Лихорадка неясного генеза в ревматологии

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Иногда встречаются случаи, когда у пациента повышается температура тела (более 38° C) практически на фоне полного здоровья. Такое состояние может быть единственным признаком заболевания, причем многочисленные исследования не позволяют определить какую-либо патологию в организме. В данной ситуации врач, как правило, ставит диагноз – лихорадка неясного генеза, и после этого назначает более детальное обследование организма.

Код МКБ 10

Лихорадка невыясненной этиологии R50 (кроме родовой и послеродовой лихорадки, а также лихорадки новорожденных).

• R 50.0 – лихорадка, сопровождающаяся ознобом.
• R 50.1 – стойкая лихорадка.
• R 50.9 – нестойкая лихорадка.

Код по МКБ-10

Причины лихорадки неясного генеза

• Системные обширные инфекционные болезни:
  • туберкулез;
  • тифозные заболевания (сыпной, брюшной, эндемический и пр.);
  • поражение сальмонеллой, шигеллой;
  • мальтийская лихорадка (бруцеллез);
  • иерсиниозы, хламидиозы;
  • бореллиоз;
  • болезнь Франсиса (туляремия);
  • сифилитическая инфекция;
  • лептоспироз;
  • малярийная болезнь;
  • цитомегаловирус, токсоплазма, гистоплазма, мононуклеоз;
  • СПИД;
  • сепсис.
• Локализованные инфекционные болезни:
  • воспаление эндокарда, тромботическое воспаление сосудов;
  • абсцессы, бронхоэктазы;
  • гепатит, холангит;
  • инфекционные поражения мочевыводящих путей и половой сферы;
  • остеомиелит, стоматологические инфекционные заболевания.
• Опухолевые процессы:
  • злокачественные заболевания крови или лимфы (лейкемия, лимфогранулематоз);
  • опухоли печени, почек, легких, пищеварительной системы;
  • метастазирование опухолей.
• Соединительнотканные патологии:
  • гранулематоз;
  • СКВ;
  • ревматизм;
  • периартериит.
• Лекарственные синдромы (злокачественная гипертермия, экстрапирамидные расстройства).
• Патологии пищеварительных органов (язвенное воспаление кишечника, алкогольная интоксикация, цирроз).
• Саркоидоз.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы лихорадки неясного генеза

Основным (зачастую и единственным) присутствующим признаком лихорадки неясного генеза считается повышение температурных показателей. На протяжении длительного периода повышение температуры может наблюдаться без сопутствующих симптомов, либо протекать с ознобом, усиленным потоотделением, кардиологическими болями, одышкой.

• Обязательно присутствует повышение температурных значений.
• Тип повышения температуры и температурные характеристики, как правило, мало помогают раскрыть картину заболевания.
• Могут присутствовать другие признаки, которые обычно сопровождают повышение температуры (боли в голове, сонливость, ломота в теле и пр.).

Температурные показатели могут быть различными, в зависимости от типа лихорадки:

• субфебрильная (37-37,9°C);
• фебрильная (38-38,9°C);
• пиретическая (39-40,9°C);
• гиперпиретическая (41°C >).

Длительная лихорадка неясного генеза может быть:

• острая (до 2-х недель);
• подострая (до полутора месяцев);
• хроническая (более полутора месяцев).

Повышенная температура у ребенка – наиболее распространенная проблема, с которой обращаются к педиатру. Но какую именно температуру у детей следует считать лихорадкой?

Врачи отделяют лихорадку от просто высокой температуры, когда показатели превышают 38°C у грудных детей, и выше 38,6°C – у старших детей.

У большей части маленьких пациентов лихорадка бывает связана с вирусной инфекцией, меньший процент детей болеют воспалительными заболеваниями. Часто такие воспаления затрагивают мочевыводящую систему, либо наблюдается скрытая бактериемия, что в дальнейшем может осложниться сепсисом и менингитом.

Чаще всего возбудителями микробных поражений в детском возрасте становятся такие бактерии:

• стрептококки;
• грам (-) энтеробактерии;
• листерии;
• гемофильная инфекция;
• стафилококки;
• сальмонеллы.

Наиболее часто микробные инфекции поражают детей в первое полугодие жизни: особенно подвержены таким заболеваниям недоношенные новорожденные.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Диагностика лихорадки неясного генеза

По результатам лабораторных анализов:

• общий анализ крови – изменения количества лейкоцитов (при гнойной инфекции – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при вирусном поражении – лимфоцитоз), ускорение СОЭ, изменение численности тромбоцитов;
• общий анализ мочи – лейкоциты в моче;
• биохимия крови – повышенное содержание СРБ, повышенное содержание АЛТ, АСТ (заболевания печени), Д-димер фибриногена (ТЭЛА);
• бакпосев крови – демонстрирует возможность бактериемии или септицемии;
• бакпосев мочи – для исключения почечной формы туберкулеза;
• бакпосев бронхиальной слизи или фекалий (по показаниям);
• бактериоскопия – при подозрении на малярию;
• комплекс диагностики на туберкулезную инфекцию;
• серологические реакции – при подозрении на сифилис, гепатит, кокцидиоидомикоз, амебиаз и пр.;
• тест на СПИД;
• обследование щитовидной железы;
• обследование при подозрении системных болезней соединительной ткани.

По результатам инструментальных исследований:

• рентгенограмма;
• томографические исследования;
• сканирование костной системы;
• ультразвуковое исследование;
• эхокардиография;
• колоноскопия;
• электрокардиография;
• пункция костного мозга;
• биопсии лимфоузлов, мышечной или печеночной ткани.

Алгоритм диагностики лихорадки неясного генеза вырабатывается доктором в индивидуальном порядке. Для этого у пациента определяется хотя бы один дополнительный клинический или лабораторный симптом. Это может быть заболевание суставов, пониженный уровень гемоглобина, увеличение лимфатических узлов и пр. Чем больше будет обнаружено таких вспомогательных признаков, тем легче будет установить правильный диагноз, сузив круг предполагаемых патологий и определяя целенаправленную диагностику.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Дифференциальный диагноз, как правило, разделяют на несколько основных подгруппы:

• инфекционные заболевания;
• онкология;
• аутоиммунные патологии;
• прочие заболевания.

При дифференциации обращают внимание не только на симптомы и жалобы пациента на данную минуту, но и на те, которые были до этого, но уже пропали.

Необходимо брать во внимание все болезни, которые предшествовали лихорадке, в том числе и оперативные вмешательства, травмы, психоэмоциональные состояния.

Важно уточнить наследственные особенности, возможность приема каких-либо лекарственных средств, тонкости профессии, недавние путешествия, информацию о сексуальных партнерах, о присутствующих дома животных.

В самом начале диагностики необходимо исключить преднамеренность лихорадочного синдрома – не так уж редко встречаются случаи задуманного введения пирогенных средств, манипуляций с градусником.

Большое значение имеют кожные высыпания, проблемы с сердцем, увеличение и болезненность лимфоузлов, признаки нарушений глазного дна.

[26], [27], [28], [29]

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Лихорадка – одна из наиболее частых причин обращения к врачу. Имеются неинфекционные заболевания, для которых лихорадка – манифестный и яркий симптом. Многие из этих заболеваний относятся к группе редких, орфанных болезней. Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (БСРВ), относится к трудным для диагностики лихорадочным, полисимптомным заболеваниям. Интерес к заболеванию определяется разнообразием, яркостью клинической картины, тяжестью проявлений и неоднозначным прогнозом, а также отсутствием единого взгляда на терапию. В терапии БСРВ помимо нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидов (ГК) применяют метотрексат, циклоспорин, Д-пеницилламин, соли золота, азатиоприн, лефлуномид, циклофосфамид. У пациентов, не отвечающих на терапию синтетическими базисными противовоспалительными препаратами (сБПВП) и ГК, используют генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Показан положительный эффект этанерцепта, инфликсимаба, анакинры. До назначения ГК у ряда больных можно добиться моноциклического течения заболевания при применении НПВП и сБПВП, что демонстрирует наш опыт лечения 38 больных. При рефрактерных к терапии формах заболевания возможно применение тоцилизумаба. Лихорадка является манифестным симптомом и для группы врожденных аутовоспалительных синдромов (ABC/HAIDS). Заболевания отнесены к первичным иммунодефицитным состояниям, имеют генетическое происхождение и представлены семейной средиземноморской лихорадкой (FMF), периодическим синдромом, ассоциированным с рецептором фактора некроза опухоли (TRAPS), гипер-IgD-синдромом, синдромом Макл – Веллса (MWS) и другими, проявляющимися только в младенческом возрасте. Описаны проявления FMF и TRAPS-синдрома, представлены возможности современной, в т. ч. генно-инженерной терапии, сохраняющей жизнь больных. Представлен клинико-диагностический алгоритм для оценки степени риска развития заболеваний.

Ключевые слова: длительная лихорадка, ревматические заболевания, болезнь Стилла у взрослых, криопирин-ассоциированные синдромы, терапия.

Для цитирования: Каневская М.З. К проблеме длительной лихорадки при ревматических заболеваниях. Болезнь Стилла у взрослых и криопирин-ассоциированные синдромы. РМЖ. Медицинское обозрение. 2017;1:21-25.

To the problem of prolonged fever in rheumatic diseases. Adult-onset Stills disease and cryopyrin-associated syndromes
Kanevskaya M.Z.

First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Fever is one of the most common causes of applying to the doctor. There are non-infectious diseases, for which fever is a manifest and bright symptom. Many of these diseases belong to the group of rare, orphan diseases. The adult-onset Stills disease is a febrile, polysymptomatic disease difficult for diagnosis. The disease is interesting due to the variety and brightness of the clinical picture, the severity of the manifestations and the ambiguous prognosis, as well as the absence of a common view of the therapy. In addition to non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), glucocorticoids (GCs), the therapy of the adult-onset Stills disease (AOSD) includes the use of methotrexate, cyclosporine, D-penicillamine, gold salts, azathioprine, leflunomide, cyclophosphamide. In patients who do not respond to the therapy with synthetic basic anti-inflammatory drugs (SBAIDs) and GCs, genetically engineered biological preparations are used. The positive effect of etanercept, infliximab, anakinros is shown. Prior to the appointment of GCs in a number of patients, it is possible to achieve a monocyclic course of the disease with NSAIDs and SBAIDs, which is demonstrated by our experience in treating 38 patients. In therapy refractory forms of the disease the use of tocilizumab is possible. Fever is a manifest symptom for the group of congenital, auto-inflammatory syndromes (ABC / HAIDS). The diseases are classified as primary immunodeficient conditions, they have a genetic origin and are represented by familial Mediterranean fever (FMF), tumor necrosis factor receptor associated syndrome (TRAPS), hyper-IgD syndrome, Muckle-Wells syndrome (MWS), and other diseases revealing only during the period of infancy. The article describes the manifestations of FMF and TRAPS, and presents the possibilities of modern life-saving therapy, including genetic engineering therapy. A clinical-diagnostic algorithm for assessing the degree of risk of disease development is presented.

Key words: long-term fever, rheumatic diseases, adult-onset Stills disease, cryopirin-associated syndromes, therapy.
For citation: Kanevskaya M.Z. To the problem of prolonged fever in rheumatic diseases. Adult-onset Stills disease and cryopyrin-associated syndromes // RMJ. MEDICAL REVIEW. 2017. № 1. P. 21–25.

В статье освещена проблема длительной лихорадки при ревматических заболеваниях, болезни Стилла у взрослых и криопирин-ассоциированные синдромов. Описаны проявления семейной средиземноморской лихорадкой и периодического синдрома, ассоциированного с рецептором фактора некроза опухоли, представлены возможности современной, в т. ч. генно-инженерной терапии.

Проблема диагностики длительной лихорадки по-прежнему остается сложной. При трудностях в постановке диагноза следует помнить о существовании орфанных заболеваний, имеющих яркие проявления и нередко неблагоприятный прогноз. Современная терапия, в т. ч. ГИБП, помогает полностью устранить проявления заболеваний, ранее считавшихся некурабельными, ведущими к инвалидизации и даже гибели пациентов. Правильная диагностика и выбор адекватной терапии позволят улучшить качество жизни этих пациентов, избежать необоснованного назначения дорогостоящих и инвазивных процедур у многих больных.

Только для зарегистрированных пользователей

Полный текст:

1. Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin-re-examined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis. 1991;11:35-51.

2. Reimann HA. Regularly periodic fever of eleven years duration: report of a case. Act Med Scand. 1947;196: 666-73.

3. Reimann HA. Periodic disease. Medicine. 1947;30:219-45.

4. Petersdorf RB, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore). 1961 Feb;40:1-30.

5. Mulders-Manders CM, Simon A, BleekerRovers CP. Rheumatologic diseases as the cause of fever of unknown origin. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2016 Oct; 30(5):789-801. doi: 10.1016/j.berh.2016.10.005. Epub 2016 Nov 9.

6. Efstathiou SP, Pefanis AV, Tsiakou AG, et al. Fever of unknown origin: discrimination between infectious and non-infectious causes. Eur J Intern Med. 2010 Apr; 21(2):137-43. doi: 10.1016/j.ejim.2009.11.006. Epub 2009 Dec 6.

7. Boswell SH, Baylin GJ. Metastatic fat necrosis and lytic bone lesions in a patient with painless acute pancreatitis. Radiology. 1973 Jan;106(1):85-6.

8. Ferri V, Ielpo B, Duran H, et al. Pancreatic disease, panniculitis, polyarthrtitis syndrome successfully treated with total pancreatectomy: Case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2016;28:223-226. doi: 10.1016/ j.ijscr.2016.09.019. Epub 2016 Sep 28.

9. Azar L, Chatterjee S, Schils J. Pancreatitis, polyarthritis and panniculitis syndrome. Joint Bone Spine. 2014 Mar;81(2):184. doi: 10.1016/j.jbspin.2013.08.003. Epub 2013 Sep 27.

10. Zenone T. Fever of unknown origin in rheumatic diseases. Infect Dis Clin North Am. 2007 Dec;21(4):1115-35, x-xi.

11. Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undetermined origin: diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-1980. Medicine (Baltimore). 1982 Sep;61(5):269-92.

12. Barbado FJ, Vasquez JJ, Pena J, et al. Fever of unknown origin: a survey on 133 patients. J Med. 1984;15(3):185-92.

13. Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, et al. Fever of unknown origin in the 1980s: an update of the diagnostic spectrum. Arch Intern Med. 1992 Jan;152(1):51-5.

14. Iikuni Y, Okada J, Kondo H, Kashiwazaki S. Current fever of unknown origin 1982- 1992. Intern Med. 1994 Feb;33(2):67-73.

15. Tabak F, Mert A, Celik AD, et al. Fever of unknown origin in Turkey. Infection. 2003 Dec;31(6):417-20.

16. Mulders-Manders CM, Simon A, Bleeker-Rovers CP. Fever of unknown origin. Clin Med (Lond). 2015 Jun;15(3):280-4. doi: 10.7861/clinmedicine.15-3-280.

17. Vanderschueren S, Del Biondo E, Ruttens D, et al. Inflammation of unknown origin versus fever of unknown origin: two of a kind. Eur J Intern Med. 2009 Jul;20(4):415-8. doi: 10.1016/j.ejim.2009.01.002. Epub 2009 Feb 1.

18. Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore). 2007 Jan;86(1):26-38.

19. Popovska-Jovicic B, Canovic P, Gajovic O, et al. Fever of unknown origin: Most frequent causes in adults patients. Vojnosanit Pregl. 2016 Jan;73(1):21-5.

20. Yu KK, Chen SS, Ling QX. Fever of unknown origin: report of 107 cases in a university hospital. Int J Clin Exp Med. 2014 Dec 15;7(12):5862-6. eCollection 2014.

21. Kucukardali Y, Oncul O, Cavuslu S, et al. The spectrum of diseases causing fever of unknown origin in Turkey: a multicenter study. Int J Infect Dis. 2008 Jan;12(1):71-9. Epub 2007 Jul 12.

22. De Kleijn EM, Vandenbroucke JP, van der Meer JW. Fever of unknown origin (FUO). I A. prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using fixed epidemiologic entry criteria. The Netherlands FUO Study Group. Medicine (Baltimore). 1997 Nov;76(6):392-400.

23. Vanderschueren S, Knockaert D, Adriaenssens T, et al. From prolonged febrile illness to fever of unknown origin: the challenge continues. Arch Intern Med. 2003 May 12;163(9):1033-41.

24. Zenone T. Fever of unknown origin in adults: evaluation of 144 cases in a non-university hospital. Scand J Infect Dis. 2006;38(8):632-8.

25. Mansueto P, Di Lorenzo G, Rizzo M, et al. Fever of unknown origin in a Mediterranean survey from a division of internal medicine: report of 91 cases during a 12-year-period (1991-2002). Intern Emerg Med. 2008 Sep;3(3):219-25. doi: 10.1007/ s11739-008-0129-z. Epub 2008 Feb 9.

26. Pedersen TI, Roed C, Knudsen LS, et al. Fever of unknown origin: a retrospective study of 52 cases with evaluation of the diagnostic utility of FDG-PET/CT. Scand J Infect Dis. 2012 Jan;44(1):18-23. doi: 10.3109/00365548.2011.603741. Epub 2011 Sep 5.

27. Robine A, Hot A, Maucort-Boulch D, et al. Fever of unknown origin in the 2000s: evaluation of 103 cases over eleven years. Presse Med. 2014 Sep;43(9):233-40. doi: 10.1016/j.lpm.2014.02.026. Epub 2014 Jun 28.

28. Hu Y, Lu H, Zhang Y, et al. Fever of unknown origin: revisit of 142 cases in a tertiary Chinese hospital. Biosci Trends. 2008 Feb;2(1):44-6.

29. Alavi SM, Nadimi M, Zamani GA. Changing pattern of infectious etiology of fever of unknown origin (FUO) in adult patients in Ahvaz, Iran. Caspian J Intern Med. 2013 Summer;4(3):722-6.

30. Mete B, Vanli E, Yemisen M, et al. The role of invasive and non-invasive procedures in diagnosing fever of unknown origin. Int J Med Sci. 2012;9(8):682-9. doi: 10.7150/ijms.4591. Epub 2012 Oct 1.

31. Becker W, Meller J. The role of nuclear medicine in infection and inяammation. Lancet Infect Dis. 2001 Dec;1(5):326-33.

32. Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, Mudde AH, et al. A prospective multicentre study of the value of FDG-PET as part of a structured diagnostic protocol in patients with fever of unknown origin. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007 May;34(5):694-703. doi: 10.1007/ s00259-006-0295-z. Epub 2006 Dec 14.

33. Hayakawa K, Ramasamy B, Chandrasekar PH. Fever of unknown origin: an evidence-based review. Am J Med Sci. 2012 Oct;344(4):307-16.

34. Knockaert DC, Dujardin KS, Bobbaers HJ. Long-term follow-up of patients with undiagnosed fever of unknown origin. Arch Intern Med. 1996 Mar 25;156(6):618-20.

35. Knockaert DC. Recurrent fevers of unknown origin. Infect Dis Clin North Am. 2007 Dec;21(4):1189-211, xi.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Работа посвящена одной из наиболее актуальных проблем современного практического здравоохранения. Лихорадочные состояния как инфекционного, так и неинфекционного генеза являются чрезвычайно широко распространенным синдромом в патологии человека. На современном этапе здравоохранения внедрен в практику метод направления к инфекционисту любых заболеваний, сопровождающихся лихорадкой под таким синдромальным и неопределенным диагнозом, как ЛНГ (лихорадка неясного генеза), широко распространенным в практике врачей первого контакта. Он удобен для практических врачей, так как не заставляет их проводить дифференциальную диагностику, предоставляя заниматься этим инфекционисту.

Что значит лихорадка неясного генеза

– наличие у больного температуры 38°С (101°F) и выше;
– длительность лихорадки три недели и более или периодические подъемы температуры в течение этого срока;
– неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых (рутинных) методов.

Исходя из этих критериев к лихорадке неясного генеза не следует относить случаи так называемых неясных субфебрилитетов, которые зачастую неправомерно обозначают как лихорадка неясного генеза, так как неясные субфебрилитеты занимают особое место в клинической практике и требуют иного диагностического подхода. В большинстве случаев они представляют собой одно из проявлений вегетативных дисфункций, хотя могут быть обусловлены и наличием такого инфекционно-воспалительного процесса, как туберкулез.

Важным критерием является длительность лихорадки не менее трех недель. Последний критерий (неясность диагноза) является определяющим и позволяет трактовать ситуацию как лихорадка неясного генеза, поскольку полученная при общепринятом (рутинном) обследовании больного информация не позволяет расшифровать причину лихорадки. Спектр этих заболеваний достаточно обширен и включает болезни, относящиеся к компетенции терапевта, хирурга, онколога, инфекциониста и других специалистов.

Однако до расшифровки истинной природы лихорадочного состояния неясного генеза пациенты, как правило, находятся в общетерапевтических, чаще в инфекционных, реже в специализированных отделениях, куда поступают в зависимости от характера имеющейся симптоматики с подозрением на пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, ревматизм и другие заболевания.

Как показывает наша практика, основная тяжесть расшифровки этого синдрома ложится на инфекционистов, именно им приходится проводить дифференциальную диагностику.

Анализ данных литературы и собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что наиболее часто в основе лихорадки неясного генеза лежат заболевания, которые условно можно поделить на несколько групп. Удельный вес каждой из этих групп колеблется по данным разных авторов и может определяться разнообразными факторами (специфика стационаров, в которых обследуются больные, уровень обследования).

Итак, причиной лихорадки неясного генеза могут быть:

– генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы – 30-50% всех случаев лихорадки неясного генеза;
– опухолевые заболевания – 20-30%;
– системные поражения соединительной ткани (системные васкулиты) – 10-20%;
– прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу – 10-20%;
– приблизительно у 10% больных причину лихорадки расшифровать не удается, несмотря на тщательное обследование с использованием современных информативных методов.

Таким образом, длительные лихорадки неясного генеза остаются одной из диагностических проблем в клинической практике.

Вопрос о целесообразности и обоснованности назначения терапии больным с лихорадкой неясного генеза до ее расшифровки не может быть решен однозначно и должен рассматриваться в зависимости от конкретной ситуации. В большинстве случаев при стабильном состоянии от лечения следует воздерживаться. Наиболее велико искушение врача назначить антибактериальную терапию, а в случае отсутствия эффекта и при сохраняющейся неясности ситуации – глюкокортикоидные гормоны. Часто выбор той или иной группы препаратов не имеет строго клинического обоснования и осуществляется эмпирически. Такой эмпирический подход к лечению следует, вероятно, считать недопустимым.

В то же время в некоторых ситуациях при невозможности подтверждения предварительной диагностической гипотезы может обсуждаться вопрос о назначении пробного лечения, как одного из методов diagnosis ex juvantibus. Это относится, в первую очередь, к пробной терапии туберкулостатическими препаратами. В других случаях может быть оправдано назначение гепарина при подозрении на тромбофлебит глубоких вен или легочную эмболию, антибиотиков, накапливающихся в костной ткани (линокозоамины, фторхинолоны) при подозрении на остеомиелит.

Назначение в качестве пробной терапии глюкокортикоидов требует особой осторожности (туберкулез, нагноительные заболевания брюшной полости) и должно иметь свою логику. Использование глюкокортикоидов может быть оправдано в тех случаях, когда их эффект может иметь диагностическое значение, например, при подозрении на ревматическую полимиалгию, болезнь Стилла, подострый тиреоидит.

Следует, однако, помнить, что глюкокортикоиды способны снижать или устранять лихорадку при лимфопролиферативных опухолях.

Проведенный нами анализ показал явную тенденцию увеличения количества больных, направляемых в инфекционное отделение с диагнозом ЛНГ (в 2003 году было направлено 277 больных, в 2004 году – 361, в 2006 году – 476) и госпитализированных (соответственно 170, 252 и 283). Таким образом, удельный вес больных, доставляемых с диагнозом ЛНГ, увеличился с 4,5 до 6,6% из общего числа направляемых больных в инфекционное отделение.

Отказы в госпитализации в инфекционное отделение больных с входным диагнозом ЛНГ ввиду отсутствия показаний и отказа самого больного составили 38,6% в 2003 г., 30,2% в 2004 г. и 31% в 2006 г. Из общего количества больных, доставленных с диагнозом ЛНГ, уже в приемном покое инфекционного корпуса входной диагноз был снят и установлен определенный диагноз в 28,8% случаев в 2003 году, в 43,3% в 2004 и 35% в 2006 году.

Значительная часть больных направляется в инфекционный стационар с лихорадкой в течение недели (54,1-68,3%), до двух недель (21,8-15,5%), до трех недель (9,4-5,6%) и свыше (14,7-10,8%).

Спектр заболеваний, лежащих в основе лихорадки неясного генеза, достаточно широк и включает различные заболевания инфекционной природы, злокачественные опухоли, системные васкулиты, а также другие разнообразные по своему происхождению заболевания. У небольшой части больных причина лихорадки остается нерасшифрованной, и больные выписываются из стационара под каким-либо известным и достаточно распространенным диагнозом.

В основе лихорадки неясного генеза лежат обычные заболевания с необычным течением. Диагностический поиск при ЛНГ включает выявление дополнительных клинических и лабораторных признаков, определяющих характер целенаправленного обследования с использованием наиболее информативных для этой ситуации диагностических методов.

Вопрос о целесообразности назначения лечения, в том числе пробного, до расшифровки ЛНГ должен решаться индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Выделение больных с лихорадкой неясного генеза в особую группу служит, прежде всего, практическим целям. Необходима выработка у врачей навыков рационального диагностического поиска с использованием в каждом конкретном случае адекватных информативных методов исследования на основе знания особенностей заболеваний, проявляющихся лихорадками неясного генеза.

Многообразие факторов, определяющих характер лихорадочной реакции, требует от врача нешаблонного подхода к поиску этиологического фактора в каждом конкретном случае.

4. Дерягин Ю.П., Юрьев А.Н., Зотина Г.П. Лихорадочный синдром в клинической практике. Дифференциальная диагностика. Издание второе. Красноярск. 2003.

5. Турьянов М.Х., Царегородцев А.Д., Лобзин Ю.В. Инфекционные болезни. М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.

6. Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. Руководство для врачей. Спб: Гиппократ, 1993.

9. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М.: Медицина, 1987.

11. Инфекционные болезни. Руководство для врачей. Под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина, 1996.

12. Дворецкий Л.И. Лихорадка неясного генеза в клинике внутренних болезней. М., 1997.

13. Виноградова О.М., Тареев Е.М., Соловьева А.П. Лихорадочные маски злокачественных опухолей Терапевтический архив. 1985. № 6.

15. Ревматические болезни. Руководство для врачей. Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997. С. 280-281.

Лихорадка неясного генеза у детей: оптимизация диагностического поиска (часть I)

Первая часть статьи содержит общие сведения о лихорадке неясного генеза, ее этиологической структуре. Представлена наиболее важная с клинической точки зрения информация об инфекционных и онкологических заболеваниях, которые изначально могут быть недиагностированными и обозначаться как лихорадка неясного генеза. Описание этих заболеваний представлено в краткой унифицированной форме.

Перша частина статті містить загальні відомості про гарячку невизначеного походження, її етіологічну структуру. Наведено найбільш важливу з клінічної точки зору інформацію про інфекційні та онкологічні захврювання, що початково можуть бути недіагностованими та позначатися як гарячка невизначеного походження. Опис цих захворювань подано в стислій уніфікованій формі.

The first part of the article contains general data about fever of unknown origin, its etiological structure. There is provided the most important clinical information about infectious and oncological diseases, which initially can not be diagnosed and designated as fever of unknown origin. The description of these diseases is represented in concise unified form.

дети, лихорадка неясного генеза, инфекционные и онкологические заболевания.

діти, гарячка невизначеного походження, інфекційні та онкологічні захворювання.

children, fever of unknown origin, infectious and oncological diseases.

Статья опубликована на с. 110-113

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ), или fever of unknown origin (FUO), определение которой впервые было дано Petersdorf и Beeson (1961), имеет следующие критерии:

— температура тела выше 38,3 °С (101 °F) при нескольких измерениях;

— заболевание (состояние), сопровождающееся повышенной температурой тела, длится более 3 недель;

— отсутствие диагноза у пациента, несмотря на диагностические процедуры, выполненные на протяжении 1 недели в условиях стационарного отделения [9].

В педиатрической практике часто используется несколько иное определение, согласно которому ЛНГ — это лихорадка продолжительностью более 2 недель, в течение которых невозможно установить диагноз, даже обследовав ребенка в условиях стационара [4]. Однако, несмотря на некоторые различия в определениях ЛНГ, к ней не следует относить случаи так называемых длительных субфебрильных состояний неизвестной этиологии, поскольку неясные субфебрилитеты занимают особое место в клинической практике и имеют свою специфику в диагностике.

К настоящему времени считается, что этиологическая структура ЛНГ выглядит следующим образом: инфекционные болезни (30–40 %), опухолевые процессы (20–30 %), системные заболевания соединительной ткани (10–20 %) и другие разнообразные заболевания (15–20 %). Вместе с тем, согласно сведениям литературы [9], в 5–15 % от всех случаев ЛНГ ее причину выяснить не удается даже после всестороннего и обстоятельного обследования.

ЛНГ у детей является весьма актуальной и зачастую крайне сложной в своем решении проблемой современной педиатрической практики, о чем свидетельствуют многочисленные последние публикации в ведущих отечественных и зарубежных периодических изданиях [1–5, 10, 11].

Такая ситуация обусловлена прежде всего чрезвычайно широким спектром разнообразных причин ЛНГ [1, 6–9]. Кроме того, в таких случаях повышение температуры тела, как правило, является единственным или единственно явным клиническим признаком, по крайней мере в дебюте развития заболевания, изначально диагностируемым как ЛНГ.

С целью оптимизации диагностического поиска при наличии у ребенка ЛНГ мы предлагаем рассматривать каждое заболевание, которое может маскироваться под этот синдром, по унифицированной схеме, включающей следующие пункты:

— особенности анамнеза (ОА);

— другие, кроме лихорадки, характерные клинические признаки (КП), спектр и выраженность которых часто зависят от этапа развития заболевания;

— лабораторная диагностика (ЛД);

— инструментальные исследования (ИИ);

— консультации специалистов (КС);

— дополнительная информация (ДИ) о нозологической форме.

Далее по указанной схеме представлено описание наиболее распространенных в педиатрической практике заболеваний, манифестирующих как ЛНГ. При этом для каждой нозологической формы указываются только те пункты, которые, по нашему мнению, имеют наибольшую диагностическую значимость.

Туберкулез

ОА: контакт с больными туберкулезом, неполноценное питание, неудовлетворительные санитарно–гигиенические условия проживания ребенка, сведения о вакцинопрофилактике туберкулеза и результатах туберкулинодиагностики.

КП: слабость, длительный кашель, потеря массы тела.

ЛД: клинический анализ крови (анемия), бактериологическое исследование мокроты, плеврального экссудата.

ИИ: рентгенограмма органов грудной клетки (ОГК).

ДИ: увеличение частоты выявления внелегочных форм туберкулеза в последнее время (мочевыделительная система, суставы и др.).

Абсцессы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

ОА: сведения об оперативных вмешательствах или лапароскопических манипуляциях на органах брюшной полости (ОБП) и малого таза, травмы живота, дивертикулез кишечника, язвенный колит.

КП: гектический тип лихорадки (высокие подъемы температуры, быстрый ее спад и суточные колебания более 1,4 °С).

ЛД: клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ)).

ИИ: ультразвуковое исследование и/или компьютерная томография (КТ) ОБП, диагностическая лапароскопия, лапаротомия.

КС: хирург; гинеколог.

Остеомиелит

ОА: травмы скелета, интенсивные занятия спортом.

КП: локальная болезненность в костях, пораженных воспалительным процессом, артралгия, гектический тип лихорадки.

ЛД: клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ).

ИИ: рентгенологическое исследование и компьютерная томография соответствующих участков скелета, биопсия кости.

ДИ: чаще поражаются позвоночник, кости таза и стоп.

Острый или подострый средний отит

ОА: возможно предшествующее острое респираторное заболевание.

КП: оталгия, оторея.

ЛД: клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ).

Инфекция мочевыделительной системы

ОА: острый пиелонефрит либо обострение его хронической формы в анамнезе.

КП: дизурический синдром, гектический тип лихорадки.

ЛД: клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ), клинический анализ мочи (лейкоцитурия, протеинурия), бактериологическое исследование мочи.

ИИ: компьютерная томография почек.

КС: уролог, нефролог.

ДИ: затяжную лихорадку можно наблюдать в случае закупорки мочеточника скоплением лейкоцитов и почечного эпителия.

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз)

ОА: посещение лесных массивов в теплое время года, факт присасывания клеща (!).

КП: мигрирующая эритема, лимфаденопатия, артралгия, артриты, парез лицевых мышц, парастезии лицевой области, боли в области сердца, сердечная аритмия.

ЛД: выявление в крови повышенных концентраций специфических антител (IgM и IgG).

ДИ: признаки воспалительного процесса в клиническом анализе крови, как правило, отсутствуют.

Болезнь кошачьих царапин (доброкачественный лимфоретикулез, фелиноз)

ОА: тесный контакт с кошками.

КП: наличие следов кошачьих царапин на кистях рук (чаще) и стопах (реже), регионарный лимфаденит (чаще — шейный, подчелюстной, реже — подмышечный, локтевой, паховый), увеличение печени и селезенки.

ИИ: биопсия увеличенного лимфоузла.

ДИ: жалобы на лихорадку предъявляются только примерно в 30 % случаев данного заболевания.

Бруцеллез

ОА: контакт с больными животными (козы, овцы, крупный рогатый скот), особенно с теми, у которых наблюдаются частые аборты и мертворождения, употребление сырых молочных продуктов от этих животных.

КП: выраженный озноб и потоотделение, миалгия, тугоподвижность и боли в суставах, психические расстройства.

ЛД: серологические исследования с целью выявления антигенов бруцелл и антител к ним.

ДИ: на фоне лихорадки самочувствие пациентов чаще остается удовлетворительным.

Орнитоз (пситтакоз)

ОА: тесный контакт с птицами (чаще домашние попугаи, голуби, куры).

КП: изначально симптомы заболевания напоминают острое респираторное заболевание, характерен полиморфизм клинической картины, типичны симптомы пневмонии.

ЛД: выявление в крови повышенных концентраций специфических антител (IgM и IgG).

ИИ: рентгенограмма органов грудной клетки.

ДИ: в отличие от других респираторных заболеваний редко отмечаются першение в горле, насморк, боли при глотании.

Инфекционный мононуклеоз

ОА: сведения об эпидокружении по инфекционному мононуклеозу.

КП: острый тонзиллит, гнусавость голоса, системная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.

ЛД: клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ, наличие (более 10 %) атипичных мононуклеаров (!), тромбоцитопения), полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления вирусной ДНК в сыворотке крови, определение концентрации специфического IgM к капсидному антигену.

ИИ: ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, селезенки, мезентеральных лимфоузлов.

ДИ: появление атипичных мононуклеаров в крови иногда задерживается до окончания 3-й недели заболевания.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция

ОА: иногда факт переливания крови, инфицированной цитомегаловирусом за 2–8 недель до начала заболевания.

КП: возможна разнообразная клиническая симптоматика в зависимости от преимущественного поражения какого–либо органа, а также мононуклеозоподобный синдром (генерализованная лимфаденопатия, боль в горле, увеличение печени и селезенки).

ЛД: клинический анализ крови (атипичные мононуклеары), цитологическое исследование слюны или мочи (обнаружение специфических для заболевания гигантских клеток с внутриядерными включениями), выявление в крови вирусной ДНК с помощью ПЦР, высокой концентрации специфического IgM и нарастания концентрации специфического IgG.

ДИ: провоцирующими факторами манифестации заболевания часто выступают острая лучевая болезнь, тяжелая ожоговая травма, оперативное вмешательство по трансплантации органов, прием цитостатических препаратов, иммунодепрессантов и стероидов; заболевание часто сочетается с ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ-–инфекция

ОА: семейный анамнез в отношении ВИЧ-инфекции, переливание крови и кровезаменителей, трансплантация органов.

КП: генерализованная лимфаденопатия, паротит (!), длительная диарея, типична пневмоцистная пневмония, разнообразные симптомы оппортунистических инфекций (цитомегалия, простой и опоясывающий герпес, туберкулез, нетуберкулезный микобактериоз, токсоплазмоз, гистоплазмоз, кандидоз и др.).

ЛД: обнаружение в крови генного материала ВИЧ с помощью ПЦР и специфических антител к ВИЧ (IgM и IgG).

Малярия

ОА: пребывание в эндемичных по малярии странах (регионах).

КП: циклические пароксизмы повышения температуры тела (озноб - жар - интенсивное потоотделение), увеличение печени и селезенки.

ЛД: клинический анализ крови (гипохромная анемия, лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, тромбоцитопения), гемоскопия тонкого мазка и толстой капли крови с обнаружением эритроцитарных стадий плазмодиев, выявление специфических антител в сыворотке крови.

КС: инфекционист, эпидемиолог.

ДИ: инкубационный период может быть длительным (6–12–18 мес. и более), особенности клинической картины и длительность заболевания зависят от его формы, клинические проявления у детей в возрасте от 6 мес. до 4–5 лет отличаются своеобразием (судороги, геморрагическая сыпь, рвота, понос, боли в животе, часто отсутствуют пароксизмы повышения температуры тела, а при их наличии они не сопровождаются ознобом и выраженным потоотделением).

ОА: тесный контакт с кошками, собаками, различные парентеральные манипуляции и контакт с кровью больных токсоплазмозом.

КП: общий интоксикационный синдром, шейная и/или затылочная лимфаденопатия (чаще односторонняя), возможно системное поражение лимфоузлов, першение в горле, головная боль, менингеальные симптомы, миалгии, судороги, пятнисто-папулезная сыпь, гепатомегалия, спленомегалия.

ЛД: клинический анализ крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз, возможны эозинофилия и моноцитоз), обнаружение токсоплазменной ДНК в крови с помощью ПЦР, выявление в крови повышенных концентраций специфических антител (IgM и IgG) с нарастанием их титра в динамике наблюдения.

КС: инфекционист, кардиолог, офтальмолог.

ДИ: встречается преимущественно у детей старшего возраста и взрослых, заболевание не всегда сопровождается лихорадкой, характерен существенный количественный и качественный полиморфизм клинической симптоматики.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

КП: чередование периодов повышения температуры тела (1–2 нед.) с периодами афебрильности, анорексия, слабость, потеря массы тела, длительный непродуктивный кашель, безболезненное увеличение сначала шейных, подмышечных, а затем и других групп лимфоузлов, спленомегалия, ночная потливость.

ЛД: клинический анализ крови (изменения нетипичны: возможна анемия, лейкопения или лейкоцитоз, лимфоцитоз, часто эозинофилия).

ИИ: рентгенография ОГК, УЗИ ОБП, КТ ОГК и ОБП, биопсия увеличенного лимфоузла (обнаружение клеток Штернберга).

Острый лейкоз

КП: резкая бледность, быстрая утомляемость, снижение аппетита, головная боль, боли в костях и суставах, системное безболезненное увеличение лимфоузлов, геморрагические расстройства, увеличение печени и селезенки.

ИИ: стернальная пункция (обнаружение бластных клеток в пунктате в количестве более 30 % от клеточного состава красного костного мозга).

КС: гематолог, окулист, невролог.

Опухоль Вильмса (нефробластома)

КП: различная степень увеличения и асимметрии живота, пальпация опухоли, боль в животе, анорексия, снижение массы тела, наличие крови в моче.

ЛД: клинический анализ крови (умеренная анемия и лейкоцитоз, высокая СОЭ), клинический анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, гематурия), функциональные пробы почек.

ИИ: экскреторная урография, рентгенография ОГК, УЗИ и КТ ОБП и забрюшинного пространства.

КС: нефролог, уролог, онколог.

ДИ: опухоль Вильмса — одно из наиболее часто встречающихся солидных образований в детском возрасте.

2. Делягин В.М. Лихорадка. Многообразие причин и сложность решения / В.М. Делягин // Здоровье ребенка. — 2013. — № 1(44). — С. 79–84.

4. Кузьмина Н.Н. Лихорадка неясного генеза в практике педиатра и детского ревматолога / Н.Н. Кузьмина, Г.Р. Мовсисян, Е.С. Федоров и др. // Педиатрия. — 2009. — Т. 88, № 5. — С. 120–127.

8. Хоменко В.Е. Лихорадка неизвестного происхождения у детей: диагностика причин / В.Е. Хоменко // Здоровье ребенка. — 2013. — № 1(44). — С. 131–134.