Лечение ревматоидного артрита адалимумаб

В настоящее время в мире официально разрешены и широко применяются 3 антагониста ФНО-α: инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб. Адалимумаб занимает среди них особое положение. Прежде всего, в отличие от химерного антитела инфликсимаба (25% мышиного белка) он является генно-инженерным моноклональным антителом к ФНО-α, состоящим полностью из человеческого белка, и соответствует по своему строению человеческому иммуноглобулину G1. Такая структура позволяет рассчитывать на лучшую переносимость препарата. В отличие от этанерцепта, имеющего структуру человеческого растворимого рецептора ФНО-α, адалимумаб блокирует не только циркулирующий, но и уже связанный с клеточными рецепторами ФНО-α. В результате происходит лизис клеток, содержащих ФНО-α на своей мембране. В США для лечения РА адалимумаб был разрешен в 2002 г, в Европейском союзе - в 2003 г. В России его применение началось с 2007 г. В отличие от инфликсимаба он разрешен в качестве монотерапии (без комбинирования с метотрексатом). Препарат вводится подкожно. Рекомендуемая доза Хумиры у взрослых составляет 40 мг подкожно один раз в две недели. У некоторых больных, не получающих метотрексат, может быть достигнут дополнительный эффект при увеличении кратности применения Хумиры до 40 мг один раз в неделю.

В первом же исследовании было показано, что яркий лечебный эффект адалимумаба при РА достигается у большинства больных уже через 1-7 дней и длительно сохраняется при продолжающемся лечении. У 66 больных, обследованных рентгенологически через 12 месяцев, признаков прогрессирования суставной деструкции не было. Переносимость препарата оказалась очень хорошей - сопоставимой с переносимостью плацебо /5/.

Для внедрения адалимумаба в широкую практику большое значение имело двойное слепое исследование ARMADA, которое длилось в течение 24 недель. У всех 271 больных активным РА больных, включенных в это исследование, наблюдался недостаточный эффект от монотерапии метотрексатом. Добавление к терапии метотрексатом адалимумаба в дозах от 20 до 80 мг подкожно каждую неделю показало достоверное, быстрое и продолжительное уменьшение активности заболевания по сравнению с назначением плацебо. Оценка лечебного эффекта по достижению 20-процентного улучшения в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (АКР20) продемонстрировала достоверно более высокий процент улучшения у больных, получавших адалимумаб в дозах 20, 40 или 80 мг/нед плюс метотрексат (47,8%, 67,2% и 65,8%, соответственно), по сравнению с группой плацебо плюс МТХ (14,5%). Значительное (70-процентное) улучшение (АКР70) наблюдалось достоверно чаще в группах больных, получавших адалимумаб в дозах 40мг и 80 мг/нед (26,9% и 19,2%, соответственно) по сравнению с плацебо (4,8%). Переносимость адалимумаба в данном исследовании также была сопоставима с переносимостью плацебо /6, 18/.

После завершения двойного слепого периода наблюдения значительная часть пациентов (в том числе получавших плацебо) была переведена на открытое назначение адалимумаба по 40 мг каждые 2 недели совместно с метотрексатом. Из 262 больных, включенных в эту фазу наблюдения, лечение было отменено из-за неэффективности у 8%, из-за побочных эффектов - у 12% и вследствие других причин - у 18%. 147 пациентов завершили 4-летний период лечения и поддерживали достигнутого результата в в течение не менее 6 мес. 78% из них продемонстрировали не менее чем 20% улучшение по критериям АКР. 43% достигли состояния клинической ремиссии, что следует расценивать как исключительно высокий результат /6/.

К наиболее частым побочным эффектам адалимумаба относятся инфекции верхних дыхательных путей, головная боль, тошнота, ринит и кожная сыпь/7/.

В ряде работ было показано достоверное уменьшение рентгенологического прогрессирования у больных РА при назначении адалимумаба в различных дозах как при монотерапии, так и в комбинации с метотрексатом. Так, Keystone и соавторы проанализировали результаты терапии адалимумабом 619 пациентов с активным РА и недостаточным лечебным эффектом метотрексата. 207 больных на фоне продолжающегося приема метотрексата получали 40 мг адалимумаба каждые 2 недели, 212 - адалимумаб по 20 мг каждую неделю и 200 - плацебо. Через 52 недели средний показатель рентгенологического прогрессирования по методу Шарпа составил 0,1 среди получавших 40 мг адалимумаба, 0,8 среди получавших 20 мг этого препарата и 2,7 в группе плацебо, причем различия между всеми группами оказались высоко достоверными. Клинический эффект в группах, получавших адалимумаб, также оказался существенно выше. Интересно, что количество побочных эффектов, в том числе серьезных, во всех группах было сопоставимым, хотя серьезные инфекции чаще встречались при назначении адалимумаба в сочетании с метотрексатом, чем при монотерапии метотрексатом /8/.

Для уточнения роли адалимумаба среди других антагонистов ФНО-α очень важна работа Bombardieri и соавторов. Они проанализировали терапевтический эффект этого препарата у 899 больных РА, которые ранее были вынуждены отменить инфликсимаб и/или этанерцепт. Главными причинами отмены явились отсутствие улучшения с самого начала лечения (195 пациентов), развитие вторичной неэффективности (327 больных) и непереносимость (190 пациентов). В результате 12-недельного назначения адалимумаба 60% больных обнаружили 20-процентное улучшение по критериям АКР (АКР20) и 33% - АКР50. У 12% пациентов степень улучшения соответствовала клинической ремиссии. Переносимость адалимумаба была вполне удовлетворительной /9/. Таким образом, на лечебный эффект этого препарата можно рассчитывать и у тех больных, у которых назначение других блокаторов ФНО-α оказалось невозможным.

В результате было установлено, что комбинированное назначение адалимумаба и метотрексата больным ранним РА оказалось достоверно эффективнее, чем монотерапия данными препаратами. Среди получавших адалимумаб 2-летний период лечения смогли завершить 60,9% больных, метотрексат - 65,8%, их комбинацию - 75,7%. Количество выбывших в связи с неэффективностью составило 19%, 17,9% и только 4,9%, соответственно. По всем показателям лечебного эффекта (АКР20, АКР50, АКР70 и АКР90) комбинированная терапия существенно превосходила монотерапию адалимумабом и метотрексатом как через год, так и через 2 года лечения. При комбинированном назначении препаратов ремиссия РА (показатель DAS28

Добавлено 12 января 2009.Версия для печати

В последние годы в методах лечения ревматоидного артрита отмечен большой прогресс. Значительным достижением стало создание группы лекарственных средств, которые называют биологическими агентами или препаратами, модифицирующими биологическую реакцию. К ним относится хумира (производитель – Эббот Лабораториз Лтд, Великобритания), этанерцепт, инфликсимаб.

Ревматологи Юсуповской больницы назначают хумиру в случае неэффективности базовых противоревматических препаратов. Перед тем, как начать вводить препарат, проводят комплексное обследование пациентов с помощью новейшей аппаратуры ведущих производителей США и европейских государств, современных методик лабораторных исследований.

Врачи учитывают показания, противопоказания к назначению препарата, побочные эффекты хумиры. По согласованию с пациентами и их родственниками иногда применяют аналоги лекарства хумира. Инструкция по применению содержит информацию, необходимую врачу и пациенту. Она находится в упаковке с лекарственным средством. Средняя цена препарата хумира (адалимумаб) в России – 24800 рублей. Цена в Москве может быть другой.

Биологические агенты (этанерцепт инфликсимаб адалимумаб) – протеины, которые разработаны методом генной инженерии с использованием человеческого гена. Они модифицируют функции особых ферментов иммунной системы, которые играют основную роль в активизации или подавлении воспалительного процесса при ревматоидном артрит и псориатическом артрите. Эти препараты обладают меньшим спектром побочных эффектов, чем базовые лекарственные средства.

Состав, форма выпуска и фармакологическое действие

Активным действующим веществом хумира является адалимумаб. В 0,8мл раствора его содержится 40мг. В состав препарата входят вспомогательные ингредиенты:

• Маннитол;
• Лимонной кислоты моногидрат;
• Натрия цитрат;
• Полисорбат и другие компоненты.

В картонной упаковке находится 1 или 2 шприца, в которых содержится по 0,8мл хумира (адалимумаб) и инструкция по применению. Хумира является селективным иммунодепрессивным средством. Адалимумаб – это рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgGl человека. Он избирательно связывается с фактором некроза опухоли (ФНО) альфа и нейтрализует его биологические функции. Повышенное количество ФНО-альфа содержится в синовиальной жидкости пациентов, страдающих псориатическим, ревматоидным, ювенильным идиопатическим артритом и анкилозирующим спондилитом.

Показания, противопоказания к применению

Инструкция по применению препарата содержит информацию о показаниях к лечению хумира. Ревматологи Юсуповской больницы назначают это лекарственное средство для лечения следующих заболеваний:

• Среднетяжёлого и тяжёлого активного ревматоидного артрита;
• Активного анкилозирующего спондилита;
• Активного псориатического артрита;
• Болезни Крона (среднетяжёлой или тяжёлой степени) при неадекватном ответе на традиционную терапию или при неэффективности инфликсимаба;
• Хронического бляшечного псориаза среднетяжёлой и тяжёлой степени, когда показана системная терапия или фототерапия и когда другие варианты системной терапии не являются оптимальными;
• Ювенильного идиопатического артрита у пациентов от 13 до 17 лет.

Врачи коллегиально принимают решение, применять препарат в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом, другими базисными противовоспалительными препаратами. Тактику ведения пациентов с тяжёлым течением заболевания обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, доцентов, врачей высшей категории.

Противопоказаниями к назначению хумира является повышенная чувствительность к адалимумабу или вспомогательным компонентам, беременность, кормление грудью. Препарат не назначают детям до 18 лет, кроме пациентов от 13 до 17 лет, страдающим ювенильным идиопатическим артритом. Препарат противопоказан при инфекционных заболеваниях, в том числе туберкулёзе, хронической сердечной недостаточности III-IV функционального класса.

Способ применения и дозы препарата

Пациентам, страдающим ревматоидным артритом, псориатическим артритом и анкилозирующим спондилитом вводят 1 раз в сутки 40 мг адалимумаба подкожно. При назначении хумиры врачи могут продолжить терапию глюкокортикостероидами, нестероидными противовоспалительными препаратами, наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, метотрексатом и иными базисными противоревматическими препаратами. Если пациенты не получают метотрексат, дополнительный эффект может быть достигнут при увеличении кратности применения препарата хумира в дозе 40 мг до одного раза в неделю.

При ювенильном идиопатическом артрите детям от 13 до 17 лет вводят по 40 мг хумиры один раз в две недели. Клинический ответ обычно наступает в течение двенадцати недель лечения. Решение о прекращении терапии принимают в случае, если пациент не получает эффекта от лечения в течение этого периода.

Лечение лекарственным средством хумира проводят под контролем врача. Если врач считает это возможным, после соответствующего обучения технике подкожных инъекций больные могут вводить себе препарат самостоятельно. Раствор адалимумаб (хумира) вводят подкожно в область бедра или живота. Перед введением шприц или флакон осматривают на предмет наличия посторонних частиц, изменения цвета. Лекарство не смешивают в одном шприце или флаконе с любыми другими препаратами. Использованные материалы и остатки лекарственного средства уничтожают.

Побочные эффекты

В клинических исследованиях получены данные по безопасности препарата адалимумаб (хумира). Препарат хорошо переносится пациентами, но обладает побочными эффектами. У пациентов часто развивается инфекция верхних дыхательных путей, реже – воспаление бронхов и лёгких. Нечасто инфекционный процесс локализуется в коже, волосяных фолликулах, суставах, зубах и ухе. У женщин может развиться вагинальная инфекция.

Часто во время лечения у пациентов возникает анемия, лимфопения, редко лейкопения, лейкоцитоз, лимфаденопатия, нейтропения или тромбоцитопения. Иногда развиваются реакции гиперчувствительности. Может нарушаться обмен веществ в организме. Иногда у пациентов, которые проходят терапию адалимумабом, возникают депрессивные состояния или тревожные расстройства, бессонница, спутанность сознания. Их беспокоят головные боли, чувство ползания мурашек, головокружение.

Редко может наступить извращение вкуса, сонливость, мигрень, обморок, дрожание рук, невралгия. К побочным эффектам хумиры со стороны органа зрения относятся конъюнктивит, блефарит, сухость или покраснение глаза, отёк века, глаукома. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на боль, звон и заложенность в ухе.

У пациентов, которым вводят адалимумаб, может повышаться артериальное давление, беспокоить сердцебиение, учащаться пульс. Их иногда беспокоит боль в горле, кашель, заложенность носа. Часто возникает боль в животе, тошнота, понос, наступает, изъязвление слизистой оболочки полости рта. Часто возникают побочные реакции со стороны кожи: эритематозная и зудящая сыпь, кожный зуд, выпадение волос. Может развиться крапивница, язвы на коже, ангионевротический отёк, реакции фотосенсибилизации.

В месте введения лекарственного средства часто возникает боль, отёк, покраснение или зуд кожи. Пациенты отмечают повышенную утомляемость, у них иногда повышается температура тела, возникает озноб или чувство жара, боль в грудной клетке, хуже заживают раны.

Возникают следующие отклонения лабораторных показателей:

• Повышение активности печеночных ферментов;
• Повышение уровня триглицеридов, креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинина и мочевины в крови;
• Снижение количества калия в крови;
• Увеличение активированного частичного тромбопластинового времени;
• Появление белка в моче.

У некоторых пациентов образуются аутоантитела.

Как правильно вводить препарат

Медицинский персонал Юсуповской больницы вводит препарат хумира, соблюдая инструкцию подготовке и проведению инъекции лекарственного средства в однодозовом шприце. Перед проведением инъекции тщательно моют руки, затем достают из упаковки и кладут на чистую поверхность один шприц с препаратом адалимумаб (хумира) и одну пропитанную спиртом салфетку. Убедившись, что срок хранения лекарственного препарата, указанный на шприце, не истёк, выбирают место для инъекции на животе или передней поверхности бедра.

Место укола обрабатывают спиртовой салфеткой круговыми движениями. Шприц не встряхивают. Колпачок снимают с иглы, не дотрагиваясь до неё и избегая прикосновения к другим поверхностям. Берут одной рукой в складку обработанную кожу, в другую руку – шприц. Одним быстрым движением полностью вводят иглу в кожную складку. После введения иглы складку кожи отпускают. Весь раствор вводят в течение 2-5 секунд. Когда шприц будет пустым, вынимают иглу из кожи под тем же углом. Прижимают кусочком марли область инъекции в течение 10 секунд.

Для того чтобы провести инъекции препарата хумира, который находится во флаконе, следует убедиться в том, что известно необходимое для введения количество лекарственного средства. Перед проведением инъекции тщательно моют руки, затем достают из картонной упаковки одну коробку, которая содержит один шприц, одну насадку на флакон, один флакон, две спиртовые салфетки и одну иглу.

Кладут 1 шприц объёмом 1 мл, одну насадку на флакон, один флакон препарата хумира для инъекций, 2 спиртовые салфетки, 1 иглу на чистую поверхность, не вытаскивая их из индивидуальной упаковки. Затем готовят иглу, частично сняв с неё упаковку, открытую со стороны, расположенной ближе к жёлтому соединительному колпачку иглы. Снимают белый пластиковый колпачок с флакона так, чтобы увидеть верхнюю часть пробки флакона. Пробку протирают одной из спиртовых салфеток.

Открывают упаковку насадки на флакон, не вытаскивая её из упаковки. Флакон держат пробкой вверх. Не вынимая насадку на флакон из упаковки, соединяют её с пробкой флакона, надавливая насадкой на пробку до тех пор, пока она не встанет на место с щелчком на место. Снимают с неё упаковку. Осторожно ставят флакон с насадкой на чистую рабочую поверхность, не допуская падения флакона и не прикасаясь к насадке.

Вынув шприц из упаковки, вводят его наконечник в насадку и поворачивают одной рукой шприц по часовой стрелке до упора. Держа флакон, нажимают на шток-поршень и полностью опускают его. Удерживая белый шток-поршень внутри, переворачивают шприц с флаконом. Медленно потягивают на себя белый шток-поршень до отметки, на 0,1 мл превышающей требуемую дозу.

Жидкость из флакона начнёт заполнять шприц. Надавливают на белый шток-поршень, чтобы вернуть жидкость во флакон. Снова медленно потягивают на себя белый шток-поршень до отметки, на 0,1 мл превосходящей требуемую дозу. Если в шприце остались пузырьки воздуха или воздушные зазоры, повторяют описанную процедуру до трёх раз.

Шприц держат вертикально, отсоединяют насадку на флакон вместе с флаконом, повернув другой рукой адаптер флакона. Убеждаются в том, что вместе с флаконом от шприца отсоединена и насадка. Свободной рукой берут упаковку с иглой так, чтобы жёлтый соединительный колпачок был направлен вниз. Держа шприц направленным вверх, вводят его кончик в жёлтый соединительный колпачок иглы и до упора поворачивают шприц. повернуть шприц до упора. Снимают упаковку с иглы, не удаляя защитный колпачок иглы. Кладут шприц на чистую рабочую поверхность. Выполняют подкожную инъекцию.

Медицинские работники клиники терапии хранят адалимумаб согласно инструкции, при температуре от +2 до+8 0 С, в защищённом от света месте, к которому не имеют доступа дети. Срок годности препарата 2 года. По истечению указанного на упаковке срока лекарственное средство не вводят. Препарат хумира из аптек отпускают по рецепту врача. Его можно получить, записавшись на приём к ревматологу по телефону контакт центра. В Юсуповской больнице врачи назначают только лекарственные препараты, зарегистрированные в РФ.

Фармакологическое действие

Иммунодепрессант. Адалимумаб представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgG1 человека. Адалимумаб селективно связывается с ФНОα и нейтрализует его биологические функции за счет блокады взаимодействия с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами к ФНОα. ФНОα - это естественный цитокин, который принимает участие в регуляции нормального воспалительного и иммунного ответа. Повышенную концентрацию ФНОα обнаруживают в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом, ювенильным идиопатическим артритом, псориатическим артритом и анкилозирующим спондилитом. ФНОα играет важную роль в развитии патологического воспаления и разрушения суставной ткани, характерных для этих заболеваний.

Повышенные концентрации ФНОα также обнаруживаются в псориатических бляшках. При бляшечном псориазе лечение адалимумабом может привести к уменьшению толщины бляшек и уменьшению инфильтрата в клетках воспаления. Взаимосвязь данного клинического эффекта адалимумаба с механизмом его действия не установлена. Адалимумаб модулирует также биологические ответные реакции, которые индуцируются или регулируются ФНОα, включая изменения содержания молекул адгезии, вызывающих миграцию лейкоцитов.

У больных ревматоидным артритом адалимумаб вызывает быстрое снижение концентраций острофазных показателей воспаления (С-реактивного белка и СОЭ) и сывороточных концентраций цитокинов (интерлейкин-6). Уменьшение содержания С-реактивного белка также наблюдалось у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом или болезнью Крона. Кроме того, отмечается снижение сывороточной активности матриксных металлопротеиназ (ММП-1 и ММП-3), вызывающих ремоделирование тканей, которое лежит в основе разрушения хряща.

Фармакокинетика

Адалимумаб всасывается и распределяется медленно и достигает C max примерно через 5 дней. Абсолютная биодоступность при однократном п/к введении 40 мг адалимумаба составляет 64%.

У пациентов с болезнью Крона, которые получают адалимумаб в стартовой дозе 160 мг на 0 неделе и последующую дозу 80 мг на 2-й неделе, C max активного вещества достигается на 2-й и 4-й неделе и составляет примерно 12 мкг/мл.

V d при однократном в/в введении составляет от 4.7 до 6 л, что указывает на практически одинаковое распределение адалимумаба в крови и во внесосудистых жидкостях.

Концентрация адалимумаба в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом составляет от 31 до 96% от сывороточной.

C ss адалимумаба при п/к введении в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели у больных ревматоидным артритом в конце интервала дозирования составляет около 5 мкг/мл (без одновременного приема метотрексата) и 8-9 мкг/мл (на фоне одновременного применения метотрексата). При увеличении дозы адалимумаба в интервале 20 мг, 40 мг и 80 мг 1 раз в 2 недели и 1 раз в неделю п/к отмечено почти линейное увеличение сывороточных концентраций адалимумаба в конце интервала дозирования.

При применении адалимумаба в дозе 40 мг при монотерапии 1 раз в 2 недели средняя C min адалимумаба у пациентов с псориазом составила 5 мкг/мл.

У пациентов с болезнью Крона C ss составляет приблизительно 7 мкг/мл и наблюдается на 24-й и 56-й неделях поддерживающей терапии с применением адалимумаба в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели.

Адалимумаб выводится медленно, клиренс обычно не превышает 12 мл/ч. T 1/2 составляет, в среднем, 2 недели и варьирует от 10 до 20 дней.

Отмечена тенденция к возрастанию клиренса адалимумаба в зависимости от массы тела и наличия антител к адалимумабу.

Показания активного вещества АДАЛИМУМАБ

Среднетяжелый и тяжелый активный ревматоидный артрит (в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом или другими базисными противовоспалительными препаратами).

Активный псориатический артрит (в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом или другими базисными противовоспалительными препаратами).

Активный анкилозирующий спондилит.

Хронический бляшечный псориаз (среднетяжелой и тяжелой степени), когда показана системная терапия или фототерапия, и когда другие варианты системной терапии не являются оптимальными.

Ювенильный идиопатический артрит у пациентов в возрасте от 4 до 17 лет в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом.

Болезнь Крона (среднетяжелой и тяжелой степени) у пациентов в возрасте от 6 лет и старше при неадекватном ответе на традиционную терапию, а также непереносимости или противопоказаниях к традиционной терапии.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10	Показание
K50	Болезнь Крона [регионарный энтерит]
L40	Псориаз
M05	Серопозитивный ревматоидный артрит
M07	Псориатические и энтеропатические артропатии
M08	Юношеский [ювенильный] артрит
M45	Анкилозирующий спондилит

Режим дозирования

Разовая доза для взрослых - 40-80 мг. Разовая доза для детей в возрасте от 4 до 12 лет составляет 24 мг/м 2 , при этом максимальная доза составляет 40 мг. Схему лечения устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний.

Побочное действие

Инфекции: очень часто - инфекции дыхательных путей (включая инфекции верхних и нижних дыхательных путей, пневмонию, синусит, фарингит, назофарингит и герпес-вирусную пневмонию); часто - генерализованные инфекции (включая сепсис, кандидоз и грипп), инфекции ЖКТ (включая вирусный гастроэнтерит), инфекции кожи и мягких тканей (включая паронихий, целлюлит, импетиго, некротизирующий фасциит и опоясывающий лишай), инфекции уха, инфекции полости рта (включая простой герпес, оральный герпес и поражения зубов), инфекции половой сферы (включая вульвовагинальную микотическую инфекцию), инфекции мочевыделительного тракта (включая пиелонефрит); нечасто - оппортунистические инфекции и туберкулез (включая кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз и комплекс инфекций, вызываемых Mycobacterium avium), неврологические инфекции (включая вирусный менингит), инфекции глаза, бактериальные инфекции, инфекции суставов.

Новообразования: часто - доброкачественные новообразования, рак кожи, кроме меланомы (включая базально-клеточную карциному и чешуйчато-клеточную карциному); нечасто - лимфома, паренхиматозные новообразования, новообразования (включая рак груди, новообразования легкого и щитовидной железы), меланома.

Со стороны системы кроветворения: очень часто - лейкопения (включая нейтропению и агранулоцитоз), анемия; часто - тромбоцитопения, лейкоцитоз; нечасто - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; редко - панцитопения.

Со стороны иммунной системы: часто - реакции гиперчувствительности, сезонная аллергия.

Со стороны обмена веществ: очень часто - повышение уровня липидов; часто - гипокалиемия, повышение уровня мочевой кислоты, патологические изменения содержания натрия, гипокальциемия, гипергликемия, гипофосфатемия, увеличение уровня калия в крови; нечасто - дегидратация.

Со стороны нервной системы: очень часто - головная боль; часто - парестезии (включая гипестезии), мигрень, невралгия седалищного нерва, изменения настроения (включая депрессию), раздражительность, бессонница, головокружение; нечасто - тремор; редко - рассеянный склероз.

Со стороны органов чувств: часто - конъюнктивит, нарушения зрения; нечасто - блефарит, отек века, диплопия, глухота, звон в ушах.

Со стороны сердечно-сосудистой системы : часто - артериальная гипертензия, приливы, гематомы, тахикардия; нечасто - аритмия, застойная сердечная недостаточность; редко - остановка сердца, артериальная окклюзия, тромбофлебит, аневризма аорты.

Со стороны дыхательной системы: часто - кашель, астма, диспноэ; нечасто - ХОБЛ, интерстициальные заболевания легких.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто - тошнота, рвота, боль в животе, повышение активности печеночных ферментов; часто - диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс, сухость во рту (sicca syndrome), желудочно-кишечные кровотечения; нечасто - панкреатит, дисфагия, отек лица, холецистит, холестаз, повышение содержания билирубина, печеночный стеатоз.

Дерматологические реакции: очень часто - сыпь (в т.ч. эксфолиативная); часто - зуд, крапивница, кровоизлияния (в т.ч. пурпура), дерматит (в т.ч. экзема), ломкость ногтей, гипергидроз; нечасто - ночная потливость, рубцы.

Со стороны костно-мышечной системы: очень часто - костно-мышечная боль; часто - мышечные спазмы; нечасто - рабдомиолиз; редко - системная красная волчанка.

Со стороны мочевыделительной системы: часто - гематурия, почечная недостаточность; нечасто - никтурия.

Со стороны половой системы: нечасто - никтурия, эректильная дисфункция.

Со стороны лабораторных показателей: часто - нарушения показателей свертывания крови (включая увеличение АЧТВ), положительные тесты на аутоантитела (включая антитела к двойной спирали ДНК), увеличение уровня ЛДГ.

Местные реакции: очень часто - реакции в месте инъекции (включая эритему).

Прочие: часто - боль в грудной клетке, отеки; нечасто - воспаление, ухудшение заживления ран.

Противопоказания к применению

Инфекционные заболевания, в т.ч. туберкулез; беременность, период лактации (грудного вскармливания); возраст до 18 лет, кроме пациентов в возрасте от 4 до 17 лет с ювенильным идиопатическим артритом и пациентов в возрасте от 6 лет и старше с болезнью Крона (среднетяжелой или тяжелой степени); совместный прием с другими генно-инженерными биологическими противоревматическими препаратами (в т.ч. анакинра, абатацепт, антагонисты ФНО); повышенная чувствительность к адалимумабу.

Применение при беременности и кормлении грудью

Особые указания

С осторожностью применять при рецидивирующих инфекциях в анамнезе, носительстве вируса гепатита В, злокачественных новообразованиях (в т.ч. в анамнезе), при сердечной недостаточности, демиелинизирующих заболеваниях нервной системы (в т.ч. в анамнезе), пациентам старше 65 лет.

До начала терапии адалимумабом все пациенты должны быть обследованы на предмет как активной, так и на неактивной (латентной) туберкулезной инфекции. Если диагностирован активный туберкулез, нельзя начинать терапию адалимумабом. В том случае, если диагностирован латентный туберкулез, следует проводить противотуберкулезную профилактику до начала лечения адалимумабом. Противотуберкулезная терапия до начала лечения адалимумабом также должна назначаться тем пациентам, которые были подвержены факторам риска туберкулеза, даже при отрицательной туберкулиновой пробе. Решение о проведении противотуберкулезной терапии у таких пациентов должно приниматься только с учетом риска, как скрытой туберкулезной инфекции, так и риска проведения противотуберкулезной терапии. Лечение назначается фтизиатром.

Пациенты должны быть тщательно обследованы по поводу инфекционных заболеваний до, во время и после лечения адалимумабом.

Применение адалимумаба не следует начинать у пациентов с активными инфекционными заболеваниями, включающими хронические или очаговые инфекции, до купирования инфекции. У пациентов, посещавших места с эндемичными микозами, такими как гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз или бластомикоз, риск и целесообразность терапии адалимумабом следует оценивать до начала терапии.

Пациенты, у которых развилось инфекционное заболевание во время лечения адалимумабом, должны быть выявлены и полностью обследованы. Применение адалимумаба должно быть приостановлено, если у пациента развивается серьезное инфекционное осложнение или сепсис, при этом соответствующая антибактериальная и противогрибковая терапия должна проводиться до излечения инфекционного заболевания.

Применение антагонистов ФНО связано с риском реактивации вируса гепатита В (ВГВ) у пациентов, которые являются хроническими носителями этого вируса. У пациентов, у которых развивается реактивация ВГВ, применение адалимумаба следует приостановить, и должна быть начата эффективная противовирусная терапия с соответствующим поддерживающим лечением.

Все пациенты, и в особенности пациенты, ранее получавшие продолжительную терапию иммунодепрессантами или ПУВА-терапию псориаза, должны обследоваться на наличие не связанного с меланомой рака кожи, который развился до или во время лечения адалимумабом.

Если возникает анафилактическая реакция или другие серьезные аллергические реакции, следует немедленно прекратить введение адалимумаба и назначить соответствующую противоаллергическую терапию.

При подтвержденных значительных гематологических нарушениях лечение адалимумабом следует приостановить.

Пациентам с ювенильным артритом рекомендуется по возможности пройти полную вакцинацию в соответствии с текущим календарем профилактических прививок до начала терапии адалимумабом. Пациенты, принимающие адалимумаб, могут получать сопутствующую вакцинацию, за исключением живых вакцин.

Лечение адалимумабом может приводить к формированию аутоиммунных антител. Влияние длительного лечения на развитие аутоиммунных заболеваний не изучено. Если у пациента развиваются симптомы, предполагающие волчаночноподобный синдром в результате лечения адалимумабом, следует прекратить применение адалимумаба.

Частота возникновения серьезных инфекций среди пациентов старше 65 лет, получавших адалимумаб, была выше, чем у пациентов моложе 65 лет. 12% от общего числа пациентов, принимавших адалимумаб, было старше 65 лет и приблизительно 2.5% было старше 75. Адалимумаб следует применять с осторожностью у пациентов пожилого возраста в связи с высокой вероятностью возникновения инфекционных заболеваний.

Использование в педиатрии

Эффективность и безопасность применения адалимумаба доказана только для лечения идиопатического ювенильного артрита у детей и подростков в возрасте от 4 лет до 17 лет и болезни Крона (среднетяжелой или тяжелой степени) у пациентов в возрасте от 6 лет и старше.

Лекарственное взаимодействие

У больных ревматоидным артритом, получающих метотрексат, нет необходимости в коррекции дозы адалимумаба или метотрексата. Вместе с тем метотрексат при однократном и повторном применении снижает клиренс адалимумаба на 29% и 44% соответственно.

В клинических исследованиях с участием взрослых с болезнью Крона увеличение частоты злокачественных новообразований и серьезных побочных реакций, связанных с инфекциями, наблюдалось в группе пациентов, у которых применялась комбинация адалимумаба с азатиоприном/6-меркаптопурином, по сравнению с монотерапией адалимумабом.

Одновременное применение адалимумаба с другими биологическими базовыми противоревматическими препаратами (например, анакинрой, абатацептом) или другими антагонистами ФНО сопряжено с повышенным риском возникновения инфекций и других побочных реакций, в связи с чем противопоказано.