Лечение грыжи стекловидного тела

Современная хирургия катаракты

ОПЕРАЦИИ
КАПЛИ
ВИТАМИНЫ

ПРИБОРЫ
НАРОДНЫЕ МЕТОДЫ
ГИМНАСТИКА

Клиники Москвы
Клиники России
Клиники Украины
Клиники Беларуси
Клиники Казахстана
Клиники Израиля

Врачи в Москве
Врачи в России
Врачи в Украине
Врачи в Беларуси
Врачи в Казахстане
Врачи в Израиле

Главная
Полезное
Грыжи стекловидного тела - осложнение операции удаления катаракты

Согласно данным клинических наблюдений, грыжи стекловидного тела, являются осложнением операций удаления катаракты и могут развиться в 5—55% случаев криоэкстракции. При этом, в 1,8% случаев возникают осложненные витреальные грыжи, которые наблюдаются в 1,2% случаев обычных криофакий и менее, чем в 0,6% случаев операций, выполняемых с применением микрохирургической техники.

Причины возникновения

При интракапсулярной экстракции катаракты, грыжи зачастую формируются в результате нарушения лентозонулярного барьера, который служит анатомическим барьером между стекловидным телом и передней камерой глаза. Существует мнение, что после проведения криофакии, витреальные грыжи возникают чаще, чем, к примеру, после пинцетной экстракции. Данный факт объясняется отрицательным воздействием низких температур на передний гиалоид, а также большей травматичностью самой методики криоэкстрации.

Кроме того, особенно часто витреальные грыжи возникают у пациентов с заниженной амплитудой объемного глазного пульса.

При наблюдениях в отдаленном периоде, число грыж увеличивается из-за позднего самопроизвольного дистрофического разрушения переднего гиалоида, в ряде случаев приводящего к врастанию в послеоперационный рубец стекловидного тела. Подобное состояние чревато, в свою очередь, серьезными последствиями, такими как макулодистрофия и отслойки сетчатой оболочки.

Симптомы осложнения

Величина, вид, а также формы грыж передней камеры, достаточно разнообразны. Они могут представлять собой незначительные витреальные выпячивания, выступающие куполом через зрачок. Выглядеть, как гантеле- и грибовидные образования, занимающие какую-то часть передней камеры либо свисать массивной каплей. Грыжи большого размера расплываются по камере глаза, занимая ее объем полностью и соприкасаются с роговой оболочкой.

Для витреальных грыж характерна одинаковая частота возникновения, и при выпадениях стекловидного тела, и при его отсутствии. Простые грыжи, возникающие при сохранности переднего гиалоида, отрицательных последствий для зрения, обычно не имеют. В случае осложненных грыж, т. е. при разрывах переднего гиалоида, зачастую наблюдаются проявления иритации и кератопатии. Такие грыжи могут возникать, как при выпадении стекловидного тела в рану, так и вследствие заполнения им передней камеры в процессе операции.

При биомикроскопии, простые грыжи представляют собой прозрачный пузырь с четко ограниченной, блестящей, дугообразной, гладкой поверхностью, на которой появляются складки при движении глаза.

Грыжи, которые не соприкасаются с роговой оболочкой, как и высокие осложненные грыжи, имеющие с роговицей лабильный контакт, на остроту зрения практически не влияют. Вместе с тем, со временем они склонны уменьшаться. Резко снижают функции зрения высокие простые грыжи, которые находятся в плотном контакте с роговой оболочкой. Кроме того, они создают угрозу развития эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы.

Лечение и профилактика

При возникновении витреальных грыж, которые не имеют границ соприкосновения с роговой оболочкой, обычно, лечения не требуется. Однако, если после операции, грыжа оформилась и достигла задней поверхности роговицы, необходимо назначение медикаментозной терапии, которую проводят 8—10 дней. Как правило, в этот момент назначают сосудорасширяющие средства, глицерин, ацетазоламид, натрия хлорида 2% раствор под конъюнктиву и строгий постельный режим.

В случает недостаточного терапевтического эффекта, вне зоны грыжи целесообразно в переднюю камеру вводить воздух, который будет разделять заднюю поверхность роговицы и передний гиалоид.

Профилактика витреальных грыж, в случаях неповрежденного переднего гиалоида, заключается в правильном применении мидриатиков и миотиков. В первые дни после операции, если выраженного иридоциклита нет, необходимо стремиться к умеренному мидриазу (менее 4— 5мм).

Хотя некоторые специалисты, наоборот, считают, что в подобной ситуации целесообразно вызывать миоз, это решение ошибочно. Если в течение первых 2—3 послеоперационных дней, зрачок остается узким, существует риск возникновения серьезных осложнений: усиливается ирритация, в области зрачка образуются нежные мембраны, которые способствуют возникновению вторичной глаукомы.

Для снижения частоты случаев возникновения грыж при повреждении переднего гиалоида, целесообразно проведение передней витрэктомии с репозицией стекловидного тела, которое выпало в переднюю камеру.

О патологии

Грыжа стекловидного тела является офтальмологической аномалией, очень часто (хотя и не всегда), возникающей как осложнение хирургического лечения катаракты. Сегодня, благодаря внедрению высоких технологий, произошло существенное снижение распространенности вторичных витреальных грыж. Однако, с высоким риском их развития связано выполнение ряда других современных оперативных вмешательств. Так интраоперационное вымывание вискоэластика в 20% случаев влечет за собой возникновение грыжи. Грыжевые дефекты образуются при криоэкстракции катаракты в 5-55% случаев.

Причины возникновения грыжи СТ

Природа патологии окончательно не изучена. Специалисты отмечают, что формирование грыжи чаще выявляется у лиц с патологиями соединительной ткани. Риск возникновения осложненной формы заболевания многократно повышается у людей с высокой степенью близорукости и длительно повышенном внутриглазном давлении. Кроме того, к причинам возникновения витреальных грыж относят:

Проникающие травмы глаза. Это происходит из-за повреждения пограничной мембраны, когда в месте ее разрыва происходит грыжевое выпячивание. Провоцирует свободное перемещение вещества стекловидного тела резкое повышение внутриглазного давления.

Контузия глаза. Грыжи возникают и после легкой контузии глазного яблока. Неосложненные грыжи образуются при I-II степени контузии. Третья степень контузии практически всегда сопровождается разрывом мембраны, что является провоцирующим фактором развитие вторичной грыжи. При контузии IV степени тяжести происходит размозжение глазного яблока.

Операции. При хирургическом лечении вторичной катаракты, иногда происходит дислокация интраокулярной линзы. Ее смещение к заднему полюсу глаза вызывает повреждение стекловидного тела. Такие осложнения могут сопровождать и интракапсулярную экстракцию катаракты.

Аномалии развития глаза. Врожденные пороки глаза, такие как, колобома радужки, микрофтальм, часто сопряжены со смещением кпереди стекловидного тела. Грыжевое выпячивание при колобоме локализуется в области дефекта радужки.

Патогенез

Прободная травма глаза становится причиной разрыва пограничной пластинки стекловидного тела, из-за чего и образуется грыжа. Площадь грыжевого выпячивания напрямую связана с размером раневого канала, уровнем (ВГД), состоянием прилежащих тканей. Осложненная грыжа формируется из-за миграции витреальных масс и сгустков крови в область передней камеры. В случае контузии глаза, это происходит вследствие механического деформирующего внутриглазные структуры давления, и резкого повышения ВГД. Стекловидное тело при этом смещается к переднему полюсу глаза, фрагментарно выходит за зрачок. Контакт передней поверхности грыжи и эндотелия роговицы вызывает отек последней. Это приводит к нарушению зрения.

Классификация патологии

Как правило, грыжа стекловидного тела – заболевание приобретенное. Крайне редко встречается ее врожденная форма, которая возникает, как одно из осложнений пороков развития глаз.

Специалисты классифицируют патологию как осложненную и неосложненную формы. Послеоперационные выпячивания по времени появления подразделяют на ранние и поздние. Кроме того, существует классификация грыж по клиническим признакам:

Симптомы и признаки патологии

Осложнения грыжи стекловидного тела

Частым осложнением патологии становится разрыв пограничной мембраны. Нередки кровоизлияния в грыжевой мешок и расслаивание его. Если происхождение грыжи травматическое, внутрь глаза могут попадать инородные тела, деструктивные изменения нарастают. Когда одновременно происходит поражение радужки, в стекловидном теле могут выявляться кровь и пигментные фрагменты. Наиболее неблагоприятными, в этом случае осложнениями являются вторичная глаукома, отслойка сетчатки. Часто происходит искажение формы зрачка. Внутриглазная гидродинамика нарушается, что ведет развитию офтальмогипертензии. Контакт грыжи с роговицей может приводить к развитию ее эндотелиально-эпителиальной дистрофии.

Диагностика

Когда формирование грыжи происходит в момент хирургического вмешательства, она выявляется невооруженным глазом хирурга интраоперационно. При травматическом варианте ее происхождения или если грыжевое выпячивание образовалось в послеоперационном периоде, требуются уточняющие диагноз исследования. К ним относят:

Биомикроскопию . Выпячивание при первичной грыже имеет вид патологического, свешивающегося через зрачковый край образования. У передней пограничной мембраны поверхность выглядит гладкой однородной без повреждений. Снижения прозрачности оптических сред не наблюдается.

Гониоскопию . Разрыв пограничной пластинки ведет к появлению отдельных фрагментов стекловидного тела в передней камере. Это фрагменты представлены студенистыми бесструктурными массами, которые находятся в водянистой влаге. В случае тяжелого течения патологического процесса, фрагменты стекловидного тела заполняют всю переднюю камеру глаза.

УЗИ . Ультразвуковое исследование назначается для дифференцирования первичной и вторичной форм патологии. Первичная форма – это однородное образование грыжи с четкими краями. Вторичная форма сопровождается признаками размозжения стекловидного тела глаза.

ОКТ . Исследование выполняется с целью оценки состояния внутренней оболочки глаза. С его помощью, даже при тяжелом сквозном ранении или массивном эндовитреальном кровоизлиянии, удается обнаружить первые признаки отслойки сетчатки.

Визометрия . Зрительные функции при неосложненной грыже не страдают. Выраженное снижение остроты зрения наблюдается только при вторичной форме заболевания. Оперативное лечение, в этом случае, единственный способ восстановления зрительных функций.

При дифференциальной диагностике, сравнение происходит с фибринозным экссудатом передней камеры. Экссудат со временем организуется или рассасывается, а грыжа при динамичном наблюдении не изменяется, остается прежней.

Лечение

Метод лечения напрямую зависит от формы заболевания. При отсутствии контакта переднего края грыжевого выпячивания с задними отделами роговицы, медицинское вмешательство нецелесообразно. В случае неосложненной грыже стекловидного тела больших размеров, назначается консервативная терапия. Она сводится к нормализации уровня внутриглазного давления. Пациентам назначаются гипотензивные средства для инстилляции в глаз, в дополнение к ним показаны мидриатики, вазодилататоры, диуретики. Если терапевтический эффект подобной тактики недостаточен, в переднюю камеру глаза вводится воздух, создающий препятствие для дислокации стекловидного тела.

Выявление осложненных грыж требует хирургического лечения. Как правило, применяют субтотальную или переднюю витрэктомию, в ходе которых, выполняют репозицию стекловидного тела. Для хирургических манипуляций формируют два порта в цилиарном теле (плоской его части). Чтобы при удалении стекловидного тела не произошло травмирование эндотелия роговицы, смещать инструментов за пределы зрачка строго запрещено. При обнаружении осложненной витреальной грыжи интраоперационно, она удаляется сразу посредством микрохирургических ножниц и витреотома. Также выполняется ревизия передней камеры для удаления находящихся в ней желеобразных масс стекловидного тела.

Прогноз и профилактика

Во многом, на исход заболевания влияет тип грыжи стекловидного тела и ее размер. Если грыжевое выпячивание небольшое и целостность пограничной мембраны сохранена, со временем дефект уменьшается с самопроизвольным восстановлением формы стекловидного тела. Крупные неосложненные грыжи без адекватного лечения в размерах не уменьшаются. При вторичных выпячиваниях, велик риск развития тяжелых осложнений, способных вызвать амавроз.

Специфических превентивных мер против образования грыж стекловидного тела нет. Неспецифическая профилактика - это соблюдение техники офтальмологических операций, обеспечение безопасности труда на производстве (использование очков, защитной маски).

МКБ-10

Причины грыжи стекловидного тела
Патогенез
Классификация
Симптомы грыжи стекловидного тела
Осложнения
Диагностика
Лечение грыжи стекловидного тела
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Грыжа стекловидного тела – офтальмологическая патология, которую очень часто рассматривают как осложнение, возникающее в ходе оперативного лечения катаракты, хотя это не всегда верно. Распространенность вторичных витреальных грыж существенно снизилась благодаря широкому внедрению в офтальмологию микрохирургической техники. В тоже время, проведение ряда современных оперативных вмешательств сопряжено с высоким риском развития болезни. В 20% случаев интраоперационное вымывание вискоэластика влечет за собой формирование грыжи. При криоэкстракции катаракты грыжевые дефекты образуются в 5-55%.

Причины грыжи стекловидного тела

Этиология заболевания до конца не изучена. Ученые полагают, что риску формирования грыжи более подвержены лица, страдающие патологиями соединительной ткани. Вероятность развития осложненной формы болезни повышается у пациентов с миопией высокой степени, длительно существующей офтальмогипертензией. Основными причинами возникновения витреальной грыжи являются:

Проникающее ранение глазного яблока. При травме с повреждением пограничной мембраны в месте её разрыва формируется грыжевое выпячивание. Реактивное повышение внутриглазного давления способствует беспрепятственному перемещению содержимого стекловидного тела.
Контузия глаза. Патология выявляется даже после контузии легкой степени. При I-II степени образуются неосложненные грыжи. При III степени практически во всех случаях формируются разрывы мембраны, что обуславливает развитие вторичной грыжи. IV степень контузии ведет к размозжению глазного яблока.
Хирургические вмешательства. При оперативном лечении вторичной катаракты возможна дислокация интраокулярной линзы (ИОЛ). При ее смещении по направлению к заднему полюсу глазного яблока повреждается стекловидное тело. Подобные осложнения встречаются и при интракапсулярной экстракции катаракты.
Пороки развития глаза. Такие врожденные аномалии глазного яблока, как микрофтальм и колобома радужки, часто сопровождаются смещением стекловидного тела кпереди. При колобоме грыжевое выпячивание обнаруживается в области дефекта радужной оболочки.

Патогенез

При прободном ранении нарушается целостность пограничной пластинки стекловидного тела, что ведет к образованию грыжи. Объем грыжевого выпячивания зависит от размера раневого канала, внутриглазного давления (ВГД) и состояния окружающих тканей. При осложненной грыже витреальные массы в комбинации со сгустками крови мигрируют в зону передней камеры. При контузии глаза из-за механического давления деформируются внутриглазные структуры, резко повышается ВГД. Стекловидное тело смещается в направлении переднего полюса глаза и частично выходит за зрачковое отверстие. Соприкосновение передней поверхности грыжевого дефекта с эндотелием роговицы приводит к ее отеку. Это становится причиной прогрессирования зрительной дисфункции.

Классификация

Грыжа стекловидного тела обычно является приобретенным заболеванием. Врожденная форма встречается крайне редко и всегда возникает на фоне тяжелых пороков развития глаз. Различают осложненные и неосложненные формы патологии. По времени появления послеоперационные выпячивания классифицируют на ранние и поздние. С клинической точки зрения выделяют следующие виды грыж:

Симптомы грыжи стекловидного тела

Осложнения

Заболевание часто осложняется разрывом пограничной мембраны. Возможны кровоизлияния в грыжевой мешок с его расслаиванием. При травматическом генезе патологии внутрь глаза часто попадают инородные тела, что способствует нарастанию деструктивных изменений. При сопутствующем поражении радужки в стекловидном теле выявляется не только кровь, но и пигментные включения. Наиболее неблагоприятные осложнения – вторичная глаукома и отслойка сетчатки. Форма зрачка часто искажается. Нарушение внутриглазной гидродинамики ведет к развитию офтальмогипертензии. При контакте витреальной грыжи с роговой оболочкой развивается эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы.

Диагностика

При формировании непосредственно в момент проведения хирургического вмешательства грыжа выявляется офтальмохирургом интраоперационно невооруженным глазом. При травматическом происхождении заболевания или при образовании грыжевого выпячивания в послеоперационном периоде для уточнения диагноза назначаются следующие исследования:

Биомикроскопия глаза. При первичной грыже патологическое выпячивание имеет вид перевешивающегося через зрачковый край образования. Передняя пограничная мембрана выглядит как гладкая однородная поверхность без повреждений. Прозрачность оптических сред не снижена.
Гониоскопия. При разрыве пограничной пластики отдельные компоненты стекловидного тела выявляются в зоне передней камеры, представлены бесструктурными студенистыми массами, свободно располагающимися в водянистой влаге. При тяжелом течении заболевания всю переднюю камеру заполняют фрагменты стекловидного тела.
УЗИ глаза. При ультразвуковом исследовании удается достоверно дифференцировать первичную и вторичную форму заболевания. При первичной форме грыжи визуализируется однородное образование с четко ограниченными краями, при вторичной наблюдаются признаки размозжения стекловидного тела.
Оптическая когерентная томография. Исследование проводится для оценки состояния внутренней оболочки глазного яблока. Методика позволяет визуализировать первые признаки отслойки сетчатки даже при тяжелом сквозном ранении и массивном эндовитреальном кровоизлиянии.
Визометрия. При неосложненном течении болезни зрительные функции не страдают. Вторичные грыжи приводят к выраженному снижению остроты зрения. После выполнения оперативного вмешательства отмечается постепенное восстановление зрительных функций.

Дифференциальная диагностика осуществляется с фибринозным экссудатом в передней камере, который наиболее часто удается выявить при воспалительных заболеваниях увеального тракта. Фибринозный выпот имеет вид таких же желеобразных масс, однако при повышенной экссудации зрачок сохраняет нормальную форму, фибрин оседает на дне передней камеры и не обладает способностью к свободному перемещению. Экссудат со временем рассасывается или организуется, а грыжа при наблюдении в динамике не изменяется.

Лечение грыжи стекловидного тела

Тактика лечения определятся формой заболевания. Если передний край грыжевого выпячивания не соприкасается с задними отделами роговицы, необходимость в медицинском вмешательстве отсутствует. Консервативная терапия показана при неосложненной витреальной грыже больших размеров. Суть лечения сводится к нормализации показателей офтальмотонуса. Пациентам назначаются инстилляции гипотензивных средств, дополнительно применяются мидриатики, вазодилататоры и диуретики. При низкой эффективности терапевтических мероприятий в полость передней камеры вводится воздух, который создает механическое препятствие дислокации стекловидного тела.

При осложненных грыжах требуется хирургическое лечение. Наиболее эффективным принято считать субтотальную или переднюю витрэктомию с репозицией стекловидного тела. Оперативное вмешательство проводят через два порта в плоской части цилиарного тела. Для предупреждения травмирования эндотелия роговицы в процессе удаления стекловидного тела запрещено смещать инструменты за пределы зрачка. Если осложненная витреальная грыжа была выявлена интраоперационно, ее рекомендовано сразу удалить при помощи витреотома и микрохирургических ножниц. Дополнительно показана ревизия передней камеры с последующим удалением из нее желеобразных масс.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания определяется размером и видом грыжи. При небольшом грыжевом выпячивании и сохраненной целостности пограничной мембраны дефект со временем уменьшается, форма стекловидного тела самостоятельно восстанавливается. Неосложненные крупные грыжи без соответствующего лечения не уменьшаются. Вторичные выпячивания становятся причиной развития тяжелых осложнений, которые могут привести к амаврозу. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика сводится к соблюдению техники операций, следованию правилам безопасности на производстве (использование защитной маски, очков).

Грыжи стекловидного тела выявляются как осложнение в 5 — 55% случаев криоэкстракций катаракты. При операции интракапсулярной экстракции катаракты грыжи, как правило, возникают из-за нарушения лентозонулярного барьера, являющегося анатомическим препятствием, разделяющим стекловидное телом и переднюю камеру глаза. По мнению большинства специалистов, витреальные грыжи после применения метода криофакии развиваются значительно чаще, чем, к примеру, после пинцетной экстракции. Подобное легко объяснимо отрицательным влиянием на передний гиалоид низких температур, а также серьезной травматичностью самой методики криоэкстрации.

Причины возникновения грыж

Витреальные грыжи особенно часто развиваются у пациентов, имеющих стойкое снижение амплитуды объемного пульса глаза. Наблюдения в отдаленном периоде, показывает, что количество грыж также может увеличиваться из-за позднего неконтролируемого дистрофического разрушения ткани переднего гиалоида. В ряде случаев, это провоцирует врастание в послеоперационный рубец стекловидного тела. В свою очередь подобное состояние нередко осложняется серьезными последствиями, к примеру: возникновением макулодистрофии либо развитием отслойки сетчатки.

Виды и формы грыж

Формы и величина грыж передней камеры весьма вариабельны, разнообразны и их виды. Грыжи бывают в виде небольших витреальных выпячиваний, которые куполом выступают через зрачок. Иногда они напоминать грибо- или гантелевидные образования, которые занимают определенную часть передней камеры или свисают как массивная капля. Большие по размеру грыжи, могут полностью расплываться по камере, занимая весь ее объем, и соприкасаться с роговой оболочкой. Возникновение витреальных грыж происходит одинаково часто, как в случае выпадения стекловидного тела, так и при его отсутствии.

Осложнения грыж стекловидного тела

При сохранении переднего гиалоида, в случае простых грыж, отрицательные последствия как правило не возникают. При осложненных грыжах, которые сопровождает разрыв переднего гиалоида, возможными осложнениями, очень часто становится иритация и кератопатия. Осложненные грыжи могут возникать, либо при выпадении стекловидного тела в рану, либо при заполнении им во время операции передней камеры глаза. Проведение биомикроскопического исследования показывает, что простые грыжи имеют вид прозрачного пузыря, имеющего гладкую, блестящую, четко ограниченную поверхность дугообразной формы, которая при движении глаза покрывается складками.

Грыжи, которые не имеют точек соприкосновения с поверхностью роговой оболочки, как и высокие осложненные грыжи, с лабильным контактом с роговицей, не могут влиять на остроту зрения и уменьшаются со временем. Функцию знения способны резко снижать высокие простые грыжи, которые имеют плотный контакт с роговой оболочкой. Это обусловлено возникновением эндотелиально-эпителиальной дегенерации роговой оболочки глаза.

Лечение грыж стекловидного тела

Выявление витреальных грыж, не имеющих контакта с роговой оболочкой, как правило, не требует лечения. В случае, когда грыжа оформляется после операции и разрастается до задней поверхности роговицы, целесообразно проводить 8—10 дневную терапию сосудорасширяющими средствами (ацетазоламидом, глицерином, 2% раствором натрия хлорида) вводя их под конъюнктиву. Кроме того, обязателен строгий постельный режим. Если подобная терапия не имеет должного эффекта, вне зоны грыжи, необходимо вводить воздух в переднюю камеру глаза, который бы служил разделительной подушкой между задней поверхностью роговой оболочки и передним гиалоидом. В иных случаях выпадения стекловидного тела в переднюю камеру потребуется тактика хирурга, которая описана выше.

Профилактика возникновения грыж

Профилактика витреальных грыж в случае неповрежденного переднего гиалоида, заключается в адекватном применении миотиков и мидриатков. Если выраженный иридоциклит в первые послеоперационные дни отсутствует, целесообразно создавать умеренный (до 4-5 мм) мидриаз.

Существует мнение некоторых офтальмологов, что в подобных случаях необходимо наоборот, вызывать миоз. Эта тактика ошибочна. Когда после операции в течение 2 или 3 дней зрачок остается узким, могут возникать серьезные осложнения, включая усиление ирритации и образование в области зрачка нежных мембран, которые провоцируют возникновение вторичной глаукомы.

С целью снижения частоты развития грыж в случае повреждения переднего гиалоида, должна назначаться передняя витрэктомия, в ходе выполнения которой производится репозиция стекловидного тела, находящегося в передней камере глаза.

В общем, глаз можно проткнуть в нескольких местах железками, что-то удалить внутри полости и сохранить при этом сам глаз, да еще и зрение улучшить.

Как потом с этим жить и почему от этого никто не застрахован – сегодняшний пост.

Глазное яблоко условно делится на два отдела – передний и задний, границей между отделами служит диафрагма из хрусталика и радужки.

Схема отделов глаза

Витрэктомия глаза может быть двух видов в зависимости от того, в каком объеме удаляется стекловидное тело — полностью или частично: тотальной (почти все стекловидное тело) и субтотальной или частичной (часть стекловидного тела). Частичная витрэктомия, в свою очередь, делится на переднюю и заднюю.

Эта операция является важнейшим инструментом в наборе навыков хирурга, который оперирует передний сегмент глаза, но, чаще всего является незапланированным и нежелательным дополнением к хирургии катаракты.

Грыжа стекловидного тела

Витрэктомия, выполняемая при заболеваниях заднего сегмента, называется задней витрэктомией. Этот вид операции проводит специалист по хирургии сетчатки.

Что мы можем видеть при болезнях стекловидного тела и при каких заболеваниях

Ну конечно, чаще всего вот это мушки (стеклистые червячки), плавающие хлопья перед глазами или общий туман, пелену или шторку перед глазами, а также разнообразные артефакты – вспышки, молнии, искривления изображения, прерывистость линий или черное пятно перед глазом, как описано здесь.

А иногда мы не видим ничего – когда проблема находится на крайней периферии – тогда это задача доктора заглянуть через зрачок как в замочную скважину и рассмотреть глаз изнутри. Как это происходит описано тут.

Огромный спектр заболеваний требует проведения подобных операций – сразу с картинками томографии:

Сморщивание сетчатки из-за появления над ней плотного слоя стекловидного тела, сращенного с ней (появление эпиретинальной мембраны, эпиретинальный фиброз);

А также диабет глаза – когда в стекловидное тело прорастают ткани с сосудами, кровящие и сморщивающие структуры внутри, кровоизлияния в стекловидное тело (например, из-за травмы или гипертонии), внутриглазные инфекции, ретинопатия у недоношенных и довольно много других неприятных состояний.

Витрэктомия – инженерия процедуры

Операции по работе на стекловидном теле — разнообразные и сложные, высокотехнологичные. Почему? Потому что хирург работает на сетчатке глаза толщиной 100 микрон (1/1000 мм), через проколы размером 0,5-0,6 мм, на приборе со сложной оптикой, встроенным лазером и хитрой системой поддержания внутриглазного давления.

Ведь резонный вопрос напрашивается сам – если в глазу как минимум 3 дырки, то почему он не вытекает? Как можно увидеть что-либо в маленьком, темном внутри шарике размером около 24 мм, да еще и проводить какие-то манипуляции в течение нескольких часов?

Современные принципы витрэктомии были разработаны Робертом Макхемером в 1970 году. Machemer создал аппарат для всасывания, который стал первым устройством для проведения витрэктомии с закрытой системой, что было необходимо для контроля уровня внутриглазного давления в ходе операции. Это достижение было монументальным в офтальмологии, поскольку оно впервые позволило контролировать доступ к заднему сегменту глаза!

Первоначально витрэктомия использовалась в основном для очистки стекловидного тела от непрозрачности, например крови. Но вся операция была настолько грубой, что часто тяжесть операции была выше пользы самой операции – отверстия для работы и инструменты были очень большими – целый 1 мм! И да, для сетчатки это много!

В современной офтальмологии технологическое развитие и усовершенствованная аппаратура позволяют использовать эту процедуру гораздо шире.

Витрэктомия – схематическое изображение

Все порты имеют клапаны, которые не позволяют вытекать жидкости из глаза, а сложная система подачи и контроля введения растворов поддерживает постоянное давление внутри глаза.

Это вмешательство сейчас является стандартной операцией для витреоретинального хирурга и может выполняться амбулаторно. Давно прошли те времена, когда впервые была введена витрэктомия 20 калибра. Теперь у офтальмологов есть 23, 25 и 27 калибровочные системы с улучшенными рабочими циклами и скоростями резания.

Эта процедура подразумевает под собой полное или частичное удаление стекловидного тела путем разрезания и высасывания его с помощью крошечных офтальмологических инструментов, которые вводятся в глаз. Хирургическое удаление стекловидного тела необходимо для беспрепятственного доступа к сетчатке. Хирургом вводятся в глаз гораздо более маленькие инструменты и удаляется рубцовая и патологически изменённая ткань, постепенно выравниваются отдельные участки. В ходе операции часто используется лазером, чтобы укрепить сетчатку в правильном положении.

Витрэктомия при отслойке сетчатки

Если осветить глаз изнутри, то просто так ничего увидеть будет невозможно. Поэтому для получения изображения используются сложные оптические системы линз, встроенные в головы современных микроскопов, а также специальные съемные оптические системы. Они дают прекрасный обзор, независимо от рефракции пациента, позволяют работать бесконтактно и с высоким увеличением.

В суперсовременные микроскопы встроены оптические томографы, чтобы не только видеть, но и получать оптические среды маловидимых структур – все это для повышения точности и контроля ручной работы витреоретинального хирурга.

Вся работа выполняется через зрачок, поэтому чем лучше он расширяется – тем больше обзор при работе хирурга. Роговица и хрусталик также должны быть прозрачны – иначе вся картинка будет смазана. Вот почему витреоретинальные операции часто сочетают с хирургией хрусталика – в том числе для улучшения условий для осмотра глазного дна. При непрозрачных средах можно использовать эндоскопы.

Витрэктомия (вид со стороны хирурга)

В некоторых случаях при работе удобнее работать с прямыми контактными линзами, установленными прямо на поверхность роговицы, например при работе в центральных областях роговицы – тогда изображение получается прямым и истинным.

Работа через контактную линзу

В большинстве случаев подходит местная анестезия в сочетании со специальными локальными блокадами, но в некоторых случаях, может потребоваться наркоз.

Удаление эпиретинальных мембран – что за тема? Как и для чего выполняется?

Эпиретинальная мембрана – конгломерат, состоящий из структур стекловидного тела, перерожденных и спаянных с внутренними слоями сетчатки. Она может как покрывало находиться на поверхности сетчатки, сморщивать ее, разрывать и натягивать, вызывая отслоение. Возникает при воспалении, травмах, отслоении, старении и прочих множественных состояниях глаза.

Варианты удаления эпиретинальных мембран

А вырастет ли новое стекловидное тело после удаления?

Удаляемое стекловидное тело, увы, не отрастает, а заменяется жидкостью, которая обычно вырабатывается глазом. Этот гель очень важен во время развития глаз, но не является необходимым для их здоровья или фокусировки после рождения. Так что, в случае необходимости, с ним можно расстаться без сожаления. Витрэктомией устраняются все имеющиеся рубцовые ткани — это позволяет вернуть сетчатку в ее нормальное физиологическое положение.

Чем заполняется глаз?

Удаленное стекловидное тело обычно заменяют специальными субстанциями с определенными свойствами. Среди основных требований к заменителям стекловидного надо выделить: высокую прозрачность (через него нужно хоть как-то видеть), стабильность и долговечность, определенную степень вязкости вещества; отсутствие токсичности и аллергенного воздействия.

Чаще всего в качестве замещающей стекловидное тело субстанции используют солевые растворы, перфторорганические соединения, силиконовое масло, искусственные полимеры. Солевые растворы и газы удалять не нужно, они постепенно исчезают сами по себе — после определенного времени их замещает собственная внутриглазная жидкость.

Длительность нахождения газов в глазу

Если в глаз был помещен газовый пузырь, то хирург может порекомендовать пациенту некоторое время держать голову в особом положении. С газовым пузырем или другим веществом в глазу зрение будет размытым и существуют определенные ограничения: пациенту не рекомендуется летать в самолете или путешествовать на больших высотах, пока пузырь газа не исчезнет.

А вот силикон в виде масла требует удаления – сам никуда из глаза не денется, пока не откачаешь. Срок использования силиконового масла ограничивается определенным количеством лет. Что касаемо применения искусственных полимеров, например, перфторорганики, то присутствие их в глазу не должно превышать 10 дней – потому как токсичны они.

И да, силикон через пару недель-месяцев удаляется из глаза с помощью другого, еще одного оперативного вмешательства. И для него опять же требуется полный набор инструментов, определяющих стоимость. Удаление силикона производится, как только заживает сетчатка.

Инструменты

В современных машинах для микроинвазивной витрэктомии инструменты продаются одноразовыми наборами (отсюда и высокая стоимость операции) – стоят эти комплекты дорого, но хирургу удобно – все стандартные инструменты под рукой.

В набор – pack входит:

Витреоретинальные пинцеты с разной рабочей длиной для нормальных и близоруких глаз.

Немного о безопасности витрэктомии — осложнения и последствия

Хотя результаты витрэктомии варьируются в зависимости от индивидуального состояния, большинство пациентов испытывают улучшение остроты зрения после этой процедуры. Однако гарантии, что, например, сетчатка снова не отвалится дать невозможно – такой риск всегда присутствует.

Операция считается безопасной в опытных руках, а в неопытные не советую попадать – можно совсем потерять зрение. Но даже при идеально проведенной с технической точки зрения операции существуют определенные риски. Некоторые из них включают отслоение сетчатки (5.5-10% случаев), появление отеков, рост новых кровеносных сосудов, инфекцию (около 0.039-0.07% случаев) и кровотечение (гемофтальм). Образование катаракты часто ускоряется у тех пациентов, которые ранее не оперировались по ее удалению.

Продолжительность операции варьируется от одного до нескольких часов, в зависимости от состояния пациента. У меня иногда бывают пациенты, которых оперировать приходится по несколько часов! В определенных ситуациях врач может выполнить другую хирургическую операцию, например, удалить катаракту.

Витрэктомия в 86 % случаев через полгода вызывает катаракту у людей старше 50 лет, в 4 раза увеличивает риски глаукомы, в 5 раз риски отслойки сетчатки, может приводить к выпадениям в полях зрения. Поэтому делается только по показаниям.

КОГДА РАЗМЕР ВАЖЕН

Стилет и наконечники витреотомов в сравнении

Микроинвазивная закрытая задняя витрэктомия менее травматична, значительно снижает риск развития интра- и послеоперационного кровотечения, может проводиться в амбулаторных условиях, для этого не требуется госпитализация пациента в стационар. Она обычно проводится под местной анестезией с седацией (пациент бодрствует во время процедуры, но не ощущает боли, но видит выполняемую процедуру). Значительно уменьшена длительность реабилитационного периода.

Настоящее и будущее – конечно, роботы

На европейском офтальмологическом конгрессе в Париже в этом году представлена роботизированнная рука хирурга — она позволяет уменьшить тремор и повышает точность до непостижимую высоту!

Наступила эра цифровой визуализации в микрохирургии — с помощью 3D систем мы имеем возможность оперировать, глядя не в окуляры микроскопа, а в очках 3D на экран дисплея – это повышает эргономику и позволяет значительно (в 2,7 раз) увеличить глубину поля зрения врача в ходе процедуры, а также объемно детализировать для специалиста участок оперативного вмешательства. Используется комплекс в качестве дополнения к хирургическому микроскопу.

Система состоит из высокотехнологичной трехмерной камеры высокой четкости и станции, которая транслирует изображения, непосредственно в ходе операции или в записи. Благодаря использованию новой системы улучшается общая визуализация процесса операции – врач видит трехмерную картинку, может при необходимости увеличивать изображения на интересующем участке, накладывать фильтры для выделения определенных тканей и так далее. Это в итоге ожидаемо отражается на качестве хирургических манипуляций, в значительной мере повышает эффективность и безопасность операций, делает их более комфортными, как для пациента, так и самого хирурга.

Вывод

Витреоретинальная хирургия — это сложный комплексный, часто многоэтапный процесс, с трудом поддающийся стандартизации. В тяжелых случаях — это затратная хирургия продолжительностью до 2,5-3 часов.

Читайте также: