и отторжения протеза. У этих больных, кроме воспалительных реакций на протез, выражено действие латерально направленных сил, растягивающих края раны, что приводит к прорезыванию швов, смещению краев протеза, и создает неблагоприятные условия для заживления и развития рецидивов [6, 7].

В литературе отсутствует логичное объяснение необходимости и целесообразности дополнения аллопластики грыж дермолипэктоми-ей у больных с ожирением. Более того, встречаются высказывания о том, что аллопластика грыж передней брюшной стенки является противопоказанием к дермолипэктоми-ям [4, 8, 9]. Поэтому необходимо проводить работу, направленную на поиск и внедрение в практику более совершенных методов по созданию условий для использования аллопластики грыж передней брюшной стенки у больных с ожирением.

Целью работы явилась оценка эффективности аллопластики дополненной дермолипэктомией у

больных с грыженосительством, страдающих ожирением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Масса тела больных варьировала от 87 до 146 кг. Индекс массы тела у больных находился в пределах от 31 до 49 кг/м2.

Все больные поступали в плановом порядке. Давность заболевания (грыженосительство) у них составляла от 6 месяцев до 19 лет.

У большинства больных (23 чел., 88,4 %) грыжи локализовались по срединной линии живота: послеоперационные — 12 (46,1 %), грыжи белой линии живота — 5 (19,3 %), пупочные грыжи — 6 (23 %). Боковых вентральных грыж было 3 (11,5 %), все они были в правой подвздошной области справа.

Распределение пациентов с ожирением по полу и возрасту

Возраст I степень ожирения II степень ожирения III степень ожирения Морбидное ожирение

муж. жен. муж. жен. муж. жен. муж. жен.

38-39 лет - - - 1 - 1 - -

40-49 лет - 1 1 2 - 2 - -

50-59 лет 1 1 - 1 1 2 - 1

60-69 лет - 1 1 2 1 3 - -

70-76 лет - - - 1 - 1 - 1

Из общего числа больных 9 пациентов (34,6 %) имели рецидивы грыжи: после аутопластики

— 7 (26,9 %), после аллопластики

— 2 пациента (7,7 %) (табл. 2).

При обследовании больных особое внимание уделяли сопутствующим заболеваниям, которые имелись у 93 % больных. Самыми распространенными заболеваниями являлись сердечно-сосудистые, хронические легочные, сахарный диабет, заболевания суставов. Коррекцией сопутствующих заболеваний у этих больных начинали заниматься в предоперационном периоде.

В предоперационном периоде больным проводилась разметка операционного поля. В положении стоя, затем лежа, определялись величина жировой складки, размеры грыжевых ворот. Профилактика осложнений со стороны послеоперационной раны проводилась однократным внутривенным введением цефалоспоринов 3-го поколения во время операции, до кожного разреза. Оперативное лечение выполнялось под эндотрахеальным наркозом или спинномозговой анестезией. Вид анестезиологического пособия зависел от размеров грыжевых ворот, уровня расположения грыжи и сопутствующих заболеваний.

Операцию начинали с иссечения кожных лоскутов по ранее нанесенной разметке и сепаровки кожно-жирового слоя. Это давало возможность выявить истончение и разво-локнение апоневротических тканей, дистрофические изменения мышц с замещением их рубцами, наличие мелких дефектов мышечно-апонев-ротического слоя, распространяющихся далеко за пределы грыжевых ворот рубцов, дополнительные грыжевые дефекты.

Общая масса удаленных кожных лоскутов составляла от 5 до 13 кг.

Вид герниопластики Количество рецидивов

1 рецидив 2 рецидива 3 рецидива

Аутопластика 2 больных 3 больных 2 больных

Аллопластика 1 больной 1 больной -

Площадь кожного лоскута, подлежащего резекции, определялась сугубо индивидуально для каждого больного. В 4 случаях резекция кожно-жирового фартука дополнялась пересадкой пупка.

У 16 больных мы применяли укрепление брюшной стенки сетчатым имплантантом по технологии onlay — этим больным удалось полностью или частично ушить грыжевые ворота с фиксацией протеза над и к апоневрозу. Трем больным (11,5 %) был применен способ inlay — у этих больных протез размещали на задних листках влагалищ прямых мышц живота. Способ sublay был применен у 7 пациентов (26,9 %), которым удалось разместить протез над ушитой брюшиной под полностью или частично ушитыми грыжевыми воротами. Ненатяжная герниопластика применена у 6 больных (23 %). У этих больных площадь дефектов была более 15 см и отсутствовала возможность сопоставить края апоневроза для закрытия грыжевых ворот.

В ходе работы нами использовались сетчатые имплантанты размерами от 10 х 15 см до 20 х 30 см. При выборе размера мы ориентировались на величину дефекта и состояние тканей передней брюшной стенки. При подшивании сетки придерживались следующих принципов: сетка фиксировалась к

здоровым участкам апоневроза на расстоянии 5-7 см от края дефекта апоневроза. Накладывали швы по всей окружности сетки с добавлением второго ряда на расстоянии 2-3 см от края дефекта, что обеспечивало полное прилегание протеза к подлежащим тканям. При ненатяжной герниопластике второй ряд швов фиксировали к краю дефекта апоневроза.

Интраоперационная потеря крови составляла 400-1100 мл. В ряде случаев больным проводились ин-фузии СЗП. Длительность операции в среднем составляла 148 мин (диапазон 130-210 мин).

Во всех случаях перед ушиванием кожной раны через контрапертуры производили ее дренирование дренажами с активной аспирацией по Редону. При расположении дренажей в ране придерживались следующих принципов: дренажи располагались строго над протезом, длина дренажа соответствовала длине отсепарованного участка раны, количество дренажей два и более, диаметр просвета дренажа не менее 5 мм. Рану ушивали послойно. В послеоперационном периоде 17 больным (65,4 %) проводили интенсивную терапию в отделении реанимации, где проводилась профилактика дыхательных и гемоди-намических расстройств.

Для профилактики гнойно-воспалительных раневых осложнений в послеоперационном периоде все больные получали курс антибактериальной терапии. Проводились

профилактические мероприятия по предупреждению тромбоэмболи-ческих осложнений. Длительность дренирования зависела от количества отделяемого. Основным критерием для их удаления служило незначительное количество отделяемого. В раннем послеоперационном периоде больным накладывали сжимающие эластические повязки для иммобилизации брюшной стенки, а также для предупреждения сером, гематом и лимфорреи. В послеоперационном периоде к моменту выписки больным подбирались индивидуальные бандажи.

Широкое иссечение кожных лоскутов дало возможность произвести полноценную ревизию передней брюшной стенки, что позволило обнаружить у 9 больных (34,6 %) дополнительные грыжевые выпячивания, не проявляющие себя клинически. Причем, у 5 больных (19,2 %) число грыж было 3. В большинстве случаев размеры грыжевых ворот были средние — 19, малые — 14, большие — 8, гигантские — 4. У всех больных были выраженные значительные изменения тканей передней брюшной стенки

Пациентка до оперативного лечения

(истончение и разволокнение апоневроза, атрофия мышц, замещение мышечно-апоневротических тканей распространенными рубцами). Независимо от локализаций грыжи, наиболее частым содержимым грыжевого мешка являлись петли тонкого кишечника и большой сальник. 12 больным (46,1 %) с большими и гигантскими грыжами производили резекцию сальника для уменьшения внутрибрюш-ного давления.

