Лечение язвенно некротического энтероколита у

Некротический энтероколит — это заболевание воспалительного характера, поражающее кишечник. В большинстве случаев возникает у недоношенных детей или младенцев с низкой массой тела. Несмотря на то, что патология встречается нечасто, осложнения, возникающие при наличии данного заболевания, могут приводить к серьезным последствиям, вплоть до летального исхода. Поэтому очень важно знать причины возникновения некротического энтероколита у новорожденных, чтобы минимизировать риск развития заболевания.

Описание заболевания

Некротический энтероколит — приобретенное заболевание, характеризующееся развитием некрозов и язв на слизистой оболочке кишечника, а иногда и на более глубоких его слоях. Данный диагноз предполагает вероятность частичного или полного разрушения кишечника. На занятиях по педиатрии лекциям о некротическом энтероколите уделяется большое значение, ведь несмотря на то, что заболевание возникает нечасто, последствия от него могут быть очень серьезными.

Первые признаки заболевания, в большинстве случаев, проявляются в течение двух недель с момента рождения ребенка. Чем меньше масса тела малыша при рождении, тем больше он подвержен развитию некротического энтероколита. У недоношенных детей внутренние органы еще недоразвиты и больше подвержены влиянию инфекций, которые могут стать причиной возникновения заболевания.

Возможные причины

Точные причины возникновения некротического энтероколита у новорожденных до сих пор неизвестны. Специалисты выделяют несколько факторов, которые способны провоцировать развитие патологии у недоношенных детей. К ним относятся:

Недоразвитость тканей кишечника.
Патологии органов.
Гипоксия, возникшая в перинатальном периоде.
Ишемия.
Артериальная гипотензия.
Незрелость иммунной системы.
Аллергия на молочный белок, которая может возникнуть при кормлении ребенка смесью.
Гемолитические состояния.
Переливание крови.
Неподходящее питание новорожденного.
Родовые травмы ЦНС.
Воздействие бактерий.
Наследственный фактор.

При первом кормлении в кишечник ребенка попадают бактерии, которые создают в нем патогенную флору. По причине того, что ткани органа еще недоразвиты, воздействие патогенных агентов может приводить к повреждению внутренних стенок кишечника. При быстром прогрессировании заболевания могут возникать обширные очаги воспаления. Бактерии продолжают воздействовать на стенки пораженного органа, вызывая эрозии, а при дальнейшем распространении вглубь тканей кишечника — его перфорацию, по причине чего инфекция может попасть в брюшную полость, вызывая перитонит.

Были замечены случаи группового возникновения патологического состояния в отделении реанимации. Предполагается, что причиной могли стать инфекции, которые передавались от одного ребенка — другому.

Интересен тот факт, что среди детей, которые находятся на грудном вскармливании, процент заболевших значительно низок по сравнению с детьми, получающих искусственное питание.

Классификация патологии

Некоторые специалисты разделяют некротический энтероколит у недоношенных детей на несколько форм, которые зависят от скорости развития заболевания.

Острая. В большинстве случаев возникает у детей, которые имеют вес свыше 1500 г. Сначала возникают абдоминальные симптомы, а через несколько часов состояние ребенка ухудшается. Если не назначено своевременное лечение, данная стадия быстро перетекает в более опасную.
Подострая. Возникают у недоношенных детей с массой тела менее 1500 г. При данной форме возможны случаи рецидива. Сначала возникают абдоминальные проявления, а соматические признаки развиваются медленнее.
Молниеносная. Очень опасная форма заболевания. Встречается у доношенных детей, но с аномалиями развития органов ЖКТ. Первым признаком при данной форме является общее недомогание. После чего, в течение двух суток может возникнуть перфорация кишечника.

Также выделяют ранний энтероколит, возникающий в первые сутки жизни ребенка, и поздний, который проявляется в течение первых двух недель после рождения.

В зависимости от степени поражения органа выделяют следующие типы:

Локальный. Затрагивает ограниченный отдел кишечника.
Полисегментарный. Поражение органа возникает сразу на нескольких участках.
Тотальный. Очень опасный тип заболевания. Патологические процессы охватывают весь кишечник.

Также выделяют язвенный-некротический энтероколит. Его формирование происходит на фоне длительного воспалительного процесса. Формирование язв возможно на различной глубине, что в дальнейшем может привести к перфорации.

Симптомы

К симптомам язвенно-некротического энтероколита относятся следующие состояния:

Нарушения стула. Может беспокоить как увеличение его объема, так и уменьшение.
Отсутствие аппетита.
Вздутие живота.
Повышенное газообразование.
Покраснение кожи.
Сонливость и вялость.
Боль при надавливании на живот.
Присутствие в рвотных массах желчи или крови.
Отсутствие перистальтики.
Задержка пищи в желудке.
Кровь в каловых массах.

Также могут возникнуть следующие признаки заболевания:

Брадикардия.
Апноэ.
Температура тела нестабильна.
Жидкость в брюшной полости.

Многие симптомы схожи с проявлениями других заболеваний ЖКТ, поэтому при наблюдении каких-либо вышеперечисленных признаков следует как можно скорее обратиться к врачу.

Диагностические меры

Диагностика язвенно—некротического энтероколита у новорожденных будет включать в себя:

Сбор анамнеза, при котором уточняются симптомы, течение беременности, наличие хронических патологий и наследственного фактора.
Врачом-хирургом проводится осмотр ребенка — прослушивание живота на наличие кишечных шумов, пальпация, при которой определяется степень и локализация боли.
Обязательно проводят лабораторные исследования мочи и крови, по результатам которых определяется лейкоцитарная формула и уровень тромбоцитов. Анализ повторяют каждые 6 часов.
Коагулограмма.
Электролиты.
Бактериологические и вирусные исследования.
Кал на скрытую кровь.
Ультразвуковая диагностика.
Рентгенография.
МРТ или КТ.

Лечение

Терапию должен назначить врач по итогам результатов анализа. Категорически запрещено заниматься самолечением, так как это может привести к непоправимым последствиям. Своевременно начатая терапия значительно повышает вероятность выздоровления. Клинические рекомендации при некротическом энтероколите будут зависеть от состояния ребенка и стадии заболевания.

При подозрении на наличие патологии применяют следующие процедуры:

В первую очередь прекращают кормления. Питательные вещества вводятся внутривенно.
Антибиотикотерапия, которая является ключевым способом лечения. В большинстве случаев применяются лекарства пенициллинового ряда вместе с аминогликозидами, которые при отсутствии положительной динамики могут заменяться на антибиотики цефалоспориновой группы (например, "Цефтриаксон").
Использование назогастрального зонда для удаления из кишечника и желудка жидкости и пузырьков воздуха. Но стоит отметить, что такой метод не рекомендуется использовать у детей, склонных к апноэ.
Введение препаратов, стабилизирующих кровяное давление.
Инфузионная терапия.
Витаминотерапия.
Прием пробиотиков.
Частый рентген, анализ крови и осмотр малыша.
Если наблюдается сильное вздутие живота, которое мешает осуществлению дыхательной функции, обеспечивается подача дополнительного кислорода с помощью специального аппарата.

Если организм ребенка хорошо реагирует на медикаментозную терапию, через несколько дней может быть осуществлен обратный переход на энтеральное питание. Лучше начать с грудного молока. Если такой вариант питания по каким-то причинам невозможен, рекомендуется использование такие смесей, как "Ненатал", "Алпрем", Нутрамиген".

Хирургическое вмешательство

При наиболее осложненных случаях некротического энтероколита у новорожденных клинические рекомендации будут включать хирургическое вмешательство. Его объем и метод проведения будет зависеть от степени поражения кишечника.

Операция показана при следующих проявлениях заболевания:

Язвенно-некротический энтероколит.
Перитонит.
Опухолевые процессы.
Некроз.
Удаление гнойного содержимого из брюшной полости.
Хирургический метод показан в случаях, когда консервативная терапия не приносит быстрого результата, а состояние ребенка ухудшается. При данном варианте лечения проводят экономную резекцию пораженного участка, а здоровые ткани сшивают. Может потребоваться выведение стром.

После проведения операции и санации брюшной полости необходима антибиотикотерапия с целью исключения развития воспалительного процесса.

Через некоторое время после процедуры может потребоваться второй этап операции для восстановления проходимости кишечника.

Вовремя проведенное хирургическое вмешательство значительно повышает шансы на выздоровление.

Возможные последствия заболевания

Неприятные последствия могут возникнуть не только по причине самого заболевания, но и быть следствием назначенной терапии.

При приеме определенных антибиотиков могут возникнуть проблемы со слухом. Поэтому при использовании этих препаратов в лечении, необходим контроль их уровня в крови ребенка.
Нарушения работы почек.
Патологии печени может вызвать длительное внутривенное питание.
После хирургического вмешательства может развиться кишечная непроходимость. Этому способствуют рубцы или сужение органа.
Понижение артериального давления.
Кровотечения.

Профилактика

Основой профилактических мер будет являться ведение здорового образа во время беременности, прохождение всех скрининговых исследований и анализов. После рождения рекомендуется грудное вскармливание, так как замечено, что дети, которых кормят грудным молоком, меньше подвержены развитию патологии.

Прогноз

Прогноз при некротическом энтероколите напрямую зависит от стадии заболевания, состояния ребенка и своевременности оказания помощи. При вовремя начатой терапии вероятность полного выздоровления может доходить до 50% всех случаев.

Риск развития серьезных последствий выше у сильно недоношенных детей.

Заключение

Некротический энтероколит — опасное заболевание с немалой вероятностью летального исхода, которая возникает при полном отсутствии лечения или же его несвоевременности. В некоторых случаях развитие патологии происходит очень быстро, поэтому важно вести контроль состояния ребенка, особенно если присутствует факт сильной недоношенности. Такие дети более подвержены развитию болезни.

Очень важно соблюдать профилактические мероприятия, чтобы исключить вероятность развития внутриутробных патологий плода, которые являются одной из основных причин развития некротического энтероколита. При появлении каких-либо из вышеперечисленных признаков стоит незамедлительно обратиться в медицинское учреждение, ведь ранняя диагностика и начатое лечение в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Туяа С., Сэргэлэн О., Тумэннасан М., Даваацэрэн Н.

С целью оценки различных способов терапии язвенно

Choises of necrotizing enterocolitis treatment

Clinical signs, laboratory results are significant factors to diagnose necrotizing enterocolitis early and initiate treatment . Stoma is an effective surgical metod for pre perforation and perporated bowel exicision of necrotic tissue and stoma is preferred

ч. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявлено увеличение забрюшинных лимфатических узлов и лимфоузлов в области ворот печени. Пациенту назначено комплексное лечение, в том числе и модифицированная непрямая лимфотропная терапия изониазидом. На фоне проводимого лечения отмечалось в первый месяц повышение температуры тела в вечернее и ночное время до 39,00—39,50С, в дальнейшем температура снизилась до 37,50С, на третий месяц нормализовалась. Из анамнеза выявлено, что ранее имели место беспорядочные половые связи, 8лет назад больной перенес сифилис, лечился у дерматовенеролога. Осуществлен забор крови на исследование на ВИЧ: ИФА и иммуноблотинг — положительные результаты. Консультация инфекциониста: ВИЧ-инфекция, стадия 2В. Уровень СД4 Т-лимфоцитов выше 500 мм3. Рекомендован динамический контроль через 6меся-цев. На фоне проводимой комплексной терапии пациент отмечал значительное улучшение общего самочувствия: исчезла потливость, прибавил в весе, нормализовалась температура тела, уменьшились и исчезли ранее патологически измененные и увеличенные лимфатические узлы надключичной и подмышечной областей слева. Гемограмма: лейкоциты 3,0х10Р; эо — 4%; с/я 36%; лимфоциты — 43%; моноциты -17%; СОЭ 21 мм/ч. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства: единичные лимфоузлы ворот печени нормальной эхоструктуры. УЗИ мягких тканей шеи, подмышечных областей: единичные лимфатические узлы размерами от 0,5 до 1,5 см обычной эхоструктуры. В связи с положительной

1. ПантелеевА.М, Савина Т.А., Супрун Т.Ю. Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных // Проблемы ту-

клинико-лабораторной, инструментальной динамикой пациент выписан на амбулаторный этап лечения по месту жительства. В данном случае у пациента был значительный эффект от консервативной терапии.

Течение туберкулеза периферических лимфатических узлов у ВИЧ-инфицированных объясняется особенностями формирования иммунного ответа, что особенно ярко проявляется при морфологическом изучении пораженных периферических лимфатических узлов. В ткани лимфоузлов выражены альтеративно-экс-судативные процессы, продуктивная реакция слабо выражена. Процессы инкапсуляции патологических очагов, организации (фиброзирования), рубцевания отсутствуют, что приводит в конечном итоге к осложненному течению патологического процесса, развитию ассоциаций микобактерий туберкулеза с неспецифической бактериальной флорой, к генерализации туберкулезной инфекции.

Таким образом, ВИЧ-инфекция повышает риск развития внелегочных форм туберкулеза, в том числе и туберкулеза периферических лимфатических узлов. Поздняя диагностика, неадекватная терапия ухудшают течение туберкулеза периферических лимфатических узлов, для лечения заболевания требуются значительные материально-технических затраты.

беркулеза и болезней легких. — 2007. — № 7. — С.16-19.

2. Фролова О.П. Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и меры его профилактики: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. — СПб., 1998.

Адрес для переписки:

664039, г. Иркутск, ул. Терешковой, д. 59, ГУЗ Иркутский областной противотуберкулезный диспансер Петухов Вячеслав Петрович E-mail: [email protected]

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ЭНТЕРОКОЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ

С. Туяа, О. Сэргэлэн, М. Тумэннасан, Н. Даваацэрэн (Монгольский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. Лхагвэсурэн)

Резюме. С целью оценки различных способов терапии язвенно-некротического энтероколита обследовано 129 новорожденных, которые разделены на две группы: 1 — медикаментозное (112 чел.) и 2 — хирургическое лечение (17 чел.). Ключевые слова: язвенно-некротический энтероколит, новорожденные, лечение.

CHOISES OF NECROTIZING ENTEROCOLITIS TREATMENT

S. Tuya, O. Seergeeleen, M. Tumeennasan, N. Davaazeren (Mongolian State Medical University)

Clinical signs, laboratory results are significant factors to diagnose necrotizing enterocolitis early and initiate treatment. Stoma is an effective surgicalmetod for pre perforation and perporated bowel exicision of necrotic tissue and stoma is preferred. Key words: necrotizing enterocolitis, choises, treatment.

Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных является тяжелой патологией, часто требующей хирургического вмешательства среди недоношенных. По данным различных авторов, за последние 30 лет отмечается увеличение числа больных новорожденных с данной патологией. В Монголии за 2000-2002 годы было зарегистрировано 87 больных, а в 2003-2005 годах — число таких больных увеличилось до 129. По литературным сведениям, в общей структуре неотложных состояний новорожденных язвенно-некротический энтероколит составляет 0,5-4,0%, а по нашим собственным данным — достигают 9,6%.

В случае проведения ранней диагностики неосложненные формы язвенно-некротического энтероколита у новорожденных излечиваются консервативным мето-

дом, в случае развития осложнений (некроза, перфорации стенки кишечника и перитонита), процесс генерализуется и приводит к развитию летального исхода. При тотальном некрозе кишечника с перфорацией летальные исходы наступают в 100%. В зависимости от стадии заболевания, назначенного лечения при консервативной терапии в 15-48% случаев развиваются рубцовые стенозы. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются некрозы и перфорация кишечника, свободный газ в брюшной полости, клиника перитонита. Относительными показаниями являются гиперемия стенки кишечника, ее отек, пальпируемое образование в брюшной полости, наличие газа в v. portae, патогенная флора в жидкости из брюшной полости, рентгенологически установленное прекращение ки-

шечной перистальтики на протяжении 24-36 часов. Важными факторами, подтверждающими диагноз, являются снижение гемоглобина (выявляется в 85-87%), лейкопения (37-39%), ацидоз, газ в области v. portae по данным УЗИ, абсцессы и жидкость в брюшной полости.

Целью настоящей работы является разработка оптимального алгоритма хирургического лечения до развития перфорации и после ее наступления, оценка его эффективности.

Материалы и методы

За период 2003-2005 годов в отделениях неонатологии и общей хирургии ЦОМД находилось 129 новорожденных с ЯНЭК, среди которых 61 (47,2%) девочек и 68 (52,7%) мальчиков. 31 (24,0%) больных были с массой тела при рождении 1100,01600,0 г и сроком гестации 29-32 недели, 98 (76,0%) — с массой при рождении 2500,0-2600,0 г и сроком гестации 32-41 недели. Из этих новорожденных 48 (37,2%) имели внутриутробное инфицирование, 16 (12,4%) — врожденные пороки сердца, 19 (14,7%) — ом-фалит, у 98 (76,0%) матери во время беременности перенесли какое-либо заболевание.

У всех больных на 2-10 дни жизни начиналось вздутие живота, нарушение дефекации, появилась клиника геморрагического синдрома. У 74 (54,3%) новорожденных рентгенологически определялись парез кишечника со вздутием, пневматоз кишечника, замирание петель кишечника в одном положении на 24 часа и более, у 12 (9,3%) выявлялся свободный газ в брюшной полости, у 1 (0,7%) — газ в воротной вене. У 8 (6,2%) имелось расширение сосудов брюшной полости, в брюшной полости пальпировалось патологическое образование, у 28 (21,7%) — отек низа живота и половых органов. В 52 (40,3%) случаях новорожденные отказывались от груди, у 88 (68,2%) снижался гемоглобин крови, у 74 (57,3%) отмечалось уменьшение числа эритроцитов, у 64 (49,6%) — лейкопения, у 78 (60,4%) — ацидоз.

Результаты и обсуждение

Основываясь на данных клиники, лабораторного и инструментального обследования всех больных разделили на 3 стадии по классификации Вели: I-II стадии были установлены у 112 (86,8%) больных, которые выздоровели после консервативного лечения, III стадия — у 17 (13,2%) больных, которые получили хирургическое лечение.

Больным, которые получали консервативное лечение, назначался голод на 3-6 дней, в желудок вводился постоянный зонд, проводилась оксигенотерапия, назначались антибиотики и симптоматическое лечение.

Среди 17 больных, которые велись хирургически, у 2 (11,7%) состояние осложнилось перфорацией желудка, у 8 (4,7%) — перфорацией тонкого кишечника, у 3 (17,6%) — перфорацией толстого кишечника, у 1 (5,8%)

— была смешанная перфорация, у 3 (17,6%) имелся тотальный пневматоз стенки кишечника без перфорации. В 3 (17,6%) случаев выполнено ушивание перфорационных дефектов желудка и кишечника, в 10 (58,8%) — резекция изъязвленного и некротизированного кишечника с формированием энтеро- и колостом. В 3 (17,6%) случаях пневматоза кишечника без перфорации и без осложнения перитонитом с целью снижения давления в кишечнике сформированы энтеростомы, в 1 случае

ограничились зондированием просвета кишечника. Больные с язвенно-некротическим энтероколитом до перфорации (III стадия) с резекцией некротизированного кишечника и сформированными стомами или с ушитыми перфорациями в желудке выздоровели. У больных с перфорациями после ушивания дефектов мы имели расхождение швов и развитие перитонита, такие больные оперировались повторно. Во всех случаях дренирования брюшной полости, в 7 (5,4%) случаях перфорации тонкого кишечника, в 3 (17,3%) случаях тотального некроза толстого кишечника возникали осложнения сепсисом и летальным исходом. В 2,5% случаях забора жидкости из брюшной полости на исследование были обнаружены E. coli и Ps. aeruginosa, в остальных случаях патогенная флора выявлена не была. После оперативного лечения применяли антибиотики, проводили инфузионную терапию, симптоматическое лечение.

В ходе консервативного лечения из 112 новорожденных у 9 (6,9%) состояние осложнилось менингитом со смертельным исходом, а 103 (79,8%) выздоровели, но у 6 (5,3%) через 4-6 месяцев развился рубцовый стеноз толстого кишечника, по поводу чего эти больные были оперированы. Из 17 новорожденных, перенесших хи-

рургическое лечение, 11 (8,5%) скончались, а 6 (4,6%)

— выздоровели (рис. 1). Исходя из результатов хирургического лечения, можно заключить, что если до перфорации кишечника заболевание не осложнилось перитонитом, то резекция резекция перфорированного участка с последующим формированием стомы или ушивание перфорации на желудке являются более эффективными.

На 5-7 дни после операции восстанавливаются функции желудочно-кишечного тракта, кормление начинали на 3-6 дни.

Считаем, что причинами смерти являлись имевшиеся пороки сердца, сильная интоксикация, вторичная инфекция, полиорганная недостаточность, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови или сепсис.

Таким образом, раннее диагностирование язвеннонекротического энтероколита у новорожденных на основании клинических симптомов и данных лабораторного обследования дает возможность консервативного лечения. Обнаруженные нами клинические и лабораторные симптомы заболевания соответствуют данным других исследователей. Наши результаты о частоте развития рубцовых стенозов после консервативного лечения ниже данных других исследователей. Эффективность резекции некротизированного или перфорированного участка кишечника с формированием стом соответствует данным других исследователей. Выбор представленной тактики ведения больных с язвеннонекротическими энтероколитами способствует более раннему восстановлению функции желудочно-кишечного тракта и раннему началу кормления.

1. АшкрафтК.У., Холдер Т.М. // Детская хирургия. — 1999.

2. БаировГ.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас хирургии новорожденных. — М., 1984.

3. Гаджимирзаев Г.А. Арбулиев М.Г. // Вестник хирургии.

4. Гассан Т.А. // Детская хирургия. — 2002. — № 4. — С.41-44.

5. Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия новорожденных. — М., 1976.

6. Дорошевский Ю.Л. // Вестник хирургии. — 1979. — № 5.

Адрес для переписки:

7. Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. // Вестник хирургии.

— 1979. — № 12. — С.75-79.

8. Иванов В.В., Аксельров В.М., Аксельров М.А. // Детская хирургия. — 1999. — № 6. — С.8-10.

9. Караваева С.А. Хирургическое лечение некротического энтероколита: Автореф. диссерт. . доктор. мед. наук.

10. Караваева С.А., Баиров В.Г., Горелик К.Д. и др. // Педиатрия. — 2002. — № 3. — С.103-105.

11. Мрсон А. Сосудистые заболевания кишечника. — М.,

12. Мишарев О., Троян В.В. // Хирургия. — 1980. — № 7. — С.102-105.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

К.К. Симонова, Е.В. Мокренко

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра ортопедической стоматологии, зав. — д.м.н., проф. А.Я. Вязьмин, кафедра биохимии, зав. — д.м.н., проф. В.И. Кулинский)

Резюме. Приведены результаты клинического исследования пародонтального статуса опорных зубов пациентов, имевших в полости рта несъемные конструкции протезов, а также этиопатогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта, связанных с неудовлетворительным состоянием несъемных протезов. Обсуждается вероятная роль антиоксидантных систем, а конкретно системы глутатиона, в воспалении пародонта и возможность ее коррекции.

Ключевые слова: пародонтит, свободные радикалы, восстановленный глутатион (GSH), пародонтальный статус опорных зубов.

SOME ASPECTS OF ETHYOPATHOGENETIC TREATMENT OF PERIODONTITIS

K.K. Simonova, E.V. Mokrenko (Irkutsk State Medical University)

In this work the results of clinical researches of periodontal condition of bearing teeth of patients who has unremovable structures in their oral cavity, some aspects of ethyopathogenetic treatment of periodontitis, dependent on unsatisfactory state of unremovable constructions are presented. Also possible role of antioxidant systems, namely glutathione in pathogenesis of periodontitis, and possibility of its correction are duscussed.

Key words: periodontitis, the free radicals, restored glutathione (GSH), periodontitis the status of a basic teeth.

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что лишь у 12% населения ткани пародонта здоровы, в то время как у 53% имеются начальные воспалительные, а у 23% — деструктивные изменения опорных тканей зубов. Среди них у 12% пациентов выявлены изменения средней и тяжелой степени. Данные показатели справедливы для пациентов, не подвергавшихся стоматологическому ортопедическому лечению, в то время как наличие в полости рта зубных протезов способствует возникновению и развитию воспалительных и деструктивных процессов тканей пародонта вследствие ухудшения гигиены полости рта [2].

Подавляющее большинство заболеваний пародон-та носит воспалительный характер. Воспаление возникает под влиянием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов микробной бляшки, но, при всем при этом, следует отметить роль местных травматических, в том числе ятрогенных причин.

По данным статистики, причиной преждевременного снятия 17% искусственных коронок является эндо-донтическая патология, механическая несостоятельность металлокерамических коронок и опорных зубов возникает в 27% случаев, тогда как эстетическая несостоятельность из-за деструктивных изменений пародонта установлена в 64% [3]. До сих пор подавляющее большинство ортопедических несъемных конструкций изготавливается с опорой на зубы, препарированные без формирования придесенного уступа, что, безусловно, приводит к хроническому травмированию и резкому

снижению уровня гигиены вследствие ретенции пищевых остатков и зубных отложений в области краев несъемных элементов (коронки, накладки и т.п.). Неадекватное моделирование окклюзионной поверхности и формирование нефункциональной окклюзии приводит к перегрузке опорных и антагонирующих зубов, нарушению краевого прилегания, а зачастую и целостности ортопедической конструкции (вкладки, накладки, виниры, края безметалловых коронок) и, как следствие, развитию кариозного процесса опорных зубов. Это обусловлено тем, что после сошлифовывания эмали обнажается дентин, обладающий высокой проницаемостью.

В настоящее время, следуя принципам минимальной инвазии, используется технология препарирования опорных зубов с формированием придесенного уступа для уменьшения вероятности травмирования пародонта и повышения уровня гигиены. Для повышения резистентности твердых тканей опорных зубов к деминерализации микробного и асептического характера применяется технология микро- и макрогерметизации (инфильтрация фтористыми соединениями и поверхностное покрытие фотополимерными герметиками).

Принципиальное отличие глубокого фторирования (микрогерметизация) заключается в том, что кристаллы СаF2 имеют величину всего 50 Е. Благодаря этому они хорошо проникают в поры разрыхленной эмали диаметром до 100 Е, создавая в них концентрацию ионов фтора приблизительно в 5 раз выше, чем фтористого

Медицинский эксперт статьи

Некротический язвенный энтероколит - это приобретенное заболевание, в первую очередь у недоношенных и больных новорожденных, которое характеризуется некрозом слизистой оболочки кишечника или даже более глубоких слоев.

Симптомы некротического язвенного энтероколита включают нарушение переносимости пищи, вялость, нестабильную температуру тела, илеус, вздутие живота, рвоту желчью, стул с примесью крови, апноэ, а также иногда признаки сепсиса. Диагноз ставится на основании клинических данных и подтверждается рентгенологическим исследованием. Лечение некротического язвенного энтероколита поддерживающее, включает свое временное опорожнение желудка через назогастральный зонд, инфузионную терапию, полное парентеральное питание, антибактериальную терапию, изоляцию в случае инфицирования и зачастую хирургическое вмешательство.

75 % случаев некротического язвенного энтероколита (НЯЭК) возникает у недоношенных новорожденных, особенно если при родах отмечались длительный разрыв плодных оболочек или асфиксия плода. Частота развития некротического язвенного энтероколита выше у детей, вскармливающихся гипертоничными смесями, у маленьких к сроку гестации младенцев, у детей с врожденными пороками сердца с цианозом, а также у детей, получивших заменное переливание крови.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Что вызывает некротический язвенный энтероколит?

У детей, у которых развился некротический язвенный энтероколит, обычно присутствуют 3 фактора со стороны кишечника: предшествующий ишемический инсульт, колонизация бактериями, субстрат в просвете кишечника (т. е. энтеральное питание).

Эитология остается неясной. Считают, что при ишемическом инсульте повреждается слизистая оболочка кишечника, что приводит к ее повышенной проницаемости и чувтвительности к бактериальной инвазии. Когда ребенка начинают кормить, в просвете кишечника появляется достаточное количество субстрата для размножения бактерий, которые могут проникать в поврежденную стенку кишечника и вырабатывать водород. Газ может скапливаться в кишечной стенке (пневматоз кишечника) или проникать в систему портальной вены.

Ишемический инсульт может развиваться из-за спазма мезентериальных артерий при гипоксии. При этом значительно уменьшается кровоснабжение кишечника. Также ишемия кишечника может развиваться в результате снижения кровотока при заменном переливании крови, сепсисе, использовании при кормлении ребенка гиперосмолярных смесей. Схожим образом врожденные заболевания сердца со снижением системного кровотока или снижением сатурации кислорода в артериальной крови могут приводить к гипоксии/ишемии кишечника и являться предрасполагающими факторами для развития некротического язвенного энтероколита.

Некроз начинается в слизистой оболочке и может увеличиваться, охватывая всю толщину стенки кишечника, вызывая перфорацию кишечника с последующим развитием перитонита и появлением свободного воздуха в брюшной полости. Перфорация наиболее часто возникает в терминальном отделе подвздошной кишки; толстый кишечник и проксимальные отделы тонкого кишечника поражаются значительно реже. Сепсис развивается у 1/3 детей, может наступить летальный исход.

Некротический язвенный энтероколит может возникать как групповые случаи или вспышки в отделениях интенсивной терапии и реанимации новорожденных. Некоторые вспышки оказываются связанными с определенным микроорганизмом (например, клебсиелла, кишечная палочка, стафилококк), однако часто не удается выявить определенного возбудителя.

Симптомы некротического язвенного энтероколита

У ребенка может отмечаться илеус, проявляющийся увеличением живота, задержкой желудочного содержимого с примесью желчи после кормления, вплоть до появления рвоты желчью, или же появлением крови в каловых массах (определяемой визуально или при лабораторном исследовании). Сепсис может проявляться вялостью, нестабильной температурой тела, частыми приступами апноэ и метаболическим ацидозом.

Диагностика некротического язвенного энтероколита

Скрининговое исследование кала на скрытую кровь у всех недоношенных новорожденных на энтеральном питании может помочь раннему выявлению некротического язвенного энтероколита. Раннее проведение обзорной рентгенографии брюшной полости может выявить признаки илеуса. Взвешенное расположение раздутых петель кишечника, которое не изменяется при повторных исследованиях, указывает на некротический язвенный энтероколит. Рентгенологическими признаками некротического язвенного энтероколита являются пневматизация кишечника и газ в системе портальной вены. Пневмоперитонеум указывает на перфорацию кишечника и является показанием для экстренной операции.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Лечение некротического язвенного энтероколита

Летальность составляет 20-40 %. Активная консервативная терапия и разумный подход к оперативному лечению увеличивают шансы на выживание.

В 70 % случаев достаточно консервативного лечения. При подозрении на некротический язвенный энтероколит немедленно следует прекратить кормление ребенка, провести декомпрессию кишечника путем интермиттирующего отсасывания содержимого с помощью двухпросветного назогастрального зонда. Достаточное количетво коллоидных и кристаллоидных растворов следует вводить парентерально для поддержания ОЦК, так как энтероколит и перитонит могут привести к значительным потерям жидкости. Полное парентеральное питание необходимо в течение 14-21 дня, пока не нормализуется состояние кишечника. Системное введение антибиотиков следует проводить с самого начала, стартовым препаратом являются беталактамные антибиотики (ампициллин, тикарциллин) и аминогликозиды. Дополнительные препараты, эффективные против анаэробной флоры (например, клиндамицин, метронидазол), также могут назначаться в течение 10 дней. Так как некоторые вспышки могут быть инфекционными, следует думать об изоляции пациентов, особенно если несколько случаев возникает в течение короткого промежутка времени.

Новорожденный должен находиться под динамическим наблюдением: осмотр как минимум каждые 6 часов, повторные снимки брюшной полости, общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, КЩС. Наиболее частым поздним осложнением некротического язвенного энтероколита являются стриктуры кишечника, они развиваются у 10-36 % детей, перенесших заболевание. Стриктуры наиболее часто определяются в толстом кишечнике, особенно в левой его части. В дальнейшем требуется резекция стриктуры.

Операция необходима у менее чем трети детей. Абсолютные показания включают перфорацию кишечника (пневмоперитонеум), признаки перитонита (отсутствие перистальтики кишечника и разлитые напряжение и болезненность или гиперемия кожи и пастозность брюшной стенки) или аспирацию гнойного содержимого из брюшной полости при парацентезе. О хирургическом вмешательстве следует думать у детей с некротическим язвенным энтероколитом, чье состояние и лабораторные данные ухудшаются, несмотря на проводимую консервативную терапию. Во время операции резецируют гангренозно измененный участок кишки и формируют стомы. (Первичный анастомоз можно сформировать, если отсутствуют признаки ишемии оставшегося кишечника.) При разрешении сепсиса и перитонита через несколько недель или месяцев может быть выполнен второй этап операции и восстановлена проходимость кишечника.

Риск развития некротического язвенного энтероколита можно снизить, если отложить питание на несколько дней или недель у очень маленьких или больных недоношенных новорожденных и проводить полное парентеральное питание; объем энтерального питания увеличивают медленно в течение недель. Тем не менее некоторые исследования показали, что такой подход не имеет преимуществ. Предположение о том, что грудное молоко оказывает защитное действие, не доказано. Последние исследования свидетельствуют о том, что использование пробиотиков может эффективно предотвращать некротический язвенный энтероколит, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы можно было включить это в рутинные рекомендации.

Читайте также: