Лихорадка денге или лихорадка западного нила

Что такое лихорадка Западного Нила? Каковы проблемы ее диагностики и дифференциальной диагностики?

Вирус лихорадки Западного Нила (ЛЗН) впервые выделен в 1937 году в Уганде при массовом обследовании на носительство вируса желтой лихорадки у больной с лихорадочным заболеванием, сопровождавшимся сонливостью. Через три месяца в крови у нее были обнаружены антитела против выделенного вируса.

Вирус ЛЗН (ВЛЗН) относится к роду Flavivirus семейства Flaviviridae (ранее входившему в семейство Togaviridae), содержит однонитевую несегментированную РНК, его репликация происходит в цитоплазме пораженных клеток. ВЛЗН принадлежит к антигенному комплексу японского энцефалита, включающего также возбудителей энцефалита Сент-Луис, желтой лихорадки, денге и др. (более 15 нозоформ).

Заболевания, вызываемые вирусами этого комплекса, характеризуются лихорадкой, геморрагическим синдромом, поражением ЦНС, гепатитом, которые встречаются в различных сочетаниях 5

Вследствие несовершенства механизма передачи наследственной информации ВЛЗН, как и многие другие однонитевые РНК-вирусы, обладает значительной изменчивостью генетической структуры и широким антигенным спектром. Это, по-нашему мнению, может приводить к изменению потенциала вирулентности и характера клинических проявлений болезни. Филогенетические исследования штаммов ВЛЗН, изолированных в 1937-2000 годах в различных регионах мира, показали их широкую вариабельность [16, 17].

Резервуаром вируса являются птицы водно-околоводного комплексов, чем и объясняется широкое распространение вируса в природе. Основными переносчиками ВЛЗН являются орнитофильные комары рода Culex, а также Aedes и др. Вирус адаптируется к местным видам аргасовых и иксодовых клещей, участвующих в сохранении вирусной популяции в межэпизоотический период. В циркуляцию вируса могут включаться дикие и домашние животные, например лошади, у которых болезнь протекает тяжело, с картиной энцефаломиелита [9].

Восприимчивость человека к ВЛЗН высока, хотя, по-видимому, преобладает бессимптомное инфицирование или легкие лихорадочные формы болезни. Так, в Бухаресте в 1996 году число бессимптомных или слабо выраженных случаев было в 140-320 раз больше, чем клинически выраженных [14]. В пользу этого говорит и высокая частота обнаружения антител у населения в высокоэндемичных районах. Однако данных о протективных свойствах антител нет. В этой связи интерес представляет возрастная структура больных. В высокоэндемичных регионах среди больных преобладают дети младшего возраста, в слабоэндемичных регионах болеют, причем тяжело, лица старших возрастных групп. Так, во время наблюдавшейся нами вспышки в Волгограде среди лиц с подтвержденным диагнозом пациенты старше 50 лет составили 51%, дети —16%, 78% умерших были старше 60 лет. Аналогичная ситуация наблюдалась и в Бухаресте в 1996 году, когда заболеваемость среди лиц до 50 лет составила 6 на 100 тыс. населения, а старше 70 лет — 40 на 100 тыс., летальность, соответственно, 0 и 15% [12, 14]. Аналогичный феномен наблюдается и при японском энцефалите и энцефалите Сент-Луис.

Возможно, что в данном случае мы сталкиваемся с феноменом антителозависимого иммунологического усиления, описанным при денге. При первичном заражении вирусом денге развивается доброкачественное заболевание. При повторном заражении другим серотипом вируса возникает тяжелейший синдром шока денге. Суть феномена состоит в фиксации комплекса вирус — антитело на поверхности мембраны клеток, что способствует увеличению числа инфицированных клеток, в частности моноцитов и макрофагов, и развитию генерализованных реакций. При ЛЗН в слабоэндемичных районах возможно повторное инфицирование лиц старших возрастов другим сероваром вируса или модифицированным вирусом. Однако эта гипотеза требует подтверждения.

Другие аспекты патогенеза ЛЗН также изучены мало. Анализ наших собственных наблюдений, патоморфологических и вирусологических данных позволяет предположить, что ВЛЗН распространяется гематогенно, в том числе внутри инфицированных лейкоцитов [1], поражая эндотелий сосудов, ганглиозные клетки коры головного мозга, кардиомиоциты. Ответная реакция проявляется формированием периваскулярных лимфоидных инфильтратов. Поражение нейроцитов сопровождается их дистрофией и некрозом. Повреждение сосудов способствует развитию отека-набухания мозга, возникновению локальных и генерализованных проявлений тромбогеморрагического синдрома.

Инкубационный период обычно составляет 3-8 дней (от 2 дней до 3 недель). Болезнь начинается остро, с озноба и повышения температуры до 38-40 °С. Даже в легких случаях, при которых лихорадочный период составляет 2-3 дня, наблюдается интоксикация, проявляющаяся головной болью, болью в глазных яблоках, миалгией, артралгией и выраженной слабостью, которая сохраняется и после нормализации температуры. Продолжительность лихорадочного периода составляет от 2-3 до 10-12 суток, в среднем 5-7 дней. По данным литературы, наиболее частыми клиническими симптомами болезни являются склерит, конъюнктивит, сыпь, фарингит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром. Часто наблюдаются диспептические расстройства. Поражения нервной системы в виде менингита и энцефалита наблюдались в единичных случаях. Чаще отмечался доброкачественно протекавший серозный менингит, в редких случаях — тяжелый энцефалит. Картина крови мало характерна, чаще имелась тенденция к лейкопении и лимфоцитозу [2-8, 13].

Наблюдавшаяся в 1999 году в Волгограде вспышка ЛЗН существенно отличалась, так же как и другие регистрировавшиеся в последнее время вспышки, от описанных в предшествующие годы. Она по своим масштабам уступала лишь вспышке заболеваний в ЮАР в 1974 году.

Вспышка возникла в июле — сентябре в Волгограде, городе Волжском и близлежащих областях, когда в стационары поступило 739 больных с однотипной картиной (лихорадка, головная боль, боли в мышцах, суставах, резкая слабость, симптомы поражения ЦНС). Следует подчеркнуть, что в 1997 и 1998 годах в Волгограде в летние месяцы наблюдался беспрецедентный для России рост заболеваемости нейроинфекциями. Так, в 1997 году за июль — август заболело серозными и гнойными менингитами и менингоэнцефалитами 135 человек, преимущественно дети от 3 до 9 лет. Течение нейроинфекций было доброкачественным. В 1988 году только за месяц, с 10 августа по 9 сентября, заболело 149 человек, причем преобладали взрослые, в том числе 42% старше 50 лет, 9 больных (6%) умерли. Таким образом, есть основания полагать, что случаи заболевания ЛЗН имели место уже в 1997 году.

Хотя в целом по характеру интоксикационного синдрома течение болезни соответствовало имеющимся в литературе описаниями ЛЗН, имелись и существенные различия: продолжительность лихорадочного периода в среднем составляла более 8 суток, в отдельных случаях до 4 недель. Явления склерита и конъюнктивита отмечены только у 13% больных, сыпь — в единичных случаях, катаральные явления, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром не наблюдались. Жидкий стул отмечен у 5% больных.

У всех пациентов доминировали симптомы поражения ЦНС: интенсивная головная боль диффузного характера, сопровождающаяся тошнотой, а у половины больных рвотой центрального характера. Нередко отмечалось головокружение, заторможенность, адинамия, корешковые боли, гиперстезия кожи; у 25% больных — повышение AД, более чем у половины (50%) — менингеальный синдром.

При исследовании цереброспинальной жидкости у 347 больных патологических изменений не выявлено, менингеальный и общемозговой синдромы были кратковременными, температура тела нормализовалась в течение 2-8 суток, то есть наблюдалась лихорадочная (гриппоподобная) форма болезни.

У 308 больных в течение 2-3 суток симптомы поражения ЦНС нарастали. Помимо менингеального синдрома выявлялась общемозговая симптоматика, мышечный тремор, анизорефлексия, нистагм, пирамидные знаки. ЦСЖ при люмбальной пункции вытекала под повышенным давлением, была прозрачной или опалесцирующей. При микроскопии выявлялся плеоцитоз в пределах от 15 до 2000 в 1 мкл, в среднем 200-300 клеток в 1 мкл. Плеоцитоз был лимфоцитарным, с примесью нейтрофилов. В первые трое суток у части больных плеоцитоз был смешанным или нейтрофильным (до 80% нейтрофилов). Количество белка повышалось в пределах 0,45-1,65 г/л. Содержание глюкозы находилось у верхних границ нормы. Течение болезни было относительно тяжелым, но доброкачественным. Температура нормализовалась в пределах 7-12 суток, ЦСЖ — в течение 2-3 недель, однако длительно сохранялась мышечная слабость, утомляемость. Эта форма болезни трактовалась нами как менингеальная.

У 84 больных была менингоэнцефалитическая форма болезни, которая характеризовалась тяжелым, злокачественным течением. Интоксикация и гипертермия были выражены с первых дней. Симптомы поражения ЦНС нарастали. С третьего-четвертого дня болезни на фоне менингеального синдрома начинала превалировать энцефалитическая симптоматика: спутанность сознания, возбуждение, стопор, а в отдельных случаях кома; часто отмечались судороги, мышечный тремор, парезы нижних конечностей, реже — черепных нервов, нистагм, нарушение стволовых функций. 40 больных умерли при явлениях отека мозга и расстройства дыхания. По сравнению с предыдущей группой наблюдалась меньшая выраженность менингеального синдрома, плеоцитоз ЦСЖ находился в пределах 10-300 клеток в 1 мкл, содержание белка повышалось до 0,6-3,0 г/л.

Летальность составила 5,4% общего числа больных, а в группе больных менингоэнцефалитом — 48%. При лихорадочной и менигеальной формах болезни летальных исходов не было.

Эти данные позволяют заключить, что современную ЛЗН следует отнести к группе тяжелых (опасных) вирусных болезней.

Диагноз ЛЗН может быть подтвержден выделением культуры вируса из крови в культуре клеток МК-2 или путем внутримозгового заражения мышей. Возбудитель может быть обнаружен прямым методом флюоресцирующих антител. Эффективны и широко применяются серологические реакции (РТГА, РСК, РН), в последние годы используется метод ИФА. О наличии ВЛЗН свидетельствует нарастание титра антител в четыре раза (на два разведения) при исследовании парных сывороток, взятых с интервалом 7-10 дней, или обнаружение антител класса IgM, поскольку в эндемичных районах антитела класса IgG могут обнаруживаться у значительной части населения. К недостаткам серологических реакций можно отнести значительный процент отрицательных результатов и затруднения при дифференцировке с другими флавирусными инфекциями комплекса японского энцефалита, так как возбудители имеют общие антигены и возможны перекрестные положительные реакции.

Наиболее эффективным и практически доступным методом ранней диагностики (с первого дня болезни) является полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить специфические фрагменты генома вируса в крови и цереброспинальной жидкости, а также в трупном материале [12, 14-17]. Амплификация при помощи ПЦР генома ВЛЗН из культуры вируса или непосредственно из клинических образцов тканей больного может быть дополнена его детальным филогенетическим анализом.

Так, проведенное нами изучение генетической структуры ВЛЗН, выделенного в Волгограде, показало наличие в его геноме отличий от классического вируса и близость к вирусу, выделенному в Нью-Йорке [12, 16, 17]. Возможно, что особенности клинической картины болезни, наблюдавшиеся нами во время вспышки в Волгограде, связаны с изменением антигенных свойств вируса и резким возрастанием потенциала его вирулентности.

Изменения вирулентности вируса и, соответственно, распространение болезни в человеческой популяции известны и в отношении других флавирусов. Так, в 1945-1949 годы на территории Омской области и в прилегающих регионах отмечалась интенсивная вспышка флавирусной Омской геморрагической лихорадки. Заболеваемость достигла 4 тыс. на 100 тыс. населения, затем она снизилась до единичных случаев, хотя циркуляция вируса в этом регионе продолжается [1].

Дифференциальный диагноз при ЛЗН проводится в зависимости от клинической формы с широким кругом заболеваний. Важно учитывать эпидемиологические особенности ЛЗН: сезонность, ограниченную периодом активности комара — переносчика инфекции в данной местности, единичные случаи болезни в очаге, отсутствие контагиозности, связь заболевания с употреблением каких-либо пищевых продуктов или пользованием определенным источником водоснабжения. Гриппоподобную форму болезни приходится дифференцировать с лептоспирозом, гриппом, при наличии катаральных явлений — с другими ОРВИ; при диспептических расстройствах — с энтеровирусной инфекцией; в случаях, протекающих с лимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом, — с аденовирусной инфекцией и инфекционным мононуклеозом.

Менингеальную форму болезни необходимо дифференцировать прежде всего с энтеровирусными менингитами, лимфоцитарным хориоменингитом и другими серозными вирусными менингитами.

Тяжелые случаи менингоэнцефалитов дифференцируются с герпетическим энцефалитом, туберкулезным менингитом. Преобладание в первые дни болезни в ЦСЖ нейтрофилов, тяжелая картина болезни, по нашим наблюдениям, нередко приводят к ошибочной диагностике бактериальных гнойных менингитов. Следует иметь в виду, что при гнойных менингитах и менингоэнцефалитах менингеальный синдром развивается на 1-2-й дни болезни, общемозговой синдром и очаговая симптоматика — на 2-4-й дни болезни, плеоцитоз ЦСЖ превышает 1000 в 1 мкл, преобладают сегментоядерные нейтрофилы, содержание глюкозы снижено, в крови — воспалительная реакция. При вирусных менингитах и менингоэнцефалитах ЦСЖ прозрачная, плеоцитоз в ранние сроки, когда возможно преобладание нейтрофилов, не превышает 200 клеток, обычно обнаруживаются молодые формы нейтрофилов, содержание глюкозы у верхних границ нормы или повышено. В крови тенденция к лейкопении и лимфоцитозу.

Этиотропная терапия и иммунотерапия при ЛЗН не разработаны. Госпитализация проводится по клиническим показаниям (гипертермия, выраженный нейротоксикоз, менингеальный синдром, общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика). В остальных случаях больные лечатся на дому симптоматическими средствами. В связи с сосудистыми расстройствами следует избегать назначения ацетилсалициловой кислоты.

При менингеальной форме болезни больные нуждаются в умеренной дегидратационной терапии с использованием солюретиков, дезинтоксикации путем инфузии полиионных растворов, поляризующей смеси, применении анальгетиков.

Наиболее сложную задачу представляет лечение больных тяжелой менингоэнцефалитической формой болезни. Важное значение наряду с дегидратацией имеет поддержание нормоволемии, так как избыточная дегидратация приводит к снижению ОЦК, уменьшению мозгового кровотока, усилению гипоксии мозга, являющейся ключевым механизмом развития его отека-набухания. Именно об этом, по нашим наблюдениям, чаще всего забывают практические врачи. С самого начала лечения необходимо проведение оксигенотерапии путем ингаляции кислородно-воздушной смеси. При нарастании признаков отека мозга (развитие комы, судорожного синдрома, появление тахипноэ с резким снижением pCO2 и развитием гипоксемии) необходимо переводить больных на ИВЛ, не дожидаясь возникновения глубоких степеней дыхательных расстройств. С целью снижения проницаемости гематоэнцефалического барьера необходимо назначение дексаметазона в дозе 0,25±0,5 мг/кг в сутки. Показано также применение антиоксидантов, антигипоксантов, ноотропов, противосудорожных средств, коррекция нарушений КЩС и электролитного баланса.

Профилактика ЛЗН направлена на борьбу с комарами, в частности обработку мест их выплода (водоемы, подвалы жилых домов), использование средств защиты от комаров (затягивание окон сеткой, обработка жилых помещений и кожи репелентами). Эффективность этих мер была доказана во время вспышки ЛЗН в Нью-Йорке в 1999 году.

По данным Д. К. Львова, на территории бывшего СССР вирус циркулирует от Белоруссии до Приморского края, в частности в Закавказье, бассейне Каспийского моря, Средней Азии. Регистрировались и единичные заболевания среди людей [1, 9].

С 1996 года ситуация изменилась. В этом году в Бухаресте и прилегающих районах, то есть за пределами тропического и субтропического пояса, возникла крупная вспышка ЛЗН. Заболело не менее 400 человек, летальность составила около 4-6%, было инфицировано около 4% населения города [13, 14]. Летом 1999 года в Нью-Йорке произошла вспышка ЛЗН. Только менингоэнцефалитом заболело 58 человек, 7 из них умерли [15, 16]. Первоначально диагноз трактовался как энцефалит Сент-Луис, поскольку ранее на Американском континенте ЛЗН не регистрировалась. В этом же году в Волгоградской, Астраханской и Краснодарской областях также возникли крупные вспышки ЛЗН [9-12, 17]. Все эти вспышки, в отличие от описанных ранее, характеризовались высокой частотой поражения ЦНС и высокой летальностью. До настоящего времени в районах, вовлеченных в эти вспышки, наблюдаются случаи заболевания людей и инфицирования птиц ЛЗН (Румыния, 1997-1998 [18]), а также выявляются перезимовывающие комары-вирусоносители (Нью-Йорк, 2000, D. Morse, personal communication), то есть циркуляция вируса продолжается.

Таким образом, за последние годы резко расширился ареал ЛЗН, которая приобрела черты тяжелой нейроинфекции. Учитывая широкую циркуляцию вируса на территории России и стран ближнего зарубежья, следует признать, что для российского здравоохранения ЛЗН представляет новую актуальную проблему.

Лихорадка Западного Нила (ЛЗН) – зоонозная природно-очаговая трансмиссивная инфекция, вызываемая арбовирусами семейства Flaviviridae, характеризующаяся острым интоксикационным синдромом с поражением центральной нервной системы.

Трансмиссивными инфекциями называется группа заболеваний, возбудители которых передаются кровососущими членистоногими. В данном случае роль переносчиков вируса играют комары рода Culex, реже – Aedes и Anopheles, не исключается участие в передаче вируса иксодовых и аргасовых клещей. Естественный резервуар для вируса лихорадки Западного Нила – дикие птицы.

Вирус довольно устойчив во внешней среде: погибает при температуре выше 55 ºС с экспозицией не менее получаса, долго сохраняет жизнеспособность в высушенном или замороженном виде.

Изначально лихорадка Западного Нила наиболее широко была представлена в Африке, Южной Америке, Азии. С конца прошлого столетия нозоареал заболевания значительно расширился: выявляются случаи инфицирования в странах не только с жарким, но и с умеренным климатом (в Европе, России), – что обусловлено сезонной миграцией инфицированных птиц.

В регионах с умеренным климатом отмечается характерная сезонность; пик заболеваемости (более 90% всех выявленных случаев) приходится на период с июля по октябрь, что коррелирует с максимальной численностью кровососущих насекомых в эти месяцы.

Группы риска инфицирования вирусом лихорадки Западного Нила составляют люди, работающие или отдыхающие на приусадебных участках, а также охотники, рыбаки – лица, проводящие много времени в излюбленных местах членистоногих (на водоемах, тенистых участках с массивной растительностью, в болотистой или лесистой местности).

Причины и факторы риска

Причиной заболевания в подавляющем большинстве случаев становится укус инфицированного комара или клеща.

Вирус попадает с кровью в организм кровососущего (где циркулирует в течение нескольких дней) после укуса зараженной птицы. В дальнейшем возбудитель лихорадки Западного Нила концентрируется в слюнных железах насекомого или клеща, откуда при укусе человека или животного перемещается в его кровоток, вызывая цепь патологических изменений.

Помимо укуса насекомых, вирус может передаваться вертикально (от матери к ребенку), а также при переливании инфицированной крови или трансплантации зараженных органов, однако случается это крайне редко.

Формы заболевания

Лихорадка Западного Нила может протекать в 2 формах:

• манифестная – развивается типичная клиническая картина с бурной симптоматикой;
• бессимптомная – в таком случае проявления заболевания отсутствуют (по данным Всемирной организации здравоохранения, частота названной формы приближается к 80% от общего числа заболеваемости).

Естественный резервуар для вируса лихорадки Западного Нила – дикие птицы.

Манифестная форма заболевания представлена двумя клиническими вариантами:

• ЛЗН без поражения центральной нервной системы (протекает в гриппоподобной форме либо в гриппоподобной форме с нейротоксикозом);
• ЛЗН с поражением ЦНС (менингеальная и менингоэнцефалитическая формы).

Симптомы

Инкубационный период заболевания длится до 3 недель, чаще – 5-6 дней. В дальнейшем, если имеет место манифестная форма заболевания, возникает характерная для конкретного варианта инфекции симптоматика.

Проявления лихорадки Западного Нила, не сопровождающейся поражением ЦНС:

• острое начало заболевания;
• подъем температуры тела до 39-40 ºС, в исключительных случаях – выше 40 ºС (длительность лихорадочного периода может достигать 12 суток, хотя в среднем ограничивается 2-3 днями);
• потрясающий озноб;
• проливной пот;
• полиморфная пятнисто-папулезная сыпь (отмечается достаточно часто);
• головная боль;
• болезненность при движении глазных яблок;
• повышенная чувствительность к свету, фотофобия;
• мышечные и суставные боли;
• увеличение и болезненность лимфатических узлов головы и шеи при пальпации;
• гиперемия слизистых оболочек зева;
• длительный период астенизации после купирования интоксикационных симптомов (общая слабость, сонливость, снижение работоспособности, чувство разбитости).

В случае протекания инфекции с явлениями нейротоксикоза головная боль приобретает интенсивный характер, возможны эпизоды головокружения, характерны тошнота, рвота на высоте лихорадки, шаткость походки, ригидность затылочных мышц. Каких-либо изменений при анализе спинномозговой жидкости в данном случае не регистрируется.

При вовлечении в инфекционный процесс центральной нервной системы (при менингеальной форме) симптомы следующие:

• острое начало со стремительным повышением температуры тела до критических цифр, ознобом, потливостью;
• интенсивная головная боль, на 3-4-е сутки приобретающая мучительный характер;
• ригидность затылочных мышц;
• светобоязнь;
• тошнота, рвота с выявлением менингеальных симптомов.

По результатам проведения люмбальной пункции определяются изменения в спинномозговой жидкости, характерные для серозных вирусных менингитов.

При менингоэнцефалитической форме заболевания состояние пациентов тяжелое или крайне тяжелое, отмечается грубая общемозговая симптоматика на фоне явлений менингоэнцефалита (нарушений сознания, головной боли, головокружений, рвоты, генерализованных судорожных приступов), в дальнейшем развивается мозговая кома. Летальность при данной форме заболевания составляет 5–10%, в крайне тяжелых случаях – до 40%.

Диагностика

Диагностика лихорадки Западного Нила затруднена, что связано с большим количеством бессимптомных случаев заболевания, отсутствием специфических проявлений при гриппоподобных формах.

Основные диагностические мероприятия:

• сбор эпидемиологического анамнеза (связь с предшествующим пребыванием в зонах повышенного риска, укусами кровососущих насекомых, сезонность заболевания);
• проведение твердофазного иммуноферментного анализа (ТИФА) для выявления специфических IgM, IgG (титр, подтверждающий диагноз, – 1:800 или более);
• проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью обнаружения РНК вируса лихорадки Западного Нила;
• вирусологическое исследование для идентификации возбудителя;
• при наличии менингеальных симптомов – люмбальная пункция с последующим исследованием спинномозговой жидкости.

Группы риска инфицирования вирусом лихорадки Западного Нила составляют люди, работающие или отдыхающие на приусадебных участках, а также охотники, рыбаки.

Лечение

Лечение ЛЗН медикаментозное. Назначаются:

• индукторы интерферона;
• диуретические средства;
• глюкокортикостероидные гормоны;
• ингаляции увлажненного кислорода.

Проводятся дезинтоксикационная терапия, коррекция электролитных нарушений и осмолярности крови. В случае необходимости применяются противосудорожные, седативные препараты, антиоксиданты, средства, улучшающие мозговой кровоток, антибиотики широкого спектра действия.

Возможные осложнения и последствия

Осложнения лихорадки Западного Нила весьма серьезны:

• острое нарушение мозгового кровообращения;
• отек головного мозга;
• кома, летальный исход.

Прогноз

При своевременной диагностике и комплексном лечении прогноз благоприятный. Вероятность благополучного исхода заболевания снижается при инфекции менингоэнцефалитической формы тяжелого или крайне тяжелого течения.

Летальность при менингоэнцефалитической форме заболевания составляет 5–10%, в крайне тяжелых случаях – до 40%.

Профилактика

Профилактические меры состоят в следующем:

1. Проведение мероприятий, направленных на снижение популяции кровососущих насекомых.
2. Снижение популяции диких птиц, образ жизни которых связан с непосредственным обитанием рядом с человеком.
3. Использование репеллентов при длительном пребывании в природных очагах с высоким риском укусов членистоногих.

Видео с YouTube по теме статьи:

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Лихорадка Западного Нила (ЛЗН) – инфекционный процесс вирусной этиологии, характеризующийся острым течением и трансмиссивным путем распространения возбудителя. Его переносчиками являются кровососущие членистоногие — комары и клещи. Заболевание сопровождается тяжелой интоксикацией, поражением ЦНС, кровеносных сосудов, лимфатических узлов. Лихорадка распространена в странах тропического и субтропического климата. Благодаря развитию массового туризма болезнь все чаще регистрируется в России, преимущественно на юге страны — в Краснодарском крае и Ростовской области.

ЛЗН протекает по типу серозного менингита или менингоэнцефалита с сопутствующими признаками полиаденита и характерными высыпаниями на коже. Больные жалуются на сильную головную боль, высокую температуру тела, сотрясающий озноб, боль в мышцах и суставах. Часто возникают бессимптомные или гриппоподобные формы патологии. В тяжелых случаях инфекция может привести к летальному исходу. В пострадавших регионах для решения этой проблемы проводят профилактические мероприятия, целью которых является отслеживание местонахождения и количества зараженных насекомых.

Для постановки диагноза необходимы результаты серологических исследований. В крови больного обнаруживают возбудителя инфекции и антитела к нему. Лечение лихорадки Западного Нила симптоматическое, направленное на улучшение общего состояния пациента. Врачи назначают жаропонижающие, дезинтоксикационные, сосудистые препараты. В тяжелых случаях проводится интенсивная инфузионная терапия. Этиотропное лечение, направленное на уничтожение возбудителя инфекции, в настоящее время не разработано.

Этиопатогенез

Вирус Западного Нила является возбудителем болезни. Он был описан и официально открыт в 1937 году в Уганде. Долгое время инфекция была ограничена Африкой, Индией, Ближним Востоком, и только в конце двадцатого века она появилась в США и Европе.

Возбудитель лихорадки относится к семейству Flaviviridae, имеет сферическую форму и содержит одну нить РНК. Микроб обладает широким антигенным спектром и значительной генетической изменчивостью. Он устойчив к низким температурам и высушиванию, быстро погибает при нагревании до 50 градусов и инактивируется эфиром. Факторами патогенности вируса являются гемагглютинины. Микроб обладает тропностью к нейроцитам, кардиомиоцитам и эндотелиальным клеткам сосудов.

Патогенетические звенья инфекции:

• Проникновение вируса в организм через укус комара,
• Поражение антиген-презентирующих клеток, инициирующих первичный иммунный ответ,
• Внедрение в лимфатические узлы,
• Размножение и накопление микробов,
• Развитие виремии,
• Поражения эндотелия кровеносных сосудов,
• Нарушение микроциркуляции,
• Диссеминация вируса в паренхиматозные органы с развитием дегенеративных изменений,
• Попадание возбудителя аксональным путем в головной мозг,
• Инфицирование нейронов,
• Образование периваскулярного лимфоидного инфильтрата,
• Дистрофия нейроцитов,
• Отек и набухание мозга,
• Признаки тромбогеморрагического синдрома,
• Апоптоз,
• Формирование участков некроза в мозговой ткани,
• Размножение и накопление вируса в церебральных и спинномозговых структурах.

Вирус долгое время персистирует в организме больного. После перенесенной инфекции вырабатывается стойкий постинфекционный иммунитет, исключающий повторные случаи заболевания.

Эпидемиология

Первичным природным резервуаром инфекции являются птицы, обитающие рядом с водоемами и увлажненными местами — вороны, воробьи, реже грызуны и мелкие млекопитающие. Пернатые разносят вирусы на большие расстояния. Микроб попадает в организм кровососущего насекомого после укуса зараженной птицы. Микроорганизмы циркулируют в течение нескольких дней в теле своих переносчиков – комаров рода Culex или Aedes, иксодовых или аргасовых клещей. Они концентрируются в слюнных железах насекомых и передаются вместе со слюной людям и животным. Укус инфицированного комара или клеща становится причиной заболевания человека. Только самки обладают способностью заражать. Во рту у их имеется хоботок, которым комары протыкают кожу. Они впрыскивают в ранку свою инфицированную слюну, благодаря чему кровь не сворачивается. Это дает возможность без труда сосать кровь. Так происходит передача человеку патогенного вируса. Микробы попадают в системный кровоток, вызывая ряд патологических изменений.

Трансмиссивный путь передачи возбудителя является основным для данной патологии. В очень редких случаях возможно распространение инфекции:

1. Вертикальным путем – от больной матери через плаценту ребенку,
2. Гемотрансфузионным путем – при переливании инфицированной крови,
3. Трансплантационным путем — при трансплантации зараженных органов,
4. Гемоконтактным путем — при работе с культурой вируса в лаборатории или использовании нестерильных шприцов.

Вирус не передается между людьми и напрямую от зараженных животных – птиц, лошадей, грызунов.

Восприимчивость к инфекции всеобщая. Выделяют группу лиц, которые очень тяжело переносят лихорадку и могут погибнуть в результате развития тяжелых осложнений. К ним относятся:

• Пожилые люди,
• Больные с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, печеночной или почечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца,
• ВИЧ-инфицированные,
• Онкобольные, получающие химиотерапию,
• Алкоголики,
• Реципиенты донорских органов,
• Медики, ветеринары, лаборанты,
• Лесники, охотники, рыбаки,
• Дачники, садоводы,
• Любители отдыха возле водоемов, на участках с массивной растительностью, в лесу.

Восприимчивость к инфекции высокая у взрослых и детей, проживающих в эндемичных районах. Первоначально лихорадка Западного Нила была широко распространена в африканских, азиатских и латиноамериканских странах. В результате массового туризма и сезонной миграции инфицированных птиц ареал вирусов значительно расширился. Случаи заражения все чаще стали фиксироваться не только в жарких странах, но и на территории умеренной климатической зоны. На сегодняшний день лихорадка распространена повсеместно – на многих континентах и территориях.

В России первая вспышка инфекции была зафиксирована в Волгограде в 1999 году. Тогда от лихорадки пострадало около 700 человек, из них 9 случаев летального исхода. В настоящее время природные очаги заболевания регистрируются в пригороде Астрахани, Ростова-на-Дону, Воронежа, Саратова, Краснодара. Рост очагов лихорадки связан с климатическими особенностями в этих регионах — коротким холодным периодом, большим количеством осадков, повышением средних температур. Эти условия являются идеальными для развития и циркуляции вирусов ЛЗН.

Сезонность инфекции летне-осенняя, обусловленная временем выплода переносчиков. В период с июня по октябрь регистрируется наибольшее количество заболеваний. В это время условия для размножения комаров являются максимально благоприятными.

К факторам, оказывающим непосредственное влияние на уровень заболеваемости ЛЗН, относятся: численность птиц в ареале вируса, оптимальные для насекомых температура и влажность воздуха, особенности жизнедеятельности людей, размер комариной популяции.

Симптоматика

Первые симптомы патологии возникают спустя 2-3 суток после укуса насекомого. У некоторых больных инкубация затягивается на две недели. Заболевание начинается остро и проявляется:

Согласно статистике, у 80% инфицированных лиц патология протекает бессимптомно. Ее обнаруживают ретроспективно по наличию антител к возбудителю. 20% больных жалуются на общее недомогание и признаки, напоминающие грипп. Гриппоподобная форма развивается у иммунокомпетентных лиц. Тяжелые проявления болезни возникают крайне редко. К ним относятся: мучительная головная боль и рвота фонтаном, не приносящая облегчения, фебрильная температура и сотрясающий озноб, проливной пот, генерализованные мышечные боли, геморрагическая сыпь на коже, менингеальные знаки, спутанность сознания, тремор, эпиприпадки. В подобных случаях инфекция протекает по типу энцефалита или менингита. Отек мозговой ткани и острое нарушение мозгового кровоснабжения приводят к коме, параличу и смерти.

У детей симптомы лихорадки Западного Нила такие же, как и у взрослых. При этом отмечается более легкое течение болезни с характерной сыпью, подъемом температуры и общей астенизацией организма. У малышей инфекция клинически напоминает банальную простуду. Пожилые лица имеют слабый иммунитет. У них риск развития лихорадки очень высок. В этой возрастной группе намного чаще развивается необратимое повреждение головного мозга.

При отсутствии своевременного лечения ЛЗН возникают опасные для жизни осложнения:

• Отек мозговой ткани,
• Церебральные кровоизлияния,
• Гипостатическая пневмония,
• Вторичное бактериальное инфицирование,
• Острая кардиоваскулярная и дыхательная недостаточность,
• Остановка сердца.

Постановка диагноза

Диагностикой и лечением лихорадки Западного Нила занимаются врачи-инфекционисты. В зависимости от ведущей симптоматики расстройства привлекаются более узкие специалисты – неврологи, дерматологи. Постановка диагноза затруднена отсутствием специфических проявлений при гриппоподобной форме и большим количеством бессимптомных случаев болезни.

Врачи после выслушивания жалоб и изучения клинической картины патологии собирают эпиданамнез. Это очень важный момент в диагностике инфекции. Необходимо установить факт посещения больным эндемичных зон и собрать сведения об укусах комаров или клещей в указанных регионах. Во время осмотра специалисты обращают внимание на пятнисто-папулезную сыпь и гиперемию кожи, инъекцию склер, увеличение лимфоузлов и печени, покраснение слизистой зева. У больных обнаруживают пониженное артериальное давление, приглушенность тонов сердца, ухудшение зрения, менингеальные знаки, неврологические симптомы.

Для постановки окончательного диагноза требуются результаты лабораторно-инструментального обследования пациента.

1. Гемограмма — снижение количества лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов.
2. БАК – повышение активности АСТ, АЛТ, креатинина, мочевины.
3. Исследование ликвора – выраженный лимфоцитарный плеоцитоз, увеличенное содержание белка.
4. Общий анализ мочи – следы белка.
5. ПЦР — обнаружение генетического материала вируса в крови, моче или спинномозговой жидкости.
6. ИФА — выявление специфических IgM и IgG к антигенам возбудителя в ликворе или крови в титре 1:800 и более.
7. Иммуногистохимический анализ секционного материала – установление штамма вируса.
8. Вирусологическое исследование — выделение вируса путем внутримозгового заражения лабораторных мышей и его идентификация с помощью иммунофлюоресцирующих антител и специфических люминесцирующих иммуноглобулинов.

Аппаратные методики необходимы при проведении дифференциальной диагностики. Больных направляют на рентгенологическое, ультразвуковое, томографическое исследования внутренних органов, ЭКГ, ЭЭГ.

Лечение

Лечение пациентов с явными признаками лихорадки Западного Нила проводится в инфекционном отделении стационара. В тяжелых случаях, при нарастании неврологической симптоматики, больных госпитализируют сразу в палату интенсивной терапии реанимационного отделения. Медицинские работники должны интенсивно наблюдать за состоянием пациентов и контролировать показатели работы сердца, органов дыхания, почек. Для этого им следует регулярно измерять артериальное давление, пульс, ритм, частоту и глубину дыхания, почасовой и суточный диурез, температуру тела.

Пациентам показан строгий постельный режим на весь лихорадочный период до стойкого исчезновения признаков поражения ЦНС. Соблюдать специальную диету таким больным не требуется. Им рекомендовано легкое, щадящее питание и употребление достаточного количества жидкости.

Этиотропная терапия ЛЗН в настоящее время не разработана. Больным проводят симптоматическое лечение, облегчающее общее состояние. Препаратами выбора являются:

Прогноз и профилактика

Лихорадка Западного Нила имеет благоприятный прогноз. Больные с бессимптомными и гриппоподобными формами быстро идут на поправку. Полное выздоровление наступает в течение десяти дней при условии, что заболевшие вовремя обратились к врачу и начали лечение. Лица с поражением ЦНС переносят болезнь тяжелее. У них часто наступают негативные последствия в виде острого нарушения мозгового кровообращения, отека головного мозга, комы. У 20% пострадавших заболевание заканчивается летально. Больные погибают от паралича дыхательной мускулатуры. Восстановление пациентов с нейроинвазивной формой протекает медленно и сопровождается астено-невротическим синдромом с нарушением памяти и сна.

Вирус Западного Нила обладает высокой изменчивостью. Именно этой особенностью инфекции обусловлено отсутствие препаратов для иммунизации людей. В настоящее время разработано несколько живых ослабленных и рекомбинантных вакцин, которые проходят клинические испытания. Прививать ими население пока запрещено.

Неспецифические профилактические мероприятия, предупреждающие развитие ЛЗН, сводятся к одному — борьбе с комарами и защите организма от их укусов. Для этого применяют репелленты, устанавливают москитные сетки на окна и двери, надевают защитную одежду. Чтобы не встретиться с инфицированным комаром, следует минимизировать время пребывания на открытом воздухе по ночам, избегать застойных вод, вовремя убирать в саду листья и фрукты, падающие с деревьев, стричь кустарники, в которых комары живут и размножаются. При обнаружении на теле присосавшегося клеща, его необходимо как можно раньше удалить.

В регионах, эндемичных по данной инфекции, проводятся мероприятия, направленные на снижение популяции кровососущих насекомых. Ветеринарные службы контролируют численность диких птиц, обитающих рядом с человеком. Для этого устанавливают наблюдение за местами выплода комаров, разрушают гнезда, ликвидируют мусорные свалки. С помощью ларвицидов уничтожают личинки комаров в прудах и фонтанах. При обнаружении мертвых птиц необходимо сообщить в департамент здравоохранения или природоохранительный орган. Их запрещено трогать руками. Соблюдая эти рекомендации специалистов, можно избежать укуса инфицированного насекомого и защитить организм от болезни.