Лекарственная болезнь инфекционные болезни

Лекарственная болезнь — это проявление повышенной чувствительности к лекарственным препаратам или индивидуальной непереносимости лекарственных средств. Различают две формы лекарственной болезни: 1) лекарственная аллергия — основная, наиболее распространенная форма; при этом либо само лекарство, либо продукты его превращения связываются с сывороточными или тканевыми белками организма и образуют полноценный антиген, вызывающий образование аллергических антител; 2) идиосинкразия, развивается вследствие генетически обусловленных дефектов ферментов, метаболизирующих введенное лекарственное средство. Нередко этот ферментный дефект способствует развитию и аллергической реакции. От лекарственной болезни следует отличать другие типы реакций, вызываемых лекарственными препаратами (токсическое действие в связи с передозировкой, побочное действие лечебного препарата, например кандидамикозы у больных, получавших антибиотики).

Проявления лекарственной болезни многообразны. Могут поражаться все органы и системы организма. Лекарственные болезни можно разделить по быстроте развития и течению на 3 группы: 1) реакции, развивающиеся мгновенно или в течение одного часа после попадания лекарств в организм и протекающие, как правило, остро — анафилактический шок (см. Анафилаксия), крапивница (см.), Квинке отек (см.), приступ бронхиальной астмы (см.), гемолитическая анемия (см.); 2) реакции подострого типа возникают в пределах первых суток после введения препарата: агранулоцитоз и тромбоцитопения (см.), системный капилляротоксикоз (см. Васкулит, геморрагический), лихорадка, аллергический ринит; 3) реакции позднего типа, развивающиеся через несколько суток и недель после введения лекарства: сывороточная болезнь (см.), аллергические васкулиты и пурпуры, аллергический дерматит, воспалительные процессы в суставах, лимфатических узлах и внутренних органах (аллергический гепатит, нефрит, энцефаломиелит). Кроме того, лекарственная болезнь проявляется обострениями основного заболевания. Наиболее опасны острые проявления лекарственной болезни.

Принципиально любой лекарственный препарат может быть аллергеном, т. е. может вызывать сенсибилизацию организма и развитие лекарственной болезни. Однако у различных препаратов эта способность выражена по-разному. При повторных курсах лечения тем же препаратом, особенно при введении антитоксических сывороток, частота лекарственных болезней, как правило, увеличивается. У медицинских и аптечных работников проявления лекарственной аллергии наблюдаются в три раза чаще, чем у остального населения.

Диагноз легко поставить, если лекарственная болезнь возникла сразу же после приема медикамента. В остальных случаях нужно собрать тщательно анамнез у больного. Не рекомендуется применение кожных проб с целью диагностики лекарственной болезни. Введение в кожу самых минимальных количеств лекарств, например антибиотика, у чувствительных больных может вызвать анафилактический шок. Диагноз подтверждается, если после отмены препарата симптомы лекарственной болезни проходят.

Лечение. Прекратить дальнейшее введение лекарства, а при быстром развитии лекарственной болезни по возможности прекратить дальнейшее поступление аллергена в кровь; если лекарственная болезнь вызвана подкожной или внутримышечной инъекцией лекарств, то, если это возможно, наложить жгут выше места укола. В место инъекции немедленно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При шоке подкожно ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, а в тяжелых случаях — внутривенно в 10—20 мл 40% раствора глюкозы. Если кровяное давление не восстановится, то введение адреналина повторить. При отсутствии улучшения провести капельное внутривенное введение норадреналина (5 мл 0,2% раствора развести в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводить со скоростью 40—50 капель в 1 мин.). При явлениях бронхоспазма ввести медленно внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

При любых проявлениях быстро развивающейся лекарственной болезни, особенно при кожных, ввести внутримышечно антигистаминные препараты: 1—2 мл 2,5% раствора пипольфена, либо 1—2 мл 2% раствора супрастина (можно осторожно внутривенно), либо 5 мл 1% раствора димедрола. Подострую и позднюю лекарственную болезнь лучше лечить кортикостероидами (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, гидрокортизон-ацетат) перорально или внутримышечно. При своевременном лечении прогноз благоприятен.

Профилактика. Меры общего порядка: 1) не назначать лекарств там, где нет в этом необходимости (например, антибиотики при гриппе); 2) не назначать внутривенных инъекций там, где достаточно внутримышечных или подкожных; 3) первую инъекцию препарата, особенно антибиотиков, делать в область плеча, чтобы в случае развития острой лекарственной болезни можно было наложить жгут проксимальнее инъекции; 4) в процедурных кабинетах иметь отдельные шприцы и иглы для каждой группы родственных в химическом отношении антибиотиков; ликвидировать привычку удалять излишки раствора из шприца прямо в воздух, так как это ведет к распылению лекарства, что может способствовать сенсибилизации медработников и больных и стать причиной развития лекарственной болезни; 5) больных с аллергией к лекарствам не помещать в палате рядом с больными, получающими эти препараты. Индивидуальная профилактика: 1) расспросить больного, получал ли он данный препарат раньше и как перенес его прием; 2) выяснить, не страдает ли больной какими-либо аллергическими заболеваниями, так как у таких больных чаще развивается лекарственная болезнь; 3) внести отметки в историю болезни об аллергии к лекарству; 4) предупредить больного, чтобы в будущем не принимал данного препарата.

Лекарственная болезнь [morbus medicamentosus; синоним лекарственная аллергия (allergia medicamentosa)] — проявления сенсибилизации к тем или другим лекарствам у отдельных лиц с повышенной иммунологической реактивностью. В основе лекарственной болезни, как аллергии (см.) вообще, лежит реакция лекарства — антигена со специфическим антителом.

Простые химические вещества могут или непосредственно действовать как антигены (А. М. Безредка, 1928) и как гаптены [после связи с сывороточным белком в комплексные антигены, Ландштейнер (К. Landsteiner)] или изменять антигенные свойства тканей организма путем повреждения клеточных элементов. К лекарствам, обладающим аллергенными свойствами, относятся производные бензола и пиримидина с боковыми цепями NH₂, NO₂ и др.

Может возникать местная реакция контактного типа в виде крапивного волдыря или эритемы на месте подкожного или внутримышечного введения лекарства, отека языка или глотки при введении лекарства путем ингаляции и т. д. или реакция резорбтивного характера в виде усиления воспалительного процесса в легких с кровохарканьем, некрозом ткани, например при пневмонии. Лекарственная болезнь у отдельных больных может проявляться изолированным, как бы самостоятельным, поражением того или другого органа — кожи с коре-, скарлатино-, оспоподобной экзантемой, пурпурой, узловатой эритемой, эксфолиативным дерматитом; легких с эозинофильным летучим инфильтратом, астмой, сосудисто-интерстициальной пневмонией; поражением крови с агранулоцитозом, апластической или гемолитической анемией; сердца с плазмоцитарно-эозинофильным миокардитом и т. д.; печени с эозинофильным, холестатическим или тяжелым паренхиматозным гепатитом; почек с нефритом или нефротическим синдромом; нервной системы с полиневритом, энцефалитом и пр., а также в виде лимфаденопатии и гепатолиенолимфаденопатии типа ретикулезов, системных васкулитов типа геморрагического или узелкового периартериита с поражением многих органов и т. д.

Лекарственная болезнь обычно протекает циклически, быстро завершаясь выздоровлением после отмены лекарства; однако, повторяясь, как правило, при новом применении того же лекарства, нередко в стереотипной форме (фиксированная эритема, лекарственный агранулоцитоз и пр.), лекарственная болезнь может принять и хроническое течение, причем не только за счет повторного воздействия специфического аллергена, но и агентов иной природы (явление параллергии), что особенно четко наблюдается при лекарственной астме и лекарственных дерматитах. На секции диагноз лекарственной болезни замедленного типа подтверждается поражением соответствующего органа в виде аллергического миокардита, васкулита легких с пневмонитом, геморрагического энцефалита, язвенно-некротического гастрита, колита, подострого нефрита, апластического костного мозга и т. д.

Диагноз. Лекарственная болезнь распознается все еще недостаточно широко, чаще при наличии кожных сыпей, крапивницы, зуда, повышения температуры, эозинофилии, лейкопении, возникающих в явной связи с приемом наиболее сильно сенсибилизирующих средств. Лекарственная аллергия может, однако, проявляться и изолированной тахикардией, изолированной артериальной гипотонией, ускоренной РОЭ, глобулиновыми сдвигами и другими разнообразными признаками после введения даже самых обычных лекарств. К лекарственной болезни следует относить насморк от йода, известный также при индивидуальной непереносимости хинина, сульфаниламидных препаратов, бутадиона и пр.; инфильтраты от инъекций камфорного масла, сопровождающиеся высокой эозинофилией крови; случаи внезапной смерти после внутривенного введения обычных доз сульфобромфталеина, диодраста и т. д. Аллергические, в том числе смертельные, реакции могут возникать и на малотоксичные средства, как пенициллин, амидопирин (пирамидон), атофан, годами применявшиеся в медицине без особых побочных действий.

К лекарственной аллергии предрасполагают заболевания, которые сопровождаются значительной иммунологической перестройкой (инфекции, коллагенозы и т. п.) и требуют систематического, нередко длительного применения активных лекарственных средств. В то же время проявления лекарственной аллергии в подобных случаях распознаются труднее. Например, у больных туберкулезом, леченных ПАСК, или у больных сердечной недостаточностью, получающих меркузал, геморрагический васкулит, лейкопения, эозинофилия могут быть проявлением как основного заболевания, так и лекарственной непереносимости. Однако в настоящее время подобные осложнения чаще бывают обусловлены именно лекарственной аллергией.

Диагноз лекарственной болезни часто подкрепляет прекращение лихорадки и других симптомов с отменой подозреваемого в плохой переносимости лекарства. Кожные аллергические пробы практически мало надежны и далеко не безразличны для больного. Обнаружение специфических антител и другие аналогичные сложные диагностические методы доступны лишь исследовательским лабораториям. В отдельных случаях лекарственная болезнь может остаться нераспознанной ни при жизни, ни на секции.

Лечение и профилактика. При первых признаках лекарственного анафилактического шока немедленно вводят адреналин подкожно или внутримышечно и даже (медленно) внутривенно по 0,3—0,5 мл 0,1 % раствора, при надобности повторно, аминофиллин (эуфиллин) по 0,24—0,48 г внутривенно, гидрокортизон по 50 мг в 1 л физиологического раствора внутривенно; применяют также оксигенотерапию, искусственное дыхание, обычные возбуждающие и десенсибилизирующие средства — димедрол по 5 мл 1 % раствора внутримышечно, новокаин. В каждом случае применения лекарства, особенно парэнтерально, при подозрении на индивидуальную непереносимость рекомендуется иметь наготове шприц с раствором адреналина; кроме того, парэнтерально вводить лекарство следует в дистальную часть конечности, чтобы при надобности иметь возможность задержать поступление лекарства в общий кровоток перетяжкой конечности больного жгутом выше места инъекции.

При тяжелой лекарственной болезни, протекающей по замедленному типу, наиболее целесообразно применять преднизолон или другие кортикостероиды в средних дозах достаточно длительное время; лечение лекарством, вызвавшим лекарственную болезнь, необходимо прекратить.

Используют также более легкие десенсибилизирующие средства: димедрол, дипразин (пипольфен), этизин, новокаин, ацетилсалициловую кислоту (аспирин), хлористый кальций, амидопирин (пирамидон), анальгин (если нет лейкопении), не забывая, что каждое из них может в свою очередь вызывать аллергию. Стремятся также разрушить, обезвредить или скорее вывести из организма ставшее патогенным лекарство.

Для профилактики лекарственной болезни чрезвычайно важно не злоупотреблять лекарствами, особенно у лиц с аллергическим диатезом; необходимо подробно выяснять у каждого больного наличие хотя бы малых признаков непереносимости того или другого лекарства.

Людям, подозреваемым в сенсибилизации к лекарственному средству, но при настойчивых показаниях к лечению этим средством, дают вначале минимальную дозу (например, 1/100 лечебной), избегая по возможности парэнтерального, особенно внутривенного, введения; лечение проводят под защитой кортикостероидов. Специфическую десенсибилизацию удается проводить очень редко.

Название	Лекарственная болезнь Лекция
Анкор	лекарственная болезнь.ppt
Дата	02.01.2018
Размер	2,67 Mb.
Формат файла
Имя файла	лекарственная болезнь.ppt.ppt
Тип	Лекция #38945
Каталог

Лекарственная болезнь

Лекция
Викторова И.А., зав. кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии, д.м.н., профессор

Лекарственная болезнь

- нозологическая форма, имеющая четкую этиологию, патогенез и полиморфную клиническую картину, проявляется после применения лекарств в терапевтических дозах.
Синоним термина – побочное действие лекарств.
Термин предложен в 1901 году отечественным ученым Е.А. Аркиным

Патогенез

I. Индивидуальные реакции организма на лекарство
Фармакологическая идиосинкразия
Функциональная недостаточность органов, выводящих препарат (печень, почки)
Преморбидная аллергическая реакция вследствие предшествующей сенсибилизации по механизму ГЗТ и ГНТ – 79% случаев

Патогенез лекарственной болезни

Гиперчувствительность немедленного типа
Анафилаксия (антитела к JgE) – шок, отек Квинке.
Анафилактическая реакция (антитела с цитото-ксическими свойствами) – гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения
Возникновение комплексов антиген-антитело с фиксацией комплимента – лекарственные васкулиты
Гиперчувствительность замедленного типа
Взаимодействие антигена с лимфоцитами без комплимента и ЦИК – лекарственные дерматиты

Патогенез

II. Побочные эффекты фармакологического действия лекарств
Аллергический контактный дерматит при местной терапии в виде мазей, капель, аэрозоля, ионофореза;
Мутагенное действие – врожденные уродства;
Заместительно-комплиментарное действие: абстиненция при лечении наркотиками, синдром отмены при лечении кортикостероидами, антикоагулянтами;
Нарушение естественной микрофлоры организма при лечении антибиотиками и сульфаниламидами.

Томас Квастхофф

Патогенез

III. Кортиковисцеральные реакции – психогенная рвота, сердцебиение, головокружение, патомимия (артифициальное воспроизведение сыпей, язв, кровоподтеков).

Медицинская статистика

Повседневная химизация бытовой и производственной сферы.
Увеличение количества синтетических лекарственных препаратов.
Недостаточные знания медработников о побочных свойствах лекарств и назначение их при отсутствии показаний. Не менее 95% лекарств, особенно антибиотиков, применяются без достаточных оснований.
Самолечение.
Распространенность поддерживающей терапии.
Полипрагмазия (политерапия) при нетяжелых, легкообратимых заболеваниях. 20% осложнений фармакотерапии обусловлены взаимодействием препаратов.

При одновременном применении 16 лекарственных препаратов частота лекарственной болезни возрастает до 60%.
Полипрагмазия широко распространена; избыточные лечебные мероприятия нередко ошибочно считаются не недостатками деятельности врача, а его достижениями.

Этиология лекарственной болезни

Любые лекарственные препараты вызывают развитие лекарственной болезни.
На практике наиболее часто ЛБ вызывают цельновирионные вакцины, сыворотки, новокаин, антибиотики, анальгетики.
По данным А.С. Лопатина, 1992
противоопухолевые антибиотики – 62%, противотуберкулезные препараты – 28%, антибиотики – 16%, нейролептики – 10 %.

Клиника лекарственной болезни

Реакция быстрого типа
Анафилактический шок, крапивница, отёк Квинке, бронхоспастический синдром
Реакция подострого типа
Лекарственная лихорадка, агранулоцитоз, эритродермия, папулёзная экзантема
Реакция замедленного типа
Сывороточная болезнь, васкулиты, панцитопения, артриты, лимфадениты, поражение внутренних органов

Анафилактический шок

Смертельные исходы – 0,4 на 1 млн. населения в год.
Наиболее часто вызывают пенициллин, рентгеноконтрастные вещества при парентеральном применении препаратов, но возможно развитие от перорального приема. Анафилактические реакции описаны при использовании инсулина, гормонов гипофиза, трипсина, АКТГ, гепарина, коклюшной, тифозной и противогриппозной вакцин, дифтерийного анатоксина.

Анафилактический шок

Возникает через 3-30 мин. после введения лекарства в сенсибилизированный организм. При латентно протекающей сенсибилизации (у медработников) возникает при впервые сделанных инъекциях, ингаляциях, попадании на кожу препарата.

Клинические варианты:

Астматический (бронхоспастический)
Гемодинамический (коллаптоидный)
Абдоминальный
Инфарктоподобный
Церебральный (инсультоподобный с психомоторными нарушениями)
Отёчно-уртикарный

Анафилактический шок

Легкий АШ: короткий продромальный период (5-10 мин.): зуд, высыпания по типу крапивницы, эритема, чувство жжения, отек Квинке, в том числе, в гортани. Больные успевают пожаловаться на свои ощущения: боли в грудной клетке, головокружение, головную боль, страх смерти, нехватку воздуха, схваткообразные боли в животе.
При осмотре: бледность, цианоз, в легких –бронхоспазм, отсутствие сознания, АД 60/30 мм рт.ст., пульс нитевидный 120-150 в минуту, тоны сердца глухие.

Анафилактический шок

Среднетяжелый АШ: АД не определяется, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, тонические и клонические судороги, носовые и желудочно-кишечные кровотечения.

Анафилактический шок

Тяжелый АШ. Молниеносное развитие клинической картины: внезапная потеря сознания, резкий цианоз, пена у рта, расширение зрачков, судороги, тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, при отсутствии немедленных реанимационных мероприятий наступает смерть.

возникает у 65% больных лекарственной болезнью
Особенности:
полиморфизм, возникновение через 5 минут (реакция острого типа), на 6–12 и даже 40 день после приема лекарств (при первичном приеме), часто сопровождается зудом.

Отек Квинке и крапивница свидетельство выраженной степени сенсибилизации к препарату. Они могут привести к асфиксии, вызвать клинику синдрома Меньера, острого живота и т.д.
Ангионевротический отёк губ. Крапивница на пенициллин

Феномен Артюса-Сахарова – уплотнение, покраснение в месте повторного в/м, п/к введения препарата (напоминает постинъекционный абсцесс), что толкает на ненужное оперативное вмешательство.

Лекарственное поражение слизистой полости рта

Аллергический контактный дерматит, особенно в практике физиотерапевтов, поражение слизистых глаз аллергического характера – в практике окулиста.

Поражение кожи – пузырчатка.

Поражение слизистой оболочки при лекарственной красной волчанке: гиперемия и атрофия

Вульгарная пузырчатка: на губах и слизистой полости рта

Встречается чаще у женщин 40-60 лет после применения сульфаниламидов, антибиотиков, НПВС, сочетанном применении антибиотиков с анальгином, интравагинальных противозачаточных средств, нередко на фоне сахарного диабета, сепсиса, злокачественной лимфомы.
Генерализованная зудящая эритема с острым развитием пузырей в эпидермисе с последующим слущиванием как при ожогах II-III степени. Одновременно поражаются слизистые оболочки, внутренние органы, развивается вторичный сепсис.
Смертельный исход при поражении 80% поверхности кожи.

Многоморфная экссудативная эритема Стивенсона-Джонсона –эрозивно-геморрагические поражения кожи и слизистых в виде кератита, конъюнктивита, уретрита, вагинита. Летальность 25%.

Многоморфная экссудативная эритема Стивенсона-Джонсона

Гнездная алопеция

Вызвать выпадение волос могут более 300 различных лекарственных веществ, на основе которых производится несколько тысяч препаратов.
Алопеция является частым побочным действием химиотерапии.

высыпания в месте введения, лихорадка, лимфаденопатия, артрит, миокардит, нефрит.

у 87% больных лекарственной болезнью.
Анемии
Гемолитические в связи с прямым повреждающим действием на эритроциты (закись азота) или образованием антител (пенициллин, салазопиридазин, допегит).
Апластические (при наличии определенной генетической предрасположенности) – левомицетин, бутадион, сульфаниламиды и др.
Мегалобластные (фолиеводефицитные) при приеме туберкулостатических средств, противосудорожных препаратов.

Нарушение лейкопоэза
Лейкопении и/или агранулоцитоз – сульфаниламиды, препараты пиразолона, туберкуло- и цитостатики;
Лейкоцитоз, нередко с эозинофилией (антибиотики, гормоны), лейкоцитоз с моноцитозом.

Тромбоцитопатии (тромбоцитопении)
Редки, связаны с поражением клеток – предшественников (мегакариоцитов) или самих тромбоцитов непосредственно или через развитие антител (курантил, хинидин, гепарин, препараты золота).

Лекарственная лихорадка

У 10% стационарных больных подъем температуры связан с приемом лекарственных средств.
Это источник диагностических ошибок, расцениваемый врачами как обострение инфекции, что диктует назначение антибактериальных средств в то время, когда их надо отменить.

Лекарственная лихорадка

1. Пневмонит, альвеолит, легочная гиперэозинофилия (антибиотики, сульфаниламиды, изониазид);
2. Нарушение иннервации легких: блокада дыхательного центра (наркотические анальгетики, седативные, транквилизаторы); блокада нервно-мышечных синапсов (аминогликозиды);

3. Поражение плевры: серозиты, волчаночный синдром, в плевральной жидкости – эозинофилы (антибиотики, метотрексат); фиброз (пропранолол);
4. Поражения дыхательных путей: бронхоспазм (НПВС, бета-блокаторы, пенициллин, панкреатин, витамин В1 и др.);

5. Поражение сосудов: тромбоэмболии, тромбозы (половые гормоны); легочная гипертензия; легочной васкулит (нитрофураны, пенициллин, глюкокортикостероиды);
6. Некоронарогенный отёк легких (НПВС, лидокаин, метотрексат, опиаты, рентгенконтрастные вещества, кордарон).
7. Кандидоз: истощение, лихорадка, кровохарканье, эозинофилия.

Лекарственные поражения печени

Список препаратов, вызывающих поражение печени, в 1992 году насчитывал 808 наименований лекарственных средств.
Механизмы повреждения печеночной ткани
Прямое токсическое действие на гепатоциты с их последующим некрозом;
Нарушение обмена билирубина;
Дилатация синусов и веноокклюзия;
Иммунологические реакции (ГЗТ, ГНТ).

Классификация лекарственных поражений печени

Острый гепатит (допамин, галотан и др.)
Жировая дистрофия (тетрациклины, амиодарон)
Фиброз (метотрексат, вит. А, препараты мышьяка)
Хронический активный гепатит (нитрофураны, метилдопа, галотан, парацетамол, изониазид)
Некроз гепатоцитов (парацетамол, галотан)
Холестаз (половые гормоны, контрацептивы, метилтестостерон, циклоспорин А, эритромицин)
Опухоли (эстрогены)
Реакции гиперчувствительности (сульфаниламиды, хинидин, аллопуринол)
Сосудистые повреждения (цитостатики, половые гормоны)

Поражение нервной системы (15%)

Сонливость, депрессия (клофеллин, препараты раувольфии).
Галлюцинации (сердечные гликозиды).
Головные боли.
Эпилептиформные припадки.

Поражение суставов – 20%

Лекарственный артрит сопровождает сывороточ-ную болезнь, реже – АШ, отек Квинке, лекарственную бронхиальную астму (антибиотики пенициллинового ряда, тетрациклины, вакцины, сыворотки, сульфаниламиды).
Лекарственная подагра вследствие:
а) приема лекарств – источников экзогенных пуринов (панкреатин, препараты печени), б) угнетение секреции пуринов в дистальных канальцах почек (диуретики, салицилаты в малых дозах).
Пирофосфатная артропатия (тиреоидные гормоны)
Синдром СКВ – чаще у пожилых мужчин на гидралазин (апрессин), новокаинамид, изониазид.
Поражение суставов, как и лекарственная лихорадка – источник диагностических ошибок и повод к необоснованной лекарственной терапии.

Лекарственное поражение почек

Интерстициальный нефрит (НПВС, антибиотики, анальгетики)
Гломерулонефрит (апрессин, Д-пенициламин)
Острая почечная недостаточность
Острая мочекаменная болезнь (витамин D, аскорбиновая кислота, цитостатики + диуретики, препараты кальция)
Хроническая лекарственная нефропатия (НПВС)
Папиллярный некроз (препараты йода, верографин)
Острый гемоглобинурический нефроз (делагил)
Тубулоинтерстициальная нефропатия
Аллергический цистит, уретрит

Лекарственные поражения желудочно-кишечного тракта

Функциональные расстройства
Язвенные поражения желудка и кишечника
Аллергические поражения тонкого кишечника
Дисбактериоз, микоз
Панкреатит

Коллапс (бета-блокаторы, аминозин, новокаинамид)
Лекарственные васкулиты (антибиотики, сульфаниламиды, бутадион, сыворотки)
Аритмии:
желудочковая экстрасистолия (норадреналин + строфантин)
блокада, асистолия (бутадион, новокаинамид)
нарушения функции возбудимости (строфантин)
Кардиалгия

Перикардиты (эуфиллин)
Поражение эндокарда и клапанов (глюкокортикоиды, цитостатики, иммунодепрессанты)
Коронариит (оральные контрацептивы, препараты золота, хлористый кальций, рентгенконтрастные вещества)
Миокардит (противостолбнячная сыворотка, анатоксин, анальгин, новокаин, антибиотики пенициллинового ряда).

Диагностика лекарственной болезни

Тщательный сбор анамнеза, главным образом, аллергологического и о приеме лекарств.
Клиника.
Частое сочетание указанных симптомов (синдромов).
Быстрая положительная динамика после отмены лекарства (исключение – поражение почек, печени, лихорадка).
Обследование у аллерголога.

Формулировка диагноза лекарственной болезни

Название болезни
Степень тяжести
Стадия болезни
Основные проявления или синдромы
Перечислить непереносимые препараты
Особенности течения процесса
Пример:
Лекарственная болезнь, тяжелое течение, некротические васкулиты, агранулоцитоз. Холестатический гепатит. Сенсибилизация к бутадиону.

Основную роль в профилактике лекарственной болезни играет высокообразованный врач

ИСХОДЫ

выздоровление – в 81%;
переход в хроническое течение 13%. Примером хронического течения ЛБ является БА, рецидивирующие агранулоцитозы, хронический лекарственный гепатит, хронический интерстициальный нефрит;
остаточные явления после затяжного течения лекарственной аллергии с необратимыми явлениями: миокардитический кардиосклероз, пневмосклероз, адгезивный конъюнктивит;
смертность больных – 6,3%; причины – анафилактический шок, гипопластические анемии, агранулоцитоз, геморрагический энцефалит, миокардит, васкулиты.

перейти в каталог файлов

Лекарственная болезнь

Лекарственная болезнь наблюдается у людей любого возраста, несколько чаще у женщин, чем у мужчин. Симптомы обычно выражены незначительно и быстро исчезают после отмены лекарственного препарата, однако в ряде случаев заболевание протекает хронически и может привести к смерти больного. Наиболее частые проявления лекарственной болезни— лихорадка, изменения кожи и крови. Температура тела повышается у 2/3 больных лекарственной болезнью, иногда до 39—40 °С. Повышение температуры тела может быть внезапным и сопровождаться ознобом, однако иногда появлению лихорадки предшествует более или менее длительный период субфебрилитета, как правило, при продолжении приема лекарственного препарата.
Лекарственные кожные реакции разнообразны: крапивница, узловатая эритема, кожный зуд, петехии, пурпура, отек Квинке, папулы, везикулы и т. д. Иногда развиваются и значительно более тяжелые проявления — синдромы Стивенса—Джонсона и Лайелла. Синдром Стивенса—Джонсона характеризуется появлением на коже, слизистых оболочках полости рта, мочеиспускательного канала, конъюнктиве эритематозных пятен и пузырей, содержащих геморрагическую жидкость. У больных наблюдаются лихорадка, симптомы выраженной интоксикации, артралгии, может развиться распространенный некроз тканей. Заболевание протекает очень тяжело и может закончиться летально. При токсическом эпидермальном некролизе (синдроме Лайелла) внезапно развиваются эритема и некроз поверхностных участков кожи с образованием крупных пузырей, наблюдаются выраженные проявления интоксикации.
Многие лекарственные вещества вызывают различные изменения крови, в том числе агранулоцитоз, гипопластическую, гемолитическую и мегалобластную анемию, тромбоцитопению и эозинофилию (в том числе гиперэозинофилию). Наиболее тяжелыми считают агранулоцитоз и гипопластическую анемию. Летальность при гипопластической анемии достигает 80—100 %. Причиной анемии могут быть хлорамфеникол (левомицетин), фенилбутазон, цитостатики. Иногда эти препараты вызывают изолированное угнетение эритроцитарного ростка костного мозга. Прием многих лекарственных средств приводит к развитию гемолитической анемии. Некоторые препараты (пенициллин, хинидин, метилдопа и др.) являются антигенами или гаптенами и вызывают иммунный ответ. Повреждение эритроцитов происходит в результате действия иммунных комплексов или специфических антител. Другие случаи лекарственного гемолиза обусловлены наследственной недостаточностью Г-6-ФД, которая приводит к нарушению метаболизма эритроцитов при приеме аналгезирующих средств, сульфаниламидов, производных нитрофурана и других препаратов. Лекарственные средства могут вызвать развитие мегалобластной анемии в результате нарушения всасывания фолиевой кислоты (фенобарбитал) или нарушения превращения ее в активную форму (метотрексат, триамтерен). Агранулоцитоз наблюдается при приеме сульфаниламидов, антитиреоидных средств, фенилбутазона, цитостатиков. Причинами его могут быть подавление костного мозга или образование агглютинирующих антител против нейтрофилов. Тромбоцитопения встречается при лечении хинидином, тиазидами, сульфаниламидами, гепарином, препаратами золота. У большинства больных с лекарственными реакциями увеличено число эозинофилов в крови. Если абсолютное их число превышает 1,5109/л, то эозинофилы инфильтрируют различные органы и ткани, вызывая их повреждение.

При лекарственной болезни часто поражается печень, в которой происходит биотрансформация лекарственных веществ. Некоторые препараты (фторотан, тетрациклин, метотрексат) обладают прямым гепатотоксическим действием и вызывают развитие некрозов и жировой дистрофии гепатоцитов. При применении фторотанового наркоза известны случаи массивного некроза ткани печени, приводившего к смерти больных от печеночно-клеточной недостаточности. Лекарственное поражение печени может быть обусловлено и иммунологическими механизмами. Лекарственный гепатит развивается при лечении изониазидом, этамбутолом, этакриновой кислотой (урегитом), допегитом, производными нитрофурана. Морфологические изменения и клинические проявления при лекарственном гепатите мало отличаются от таковых при остром вирусном гепатите. Нередко болезнь приобретает хроническое течение. Частым проявлением лекарственного поражения печени является холестаз. Некоторые препараты (андрогены, анаболические стероиды, оральные контрацептивы, рентгеноконтрастные вещества) нарушают транспорт желчи из клеток печени, другие (аминазин, хлоротиазид, тиоурацил, хлорпропамид, нитрофураны) вызывают аллергическое воспаление портальных трактов. При приеме аллопуринола, фенилбутазона иногда развивается гранулематоз печени. Лекарственные препараты вызывают поражение и других органов пищеварения — острый панкреатит (тиазиды), язву желудка (индометацин, ацетилсалициловая кислота, резерпин, глюкокортикоиды), эрозивный гастрит (производные салициловой кислоты).

Многие лекарственные вещества оказывают повреждающее действие на почки, вызывая развитие интерстициального нефрита, острого канальцевого некроза, мембранозного гломерулонефрита. Поражение почечных канальцев и интерстициальной ткани почек наблюдается при применении антибиотиков (аминогликозиды, пенициллин), рентгеноконтрастных веществ, нестероидных противовоспалительных средств, аллопуринола, азатиоприна и др. Интерстициальный нефрит характеризуется отеком интерстициальной ткани и инфильтрацией ее лимфоцитами, нейтрофилами, плазматическими клетками. При хроническом течении заболевания развивается склероз интерстициальной ткани. Основные симптомы интерстициального нефрита — умеренная протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия, снижение относительной плотности мочи, полиурия, нередко развивается острая почечная недостаточность. Все проявления интерстициального нефрита, как правило, обратимы. Особой формой хронического интерстициального нефрита лекарственной этиологии является анальгетическая нефропатия, при которой, помимо изменений в интерстициальной ткани почек, выявляют некроз сосочков почек. Часто симптомом анальгетической нефропатии является артериальная гипертензия, которая у некоторых больных приобретает злокачественный характер. Лекарственные препараты (антибиотики, полимиксин В, рентгеноконтрастные вещества и др.) могут вызвать не только поражение интерстициальной ткани почек, но и некроз эпителия почечных канальцев (острый канальцевый некроз), который сопровождается острой почечной недостаточностью. Реже причиной острой почечной недостаточности при лекарственной болезни является закупорка почечных канальцев кристаллами мочевой кислоты, образующейся в большом количестве при лечении цитостатиками больных лейкозами и другими опухолями. При использовании D-пеницилламина, препаратов золота, реже лития, каптоприла и других средств развивается мембранозный гломерулонефрит с нефротическим синдромом.

Тяжелым поражением легких при лекарственной болезни является альвеолит, который может быть обусловлен лекарственной непереносимостью (антибиотики, гормоны, ферменты, сыворотки) или токсическим действием препаратов (цитостатики, производные нитрофурана, хлорпропамид, ганглиоблокаторы, пропранолол). Нередко наблюдаются случаи лекарственной бронхиальной астмы. Следует учитывать, что причиной бронхоспазма при приеме ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств является не повышение чувствительности к препарату, а нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, сопровождающееся повышением образования лейкотриенов. При приеме различных препаратов развиваются эозинофильные инфильтраты в легких. Наркотические препараты, фурагин, ацетилсалициловая кислота, тиазидовые диуретики иногда вызывают респираторный дистресс-синдром. Наиболее тяжелым проявлением лекарственной болезни со стороны сердечно-сосудистой системы является анафилактический шок, который может привести к смерти больного. При приеме любых лекарственных веществ развивается эозинофильный миокардит, противоопухолевые препараты группы антрациклина вызывают повреждение миокарда, сходное с таковым при дилатационной кардиомиопатии. Иногда лекарственные симптомы и синдромы нельзя отличить от таковых при системной красной волчанке, узелковом периартериите, других системных васкулитах. Лекарственную системную красную волчанку вызывают гидралазин, прокаинамид, реже изониазид, метилдопа, тетрациклины и другие препараты. В отличие от идиопатической формы заболевания поражение почек при лекарственной красной волчанке наблюдается относительно редко.

Основой диагностики лекарственной болезни является тщательный анализ анамнестических данных. Многие реакции (кожные высыпания, анафилактический шок, экзогенный аллергический альвеолит и др.) возникают непосредственно после приема лекарственных препаратов, поэтому установить их этиологию обычно не представляет трудностей. Диагностические трудности возникают, когда лекарственная болезнь протекает хронически, а те или иные ее проявления (фиброзирующий альвеолит, хронический активный гепатит, хронический интерстициальный нефрит) развиваются постепенно при продолжении контакта с лекарственными веществами. К сожалению, врачи нередко воспринимают нарастающие симптомы лекарственной болезни как свидетельство неэффективности вызывающих ее лекарственных препаратов. В таких случаях активное лечение все новыми и новыми препаратами обусловливает дальнейшее прогрессирование заболевания. Все проявления лекарственной болезни неспецифичны, поэтому ее приходится дифференцировать с большим числом заболеваний различной природы. Особенно трудно установить лекарственную этиологию заболевания при отсутствии симптомов анафилаксии (кожный зуд, бронхоспазм, отек Квинке, эозинофилия и т. п.) и преобладании постепенно развивающихся висцеральных проявлений лекарственной болезни (поражение почек, легких, печени и других органов).

В последние годы для установления лекарственной этиологии некоторых неспецифических симптомов и синдромов (крапивница, бронхоспазм, дерматит, отек Квинке) используют иммунологические пробы, которые нашли применение в профпатологии при определении профессиональной принадлежности заболеваний. Однако иммунологические методы малоинформативны, когда в развитии лекарственной болезни играют роль реакции ГЗТ, иммунокомплексные нарушения, клеточная цитотоксичность.

Читайте также: