Лечение урогенитальной папилломавирусной инфекции

Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта

Вирус папилломы человека (ВПЧ) принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae. В настоящее время насчитывается свыше 60 типов ВПЧ, из них с заболеваниями урогенитальной области ассо­циированы определенные типы, из которых выделены разновидно­сти низкого онкогенного риска – ВПЧ-6 и 11, среднего – ВПЧ-31, 33 и 35 и высокого онкогенного риска – ВПЧ-16 и 18.

Характерной особенностью данной патологии является пораже­ние лиц в молодого возраста. ВПЧ рассматривается в качестве воз­можного этиологического фактора плоскоклеточного рака шейки матки, вульвы и влагалища у женщин и онкологических заболева­ний мочеполовых органов у мужчин. Изучается синергизм ВПЧ с ВПГ-2 и цитомегаловирусом в инициации канцерогенеза. В послед­ние годы возросла заболеваемость папилломатозом гортани, трахеи, бронхов, особенно у детей. Причиной этого может быть инфицирование дыхательных путей новорожденных в процессе прохождения плода через родовые пути женщины, страдающей ВПЧ-инфекцией.

ВПЧ-6 и 11 могут вызывать ларингеальный палилломатоз у де­тей. Путь передачи инфекции трансплацентарный или постнатальный, а иногда и неизвестный. Описаны случаи ларингеального пилломатоза у детей, рожденных с применением кесарева сечения, по­этому кесарево сечение не должно применяться с единственной целью – предупредить заражение новорожденного ВПЧ.

Заболевание передается преимущественно половым и контактно-бытовым путем, при медицинских исследованиях, при прохожде­нии новорожденного через инфицированные родовые пути.

Патогенез. Факторами, способствующими появлению или реци-дивированию ВПЧ, являются снижение иммунологической реак­тивности, переохлаждение, интеркуррентные заболевания (восновном вирусной или пиогенной этиологии), гормональные наруше­ния, медицинские манипуляции, в том числе аборты, введение внутриматочных спиралей. Наблюдаются появление или рецидивирование кондилом во время беременности (обусловлено характер­ной для нее иммуносупрессией) и спонтанный регресс кондилом после родов.

Клиника. Клинические проявления, вызванные разными типами ВПЧ в аногенитальнош области, многообразны. Выделяют несколь­ко клинико-морфологических типов проявлений ВПЧ-инфекции в аногенитальной области: остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, папиллярные разновидности кондилом с экзофитным ростом, плоские кондиломы, интраэпителиальные кондиломы (с эндофитным ростом). Выделяют таюке гигантскую кондилому Бушке – Левенштейна. Кондиломы шейки матки обычно бывают плос­кими или интраэпителиальными. Многие исследования свидетель­ствуют о тесной связи между ВПЧ-поражениями и сопутствующей интраэпителиальной опухолью.

Инвертированные (или эндофитные) кондиломы во многих от­ношениях идентичны плоским кондиломам, однако они обладают способностью псевдоинвазионного проникновения в подлежащую строму или в отверстия желез. Эндофитные кондиломы обладают многими морфологическими признаками, напоминающими рак in situ, с которым они могут быть связаны.

Диагноз обычно не представляет затруднений. Проблемы возни­кают при диагностике на ранних стадиях заболевания, когда кон­диломы очень малы, плоские и похожи на шероховатые поверхнос­ти. При этом капиллярная сеть не просматривается, а заметны лишь расширенные сосуды в виде точек. Основным методом диагностики является цитологическое исследование биоптатов или мазков. ПЦР может применяться при малосимптомных или бессимптомных фор­мах заболевания, а также для определения типа вируса.

Поскольку полного излечения от ВПЧ-инфекции достичь не­возможно, цель терапии заключается в удалении экзофитных кон­дилом, а не в элиминации возбудителя. Различные терапевтические методы в 50-94% случаев эффективны в отношении наружных генитальных кондилом. Уровень рецидивирования составляет 25% в течение 3 мес после лечения. Рецидивы генитальных кондилом чаще связаны с реактивацией инфекции или с реакцией от половых партнеров. Без лечения генитальные кондиломы могут самопроизвольно разрешаться, иногда остаются без изменений, но чаще рецидивируют или прогрессируют. Нельзя исключить персистирования ВПЧ даже при отсутствии клинических проявлений. Поэтому при выборе терапии следует избегать процедур, связанных со скарификацией. Используют следующие основные группы методов лечения.