После операции у 3 больных (11,5 %) отмечали развитие осложнений: нагноение раны — 1 (3,8 %), персистирующая в течение длительного времени серома отмечена у 1 больного (3,8 %), краевой некроз кожи и подкожной клетчатки диагностирован у 2 больных (7,6 %). Раневые осложнения в виде краевого некроза кожи развились на 68 сутки. Серома чаще возникала у больных с ожирением 2-3 степени и у пациентов, которым приходилось на большом протяжении отслаивать кожно-жировой лоскут. Краевой некроз кожи и расхождение краев раны были связаны, во-первых, с исходно плохим состоянием кожи у больных с обширными вентральными грыжами. Во-вторых, иссечение

измененной кожи в пределах здоровых участков не всегда выполнимо, и нередко приходится оставлять растянутую, истонченную кожу. В-третьих, краевой некроз кожи возникал у больных, ранее оперированных по поводу рецидива грыж. Нагноение возникло у больной с краевым некрозом кожи и расхождением краев раны. Данные осложнения не потребовали повторных оперативных вмешательств и не повлияли на качество лечения.

Сроки стояния дренажей составляли от 1 до 6 суток. Средняя продолжительность стационарного лечения, несмотря на расширенный объем операции, у больных составила 9 ± 2,2 койко-дней. Летальности не было. Рецидивов грыжеобразований у пролеченных больных за трехлетний период не выявлено. Несмотря на протезирование значительных участков передней брюшной стенки, большинство больных не предъявляли жалоб на ощущение инородного тела, боли, ограничение подвижности передней брюшной стенки, за период трехлетнего наблюдения. Все пролеченные больные отмечали улучшение эстетических критериев (рис. 1а, 1б, 2а, 2б).

Пациентка через 10 дней после оперативного лечения

1.Герниоаллопластика, дополненная дермолипэктомией, является методом выбора при лечении вентральных грыж у

больных с повышенной массой тела.

2. При герниопластике у больных с повышенной массой тела, независимо от размеров грыжевых

ворот и расположения грыж, в обязательном порядке необходимо укреплять переднюю брюшную стенку сетчатым имплантантом.

1. Егиев, В.Н. Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении больных ожирением /В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, Д.С. Белков. - М.: Медпрактика-М, 2004. - 100 с.

2. Чистяков, А.А. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж /А.А. Чистяков, Д.Ю. Богданов. - М.: Медицинское информационное агентство, 2005. - 104 с.

3. Величко, Р.Э. Сочетанные операции на передней брюшной стенке у больных с ожирением и обширными вентральными грыжами /Р.Э. Величко, Б.Ш. Гогия //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 1998. - № 3. - С. 117-118.

4. Kus, H. //Polim. Med. - 1982. - Vol. 12, N 1-2. - Р. 17-23.

5. Выбор способа пластики и объем операции у больных с грыжами передней брюшной стенки и сопутствующими хирургическими заболеваниями /В.И. Белоконев, О.А. Пономарев, К.Ю. Чухров [и др.] //Вестник герниологии. - 2004. - С. 10-22.

6. Краснов, О.А. Профилактика ранних послеоперационных осложнений надапоневротической пластики вентральных грыж эксплантатом /О.А. Краснов, В.И. Подолужный, М.С. Котов //Актуальные вопросы современной хирургии. - М., 2000. - С. 183-184.

7. Майстренко, Н.А. Негативные последствия хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Возможности прогноза и профилактики /Н.А. Майстренко, А.Н. Ткаченко //Вестник хирургии. - 1998. - № 4. - С. 130-136.

8. Седледцкий, Ю.И. Хирургическое лечение ожирения и дисли-пидемий /Ю.И. Седледцкий, Л.В. Лебедев, К.К. Мирчук. - СПб: Гиппократ, 2005. - 248 с.

9. Славин, Л.Е. Осложнения хирургии грыж живота /Л.Е. Славин, И.В. Федоров, Е.И. Сигал. - М.: Профиль, 2005. - 175 с.

Сведения об авторах:

Адрес для переписки:

Тел. 8 (38456) 9-55-23 E-mail: [email protected]

Information about authors:

Adress for correspondence:

Rotkin E.A., 7th district, 9, Federal state medical

prophylactic institution «Scientific clinical center of miners'

Читайте также: