Летучий артрит у ребенка

Причины возникновения

Детский артрит понимает под собой этиологически разнообразную группу, объединяющую в себе различные ревматические заболевания. Недуг характеризуется воспалением всех, без исключения, элементов суставов. Артриты у детей могут провоцировать различные состояния.

Причем разные формы вызывают различные факторы. Наиболее часто диагностируется ревматическая форма болезни, которая развивается вследствие предрасположенности на генном уровне. Кроме этого причины возникновения поражения суставов включают следующие факторы:

• бактериальные инфекции (например, стрептококки). Часто такую патологию вызывают скарлатина, ангина, отит и т. д.;
• внесуставные инфекции;
• вирусные инфекции. Например, вызвать недуг могут гепатит или грипп. Заражение инфекцией суставов может осуществляться через кровь или травму открытого типа. Вирусный артрит диагностируется у детей очень часто;
• паразиты;
• проведение вакцинации (вариант ее осложнение);
• гиперчувствительность организма к конкретному лекарству, продукту или аллергену;

Также к появлению такого недуга могут привести неблагоприятные условия жизни. В связи со столь разнообразными причинами развития артритов у маленьких детей многие педиатры (Комаровский и другие) рекомендуют при появлении начальных признаков недомогания сразу же обращаться к лечащему врачу.

Классификация

Симптомы и лечение этого заболевания напрямую зависят от формы. Сегодня врачи выделяются такие виды этого недуга:

• ревматический артрит. Появляется как последствие ревматизма. Развивается после перенесения стрептококковой инфекции;
• ревматоидный ювенильный тип. Ревматоидный артрит у детей развивается после появления хронического очага воспаления сустава. Зачастую диагностируется в возрасте пяти лет. Кроме 5 лет, он часто встречается и в 12–14 лет. Причем девочки болеют;
• ювенильный анкилозирующий спондилит. Второе название болезнь Бехтерева;
• реактивный. Развиваются вследствие наличия предрасположенности на генном уровне или наличии инфекции внесуставного плана;
• тип, ассоциированный с различными инфекциями;

Также иногда у малышей разного возраста встречается полиартрит. Необходимо помнить, ревматоидный артрит у ребенка и другие формы течения болезни имеют как схожие, так и отличные симптомы. Эти проявления необходимо знать, чтобы не пропустить начало болезни и своевременно начать лечение. Ведь артриты у детей, имеющие разные причины возникновения, должны лечиться по разным схемам.

Симптомы и проявления

Несмотря на причины появления, все виды артрита, проявляющиеся у детей, провоцируют появление воспалительного очага в суставных элементах. Такое состояние сопровождается гиперемией, отечностью и выраженной болью. Часто поражаются крупные суставы. Утром даже может наблюдаться их скованность, а также изменение походки. Малыши, пораженные недугом в 2 года, могут вообще перестать ходить. Также часто встречаются лимфаденопатии, увеиты и полиморфная кожная сыпь. Такие признаки идентифицируются, как суставной синдром.

При острой стадии течения патологии часто повышаться температура (38–39 °C). Возможно увеличение габаритов селезенки и печени. При некоторых формах развивается аллергическая сыпь, полисерозиты, миокардиты и анемии. Если имеет место прогрессирующий детский артрит, то симптомы такого недуга будут проявляться в стойком искривлении суставов, нарушении подвижности, появлении амилоидоза внутренних органов (почек, сердца, и т. д.). Такое развитие событий часто заканчивается инвалидизацией. Обычно такой исход имеет ревматоидный артрит у детей ювенильного типа.

Во всех случаях болезни малыш становятся капризным и слабым. Столь разнообразные признаки при выявлении артрита у детей требует точного изучения. Чтобы диагностика была достоверной, в данном случае применяются лабораторные исследования (различные анализы), МРТ или КТ суставов, а также рентгены и УЗИ.

Диагностика у детей

Ввиду того, что у ребенка ревматоидный или любой другой артрит характеризуется полисимптомным течением, у его лечащего врача диагностика точной формы может вызвать трудности. Поэтому в постановке диагноза принимают участие различные специалисты: педиатр, дерматолог и ревматолог и т.д. Причем участие в постановке диагноза того или иного врача зависит от того, какие признаки проявились. Ведь ревматоидный артрит у детей может иметь однотипные симптомы с различными другими формами недуга.

Врачи, для определения диагноза, обязательно должны учитывать развитие болезни во времени. Особенно, если обращение было осуществлено в запущенной стадии. Они внимательно осматривают пострадавший сустав. Очень часто, с целью уточнения диагноза, выполняют лабораторные исследования (например, определение антинуклеарных антител и т. д.).

Лечение

Лечение артрита у детей зависит от формы и стадии течения. Главный метод лечения – медикаментозный. Врач выписывает лечебную мазь и конкретные лекарства. Лечение ревматоидного артрита у детей и иных форм проявления недуга также включает:

• массаж;
• лечебная физкультура;
• физиотерапия;

Также лечить болезнь можно через иммобилизации сустава на определенное время. Как показывает практика, лучшие результаты дает именно комплексная терапия.

Последствия

Если ревматоидный или иной артрит у детей имел правильное лечение, которое было оказано своевременно, то после его окончания не наблюдается развитие никаких последствий.

Однако, если имело место инфекционное заражение, то в качестве рецидива может возникнуть реактивный вариант недуга. При длительном течении недуга возможно нарушение подвижности суставных элементов. Также происходит их деформация или разрушение, что заканчивается инвалидностью.

Чтобы обезопасить ребенка от рисков развития осложнений, родители должны знать первые признаки развития поражения суставов воспалительного типа. Данный недуг, развивающиеся у малышей, в случае необходимо лечении не несет в себе явной опасности. Однако затягивание с лечение может плохо завершиться.

Из этого видео вы узнаете, как определить артрит у детей.

• артрит
• заболевания
• лечение
• развитие ребенка
• симптомы

Артрит у ребенка. Классификация, симптомы

Часто дети жалуются на утреннюю скованность, наличие припухлости сустава после длительной его неподвижности (так называемый симптом желе). Болевой синдром сопровождается видимыми изменениями со стороны сустава: припухлостью и дефигурацией его, гиперемией мягких тканей. Пальпация сустава болезненна, температура кожных покровов над ним повышена. Если в воспалительный процесс, выявляемый при объективном исследовании, вовлечен 1 сустав, говорят о моноартрите, если 2-4 сустава — об олигоартрите, если же поражено 5 и более суставов, речь идет о полиартрите.

В диагностике острого и хронического полиартрита помогают симптомы поражения кожи.

При лабораторном обследовании (общий, биохимический анализ крови в детской поликлинике Маркушка) ребенка с явлениями артрита выявляются признаки воспаления. При рентгенологическом обследовании выявляются признаки отека мягких тканей, эрозирования суставных поверхностей, остеопороза, сужение суставной щели вплоть до анкилоза.

Ювенильный ревматоидный артрит у ребенка чаще всего начинается как олиго- или моноартрит у детей в возрасте 2—4 лет. Характеризуется симметричностью поражения суставов, в том числе мелких суставов кистей рук и стоп. В процесс могут вовлекаться шейный отдел позвоночника, любые другие суставы (в том числе височный). Болевой синдром выражен в утренние часы, пораженные суставы болят только при движении. Дети отмечают утреннюю скованность в мелких суставах кистей рук. Объективно обращают на себя внимание дефигурация и увеличение объема суставов за счет отека периартикулярных тканей. В половине клинических случаев пальпаторно определяется местное повышение температуры кожных покровов. Пальпация суставов болезненна, если нет выраженных явлений экссудации в периартикулярные ткани. Всегда имеются болевые контрактуры (умеренной степени выраженности). Если поражаются мелкие суставы, это, как правило, проявляется ограничением максимального разгибания, при поражении тазобедренных суставов — ограничением отведения и ротации. С течением времени у детей формируется стойкая деформация суставов. Это является результатом пролиферации клеток синовии, при которой образуется грануляционная ткань (паннус), разрушающая в процессе роста костную и хрящевую ткань, что приводит к деструкции и деформации суставов. Возможен анкилоз некоторых из пораженных суставов.

Ревматический артрит у ребенка является наиболее частым проявлением ревматизма (острой ревматической лихорадки). Чаще всего поражаются голеностопные, коленные, локтевые, лучезапястные суставы. Одновременно в патологический процесс могут вовлекаться несколько суставов. Позвоночник не страдает, болевой синдром выражен (летучий характер полиартрита). Визуально определяются увеличение сустава в объеме, его дефигурация. Поражение суставов при ревматизме быстро исчезает при проведении противовоспалительной терапии.

Летучие артралгии, острый (подострый) артрит с легкими экссудативными явлениями часто диагностируются при системной красной волчанке, являясь одним из наиболее частых клинических проявлений этой болезни. Характер поражения опорно-двигательного аппарата во многих случаях очень напоминает ревматическое поражение суставов. Крупные и мелкие суставы поражаются одинаково часто. Артрит не носит прогрессирующего характера, деформации развиваются относительно редко.

При дерматомиозите суставы страдают реже, характерны полиартралгии. Если развиваются полиартриты, то их отличительной особенностью являются симметричность поражения (лучезапястные, коленные, голеностопные, межфаланговые суставы), подострое течение с развитием кальцификации суставной поверхности. Контрактуры пальцев возникают вследствие тендосиновита — воспаления имеющих синовиальную выстилку влагалищ сухожилий в области сустава. В клинической картине превалирует кожно-мышечный синдром. Он проявляется симметричным поражением проксимальных мышц (плечевого и тазового пояса, шеи) в виде их тестоватого уплотнения, болезненности при пальпации, выраженной мышечной слабости. Родители обращают внимание на беспричинные, частые падения ребенка, неустойчивость его походки, затруднения при подъеме по лестнице, езде на велосипеде.

Воспалительные заболевания суставов инфекционной природы, или инфекционные артриты, при которых из полости пораженного сустава может быть выделен возбудитель, достаточно часто встречаются в детском возрасте.

При гнойном артрите чаще поражается один крупный сустав, это может быть коленный с развитием гнойного гонита. Выражены проявления общей интоксикации: лихорадка, озноб, ухудшение самочувствия, ребенок становится капризным, плаксивым, может быть заторможенным, вялым. Местно, в области сустава, выражены признаки воспалительной реакции — его припухлость и дефигурация, сглаженность контуров, гиперемия и локальное повышение температуры кожи. Отмечаются резкая болезненность сустава и нарушение его функции.

Туберкулезный процесс в позвоночнике или туберкулезный спондилит (болезнь Потта), развивается с образованием казеозного очага и последующей грануляцией и расплавлением тел позвонков. Измененные, деформированные позвонки образуют своими остистыми отростками горб. Характерен болевой синдром. По ходу позвоночника образуется так называемый холодный натечник. Чаще поражаются грудной и поясничный отделы позвоночника.

В диагностике туберкулезного поражения сустава важную роль играют сведения о контакте ребенка с больным туберкулезом, положительная проба Манту с 2ТЕ, выявление туберкулезных очагов в легких, почках или других органах.

Реактивные артриты — это воспалительные изменения суставов иммунопатологического характера. Суставные изменения развиваются на фоне или после перенесенной накануне (2-4 нед.) инфекции (ангины, энтерита, вульвита, цистита и др.). В качестве возбудителей чаще выступают хламидии, шигеллы, иерсинии, сальмонеллы, кампилобактер и др. Поражения суставов асимметричны. Страдают как крупные (тазобедренный, коленный), так и мелкие (чаще проксимальные межфаланговые) суставы. Признаки воспаления при этих артритах выражены умеренно, нелетучи и быстро проходят при адекватном лечении. Вовлечения в процесс новых суставов не происходит, нет системности поражения. Течение артрита чаще подострое, после выздоровления не возникает остаточных явлений в виде контрактур и деформаций.

По типу моно- или олигоартрита протекает гонорейный артрит. Начинается он остро с выраженным болевым синдромом через 2-3 нед. после перенесенного острого гонорейного уретрита. Выражены экссудативные явления с гиперемией мягких тканей над пораженным суставом.

Некоторые костные заболевания могут напоминать по своей клинической картине артрит или протекать в сочетании с артритом. У новорожденных и детей 1-го года жизни суставной синдром встречается при переломе ключицы. Ребенок при пассивных движениях в плечевом суставе беспокоен, плачет. Выявляются симптом крепитации отломков ключицы (в первые дни после травмы), ограничение отведения и сгибания плеча.

Наличие наряду с артритом или артралгиями темно-красной или черной окраски мочи (особенно при ее стоянии на воздухе или с добавлением щелочи) позволяет врачу заподозрить нарушение метаболизма аминокислоты тирозина (из-за дефекта фермента тирозиназы) — алкаптонурию. При этом заболевании отмечается также повышенная пигментация носа, ушных раковин, рук, шеи, склер и суставных хрящей (так называемый охроноз). Суставной синдром развивается у этих детей в старшем возрасте, поражаются чаще позвоночник, крупные суставы.

Явления детского кортикального гиперостоза (синдром Роске- де Тони-Сильвермана) выявляются при рождении или в первое полугодие жизни ребенка. Отмечаются болезненные припухлости в области челюстей, ребер, лопаток или других костей.

Врожденный сифилитический остеохондрит с развитием псевдопаралича Парро может встречаться при врожденном сифилисе. Визуально определяется припухлость пораженных суставов, болезненность при их пальпации и пассивных движениях.

При болезни Оллье определяется припухлость кистей рук, стоп. Это объясняется тем, что в метафизах костей остаются хрящевые островки (вблизи эпифизарной пластинки), нарушая при этом их рост в длину.

Наследственный акроостеолиз характеризуется отеком и уплотнением в области лучезапястных и локтевых суставов и ограничением движений в них. В более старшем возрасте заболевание может стабилизироваться.

Дистальный остеолиз встречается у детей в возрасте 8—9 лет и характеризуется прогрессирующим остеолизом фаланг пальцев, костей пясти и плюсны. Сопровождается появлением язв на кистях и стопах. Имеет тенденцию к спонтанному выздоровлению.

Нередко артриты приходится дифференцировать с острым гематогенным остеомиелитом. При остром гематогенном остеомиелите болевой синдром выражен, боли в пораженной конечности сопровождаются ограничением подвижности, развитием болевых контрактур в близлежащем суставе. В возникновении остеомиелита играют роль гнойная инфекция и травмы. При осмотре выявляется выраженный периостальный, периартрикулярный отек, гиперемия мягких тканей отсутствует достаточно долго, появляется при прорыве надкостничного абсцесса, боли при этом уменьшаются, но появляется флюктуация, нарастают отек, гиперемия. Заболевание сопровождается другими токсикосептическими проявлениями (особенно выражены у детей младшего возраста) в виде лихорадки, ухудшения общего состояния, воспалительными изменениями в крови.

Joint pain in children is a common problem of a growing body. Arthralgia is diagnosed erroneously, sometimes despite the fact that the problem has been studied enough. The purpose of this article is a detailed description of different forms of benign and pathologic arthralgia in children. The article contains modern ideas about the causes of children’s arthralgia and description of the pain as one of the symptoms of various forms of joint disease. The features of clinical and instrumental diagnosis of joint pathology in children are clearly presented.

Бытует мнение, что в норме суставы у детей не болят, а артралгии — это проявление болезней суставов, причина которых всегда видна на магнитно-резонансной томографии (МРТ). В таком случае как объяснить с инструментальной точки зрения наличие артралгий на фоне гипермобильности и носительства хронической носоглоточной инфекции или постнагрузочный характер болей? А как быть, если версии специалистов по поводу причины болей в суставах у ребенка не совпадают? Как не пропустить дебют ювенильного артрита у ребенка с болевым суставным синдромом? И действительно ли можно все объяснить с помощью МРТ?

Детский организм подвержен многочисленным внешним и внутренним агрессивным факторам. Природа, вертикализируя ребенка, позаботилась о механизме, который поэтапно пропорционально распределяет нагрузку, не тормозит его ростовую активность и оберегает малыша от банальных травматических повреждений. Речь идет о возрастных анатомических особенностях костно-суставной системы, которые у детей раннего возраста характеризуются гипермобильностью, незрелостью сенсорной иннервации капсульно-связочного аппарата и дисбалансом мышц нижних конечностей [4]. С возрастом укрепление капсульно-связочного аппарата, совершенство сенсорной и проприоцептивной чувствительности способствуют сбалансированной функции мышц нижних конечностей и равномерному распределению нагрузки [5].

Приступая к диагностике артралгий детского возраста, необходимо иметь в виду, что иннервация сустава осуществляется за счет симпатических и сенсорных нервных волокон. Сенсорные рецепторы (ноцицепторы и механорецепторы) пронизывают все структуры сустава, за исключением хрящевой ткани. В норме у детей и взрослых (при отсутствии признаков воспаления или артроза) повседневные движения не сопровождаются болевыми ощущениями, несмотря на раздражение рецепторов суставов. Это происходит вследствие естественного декодирования сигнала афферентного волокна в центральную нервную систему (ЦНС). Однако в случае повышения частоты генерации импульсов в афферентном нервном волокне (потенциально опасные движения, травматизация, воспаление), ЦНС интерпретирует повышенную ноцицептивную активность как боль. Считается, что у детей можно выделить два основных типа боли: ноцицептивную, вследствие раздражения рецепторов, и нейропатическую, как повреждение нервного волокна [6].

Менисковые боли — как правило, боли всегда одного сустава с предшествующим фактом травмы. Чаще страдают дети старше 10–12-летнего возраста. Болевые ощущения носят строго нагрузочный, детализированный характер и локализуются в проекции суставной щели поврежденного мениска. Возможны блоки в суставе. В большинстве случаев имеет место положительный клинический тест на повреждение латерального или медиального мениска [8]. Признаки воспалительного процесса, как правило, появляются в момент острой травмы и носят кратковременный характер. Достоверность МРТ (более 1,5 Т) в диагностике повреждения или порока развития мениска (атипичной дискоидной формы) составляет более 90–95%. Повреждение заднего рога медиального мениска считается МР-находкой и не может служить источником боли [9].

Болевые ощущения в проекции надколенников, кроме случаев остеохондропатии (апофизит, остеохондропатия бугристости большеберцовой кости) и патологических вывихов, могут возникать при хондромаляции, высоком стоянии надколенников и синдроме медиопателлярной складки. Среди ортопедической патологии источником нагрузочных болей стоп, за исключением случаев остеохондропатии, может служить ряд коалиций костей (таранно-пяточная, таранно-ладьевидная) и врожденных пороков развития стоп. Кроме того, системные заболевания скелета, клинически проявляющиеся синдромом тугоподвижности суставов, также могут иметь такие проявления, как артралгии.

Энтезитные и сухожильно-мышечные боли могут встречаться у детей в варианте острой (транзиторные, эпизодические, постравматические) или хронической патологии. Первичная хроническая энтезопатия является проявлением SEA-синдрома (серонегативная энтезоартропатия) или ювенильного артрита. Вторичная хроническая энтезопатия, как правило, носит сопутствующий или вторично-реактивный характер на фоне основной ортопедической патологии [11].

Выделяют следующие предрасполагающие факторы:

• нефизиологическая гипермобильность или тугоподвижность суставов;
• избыточная масса тела;
• пубертатный период (период быстрого вытяжения);
• нерациональная или неадаптированная физическая нагрузка, хроническая травматизация;
• частые острые респираторные заболевания, персистирование хронических очагов носоглоточной инфекции;
• наличие гена HLAB27.

Боли на фоне гипермобильности у детей дошкольного и младшего школьного возраста зачастую носят разлитой, симметричный характер и локализуются исключительно по передней поверхности голеней, реже с захватом коленных и голеностопных суставов или стоп. Боли, как правило, различной интенсивности, постнагрузочные, чаще вечерние и ночные. Явления синовита и признаки лабораторной активности всегда отсутствуют. Болевые ощущения купируются интенсивным поглаживанием, применением местных или пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Болевой компонент связан с явлениями миалгии вследствие перенапряжения мышц голеней (передняя порция мышц) на фоне физиологической слабости капсульно-связочного аппарата. Данный вид болевых ощущений во многих литературных источниках описывается как боли роста [13].

NB. Истинные артралгии у детей данного возраста носят всегда патологический характер.

NB. Ночные боли требуют особого внимания, в случае возникновения исключительно в одном сегменте конечности (опухолевое образование кости, рис. 4) или течения по типу оссалгий с лихорадкой и профузным потоотделением (онкогематологический синдром).

Боли на фоне гипермобильности у детей старшего возраста чаще носят разлитой, недетализированный характер исключительно суставов нижних конечностей. Болевые ощущения затрагивают один или несколько суставов. Боли различной интенсивности, сцепленные с физической нагрузкой, могут быть представлены как нагрузочные или постнагрузочные (дневные и вечерние). По данным МРТ, могут быть выявлены признаки неярко выраженного экссудативного синовита, нередко затяжного характера, без признаков пролиферации синовиальной оболочки. Боли всегда купируются уменьшением интенсивности физической нагрузки, при этом дети редко нуждаются в длительном приеме НПВП. Клинически обязательно наличие положительных тестов на гипермобильность суставов. Отсутствие признаков воспалительной лабораторной активности подтверждает доброкачественную форму артропатии. Механизм формирования болевого компонента и транзиторных явлений синовита связан с микротравматизацией внутрисуставных структур, растяжением капсульно-связочного аппарата и перенапряжением пателлофеморального сочленения. Кроме того, сниженная проприоцептивная чувствительность коленных суставов и дисбаланс мышц голени также дополнительно способствуют толерантности к физическим нагрузкам. Перенапряжение пателлофеморального сочленения характеризуется наличием локализованных болевых ощущений в ретропателлярной области, нередко одностороннего характера [14].

— бактериальный (септический);
— вирусный;
— специфический (туберкулезный);
— Лайм-артропатия.

— инфекционно-аллергический, инфекционно-токсический;
— реактивный артрит, синдром Рейтера.

Артралгии на фоне вирусной инфекции, как правило, развиваются у детей в продроме или в период разгара заболевания и совпадают с периодом кожной экзантемы. Боли в суставах длительностью от нескольких часов до 1–2 недель реже могут сопровождаться явлениями синовита, который исчезает бесследно. Вирусные артриты или артралгии могут возникать на фоне текущего гепатита В, краснухи, ветряной оспы, парвовирусной инфекции B19, энтеро- и аденовирусных и некоторых других вирусных заболеваний. Тропность группы герпес-вирусов к тканям суставов минимальная. Дети, как правило, нуждаются в коротком курсе НПВП [16].

Артралгия тазобедренного сустава в постинфекционном периоде трактуется как инфекционно-токсический (инфекционно-аллергический, пост­инфекционный) коксит или транзиторная коксопатия. Внезапное начало, боль и невозможность опоры на нижнюю конечность, хромота, как правило, красочно характеризуют данную патологию. Обратимость симптомов возникает на 2–3 сутки от начала заболевания. Реже отмечается рецидивирующий (более 3–4 эпизодов) или затяжной характер артропатии (более 2 недель) с формированием остеопороза и обратимых нейродистрофических изменений головки бедренной кости. Истинный кратковременный коксит или артралгия тазобедренного сустава проходят бесследно [17]. Иррадиация болевых ощущений на переднюю поверхность бедра и в область коленного сустава в остром периоде коксита связана с транзиторной невропатией запирательного нерва. Чаще страдают дети в период от 2 лет до 8-летнего возраста, нередко началу заболевания предшествует носоглоточная инфекция, иногда причинный фактор остается невыясненным. Помимо клинической картины, диагностическое значение имеют методы визуализации (рентгенография, ультразвуковое исследование, МРТ).

NB. Под маской острого коксита может протекать остеомиелит, под маской затяжного течения острого коксита — остеохондропатия головки бедренной кости (рис. 5).

Артропатия постстрептококковой этиологии у детей может протекать в форме артралгий или острого артрита. Суставной синдром возникает после перенесенной носоглоточной инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А (клинически доказанный эпизод). Длительность артралгий 2–4 недели, течение артропатии неагрессивное и не вызывает стойких деформаций суставов у детей. Уровень АСЛ-О (суммарное количество IgA, M, G по стрептококковому токсину) не всегда играет решающее значение в диагностике артропатии и выборе тактики терапии, в отличие от выделения β-гемолитического стрептококка группы А [18].

NB. Течение острого артрита необходимо дифференцировать с ревматическим полиартритом.

Артралгии постстафилококковой этиологии у детей, как правило, носят неярко выраженный характер и нередко характеризуются явлениями вялотекущего синовита или энтезопатии. Клинически это может проявляться в виде некоторого снижения моторной активности ребенка, вечерними или ночными болями. Решающее значение в диагностике имеет наличие очага хронической носоглоточной инфекции ротовой или носоглоточной области. Санация очага инфекции, как правило, избавляет ребенка от болей суставного характера.

У большинства детей суставной синдром при реактивном артрите (РеА) возникает в промежутке 1–4 недель после перенесенной урогенитальной (Chlamidia trachomatis) или кишечной инфекции (семейство Enterobacteriaceae). Считается, что это острое негнойное воспаление суставов, при котором инфекционный агент или его антигены в полости сустава не обнаруживаются, а суставной синдром связан с рядом иммунных нарушений. Однако выявление методом полимеразной цепной реакции ДНК возбудителей позволило несколько трансформировать данную теорию. Высокий риск по РеА составляют дети — носители гена HLAB27 и некоторых других перекрестных генов (В7, В13, В40). В настоящее время считается, что Т-клетки CD8+ HLAB27+ обладают более выраженным иммунным ответом с гиперэкскрецией ФНО-α. В частности, хламидии способствуют хронизации инфекции вследствие ингибирования экспрессии антигенов HLA на поверхности зараженных клеток, снижению потенциала апоптоза Т-клеток со стимуляцией локального синтеза ФНО-α. А липополисахаридный слой грамотрицательных микроорганизмов является мощным активатором тканевых макрофагов, синовиальных фибробластов и остеокластов, к тому же Т-клетки CD8+ HLAB27+ менее эффективно способствуют элиминации возбудителя. Течение артропатии возможно на фоне эпизодов лихорадки без системных проявлений. Как правило, характерен моноартрит крупного сустава или асимметричный олигоартрит суставов нижних конечностей (коленного, голеностопного), иногда в сочетании с явлениями дактилита. Реже суставной синдром может быть представлен полиартралгией. Длительность течения РеА может составлять от 1 до 3 месяцев, течение артропатии в основном острое, что диктует необходимость длительной антибактериальной и противовоспалительной терапии [19].

Ювенильный артрит (ЮА) — это хроническое воспалительное заболевание с более сложными патогенетическими механизмами, которое обычно приводит к деформации суставов и редко протекает бесследно. В настоящее время различают несколько гетерогенных форм артропатий в структуре ЮА [20]. Хроническое прогрессирующее воспаление внутренней оболочки капсулы сустава (синовиальная ткань), которое имеет высокую степень агрессивности и тенденцию к распространению на все структуры сустава¸ в том числе и на капсульно-связочный аппарат [21]. Болевой суставной синдром многокомпонентен и имеет свою особенность, а именно возникает исключительно при пассивных или активных движениях в суставах, в покое дети жалоб на боли в суставах не предъявляют. Характерной чертой ЮА является утренняя скованность, определяемая как кратковременная хромота на фоне ощущений онемения, болезненности в одном или нескольких суставах. Болевые ощущения, появившиеся с утра, стихают только к вечеру на фоне снижения интенсивности нагрузки. Ребенок щадит конечность, оберегает сустав или суставы, подверженные хроническому воспалению, от чрезмерных физических нагрузок и травм. Степень выраженности болевого синдрома зависит от агрессивности заболевания, типа вовлеченного сустава, количества внутрисуставной жидкости, а также реакции периартикулярных мягких тканей и сухожильно-связочного аппарата. Точка максимальной болезненности отсутствует, при этом болевые ощущения возникают как при пальпации в области проекции суставной щели, так и в области гипертрофированной, воспаленной синовиальной оболочки. Зачастую маленькие дети не способны локализовать боль в суставе, отек области сустава может слабо визуализироваться на фоне физиологически избыточного подкожно-жирового слоя, а первыми признаками воспалительного процесса в суставе могут быть ограничение движений или хромота. Известно, что любой сустав может являться мишенью артрита. Быстрая обратимость воспалительных изменений, разрешение контрактуры указывают на острый характер артрита [22].

Настоящий обзор был посвящен одной из актуальных проблем педиатрии, а именно боли в суставах у детей. Были представлены наиболее часто встречаемые формы артропатий детского возраста, ведущим симптомом которых может являться боль в суставе. Конечно, любой исследователь или практикующий специалист, который подчас сталкивается с подобными проблемами, сможет назвать по крайней мере еще десяток нозологических форм, при которых боли в суставах будут являться нередкими. Однако данная статья посвящена наиболее часто встречаемым формам суставной патологии у детей в практике педиатра.

Литература

А. Н. Кожевников* , 1 , кандидат медицинских наук
Н. А. Поздеева*, кандидат медицинских наук
М. А. Конев*
М. С. Никитин*
А. И. Брянская*, кандидат медицинских наук
Е. В. Прокопович*, кандидат медицинских наук
К. А. Афоничев**, доктор медицинских наук
Г. А. Новик**, доктор медицинских наук, профессор

* ФГБУ НИДОИ им. Г. И. Турнера МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург

Боли в суставах у детей/ А. Н. Кожевников, Н. А. Поздеева, М. А. Конев, М. С. Никитин, А. И. Брянская, Е. В. Прокопович, К. А. Афоничев, Г. А. Новик

Для цитирования: Лечащий врач № 4/2018; Номера страниц в выпуске: 50-55