1. Применение цитотоксических препаратов: подофиллин, подофиллотоксин и 5-фторурацил.

2. Деструктивные методы – физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение), химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм).

3. Иммунологические методы – α, β и γ-интерфероны.

4. Комбинированные методы – сочетанное применение различ­ных методов лечения (криотерапия, лазерное иссечение, электро­коагуляция, диатермокоагуляция, озонотерапия).

Подофиллин: 10-25% раствор в сочетании с настойкой бензоина. Для того, чтобы избежать возможных проблем с абсорбцией и ток­сичностью, некоторые авторы рекомендуют ограничиться примене­нием 0,5 мл на площади 10 см2 на процедуру и осторожно смыть через 1-4 ч. Повторять в случае необходимости каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 аппликаций, следует применять дру­гие методы. Подофиллин противопоказан во время беременности.

Подофиллотоксин: 0,5% раствор для самолечения (только гени­тальные кондиломы). Пациентам рекомендуется использовать подофиллотоксин только смазывая кондилломы хлопковым или пласти­ковым тампоном 2 раза в день в течение 3 дней с 4-дневным пере­рывом до 4 циклов. Общая зона не должна превышать 10 см2 , а общий объем использованного подофиллотоксина не должен пре­вышать 0,5 мл в день. Врачу в начале следует самому продемонстри­ровать технику нанесения препарата. Подофиллотоксин также про­тивопоказан при беременности.

5-фторурацил (5-ФУ). Использование 5% 5-фторурациловой мази оказалось эффективным при некоторых устойчивых к другим ви­дам лечения поражениям. 5-ФУ может применяться в сочетании с СО, лазером для профилактики рецидивов. Для первичного исполь­зования 5-ФУ не рекомендуется, т. к. излечение достигается лишь в 33-70% случаях при ежедневных аппликациях в течение 7-8 нед и применение этого препарата сопровождается сильными болевыми ощущениями с изъязвлением эпителия.

Трихлоруксусная кислота (ТХУ) – 80-90% раствор наносят только на кондиломы. Для удаления непрореагировавшей кислоты приме­няют тальк или пищевую соду. В случае необходимости процедуру повторяют каждую неделю. Если кондиломы остаются после 6 апп­ликаций, следует применять другие терапевтические методы.

Солкодерм – кератолитическое средство, состоящее из азотной (65%) и др. кислот. Выпускается в виде раствора. Аппликации ежед­невные – 0,5 мл – 1 мл на каждый очаг. Через 1-2 мин после нанесения солкодерма на пораженную область, препарат проникает в пораженную ткань и мумифицирует ее. Заживление происходит быстро. Через несколько дней струп самостоятельно отторгается.

Интерферон. Для лечения всех форм кондилом используется L, В и]'-интерфероны. Предпочтительно внутриочаговое введение. L-интерферон используется для этих целей в виде местных апплика­ций в течение 7-14 дней. Побочные эффекты не отмечаются. В связи с этим применение интерферона наиболее эффективно и безвредно именно для профилактики рецидивов после криодеструкции, озонотерапии, диатермокоагуляции лазером.

Женщинам с генитальными кондиломами рекомендуется еже­годный гистологический скрининг.

Лечение половых партнеров.

Пациентов с экзофитными кондиломами следует предупредить, что они являются контагиозными по отношению к неинфициро­ванным партнерам. Однако подавляющее большинство половых парт­неров уже инфицированы вирусом в субклинической форме, даже если у них нет видимых кондилом. В этих случаях рекомендуется срочно провести курс инъекций 12,5% раствора циклоферона по 2 мл внутримышечно № 1 и № 2 последовательно, а следующие через день, всего 10 инъекций.

Лечение беременных и детей.

Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют тенденцию к пролиферации, становятся рыхлыми. Лече­ние желательно проводить в ранние сроки беременности, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется применять только физические деструктивные методы (криотерапия и СО2 –лазер). Аналогичные под­ходы должны соблюдаться при выборе метода лечения ВПЧ-инфекции и в отношении детей.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Проблема лечения генитальных вирусных инфекций является наиболее острой в настоящее время. С учетом биологии вирусов эти инфекции наиболее трудно поддаются эпидемиологическому контролю и лечению. Среди вирусных инфекций, поражающих аногенитальную область, наиболее распространена папилломавирусная инфекция (ПВИ). Частота встречаемости одного из проявлений ПВИ – аногенитальных бородавок (остроконечных кондилом) составляет 19,1% [1], а инфицированность урогенитального тракта вирусом папилломы человека (ВПЧ) среди лиц молодого и среднего возраста в некоторых популяциях достигает 34,4–44,9% [2, 3]. По распространенности ВПЧ в 3 раза превосходит генитальный герпес и не уступает гонорее [4]. В России уровень заболеваемости аногенитальными бородавками в 2011 г. составил 29,4 на 100 тыс. населения [5]. Считается, что к 50-ти годам 80% женщин инфицированы ВПЧ [6]. В результате проведенных эпидемиологических и молекулярно-биологических исследований установлено, что инфицирование женщин ВПЧ является важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки – различные типы ВПЧ были выявлены в 99,7% биоптатов, взятых у больных раком шейки матки по всему миру [7].

Согласно существующим принципам по ведению больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, лечение должно быть направлено либо на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса, либо на стимуляцию противовирусного иммунного ответа, либо на сочетание этих подходов [8].

В Европейском руководстве по лечению дерматологических заболеваний (под ред. А. Кацамбаса) представлена следующая классификация методов лечения аногенитальных бородавок [9]:
I. Местные препараты.
1. Кератолитики и прижигающие средства: салициловая и молочная кислоты, уксусная кислота и трихлоруксусная кислота.
2. Цитотоксические препараты: подофиллин, подофиллотоксин.
3. Ингибиторы ДНК: фторурацил, блеомицин, цидофовир.
4. Местные ретиноиды.
II. Деструктивные методы.
1. Электрохирургические методы.
2. Криотерапия.
3. Лазеротерапия.
4. Хирургическое иссечение.
5. Лазерный фототермолиз.
III. Препараты – модификаторы клеток.
1. Системные ретиноиды.
IV. Противовирусные препараты и модуляторы иммунного ответа.
1. Интерфероны (ИФ).
2. Имихимод.
3. Инозин пранобекс (Изопринозин).
Частота рецидивов достаточно высока при любом способе лечения [10]. Уровень рецидивирования составляет в среднем 25–30% в течение 3 мес. после лечения [11, 12]. Рецидивы аногенитальных бородавок чаще всего связаны с реактивацией инфекции, а не с реинфекцией от полового партнера.

Лечение больных с рецидивирующими остроконечными кондиломами представляет для врача наиболее сложную задачу, т. к. в этих случаях неоднократное применение деструктивных методов (иногда даже нескольких) не дает хорошего терапевтического результата. Создается тупиковая ситуация: понятно, что лечить больного необходимо, но подобрать адекватную терапию непросто.
Цель настоящей статьи – дать представление о современных методах фармакотерапии рецидивирующих клинических проявлений ПВИ.
Патогенез вирусных инфекций – иммунозависимый; их клиническая манифестация обычно связана с дефектами различных звеньев иммунитета. Важнейшей причиной клинической манифестации ПВИ и ее рецидивирующего течения являются нарушения в иммунной системе [13, 60]. Известно, что ВПЧ имеет специальные механизмы, подавляющие как клеточный, так и гуморальный иммунитет, в частности интерфероновое звено иммунной системы [14].
О влиянии состояния иммунной системы на рецидивирование клинических проявлений ПВИ говорит тот факт, что у ВИЧ-инфицированных пациентов рецидивы возникают гораздо чаще, с большей площадью поражений, чем у иммуннокомпетентных больных [15, 16].

Комбинированное лечение таких больных намного результативнее, чем только деструкция очагов. При лечении рецидивирующей ПВИ эффективность монотерапии деструктивными методами невысока. Даже после многократных курсов лечения рецидивирование прекращается лишь у 40% больных [18]. Тщательные исследования показали, что столь невысокий показатель связан с тем, что не происходит устранения генома ВПЧ из поражений, устойчивых к лечению (по данным диагностики методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), молекулярно-биологическое излечение наступает у 26% больных), а также из соседних участков кожи [18, 19].
Наибольший интерес вызывает применение в терапии рецидивирующей ПВИ препаратов III и IV групп по вышеуказанной классификации Кацамбаса – модификаторов клеток и модуляторов иммунного ответа.
К препаратам, воздействующим на инфицированные эпителиальные клетки, можно отнести индолкарбинол. Он блокирует эстрадиол-зависимую индукцию онкобелка Е7 и препятствует гормон-зависимой пролиферации инфицированных клеток; нормализует метаболизм эстрадиола в клетках; индуцирует апоптотические процессы ВПЧ-инфицированных клеток, вызывая избирательную гибель клеток с опухолевыми свойствами. Индолкарбинол назначают внутрь по 200 мг 2 р./сут, длительность лечения – 3–6 мес. Исследования показывают высокую эффективность комбинированной терапии рецидивирующих аногенитальных бородавок – рецидивы ПВИ в группе традиционной терапии регистрировались в 46% случаев, в группе комбинированной терапии с применением индолкарбинола – в 12% [20].

Повысить эффективность лечения и снизить частоту рецидивов позволяют модуляторы иммунного ответа. Так как ВПЧ сохраняется в эпителиальных клетках, а использование деструктивных и цитотоксических методов не дает абсолютной гарантии против развития рецидивов, для их предотвращения более предпочтительно применение ИФ или его индукторов, а также других активаторов противовирусного иммунитета в качестве адъювантной терапии в комбинации с различными деструктивными методами [14, 21]. Комбинированная иммунотерапия может применяться при лечении упорных, плохо поддающихся лечению бородавок и кондилом [22]. Такое лечение может позволить с наибольшей эффективностью преодолеть основную проблему ПВИ – рецидивы клинических проявлений.
1. Интерфероны
С учетом вирусного характера заболевания основными иммунными препаратами, которые использовали для терапии остроконечных кондилом, всегда были ИФ. Их можно применять местно, внутриочагово и системно (подкожно, в/м или в/в). Установлено, что при применении ИФ в очагах поражения снижается количество вирусной ДНК (по данным ПЦР), что коррелирует с клиническим улучшением или исчезновением поражений [23].
По данным различных авторов, внутриочаговое применение α- и β-ИФ приводит к исчезновению 35–62,5% бородавок, причем как уже леченных, так и не леченных ранее [24–29].
На российском рынке представлен широкий выбор ИФ различных производителей, как отечественных, так и зарубежных. Предпочтительнее использовать рекомбинантные, а не человеческие ИФ: рекомбинантный ИФ α-2b, рекомбинантный ИФ α-2а, очищенный ИФ α-n1.
Сочетание ИФ с лазеротерапией более эффективно, чем только лазеротерапия: полное исчезновение бородавок наблюдалось у 52–81,5% и 19–61% пациентов соответственно [30–34].
2. Иммунотропные препараты
Воздействовать на противовирусный иммунитет можно назначением индукторов эндогенного ИФ и других активаторов иммунитета, которые могут применяться местно или системно. На российском фармацевтическом рынке представлено много иммуноактивных препаратов, которые согласно инструкции производителя или рекомендациям исследователей используются в комбинированном лечении рецидивирующих клинических проявлений ПВИ в сочетании с различными деструктивными методами или в виде монотерапии. Обязательными условиями при системном применении иммуномодуляторов являются контроль иммунограммы до, во время и после лечения, а также консультация иммунолога.

С точки зрения преодоления и профилактики рецидивов представляет интерес местное применение низкомолекулярного производного имиквидазохинолинамина – имихимода, который является индуктором цитокинов – α-ИФ, интерлейкинов (ИЛ) -1, -6 и -8, фактора некроза опухоли-α [35, 36]. Препарат выпускается в пакетиках для одноразового применения и наносится на места поражений 3 р./нед. (через 1 день) до полного исчезновения высыпаний (но не более 16 нед.). Эффективность монотерапии имихимодом достигает 70% [35–42], а уровень рецидивов – в 2–5 раз ниже, чем при использовании только деструкций. Комбинированное лечение, при котором сочетают деструктивные методы с обработкой поражений имихимодом, дает результат намного лучше, чем просто деструкция очагов [15–17]. Российский опыт использования крема имихимод свидетельствует о его высокой эффективности в терапии аногенитальных бородавок – полное исчезновение поражений у 89% пациентов (в группе плацебо – у 9%) [43].
Перспективным является применение активатора противовирусного иммунитета – кислого пептидогликана с молекулярной массой 1000–40000 кДа. Препарат выделен из растений с помощью биохимических методов, включающих ультрафильтрацию и хроматографию. Выпускается в виде лиофилизированного порошка по 200 Ед. во флаконах для инъекций.
Мы имеем собственные данные об использовании препарата при рецидивирующем течении ПВИ в комбинации с любым из деструктивных методов. Больным удаляли остроконечные кондиломы и одновременно назначали в/м инъекции кислого пептидогликана по 200 Ед. 1 р./сут на 1, 2, 3, 8, 9 и 10-й дни лечения [44]. У 68% больных сразу по окончании лечения наблюдали отсутствие рецидивирования кондилом, а после проведения дополнительных сеансов деструкции эффективность комбинированной терапии достигала 98% (при контрольном наблюдении не менее 3 мес.).

Изопринозин (инозин пранобекс)
Изопринозин (инозин пранобекс) – иммуномодулятор, стимулирующий противовирусную защиту организма. Препарат нормализует дефицит или дисфункцию клеточного иммунитета, индуцируя созревание и дифференцирование Т-лимфоцитов и Т1-хелперов, потенцируя индукцию лимфопролиферативного ответа в митогенных или антиген-активных клетках. Изопринозин моделирует цитотоксичность Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, функцию Т8-супрессоров и Т4-хелперов, а также повышает количество иммуноглобулина G и поверхностных маркеров комплемента. Препарат повышает синтез ИЛ-1 и ИЛ-2, регулирует экспрессию рецепторов ИЛ-2, существенно увеличивает секрецию эндогенного γ-ИФ и уменьшает продукцию ИЛ-4 в организме. Он усиливает действие нейтрофильных гранулоцитов, хемотаксис и фагоцитоз моноцитов и макрофагов. Изопринозин также напрямую угнетает синтез вирусов путем встраивания инозина и оротовой кислоты в полирибосомы пораженной вирусом клетки, нарушая присоединение адениловой кислоты к вирусной РНК и, таким образом, обладает непосредственно противовирусным действием [45–50].

Одним из показаний к применению препарата являются инфекции, вызванные ВПЧ: остроконечные кондиломы, ПВИ вульвы, вагины и шейки матки (в составе комплексной терапии).
В Европейском руководстве по лечению дерматологических болезней Изопринозин входит в список рекомендованных препаратов для терапии остроконечных кондилом и бородавок. Он также присутствует в Российском протоколе ведения больных с инфекциями, передаваемыми половым путем [51].

В инструкции по применению указано, что при рецидивирующей ПВИ Изопринозин назначают по 3 г/сут (2 таблетки 3 р./сут) как дополнение к местной терапии или деструктивным методам в течение 14–28 дней, далее с 3-кратным повторением указанного курса с интервалом в 1 мес. В литературе описаны и другие схемы его применения.
Известно о зарубежном опыте применения инозин пранобекса в качестве терапии, дополняющей деструкцию аногенитальных бородавок [52]. Препарат применяли по 1 г 3 р./сут в течение 28 дней. Количество рецидивов снижалось с 41% после криодеструкции до 6% при использовании комбинации Изопринозина и подофиллотоксина.
Близкие результаты влияния Изопринозина на частоту рецидивов получены в работе Г.Э. Баграмовой и соавт. [53]: 43,4% – при деструкции, 17,4% – при сочетании деструкций с Изопринозином.
Похожие результаты показаны в работах В.Н. Прилепской и соавт. [54]. Добавление к стандартному лечению Изопринозина в дозе 1 г 3 р./сут в течение 5 дней до проведения деструкции повышало эффективность терапии с 65,6 до 87,5% и в 3 раза снижало частоту рецидивов – с 28,1% при деструкции до 9,4% в случае комбинации с Изопринозином. Важно, что контроль за возникновением рецидивов осуществлялся в течение длительного времени – 6 мес. Также отмечалась высокая частота элиминации ВПЧ из очагов поражения – 65,6%.

Назначение Изопринозина позволяет повысить эффективность лазеротерапии цервикальных и вульвовагинальных кондилом до 100% (рис. 1) [55].
Очень важным показателем результативности терапии рецидивирующей ПВИ является исчезновение генома ВПЧ из очагов поражения. При применении Изопринозина этого показателя можно достичь в 98% случаев [56]. Интересно, что степень элиминации вируса зависит от длительности курса терапии. В этом же исследовании показано исчезновение вируса в 66% случаев после одного 10-дневного курса лечения, проведение второго такого курса повышало степень элиминации до 98%. Полученные данные заставили продолжить изучение влияния длительности курса Изопринозина на результаты лечения. В качестве объекта исследования были взяты пациенты с начальными поражениями шейки матки (ASCUS или LSIL), ассоциированными с ВПЧ высокого онкогенного риска, при этом сравнивали результаты 14- и 28-дневных курсов применения Изопринозина [57]. Полученные результаты показали преимущество более длительного курса лечения (рис. 2). Среди пациенток, получавших Изопринозин 28 дней, число случаев, требующих дополнительного лечения поражений шейки матки, оказалось в 3 раза меньше, чем среди больных, применявших более короткую схему приема препарата, и в 7 раз меньше, чем в контрольной группе. Авторы сделали вывод о необходимости обращать внимание врачей и пациентов на строгое выполнение рекомендаций и важность проведения полного курса терапии Изопринозином.

Был проведен метаанализ результатов применения Изопринозина [58]. Данные из 15 источников, в которых описаны 2369 случаев применения Изопринозина в качестве монотерапии, 3369 – в комбинации с другими методами, в сравнении с 71 наблюдением плацебо-контроля и 575 наблюдениями за традиционным лечением, свидетельствуют об эффективности вспомогательной иммунотерапии Изопринозином на фоне применения традиционных методов при лечении генитальных поражений, ассоциированных с ВПЧ.

Заключение
Основным показателем эффективности любого метода удаления аногенитальных бородавок является отсутствие рецидивов (рис. 3). В данной работе мы постарались сделать акцент на методиках, позволяющих быстро и эффективно бороться с рецидивирующими проявлениями ПВИ. Для этого рекомендуется комбинированная фармакотерапия с использованием иммуно­тропной терапии. Такой подход обеспечивает эффективное лечение клинических проявлений ПВИ, что должно существенно улучшить ее контроль в популяции.

Папиллома (papilla – сосок (лат.) + oma – опухоль (греч)) – сосочковые разрастания на коже и слизистых оболочках.

Особого внимания заслуживают папилломы, вызванные вирусами с высоким онкогенным риском (ВПЧ 16,18, 45, 56 типов). Пациенты (женщины и мужчины), у которых выявлен хотя бы один из таких типов ВПЧ, нуждаются не только в лечении, но и в последующем динамическом наблюдении у врача.

Возбудитель – вирус папилломы человека. Существует около 100 типов вируса. Некоторые из них чаще вызывают поражение урогенитального тракта, другие поражают кожу.

Источник папилломавирусной инфекции – больной или вирусоноситель. Папиллома может находиться не только на коже и слизистых органов мочеполовой системы, вирус может циркулировать в моче, сперме и слюне. При наличии активного вируса в слюне передача его может осуществляться бытовым путем (при поцелуе).

Локализация: негенитальная (носоглотка, полость рта, придаточные пазухи носа, голосовые связки), органы мочевыводящей системы (уретра, мочеточники, мочевой пузырь, почечные лоханки), гениталии (у женщин: слизистые наружных гениталий, преддверие влагалища, промежность, перианальная область и шейка матки, реже – уретру, лобок, влагалище; у мужчин: головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, венечная борозда, уздечка, ствол полового члена, мошонка, кожа паховой области, лобок, промежность, перианальная область) Наружное отверстие уретры у мужчин поражается в 20-24% случаев.

Генитальная папилломавирусная инфекция

Генитальная папилломавирусная инфекция – одна из наиболее частых инфекций, передаваемых половым путем. Чрезвычайная опасность и важная социальная значимость данной инфекции обусловлена ее ролью в развитии:

• практически всех случаев рака шейки матки,
• около 50% других раков аногенитальной области,
• нескольких разновидностей злокачественных новообразований верхних дыхательных путей и кожи.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что папилломавирусные поражения шейки матки встречаются у 20-46% женщин, живущих половой жизнью. С такой же частотой удается выявить поражения нижнего отдела полового тракта у сексуально активных мужчин.

При половом заражении папилломавирусная инфекция чаще всего приводит к развитию аногенитальных бородавок, классической формой которых являются остроконечные кондиломы, обычно, обусловленные ВПЧ-6 и 11 типов. В целом же, не менее 35 типов вирусов папилломы человека (16,18 и др.) вызывают дисплазию и рак половых органов (шейки матки, вульвы, влагалища, полового члена), гортани и заднего прохода. Пик частоты инфекции гениталий приходится на 18-25 лет- возраст наивысшей половой активности. После 30 лет частота выявления вируса снижается, но существенно возрастает частота дисплазий и рака шейки матки, причем пик частоты последнего приходится на 45 лет.

Важными эпидемиологическими особенностями инфекции являются наличие субклинических форм болезни и длительных инкубационный период (от нескольких месяцев до нескольких лет), что в значительной мере затрудняет ее диагностику и лечение.

В настоящее время доказано, что вирус папилломы человека является онкогенным и отличаются по степени онкогенности. Различают вирусы низкой (6,11,42,43,44), средней (31,33,35,51,52,58) и высокой степени (16,18, 45, 56) риска развития онкологического заболевания. У одного больного может быть несколько типов ВПЧ одновременно.

Репликация ДНК папилломавируса происходит только в клетках базального (глубокого) слоя кожи и слизистых оболочек, поэтому методы лечения, направленные на удаление поверхностного слоя эпидермиса, неэффективны и сопровождаются рецидивом заболевания. Инфицированные клетки базального слоя служат постоянным источником инфицирования вновь появляющихся эпителиальных клеток.

Причины папиллом

ДНК папилломавируса может быть функционально неактивной и активизироваться под влиянием:

• курения,
• гормональных нарушений,
• сопутствующих ИППП, и, прежде всего, генитального герпеса, возбудителем которого является ВПГ-2.

Инфицирование половых органов происходит при наличии микротравм в области гениталий (механическая травматизация, бактериальные микроповреждения и т.д.), при этом следует учитывать, что резервуаром могут служить уретра, семенная жидкость и секрет предстательной железы.

Инкубационный период при генитальных бородавках обычно варьирует от нескольких месяцев до нескольких лет, в большинстве случаев инфекция протекает субклинически. Прогрессия инфекции высокого онкогенного риска в кожную дисплазию и рак in situ обычно происходит в сроки от 5 до 30 лет и редко в сроки, не превышающие 1 года Папилломавирусная инфекция гениталий часто бывает многоочаговой и ассоциированной более чем с одним типом вируса папилломы человека, а также с другими возбудителями ИППП В большинстве случаев генитальная папилломавирусная инфекция остается нераспознанной. Генитальная инфекция имеет высокую контагиозность и приобретается во время нескольких первых половых контактов; заражение же при однократном половом контакте происходит примерно в 60% случаев. В 65-70% случаев папилломы (бородавки) выявляются у обоих половых партнеров.

Вероятность и частота развития генитальной инфекции во многом зависят от сексуального поведения человека. Риски повышаются при:

• раннем начале половой жизни,
• частой смене половых партнеров,
• гомосексуальной ориентации, как у мужчин (существенно повышена частота анального рака), так и у женщин.

При иммуносупрессии и сахарном диабете папилломы, как правило, бывают множественными и сливаются между собой. При генитальной папилломавирусной инфекции у беременной существует высокий риск инфицирования младенца внутриутробно или в родах. При этом папилломавирусная инфекция (ВПЧ 6, 11 и 16, 18 типов) может персистировать в течение целого ряда лет в клетках слизистой оболочки рта ребенка, и являться причиной ювенильного папилломатоза гортани. Ювенильный папилломатоз гортани может развиваться и при наличии у матери генитальных бородавок в анамнезе, а также при субклиническом течении у нее генитальной ВПЧ-инфекции. Дети могут быть носителями кожно-слизистых типов вируса даже при отсутствии на момент родов в половом тракте матери.

В этой связи следует помнить об учащении обнаружения вируса в половом тракте женщины в период беременности (молочница беременных), когда и происходит инфицирование плода.

Описаны случаи папилломатоза гортани, трахеи, бронхов у детей, рожденных путем кесарева сечения, свидетельствующие о возможности трансплацентарной передачи инфекции. Это указывает на нецелесообразность родоразрешения кесаревым сечением, единственная задача которого – предупреждение заражения новорожденного вирусом. Внеполовая передачи генитальных бородавок возможна также

• при купании детей в общей ванне с инфицированными вирусом взрослыми,
• при использовании инфицированных взрослыми полотенец,
• при половой передачи ВПЧ-инфекции детям.

Таким образом, в отличие от взрослых, заражение аногенитальными бородавками детей может происходить различными путями.

Клиническая манифестация генитальной инфекции сопровождается появлением генитальных бородавок (кондилом). Отсутствие клинических и гистологических признаков при выявлении ДНК вируса папилломы человека свидетельствует о латентной (бессимптомной) инфекции.

Лечение папиллом

от 2 200 руб

Однако важно не просто удалить, но и повысить устойчивость организма к вирусам. Состояние иммунитета напрямую сказывается на тяжести проявлений инфекции. Поэтому для общего лечения используются противовирусные препараты широкого спектра, иммуномодуляторы, различные интерфероны и стимуляторы выработки интерферонов.

В настоящее время нет ни одного противовирусного препарата для целенаправленного уничтожения ВПЧ. Поэтому обычно проводится комплексное лечение. Особое внимание обращается на папилломы, вызванные вирусами с высоким онкогенным потенциалом. Если человек заражен таким типом вируса, ему необходимо не только лечение, но и постоянное наблюдение у врача.

Поэтому при папилломавирусной инфекции рекомендуется проводить иммунологическое обследование. Если в анализах будет выяв­лено отклонение от нормы, требуется лечение для восстановления показателей иммунитета.

Осложняется ситуация и в том случае, когда у пациента помимо ВПЧ-инфекции находят хламидиоз, генитальный герпес, кандидоз. При сочетанных вирусно-бактериальных и/или вирусно-вирусных заболеваниях повышается вероятность развития осложнений ВПЧ-инфекции. Поэтому в таких случаях решающее значение для выздоровления пациента имеют индивидуально разработанные схемы терапии.

В настоящее время возможно не только лечение, но и профилактика инфекции. Для предупреждения заражения можно сделать вакцинацию. Ее проводят врачи нашего центра.

Вакцина вводится в плечо три раза в течение полугода. Наиболее целесообразным считается вакцинировать девочек, девушек и молодых женщин до 26 лет. Прививку делают либо до первого интимного контакта, либо в самом начале сексуальной жизни.

Особых ограничений для этой прививки нет. Необходимо соблюдать только общие правила, которые учитывают при любой вакцинации. Непосредственно перед прививкой проводится осмотр врача. У пациентки не должно быть серьезных хронических заболеваний и непереносимости компонентов вакцины. Опыт показывает, что прививка от папилломавируса обычно хорошо переносится и редко вызывает побочные эффекты.