Лечение онихомикоза при сахарном диабете

Частота микозов стоп у больных СД, по данным литературы, в значительной степени варьирует, и связано это как с обследуемым контингентом больных (возраст, тип и длительность диабета, наличие хронических сосудистых осложнений, степень их выраженности), так и c методикой обследования пациентов. Согласно результатам ряда исследований, онихомикозы стоп встречаются у 1/3 больных СД, составляя 32%. По данным других авторов, частота микозов стоп у больных СД не выше, чем в популяции недиабетических больных. Убедительных данных о преобладании поверхностных трихофитий у больных СД не получено. Как пишут некоторые отечественные авторы, частота микозов стоп среди больных сахарным диабетом, в том числе и онихомикоза, составляет 21,4%. В то же время имеются работы, свидетельствующие о большей частоте грибкового поражения кожи и ногтей у больных СД. Представлены данные, свидетельствующие о наличии нарушенной толерантности к глюкозе у 44,3% больных со сквамозной формой микоза стоп и онихомикозом и 33,6% — с везикуло-экссудативным микозом.

Выявлено, что у большинства больных СД при посеве с кожи высеваются C. albicans (у 17,7% — с области кистей, у 15,5% — с области лица, у 20 % — с области стоп). У 8,8% обследованных при микробиологическом исследовании посева с области стоп обнаруживаются Trichophyton interdigitale и Trichophyton rubrum. Согласно другим исследованиям, Trichophyton rubrum обнаруживался в 46% случаев, C. albicans — в 31%, Tr. мentagrophytes — в 21%, E. floccosum — в 2% случаев. У больных с тяжелым течением СД и с давностью заболевания свыше 10 лет патогенная флора (дрожжевые грибы, дерматофиты, патогенные стафилококки) высевалась сразу в 2–3 различных участках кожи. По данным М. Romanelli и S. Veraldi, у больных с синдромом диабетической стопы наиболее часто встречается микоз стоп, вызванный Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes, a также Epidermophyton floccosum. В процесс вовлекаются как тыл стопы, подошвенная поверхность, так и межпальцевые промежутки. Паронихий в основном обусловлен Candida albicans, однако не менее часто определяются Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, а также E. Coli. При наличии язвенных дефектов стоп посев со дна язв в 5–20% случаев выявляет не только наличие патогенных микроорганизмов, но и грибковой флоры.

Различные изменения кожи у больных СД обусловливают нарушение ее резистентных свойств. Ихтиозиформные изменения кожи встречаются у 48% больных СД по сравнению с 6,5% в контрольной группе. Они выражаются в снижении функции потоотделения и поступления на поверхность кожи жирных кислот, в результате чего реакция кожи сдвигается в щелочную сторону. Это способствует росту и развитию грибковой флоры. Сухая кожа склонна к проявлениям гиперкератоза — трещинам, омозолелостям, увеличению содержания кератина в единице объема. Кератин является питательной средой для дерматофитов, а трещины, образующиеся в результате избыточной сухости, — входными воротами для грибковой и бактериальной флоры. При исследовании микробного пейзажа кожи стоп кокковая флора встречалась в 65,9–68,3% случаев, палочковидные формы — в 29,3–29,8%, грибы составляли 2,1–2,4%, при этом авторы выявили наличие зависимости между скоростью регионарного кровотока и качественными параметрами микрофлоры кожи стоп.

Имеются патогенетические предпосылки, благоприятствующие высокому риску развития микозов стоп при сахарном диабете.

Диабетическая микроангиопатия ведет к повышению проницаемости капилляров, изменению их барьерной функции, развитию дистрофических процессов. Утолщение базальной мембраны ухудшает условия транскапиллярного обмена, направленного в сторону эпителиального пласта. В связи с изменением углеводного обмена происходит избыточное накопление гликогена в клетках, которые в конечном итоге превращаются в емкости, содержащие полисахариды, что негативно влияет на барьерную функцию кожи и является хорошей питательной средой для микроорганизмов. Данные биопсии, капилляроскопии, конъюнктивальной биомикроскопии у больных СД показали замедление капиллярного кровотока вплоть до полного исчезновения. Капилляры ногтевого ложа отличались выраженным полиморфизмом, извитостью и образованием аневризм. Было обнаружено, что микроциркуляторные расстройства приводят к уменьшению парциального давления кислорода в тканях, тем самым способствуя росту патогенной флоры. Тканевая гипоксия, в свою очередь, влияет на кислородзависимую бактериальную функцию лейкоцитов.

При наличии сочетанной диабетической микро- и макроангиопатии вышеперечисленные процессы имеют еще более тяжелые последствия. Важную роль в патогенезе ангиопатий играет утрата сосудами нейрогенного влияния периферической нервной системы. Сочетание нейропатии и ангиопатии ведет к снижению естественной резистентности кожи, что повышает у больных СД частоту инфекционных заболеваний.

В литературе имеются сведения о наличии взаимосвязи между уровнем глюкозы крови и выраженностью грибковых поражений. Развивающийся при инсулиновой недостаточности вторичный иммунодефицит способствует эндогенному инфицированию микрофлорой. Гипергликемия, гиперлипидемия, повышение уровня кетоновых тел ведут к нарушению фагоцитарной и нейтрофильной активности гранулоцитов, снижению хемотаксиса и внутриклеточной бактерицидной активности лейкоцитов. У больных СД выявлено как на фоне микотического процесса, так и без него снижение клеточного звена иммунитета, а также тенденция к повышению гуморального звена иммунитета.

Синдром диабетической стопы (СДС) представляет собой cимптомокомплекс патологических изменений периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющих непосредственную угрозу развития язвенно-некротических и гангренозных процессов стопы. Тяжелые формы нейропатии нижних конечностей увеличивают риск развития осложнений в результате онихомикоза. Утолщенные, хрупкие ногти могут приводить к травмированию окружающих тканей. Небольшие ссадины и порезы, при наличии сенсорной нейропатии остающиеся незамеченными, становятся резервуаром для различного рода бактерий и в конечном итоге могут привести к тяжелым паронихиям. Измененные ногтевые пластины могут приводить к образованию эрозий ногтевого ложа, что с учетом близости нижележащей кости может стать причиной развития остеомиелита. Таким образом, острые и хронические микозы стоп особенно опасны для больных с сахарным диабетом. Показано, что при нейроишемической форме СДС чаще встречается изолированное поражение ногтей, в то время как у больных с нейропатической формой СДС имеют место как поражение кожи стоп, так и ногтевых пластинок.

Сахарный диабет оказывает значительное влияние на характер клинических проявлений микозов стоп и эффективность проводимого лечения. Грибковый процесс приобретает преимущественно генерализованный характер, с наличием у одного больного нескольких очагов инфекции, характеризуется торпидностью к проводимой терапии. Полимикозы наблюдаются у 44,5% больных СД, причем у 1/3 с генерализацией процесса. Генерализация процесса наблюдается при декомпенсации СД и характеризуется слабовыраженной воспалительной реакцией, вялым течением, склонностью к прогрессированию.

У больных микозами стоп в 48,7% случаев возникают вторичные бактериальные инфекции. За счет выработки грибами антибиотикоподобных веществ пиококковая флора приобретает повышенную устойчивость к антибактериальным препаратам, вследствие чего больные микозами стоп становятся потенциальными источниками распространения не только грибковой, но и бактериальной патологии. У этой группы больных в 20–25% случаев наблюдается развитие рожистого воспаления, в 2,5 раза чаще встречается рецидивирующая рожа голеней, которая в 40% случаев приводит к развитию лимфостаза и элефантиаза.

Диагностика и лечение микозов стоп (кистей) осуществляется с помощью микологического метода исследования, включающего микроскопическую и культуральную диагностику.

Для объективизации клинической оценки микотического поражения ногтей, а также для проведения адекватной противогрибковой терапии был предложен клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Ю. В. Сергеева (КИОТОС). Значения КИОТОС могут составлять от 1 до 30. Применение КИОТОС позволило индивидуализировать подход к каждому больному, поскольку значения его напрямую зависят от клинической формы, длительности онихомикоза, возраста больного. В зависимости от значения КИОТОС определяется характер проводимой терапии, длительность приема антимикотических препаратов, а также необходимость проведения наружной терапии. При значениях КИОТОС 1–5 больному даются рекомендации по уходу за состоянием кожи и ногтевых пластинок, при значениях 6–8 назначаются препараты наружного (местного) применения: ламизил, экодакс, клотримазол, микоспор, бифосин, батрафен. Препараты наружного применения могут быть в виде мазей (микотербин), кремов (бинафин, термикон, тербинокс), растворов, спрея (термикон). При наличии микоза кожи в области межпальцевых промежутков используются растворы или спрей. Для обработки ногтевых пластинок используются антимикотические препараты в виде лака (лоцерил, батрафен, дафнеджин). При значениях КИОТОС свыше 8 используется комбинированная терапия системными и местными антимикотическими препаратами.

Существует несколько групп антимикотических препаратов системного действия, различающихся по своему химическому строению, по характеру (специфические, неспецифические) и типу действия (фунгицидные, фунгистатические) на грибковую клетку, по широте спектра действия. Системные антимикотические препараты действуют на цитоплазматические мембраны клеточных стенок грибов. Основной мишенью их воздействия является эргостерол, необходимый для размножения грибковой клетки. Ингибирование синтеза эргостерола в зависимости от механизма действия препарата происходит на разных уровнях формирования клеточной стенки.

В настоящее время для лечения микозов стоп применяются высокоэффективные системные антимикотические препараты: итраконазол (ирунин, итрамикол, орунгал, румикоз), тербинафин (бинафин, ламизил, онихон, тербинокс, термикон), флуконазол (дифлюкан, микомакс, микосист, флюкостат, цискан). При назначении антимикотика необходимо учитывать спектр и тип его действия, биодоступность, эффективность, побочные эффекты, а также возможность взаимодействия с другими лекарственными препаратами.

Итраконазол (ирунин, итрамикол, орунгал, румикоз) — препарат с широким спектром противогрибковой активности. Оказывает выраженный фунгицидный эффект на дерматофиты, дрожжевые и, что особенно важно, плесневые грибы, благодаря более высокой афинности (ИК₅₀ ё 5х10 -8 М) и избирательности (ИК₅₀ Ё 10 -5 М) по отношению к цитохрому Р-450. Итраконазол приводит к полному истощению запасов эргостерола путем воздействия на грибковый фермент липостериндеметилазу, зависимую от цитохрома Р-450.

Итраконазол попадает в дистальный участок ногтя посредством пассивной диффузии через ногтевое ложе и ногтевой матрикс в течение 7 дней и сохраняется в ногтевых пластинках стоп и кистей в терапевтической концентрации от 6 до 9 мес после приема в дозе 400 мг/сут в течение 4 последовательных еженедельных курсов. По данным различных авторов, частота нежелательных явлений при длительном приеме итраконазола составляет от 5% до 12,5%, при этом проявления со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдаются в 8,9% случаев (тошнота, диспепсия, запоры, диарея, нарушение детоксикационной функции печени), центральной и периферической нервной систем — 3,2% (головная боль, головокружение, единичные случаи периферической нейропатии) и кожные аллергические реакции — 1,6% (кожный зуд, крапивница, единичные случаи алопеции, синдрома Стивенса-Джонсона). Другая группа побочных эффектов обусловлена лекарственными взаимодействиями.

Сочетание ряда фармакокинетических и фармакодинамических особенностей препарата, характеризующих его сохранение в кератине в течение длительного периода времени и быстрое выведение из плазмы, привело к концепции пульс-терапии в лечении онихомикозов. Впервые метод пульс-терапии для лечения онихомикозов применили De Doncker и соавт. Клиническая эффективность монотерапии итраконазолом онихомикозов стоп и кистей на 12-м месяце наблюдения от начала лечения по методике пульс-терапии, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляет в среднем 74–93%, микологическая эффективность — 76–96%, частота рецидивов — 7–12%. При этом большое значение имеют объем поражения ногтя и степень выраженности подногтевого гиперкератоза.

Высокая биодоступность и концентрация в тканях по сравнению с низкой концентрацией в плазме, незначительная экскреция почками, что немаловажно для больных СД, так как у многих заболевание может быть осложнено диабетической нефропатией, послужило основанием для использования итраконазола у этой группы больных. Возможность применения итраконазола для лечения онихомикозов у больных СД изучалась в ряде исследований. Учитывая тот факт, что препарат может ингибировать метаболизм действующего вещества путем связывания CYP 3A4 (цитохрома Р-450), встает вопрос о том, не влияет ли интраконазол на эффективность противодиабетических препаратов и не ведет ли его прием к утяжелению течения СД. Клиническое исследование выявило, что у большинства больных, получавших лечение, была хорошая переносимость препарата. Не было отмечено лекарственного взаимодействия между итраконазолом и инсулином, так как последний метаболизируется без участия печеночных энзимов. Более того, не было выявлено побочных эффектов в результате лекарственного взаимодействия у больных, получавших пероральные сахароснижающие препараты (гликлазид, глибенкламид, глипизид, метформин), метаболизирующиеся путем связывания CYP 3A4.

Отсутствие аллергических, токсических проявлений, а также статистически достоверных изменений общеклинических, биохимических показателей и уровня гликированного гемоглобина крови может свидетельствовать о том, что итраконазол не влияет на состояние углеводного обмена в целом и на метаболизм препаратов инсулина, бигуанидов и сульфонилмочевины в частности.

Тербинафин (бинафин, ламизил, онихон, тербинокс, термикон) оказывает как фунгистатическое, так и фунгицидное действие. В роговой слой попадает в основном путем экскреции сальными железами, а также путем пассивной диффузии. Препарат накапливается в коже и ее придатках (волосах, ногтевых пластинах)и сохраняет свою активность в течение 6–9 мес после окончания приема. Максимальной активностью тербинафин обладает в отношении грибов-дерматофитов. В меньшей степени действует на плесени и дрожжеподобные грибы.

Препарат не оказывает негативного воздействия на состояние метаболического контроля при нарушении углеводного обмена, не влияет на активность других медикаментозных препаратов, поскольку метаболизм тербинафина не связан с цитохромом Р-450. Тербинафин оказывает выраженный антибактериальный, а также противовоспалительный эффект, что делает его незаменимым при лечении дерматофитий с выраженным экссудативным компонентом, осложненных вторичной инфекцией.

Курс приема препарата составляет 3–4 мес при грибковом поражении ногтей, 1–2 мес при поражении кожи.

Пациенты с сахарным диабетом, имеющие неудовлетворительный контроль заболевания, факторы риска развития синдрома диабетической стопы, должны осматриваться дерматологом для выявления грибкового поражения ногтевых пластинок и кожи стоп.

В качестве диагностических критериев грибкового поражения кожи и ногтей следует учитывать качественные характеристики состояния ногтевых пластинок, появление мацерации межпальцевых складок, зуда кожных покровов.

Диагноз грибкового поражения ногтевых пластинок должен быть подтвержден микологически, поскольку изменения ногтевых пластинок у больных сахарным диабетом могут быть связаны со снижением кровотока или нарушением нервной трофики.

Эффективное лечение грибковой инфекции у больных сахарным диабетом предполагает использование системных противогрибковых препаратов. Для уменьшения риска развития нежелательных явлений необходим предварительный контроль биохимических показателей крови.

Следует разъяснять больным сахарным диабетом правила ухода за кожей и ногтями, давать рекомендации по профилактическому уходу за состоянием стоп, организовать динамическое наблюдение для пациентов группы риска.

У больных сахарным диабетом и язвенными дефектами стоп бактериологическое исследование посева из раны наряду с определением состава бактериальной флоры должно включать определение грибковой инфекции. Назначение антибактериальной терапии должно базироваться на результатах бактериологического посева. При наличии микотической обсемененности раны антибиотикотерапию целесообразно комбинировать c назначением противогрибковых препаратов.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Э. И. Золоева, кандидат медицинских наук
Г. Р. Галстян, кандидат медицинских наук
ЭНЦ РАМН, Москва

S.Nolting, H.Ulbricht, K.Worz

Universitats-Haufklinik der Westfalischern Wilhelms-Universitat Dermatomikrobiologie

В многоцентровом исследовании у 215 больных инсулинозависимым сахарным диабетом была изучена эффективность и переносимость циклопирокса (Батрафена) в виде лака для ногтей. Средняя продолжительность грибковой инфекции ногтей составила 4,6 года. У 61,3% больных ранее проводилась терапия, которая была неэффективной. Циклопирокс в виде лака для ногтей наносили на пораженные ногти в течение 6 мес. Больных осматривали ежемесячно. Для оценки эффективности лечения измеряли площадь поражения с помощью самоклеящейся миллиметровой пленки и планиметрии. После лечения циклопироксом площадь поражения ногтей уменьшилась с 63,5 до 27,2%. Микологическое излечение было достигнуто у 80% пациентов. Переносимость препарата была хорошей. Только 5 из 215 пациентов жаловались на легкое жжение в начале лечения. Учитывая простоту и удобство применения, высокую эффективность и отсутствие риска серьезных нежелательных эффектов или взаимодействия с другими препаратами, циклопирокс в виде лака для ногтей можно считать средством выбора лечения онихомикоза у больных сахарным диабетом. Клин. фармакол. тер., 1998, 7 (3), 87-91.

В последние годы в Европе наблюдается значительный рост встречаемости грибковых инфекций ногтей 3, который принял такие масштабы, что некоторые специалисты говорят об эпидемии онихомикоза. По данным последних эпидемиологических исследований, частота встречаемости грибковых инфекций у взрослых составляет от 7 до 15% [4,5]. Грибковые поражения ногтей, сохраняющиеся длительное время и плохо поддающиеся лечению, особенно часто встречаются у больных сахарным диабетом, который создает благоприятные условия для развития грибковой инфекции [6]. При сахарном диабете повышено содержание в крови глюкозы, которая используется грибами для метаболических процессов [7]. Кроме того, у больных диабетом часто наблюдаются изменения крупных и мелких сосудов, особенно при отсутствии адекватного контроля гликемии в течение длительного времени [8]. Еще один фактор риска – ослабление защитных сил организма, способствующее развитию инфекционных осложнений [9]. Трофические нарушения в конечном итоге приводят к хроническому поражению кожи, ногтей и нервной ткани [10]. Грибковые поражения ногтей у больных сахарным диабетом развиваются быстро и имеют значение не только с косметической точки зрения.

У многих пожилых людей, страдающих сахарным диабетом, имеются сопутствующие заболевания и осложнения диабета, в частности нефропатия [11], в связи с чем им показано применение ряда других препаратов. При системной терапии онихомикозов необходимо учитывать возможность взаимодействия лекарственных средств, а также риск серьезных нежелательных эффектов со стороны печени и почек при длительном лечении [12].

Целью многоцентрового исследования было изучение эффективности и переносимости циклопирокса (Батрафена, “Hoechst Marion Roussel”) в виде лака для ногтей в лечении онихомикоза у больных инсулинозависимым сахарным диабетом

В исследование было включено 215 больных (100 мужчин и 115 женщин, возраст в среднем 62,2 года; от 21 до 95 лет) инсулинозависимым сахарным диабетом и онихомикозом, диагноз которого подтверждали путем микроскопии и культурального метода. Средняя продолжительность грибкового поражения ногтей составляла 4,6 года. Более половины (61,3%) больных ранее получали местное или системное лечение противогрибковыми препаратами, которое не привело к излечению. В этом случае циклопирокс назначали не ранее, чем через 1 и 6 мес после завершения местной и системной терапии соответственно. В 29,1% случаев были поражены ногти пальцев рук, в 70,9% – стоп.
Лак для ногтей Батрафен наносили тонким слоем на пораженные ногтевые пластинки с помощью кисточки, входящей в комплект препарата. Лечение продолжали в течение 6 мес. Больных осматривали ежемесячно. Для оценки эффективности лечения определяли площадь поражения с помощью самоклеющейся миллиметровой пленки и проводили микологическое исследование. Исследуемый материал, взятый с ногтя, отмывали раствором диметилсульфоксида, чтобы предупредить попадание несвязанных компонентов лака для ногтей в чашки с питательной средой.

При лечении циклопироксом в виде лака для ногтей уже через три месяца площадь поражения ногтей уменьшилась с 63,5 до 42,5%, а при заключительном исследовании, которое проводили по крайней мере через 1 мес после завершения 6-месячного курса лечения, она составила 27,2%. Этот эффект был связан с разрушением грибов под действием регулярного применения циклопирокса, что создавало условия для роста нового ногтя. По данным микологического исследования, излечение было достигнуто в 80% случаев. Подавляющее большинство больных оценили эффективность препарата как “очень хорошую”.

Только у 5 из 215 больных наблюдалось легкое жжение в начале лечения, однако при опросе было установлено, что больные случайно допустили контакт лака, содержащего спирт, с воспаленным ногтевым валиком. Других нежелательных явлений, связанных с лечением, не отметили. Как больными, так и врачами переносимость препарата расценена как “очень хорошая” или “хорошая”. При анкетировании в конце исследования пациенты положительно оценили быстроту и удобство применения лака, а также образование невидимой пленки при его нанесении на пораженный ноготь.

В настоящее время в Германии около 4 миллионов человек страдают сахарным диабетом. Это заболевание часто осложняется окклюзивным поражением периферических артерий, нарушением микроциркуляции и полинейропатией [17]. При полинейропатии снижается порог восприятия давления и боли, что способствует развитию гиперкератоза, образованию мозолей и деформации стопы. Если при грибковой инфекции происходит разрушение ногтевой пластинки, выполняющей роль “амортизатора”, то у больного может возникать невыносимая боль при давлении. Грибковое поражение ногтей создает также угрозу вторичных инфекций, открывая доступ другим микроорганизмам, например, грамотрицательным бактериям [18]. Чтобы предупредить вторичную бактериальную инфекцию, у больных сахарным диабетом лечение онихомикоза следует начинать при наличии малейшего подозрения на грибковую инфекцию ногтей.

Учитывая частое наличие сопутствующих заболеваний у больных сахарным диабетом, особенно пожилого возраста, использование системных противогрибковых препаратов считается нежелательным. Все пероральные противогрибковые препараты метаболизируются в печени, создавая дополнительную нагрузку на орган, который может страдать у больного сахарным диабетом. Это же относится и к почкам.

При местном применении противогрибковых препаратов в виде крема или геля обычно накладывают повязку или пластырь для улучшения проникновения препарата (как правило, незначительного) в ногтевую пластинку [19]. Повязки мешают больным и часто увеличивают давление на ногти пальцев стоп до такой степени, что это может отрицательно сказаться на результате лечения. Еще один недостаток этого метода связан с плохой адгезией лекарственных препаратов на поверхности ногтей и неудобством их нанесения. Больные нередко не выполняют рекомендации врача, что влечет за собой снижение эффективности лечения и увеличение его длительности [20].
В настоящем исследовании было доказано, что циклопирокс в виде лака для ногтей дает высокий эффект у больных сахарным диабетом, страдающих онихомикозом, и практически не вызывает побочных реакций. Сходные результаты были получены и у больных других групп 16. Удобство применения в сочетании с высокой эффективностью и отсутствием риска нежелательных эффектов или взаимодействия с другими препаратами позволяют рассматривать циклопирокс в виде лака для ногтей как средство выбора лечения грибковых инфекций ногтей у больных сахарным диабетом. Положительная оценка больными формы выпуска препарата может способствовать лучшему выполнению рекомендаций врача. Для женщин может быть важным, что циклопирокс можно наносить под косметический лак для ногтей, что не приводит к снижению фунгицидного эффекта препарата [22,23].

Было бы ошибкой считать, что риск онихомикоза повышен только у пожилых больных сахарным диабетом. Он не ниже и у более молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Такие пациенты, как правило, занимаются физическими упражнениями и различными видами спорта. Эти занятия связаны с повышенным риском травм и царапин кожи, значительным потоотделением, ношением герметичной одежды и обуви, частым контактом с водой. Все эти факторы способствуют развитию онихомикоза. Все же основной рост частоты грибковой инфекции отмечается после достижения 40 лет [20].

По данным Seebacher и соавт. [14], даже у больных старше 70 лет клиническая эффективность циклопирокса в виде лака для ногтей превышала 90% в тех случаях, когда площадь поражения составляла менее 30% ногтевой пластинки. При большей площади поражения требуется больше времени для элиминации грибов и восстановления ногтей в связи с замедленным их ростом в пожилом возрасте. В 1993 году Ulbricht [13] показал, что 4-месячная терапия циклопироксом в виде лака для ногтей привела к элиминации грибов более, чем у 90% больных. Микологический эффект не зависел от характера онихомикоза и степени его тяжести. Ранее было установлено, что циклопирокс эффективен даже при рефрактерных инфекциях, вызванных плесневыми грибами [24]. Seebacher [21] обнаружил жизнеспособные грибы в конце лечения циклопироксом только у 10% больных. Автор не исключал возможность повторного инфицирования через деформированные ногти.

Очень хорошая переносимость циклопирокса в виде лака для ногтей обеспечивает возможность длительного лечения до полного клинического выздоровления и возобновления роста ногтей.

Высокая эффективность, прекрасная переносимость и удобство применения позволяют считать циклопирокс в виде лака для ногтей (Батрафен) средством выбора лечения онихомикозов у больных сахарным диабетом.

Статья публиковалась в Jatros Dermatologie - Haut- und Geschlechtskrankheiten, 11, 12 (1997) 20-26.

1. Roberts. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in the United Kingdom. Br. J. Dermatol., 1992, suppl., 126-139.

2. Hofmann. Neue Therapiemoglichkeiten bei Onychomykosem. Quintessenz, 1993, 1, 183-186.

3. Qadripur. Pilze und Pilzerkrankungen. Georg Thieme Verlag, 1996.

4. Naher. Onychomylosen: Klinische Aspekte. Akt Dermatol., 1994, 20, 327-330.

5. Difonzo et al. Onychomykosen in Florenz, Italien, zwischen 1985-1994. 20 Wiss. Tagung der Mykot. Ges. (MYK 95), 1995, Abstr.

6. Preuss. Onychomykosen - weit mehr als ein kosmetische Problem. Jatros. Derma., 1997, 3, 25-29.

7. Libricht. Sport - Diabetes - Onychomykosen? (zur Publikation eingereicht).

8. Heinrichs et al. Empfehlungen zur Therapie beim Syndrom des diabetischen Fusses. Diabetes und Stoffwechsel, 1996, 5, 191-192.

9. Runge. Das diabetische Fussyndrom. Argumente und Fakten, 1996, 8, 6-8.

10. Luddeke und Rennen. Der diabetische Fuss. Dt. Arzteblatt, 1995, 33, 1628.

11. Standl. Diabetische Mikroangiopathie. Innere Medizin, 1993, 48, 140-149.

12. Mutschler. Arzneimittelwirkungen, 1996, WVG Stuttgart.

13. Ulbricht. Zeitliche Bestimmung der mykologischen Ansprechquote einer acht-prozentingen Ciclopirox-Lackzubereitung bei Onychomykosen. 20 Wiss. Tagung der Mykot. Ges. (MYK 95), 1995, Abstr.

14. Seebacher, Ulbricht und Worz. Topische Therapie von Onychomykosen bei Senioren. TW Dermatologie, 1993, 23, 434-438.

15. Ulbricht. Antimykotische Therapie. Therapiewoche, 1993, 18, 1014-1021.

16. Seebacher, Ulbricht und Worz. Behandlungsergebnisse einer Multicenter-Studie mit Ciclopirox-Nagellack bei Onychomykosen.
17. Bloomgarden. Cardiovascular diseases and diabetes. Diabetes Care, 1996, 19, 187-190.

18. Limbert, Ulbricht. In vitro Aktivitat von Ciclopiroxolamin und anderen Antimykotika gegen Pseudomonas aeruginosa und Proteus mirabilis. Hautnah Myk., 1992, 1, 16-19.

19. Wieczorek, Ulbricht, Nolting. Biphasische Onychomykose-Terapie. Hautnah Dermatologie, 1990, 1, 43-52.

20. Nolting, Seebacher. Wegweiser topischer Mykose-Therapie. Universitatsverlag Jena, 1993.

21. Seebacher. Das Spektrum der Naglemykosen und deren zietgemasse Terapie. Dt. Derm., 1996, 44, 1195-1201.

22. Ulbricht. Klinischer Nachweis von Wirksamkeit und Komptatibilitat von Ciclopirox-Lack bei gleichzeitiger Anwendugn von kosmetischem Lack. Wiss. Tagung der dtschsp. Mykol. Ges., 1994, abstr.

23. Markus, Ulbricht. Kompatibilitat von Nagel Batrafen mit 60 verschiedenen Nageltacken. Hautnah. Myk., 1992, 6, 240-242.

24. Ulbricht. Therapie von Schimmelpilz-Onychomykosen mit Ciclopirox-Lack. Mycoses, 1994, 37 (suppl. 1), 97-100.

Многие люди знают о том, что диабет нарушает жизнедеятельности человека, провоцируя другие недуги. Ногти при диабете, как правило, страдают одними из первых. Классический диабетический недуг – онихомикоз, который нуждается в обязательном лечении.

Необходимо соблюдать правила гигиены, постоянно осматривать конечности, использовать скрабы и крема, который позволяют укреплять ногти. Важно использовать только качественную и удобную обувь.

Проблемы с ногтями существенно осложняют жизнь диабетика. Часто появляется грибок при сахарном диабете, поэтому следует следить за состоянием ногтей.

Состояния ногтей и сахарный диабет

Увеличенная концентрация сахара в крови ведет к поражению нервных окончаний и сосудов. В ногах патологические процессы протекают с большей скоростью, чем в других частях тела.

Ноги удалены от центральной нервной системы, поэтому кровь должна проделать довольно длинный путь по сосудам, пока не дойдет до нижних конечностей. На ноги приходится постоянная нагрузка при ходьбе, часто трещины и раны заживают очень медленно.

Очень часто диабетик длительное время не замечает патологических изменений на ногах, а также раны и трещины. Состояние ног можно улучшать березовым соком.

Это происходит вследствие того, что нервные окончания дестабилизируют чувствительность. Врач на начальном этапе может осмотреть состояние ногтей и порекомендовать фитотерапию.

При диабете отмечается:

нарушение чувствительности, которая не дает возможность чувствовать ноги. Состояние улучшается физиотерапетическими методами,
ухудшение зрительной функции, что мешает вовремя замечать на ногах изменения,
лишние килограммы, что свойственно при диабете 2 типа, не способствуют тому, чтобы дотягиваться до ног.

Потемнение ногтей

Сосуды при сахарном диабете отличаются ломкостью, поэтому часто может появляться кровоизлияние под ноготь. Причина заключается в сильном давлении ногтя на свое же ложе, например, из-за тесной обуви.

У людей без сахарного диабета такая ситуация встречается намного реже, поэтому помимо разрушения мелких сосудов, нарушаются и периферические нервные окончания. Диабетики часто не чувствуют ног и травмируют их.

Перед надеванием обуви, нужно ее хорошо рассматривать. Человек должен быть уверенным в том, что обувь не тесная и не принесет дискомфорта. Не рекомендуется опираться только на свои ощущения, поскольку чувствительность ног недостаточна.

Когда ноготь начинает выглядеть болезненно, человек редко обращает на это внимание. Если игнорировать потемневший ноготь, то будет расти кровоизлияние, туда попадет инфекция и палец начнет гнить.

Таким образом, может развиться диабетическая язва, и у взрослых людей, и у детей. Следует с особой осторожностью относиться к выбору новой обуви. Следует контролировать высоту в пальцах, она не должна превышать толщину большого пальца на ноге.

Ногти при сахарном диабете, фото которых представлены, могут изменять свой цвет в зависимости от особенностей патологии.

Грибковые поражения ногтей

Вследствие снижения иммунитета, частых порезов и нарушений кровоснабжения, у большей части людей с сахарным диабетом начинает развиваться грибковая инфекция ногтей, то есть онихомикоз.

Ногти довольно быстро меняют цвет и становятся желтовато-коричневыми. Часто ногтевая пластина разрастается, слоится, отделяется и вообще отпадает. Это зависит от индивидуальных особенностей больного и разновидности грибка.

Развитие грибковой инфекции ускоряет то, что у человека с сахарным диабетом выделяется глюкоза вместе с потом.

Грибок ногтей провоцирует врастание ногтя в окружающую ткань, что часто приводит к инфицированию стопы и формированию трофических язв. Без обработки стоп специальными средствами, грибок быстро разрушает ногти и кожные покровы стопы.

Неприятный нюанс грибковой инфекции у людей с сахарным диабетом: системные противогрибковые средства воздействуют на метаболизм инсулина, то есть все достаточно сложно и необходим постоянный контроль со стороны эндокринолога и дерматолога.

Чтобы предотвратить подобную ситуацию все диабетики должны соблюдать правильное питания и стричь ногти без обрезания уголков. Стопы ежедневно промываются водой с мылом.

Носки должны быть только из натуральных материалов.

Лечение грибка

Лечение грибка ногтей при сахарном диабете достаточно затруднительно. Дело в том, что при диабете противопоказаны многие мази и препараты. Запрещено заниматься самостоятельным лечением при грибковой инфекции. Нужно сразу обратиться к врачу при первых признаках патологии.

У диабетиков часто имеется пониженная болевая чувствительность, поэтому раны и трещины длительное время не замечаются. Их начинают лечить уже слишком поздно.

Все лекарства должны быть выбраны с учетом следующих требований:

нет негативного взаимодействия между препаратами от сахарного диабета и антигрибковыми средствами,
нет гипогликемии – резкого понижения содержания глюкозы в крови,
нет побочных явлений, которые могут негативно влиять на здоровье человека при диабете.

Нет общих рекомендаций по назначению больному средств против заболеваний ногтей при сахарном диабете. Все средства должны выбираться индивидуально после тщательной диагностики.

Врач может порекомендовать определенные народные средства для лечения ногтей.

Их использование должно постоянно контролироваться врачом.

Как замедлить разрушение ногтей грибком

Человек может увеличить эффективность лечения, если будет придерживаться советов по улучшению состояния ногтей. В частности, важно постоянно следить за концентрацией сахара в крови, при этом лечение инсулином не прерывается.

Необходимо осуществлять прогулки на свежем воздухе и носить удобную обувь, чтобы улучшать микроциркуляцию. Нельзя допускать частого потения ног. Ежедневно ноги после мытья вытираются досуха.

Если на ногах сухая и склонная к появлению трещин, кожа, ее следует увлажнять специальными кремами. Лечение царапин на ногах проводится специальными средствами, которые прописаны врачом. Контролировать течение заболевания должен только врач, особенно, если заболел ребенок.

Нельзя допускать перегревание нижних конечностей при сахарном диабете. Ноги также следует держать далеко от источников тепла. В качестве профилактики следует правильно обрезать ногти, не допуская закругления уголков.

Также необходимо прекратить посещение саун и общественных бань, где легко можно заразиться грибковым заболеванием.

Лечение противогрибковыми средствами проводится примерно 10-14 дней. В этот период полностью уходят проявления грибка. Такие препараты, как Ламизил удаляют возбудителя недуга, и формируют защитную пленку на коже. Эти средства облегчают состояние человека, убирают боль и зуд при сахарном диабете, укрепляют ногти.

Гангрена быстро развивается, что чревато ампутацией ноги и сепсисом с летальным исходом. Важно бережно относиться к своему здоровью, своевременно лечить заболевания кожи и соблюдать основные правила гигиены. Видео в этой статье расскажет, что делать с грибком ногтей у диабетиков.

Читайте также: