Лихорадка при психических заболеваниях
Одной из возможных причин возникновения криптогенной лихорадки является прием лекарственных препаратов. У больных с необъяснимой лихорадкой следует тщательно собирать лекарственный анамнез. Лихорадка, возникшая при аллергии в ответ на прием какого-либо антибиотика, может наслаиваться на лихорадку, возникшую вследствие инфекционного процесса, по поводу которого больной получал антибиотик, что значительно усложняет ситуацию. Наиболее часто лихорадку вызывает прием таких общеизвестных лекарственных препаратов, как сульфаниламиды, бромиды, препараты мышьяка, йода, тиоурацил, барбитураты, слабительные средства, особенно содержащие фенолфталеин. Любые подозрения на лекарственную лихорадку можно легко снять отменой этих препаратов. Диагноз можно подтвердить приемом пробных доз препаратов после стихания лихорадки, однако подобный эксперимент может привести к неприятным и даже опасным последствиям.
Множественные эмболии ветвей легочной артерии.
Значение множественных эмболии ветвей легочной артерии в возникновении лихорадки неясного генеза снижается. По существу оно было преувеличено. Однако бессимптомный тромбоз глубоких вен голеней и таза может приводить к длительному фебрилитету вследствие тромбофлебита или в результате повторных эмболии мелких ветвей легочной артерии. Эти эмболии не всегда проявляются болезненностью плевры или кровохарканьем, однако часто вызывают кашель, одышку и неприятные ощущения в области грудной клетки. Подтвердить диагноз помогают ультразвуковое исследование легких и венография. Иногда у таких больных вследствие тромбоза почечной вены развивается нефротический синдром. У женщин причиной возникновения лихорадки неясного генеза в послеродовой период является тромбофлебит вен таза, сопровождающийся эмболией легочной артерии или протекающий без нее.
Большинство гемолитических анемий характеризуется приступами лихорадки и острыми гемолитическими кризами, которые могут привести к сильному ознобу и значительному повышению температуры. Проведение дифференциальной диагностики между серповидно-клеточной анемией и острой ревматической атакой всегда вызывает известные затруднения. Заподозрить гемолитическую анемию можно при более быстром развитии анемии, чем это бывает при других заболеваниях, протекающих с повышением температуры, а также в случае выявления сопутствующего ретикулоцитоза и желтухи. Лихорадка нехарактерна для анемий, обусловленных потерей крови в результате внешних причин и уремии.
Давние скопления крови в замкнутых пространствах, например после травм, особенно в околоселезеночной области, в перикарде или в забрюшинном пространстве, могут приводить к затяжной лихорадке, особенно у больных, получающих антикоагулянты. В таких случаях очень важна правильная постановка диагноза, так как удаление сгустков приводит к улучше нию состояния больного. Лихорадка часто развивается при внутрипросветном расслоении аорты.
Иногда эта болезнь не диагностируется и протекает в виде лихорадки неясного генеза.
Семейная средиземноморская лихорадка.
Заболеваемость семейной средиземноморской лихорадкой снижается благодаря быстрой диагностике этого заболевания.
Лихорадка вследствие нарушения механизмов терморегуляции возникает, как правило, редко. В этих случаях фебрилитет развивается без каких-либо видимых причин или может отмечаться ненормально высокая температура при заболеваниях, сопровождающихся умеренным повышением температуры. Диагноз ставят методом исключения. На некоторых больных положительно влияет применение аминазина.
Привычная гипертермия. Нередко у больного без признаков остропротекающего заболевания температура тела может повышаться в пределах 37,2—38°С. Длительное незначительное повышение температуры может быть признаком серьезного заболевания, хотя для некоторых людей такая температура тела является нормальной. Способа обнаружения таких лиц нет. Возможность выявления подобных случаев значительно варьирует среди людей различных возрастных групп. У молодых женщин отмечают специфическое состояние, называемое привычной гипертермией. Температура тела у них обычно бывает в пределах 37,2—38°С постоянно или отмечается скачкообразное повышение и понижение ее в течение ряда лет. Кроме этого, имеются жалобы, характерные для психоневроза, такие как быстрая утомляемость, бессонница, расстройства кишечника, неопределенные болезненные ощущения и головная боль. При тщательном длительном- обследовании признаков органического заболевания выявить не удается. Большинство таких людей ходят от одного специалиста к другому и подвергаются неприятным, дорогим, а иногда и вредным обследованиям, лечению и даже операциям. Диагностировать привычную гипертермию следует только после соответствующего периода обследования и наблюдения и, если больной убедится в справедливости поставленного диагноза, ему следует оказать необходимую помощь.
У больных старше среднего возраста даже незначительный фебрилитет нужно рассматривать как возможный признак органического поражения. Болезни, которые следует исключать у лиц данной возрастной группы, сходны с описанными выше под заголовком Болезни с длительно текущей лихорадкой.
Иногда больные умышленно вызывают повышение температуры. Среди таких больных большинство составляют молодые женщины, как правило, из вспомогательного персонала лечебных учреждений, хотя есть и школьницы, желающие пропустить занятия. Этих больных можно разделить на две группы: одни заражают себя какими-либо бактериями или иным заражающим материалом, другие ищут способ заставить термометр показывать более высокую температуру тела, чем есть на самом деле. Если есть подозрение на симуляцию, следует измерить температуру повторно, при этом надо находиться у постели больной в течение всего времени, пока она будет измерять температуру. Другой возможностью выявить искусственное повышение температуры является несоответствие между температурой и частотой пульса, а также выраженное повышение температуры тела (свыше 41,1°С у взрослых) при отсутствии озноба, потоотделения или тахикардии. Такие случаи относят к разряду психических заболеваний под названием пограничные синдромы, состояния, средние между неврозом и психозом, при которых следует быть осторожным с прогнозом. Другие, в основном молодые девочки, фальсифицируют температуру тела, чтобы обратиться за психиатрической помощью, и хорошо чувствуют себя после психотерапии.
Больные с лихорадкой неясного генеза с неустановленным диагнозом.
Таких больных можно разделить на несколько групп. У больных первой группы болезнь вирусного происхождения протекает длительно без лечения, напоминает инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, вирусный гепатит или аденовирусную инфекцию, однако возбудителя болезни выделить не удается. Выздоровление спонтанное. У больных второй группы хороший эффект дает применение антибиотиков. В таких случаях можно предположить наличие криптогенной бактериальной инфекции. У больных -третьей группы лихорадку купируют стероидами, что напоминает, не являясь, однако, диагностическим признаком, заболевания иммунной системы. Иногда у таких больных нет необходимости в длительном приеме стероидов, однако у других без приема стероидных препаратов безлихорадочных периодов с исчезновением воспалительных изменений не бывает. У некоторых больных пожилого возраста заболевание протекает в виде старческой формы ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла).
На основе своих смелых опытов Wagner-Jauregg не только создал первую модель лечения прогрессивного паралича искусственно вызванной инфекцией, но и показал, что психическую болезнь можно лечить физическими средствами. За свою работу Wagner-Jauregg получил Нобелевскую премию в области медицины. Не умаляя заслуг Wagner-Jauregg, следует вспомнить (это, впрочем, делает и сам ученый) и русских врачей, занимавшихся этой проблемой. В. Ф. Саблер, работавший главным врачом Преображенской (первой психиатрической) больницы в Москве с 1828 по 1870 г., считал, что психозы могут кончиться выздоровлением после соматического заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела, еще за 50 лет до Wagner-Jauregg. Русский врач Розенбаум из Одессы в 1874—1875 гг. в отделении психически больных сознательно, но тайно вводил кровь, содержащую спирохеты возвратного тифа, больным различными психозами, добиваясь таким образом хороших результатов, которые он наблюдал при заболеваниях психически больных брюшным тифом, малярией и возвратным тифом.
Результаты исследований Розенбаума опубликовал лишь Окс в немецком переводе в 1880 году. В 1939 году Terry публикует результаты своих трудов, касающихся достоверного выздоровления от психической болезни во время или вследствие осложняющей ее лихорадочной болезни. Автор полагает, что нарушения аффекта исчезали совсем или в значительной степени смягчались в 90% случаев, тогда как у больных шизофренией выздоровление было временным, а стойкая ремиссия наблюдалась лишь в небольшом количестве случаев. Терапевтический эффект лихорадки в лечении эпилепсии был спорным. Нередко возникали обострения симптомов эпилепсии вследствие осложнения соматическим заболеванием, а положительные результаты были обычно весьма кратковременными.
Почти 60% опрошенных Terry психиатров наблюдали в собственной практике влияние естественных лихорадочных заболеваний на так называемые функциональные психозы и эпилепсию. Обсудив результаты этого опроса, Terry приходит к выводу, что временное психическое выздоровление встречается практически во всех случаях так называемых функциональных психозов, а чаще всего и наиболее выражено оно при шизофрении, осложненной лихорадочным заболеванием. Явно благоприятными были результаты после лихорадки у больных с острыми маниакально-депрессивными состояниями. Эти наблюдения, однако, вызвали меньший интерес у клиницистов, чем преходящие периоды выздоровления, наблюдавшиеся при шизофрении.
Искусственно вызванные лихорадочные состояния широко использовались в лечении психических болезней в 1920—1940 гг. К средствам, чаще всего применявшимся при лечении функциональных психических заболеваний, относится прививка малярии, тифозной вакцины, а также введение взвеси серы в масле. Гипертермия, вызывавшаяся с помощью электроприборов, не оправдала возлагавшихся на нее надежд. Наилучшие результаты наблюдались при применении тех факторов, которые приводили к очень острым и сильным соматическим кризам. Пирогенная терапия функциональных психозов уступила место лечению инсулиновыми шоками, хотя некоторые авторы приписывали лечению гипертермией особую ценность. Например, Claude и Rubenovitch полагают, что если пирогенная терапия (препаратами серы) дает наилучшие результаты при кататонической форме шизофрении, то инсулин наиболее эффективен при параноидной форме.
Инсулин, по мнению этих авторов, не дает эффекта при кататонической шизофрении, а пирогенное лечение — при параноидных формах. При лихорадочных заболеваниях у психически больных наблюдалось не только улучшение, но и ухудшение. Menninger, обсуждая вопрос о влиянии гриппа на психические заболевания, на основании данных литературы, а также собственных наблюдений заключает, что грипп может действовать трояко: в одних случаях он вызывает психические расстройства, в других усиливает их или ослабляет, а в третьих — приводит к выздоровлению при уже существующих психических нарушениях. Согласно Terry, в большинстве случаев не отмечается положительного влияния гриппа на психические болезни (Добжанский). С определенностью можно сказать, что острая гнойная хирургическая инфекция положительно сказывается на психическом состоянии больных шизофренией и инволюционными психозами.
Возбуждение, предшествующее началу воспалительного процесса, сменяется более спокойным состоянием. Наблюдается понижение аппетита, или, напротив, больные начинают принимать пищу сами, хотя до этого в течение длительного времени их кормили искусственно с помощью кофеино-амиталового растормаживания или даже через зонд. У них снижается психомоторное возбуждение, упорядочивается поведение; когда имели место галлюцинации или бредовые идеи, они теряли свою актуальность либо полностью корригировались. Наиболее частыми гнойно-воспалительными заболеваниями у психически больных являются абсцессы ягодичной области. Они развиваются на местах введения различного рода лекарственных веществ. Обилие в подобных абсцессах некротических тканей позволяет считать их не просто абсцессами, а абсцесс-некрозами.
Довольно часто гнойно-некротические очаги располагаются глубоко, и определить их осмотром или пальпацией удается не всегда. Они трактуются как инфильтраты и длительное время подвергаются лечению физиотерапевтическими процедурами, введением антибиотиков, временами некротизируются и образуют плохо заживающие язвы. Из приведенных примеров следует, что болезни, которые, как считают, благоприятно влияют на психические заболевания, вызываются микробами. Имеются публикации о влиянии хирургических заболеваний на течение психоза. Повседневный опыт показывает, что агрессивный и непослушный больной становится послушным и неагрессивным, если заболевает тяжелым соматическим заболеванием.
Механизм влияния лихорадки на психическое состояние
В последние годы количество таких наблюдений уменьшилось в результате успешной борьбы и профилактической работы с такими заболеваниями, как брюшной и сыпной тиф, а также малярия; в то же время при роже или крупозной пневмококковой пневмонии в течение нескольких дней благодаря лечению антибиотиками наступает соматическое выздоровление со снижением температуры. О механизмах влияния лихорадочных реакций на улучшение психического состояния высказываются разные мнения. Многие авторы приписывают благоприятное влияние гипертермии, улучшению условий кровообращения и трофики центральной нервной системы. Другие авторы придают значение иммунологическим факторам, а также изменениям обмена веществ и внутрисекреторного равновесия.
Согласно физиологическим гипотезам, преобладание в сознании представления о наличии соматического заболевания или его угрозы, а также сопутствующее этому плохое самочувствие вызывают изменения в состоянии больного: он начинает сотрудничать с врачом, что освобождает последнего от необходимости особой опеки над ним. Многие авторы объясняли эффект гипертермических осложнений связью биохимических изменений с психологическими воздействиями. Menninger сравнивала механизм действия лихорадки с катализатором, ускоряющим течение реакции в направлении, в котором она и так очень медленно протекает. Основываясь на наблюдении, что совершенно разные факторы терапии, применяемые в психиатрии, могут неоднократно приводить к идентичным результатам, Wolfberg выдвинул теорию, согласно которой психическое заболевание является вариантом анафилактической реакции, и высказал мнение, что все факторы, которые позволяют добиться выздоровления при психозах, являются десенсибилизирующими факторами.
Эта теория имеет, несомненно, историческое значение. Кажется вероятным, что механизм влияния соматических заболеваний может быть различным при острых психозах и при хронических психических заболеваниях. Этот вопрос можно представить следующим образом. При кратковременных психозах, при которых психические нарушения не слишком глубоко укоренились и часто встречаются спонтанные ремиссии, каждое острое воздействие может значительно ускорить выздоровление. Острые соматические заболевания, такие, как пневмония или брюшной тиф, электрошок или лечение инсулиновой комой, или даже неожиданная холодная ванна — все это может ускорить выздоровление и ремиссию психического заболевания. Не исключено, что обряды, применявшиеся при так называемом изгнании беса, могли быть эффективны при лечении ранней шизофренической реакции (Ehrentheil).
Следует обратить внимание на несоответствие взглядов двух психиатрических школ. Согласно учению одной из них, для получения лечебного эффекта от электро- и инсулиновых шоков необходимо избегать какого-либо повреждения мозговых клеток, по теории другой школы, повреждение мозговых клеток вследствие инсулиновых шоков и электрошоков является неотъемлемой частью благоприятного влияния этих терапевтических методов. Неврологические симптомы во время и после применения обоих методов лечения указывают на повреждение мозговых клеток, а вопрос состоит в том, является ли это повреждение необратимым. Факт, что в некоторых случаях эпилепсии психические расстройства кажутся пропорциональными числу и тяжести припадков, говорит о том, что искусственное вызывание судорог той же силы и частоты может оказывать на мозг и его функции такое же воздействие, как и эпилептические припадки.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Причины лихорадки неясного генеза
- инфекции
- злокачественные опухоли
- аутоиммунные состояния
- прочие причины
Шейным лимфаденитом называют остро возникшее увеличение шейн.
- классический подтип
- внутрибольничный подтип
- иммунодефицитный (нейтропенический) подтип
- ВИЧ-ассоциированный подтип
Классификация лихорадки неясного генеза (FUO) Таблица 1
Инфекции, злокачественные опухоли, коллагеновые сосудистые заболевания
Продолжительность >3 недель
Наличие как минимум трех амбулаторных визитов к врачу или проведение трех суток в стационаре
Энтероколит, вызванный Clostridium difficile (антибиотик-ассоциированная диарея), лекарственно-индуцированная лихорадка, легочная эмболия, септический тромбофлебит, синусит
Начало лихорадки в стационаре, ≥24 часов от поступления.
Отсутствие диагноза после трех суток поиска
Оппортунистические бактериальные инфекции (то есть инфекции бактериальными возбудителями, не вызывающими болезней у людей с сохранным иммунитетом), аспергиллез, кандидоз, герпетическая инфекция
Абсолютное количество нейтрофилов ≤ 500 кл в мм 3
Отсутствие диагноза после трех суток поиска
Цитомегаловирус, Микобактериальная внутриклеточная инфекция (специфическая инфекция ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа), пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, лекарственно-индуцированная лихорадка, саркома Капоши, лимфома
Продолжительность> 4 недель для амбулаторных больных,> 3-х дней для стационарных больных
Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза
Дифференциальный диагноз FUO обычно разбивается на четыре основных подгруппы: инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные состояния и прочие (см. таблицу 2).
Основные причины лихорадки неясного генеза. Таблица 2
Болезнь Стилла у взрослых
Абсцесс малого таза
Воспалительные заболевания
толстого кишечника
Вирус иммунодефицита человека
Гепатит (алкогольный,
гранулематозный или волчаночный)
Тромбоз глубоких вен
Рак толстого кишечника
Рак поджелудочной железы
Среди множества инфекционных заболеваний, способных вызывать FUO, туберкулез (особенно внелегочные формы) и абсцессы брюшной/тазовой области являются наиболее распространенными.
Врачи первичного звена сталкиваются с разными случаями, когд.
Из-за существенного увеличения продолжительности жизни, а также достижений в области диагностики и лечения болезней, обычных в этой группе населения, злокачественные новообразования стали частым явлением у пожилых пациентов. Злокачественные новообразования нередко трудно диагностировать, особенно такие, как хронические лейкозы, лимфомы, почечно-клеточный рак и рак с метастазами. Именно эти виды рака часто вызывают лихорадку неясного генеза.
Ревматоидный артрит и ревматизм являются воспалительными заболеваниями, которые раньше были самой частой причиной FUO, однако с развитием серологической диагностики эти заболевания, как правило, теперь диагностируется более оперативно. На этом фоне такие болезни как Болезнь Стилла у взрослых и височный артериит - стали наиболее распространенными аутоиммунными причинами FUO, потому что они остаются весьма труднодиагностируемыми даже с помощью лабораторных исследований.
Мультисистемные воспалительные заболевания, такие как височный артериит и ревматическая полимиалгия, особенно часто являются причиной FUO у пациентов старше 65 лет.
Самой частой причиной FUO в этой группе является медикаментозная (лекарственно-индуцированная) лихорадка. Это состояние является частью реакции гиперчувствительности к конкретным препаратам, таким как диуретики, обезболивающие препараты, антиаритмические средства, противосудорожные препараты, седативные средства, некоторые антибиотики (цефалоспорины), антигистаминные препараты, барбитураты, салицилаты, и сульфонамиды (см. таблицу 3).
Осложнения цирроза и гепатита (алкогольного, гранулематозного или волчаночного), также могут являться потенциальными причинами FUO. Тромбоз глубоких вен хотя и является редкой причиной FUO, однако должен быть исключен у таких пациентов с помощью доплеровского исследования вен. Искусственная лихорадка должна быть заподозрена у пациентов с медицинским образованием или большим опытом общения с медицинскими работниками, при наличии психиатрических симптомов, и при продолжительности лихорадки более шести месяцев.
Даже после проведения всех необходимых методов диагностики – отсутствие окончательного диагноза у пациента с FUO – не является редкостью; по статистике около 20% случаев остаются без диагноза. Однако, если самое тщательное исследование не выявило причины FUO, то прогноз такого пациента, как правило, благоприятный.
Диагностический подход к пациенту с лихорадкой неясного генеза
Стартовый подход к пациенту с лихорадкой неясного генеза включает в себя: полный подробный анамнез, физикальный осмотр и базовые дополнительные методы обследования (ОАК, ОАМ, рентгенограмма/флюорография легких, осмотр гинеколога для женщин). Первым шагом диагностики является изучение анамнеза лихорадки и документирование ее модели (см рисунок 1).
Различают следующие основные модели лихорадки: постоянная, ремиттирующая (послабляющая), интермиттирующая (перемежающаяся), извращенная, гектическая (истощающая) и неправильная.
Симптомы настораживающие в отношении туберкулеза. Тактика де.
- Развернутый клинический (общий) анализ крови.
- Биохимический анализ: АЛС, АСТ, СРБ, ЩФ, билирубины
- Общий анализ мочи
- Посев мочи и/или крови на стерильность.
- проба Манту
- рентгенограмма легких или флюорография
- УЗИ брюшной полости и органом малого таза — по показаниям.
Простые "симптомы-подсказки", найденные во время стартового тестирования, часто позволяют врачу склониться к одной из больших групп FUO, сконцентрировать и оптимизировать усилия. Дальнейшие диагностические исследования — должны быть логичным продолжением зародившихся диагностических гипотез; не следует скатываться к бессистемному назначению дорогостоящих и/или инвазивных методов.
Кожная проба с туберкулином — недорогой скрининговый тест, который должен быть назначен всем пациентам с лихорадкой неясного генеза. Однако сам по себе этот метод не может быть достаточным обоснованием туберкулезной этиологии лихорадки, или наличия активного туберкулеза. Рентгенограмма грудной клетки также должна быть проведена всем таким пациентам для выявления возможной инфекции, коллагеновых сосудистых заболеваний, или злокачественных новообразований. Если рентгенограмма не дала нужных сведений, а подозрение на эти болезни сохраняется — возможно назначение более конкретных методов исследования: серологических, УЗИ, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и изотопного сканирования.
УЗИ брюшной полости и органов малого таза, как и КТ — могут быть назначены и на первом этапе диагностики при уверенном подозрении на заболевания органов этих полостей. Эти методы, вкупе с прицельными биопсиями — значительно снижают необходимость в инвазивных методиках (лапароскопии, биопсии и др)
МРТ следует отложить на последующие этапы, и применять лишь когда в этом возникла необходимость или диагноз остается неясным. Использование радионуклеотидных методов — оправданно при некоторых воспалительных или опухолевых болезнях, однако совершенно бесполезно при коллагеновых сосудистых заболеваниях и других болезнях.
Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) понимаются клинические случаи, характеризующиеся стойким (более 3 недель) повышение температуры тела выше 38°С, которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания остаются неясными, несмотря на интенсивное обследование (обычными и дополнительными лабораторными методиками). Лихорадки неясного генеза могут быть обусловлены инфекционно-воспалительными процессами, онкологическими заболеваниями, болезнями обмена веществ, наследственной патологией, системными болезнями соединительной ткани. Диагностическая задача состоит в выявлении причины повышения температуры тела и установлении точного диагноза. С этой целью проводят расширенное и всестороннее обследование пациента.
МКБ-10
Общие сведения
Под лихорадкой неясного генеза (ЛНГ) понимаются клинические случаи, характеризующиеся стойким (более 3 недель) повышение температуры тела выше 38°С, которое является главным или даже единственным симптомом, при этом причины заболевания остаются неясными, несмотря на интенсивное обследование (обычными и дополнительными лабораторными методиками).
Терморегуляция организма осуществляется рефлекторно и является показателем общего состояния здоровья. Возникновение лихорадки (> 37,2°С при подмышечном измерении и > 37,8 °С при оральном и ректальном) связано с ответной, защитно-адаптационной реакцией организма на болезнь. Лихорадка - один из самых ранних симптомов многих (не только инфекционных) заболеваний, когда еще не наблюдается других клинических проявлений болезни. Это служит причиной трудностей в диагностики данного состояния. Для установления причин лихорадки неясного генеза требуется более обширное диагностическое обследование. Начало лечения, в т. ч. пробного, до установления истинных причин ЛНГ назначается строго индивидуально и определяется конкретным клиническим случаем.
Причины и механизм развития лихорадки
Лихорадка продолжительностью менее 1 недели, как правило, сопровождает различные инфекции. Лихорадка, длящаяся более 1 недели, обусловлена, скорее всего, каким - либо серьезным заболеванием. В 90 % случаев лихорадка вызвана различными инфекциями, злокачественными новообразованиями и системными поражениями соединительной ткани. Причиной лихорадки неясного генеза может быть атипичная форма обычного заболевания, в ряде случаев причина повышения температуры так и остается невыясненной.
В основе лихорадки неясного генеза могут лежать следующие состояния:
- заболевания инфекционно-воспалительного характера (генерализованные, локальные) – 30 - 50% от всех случаев (эндокардит, пиелонефрит, остеомиелит, абсцессы, туберкулез, вирусные и паразитарные инфекции и др.);
- онкологические заболевания - 20 – 30% (лимфома, миксома, гипернефрома, лейкемия, метастазированый рак легких, желудка и др.);
- системные воспаления соединительной ткани – 10 -20% (аллергический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Крона, системная красная волчанка и др.);
- прочие заболевания - 10 – 20% (наследственные заболевания и болезни обмена веществ, психогенные и периодические лихорадки);
- недиагностируемые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой – примерно 10% (злокачественные образования, а также случаи, когда лихорадка проходит спонтанно или после применения жаропонижающих или антибактериальных средств).
Механизм повышения температуры тела при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, следующий: экзогенные пирогены (бактериальной и небактериальной природы) воздействуют на центр терморегуляции в гипоталамусе посредством эндогенного (лейкоцитарного, вторичного) пирогена – низкомолекулярного белка, вырабатываемого в организме. Эндогенный пироген оказывает влияние на термочувствительные нейроны гипоталамуса, приводя к резкому повышению теплопродукции в мышцах, что проявляется ознобом и снижением теплоотдачи за счет сужения сосудов кожи. Также экспериментально доказано, что различные опухоли (лимфопролиферативные опухоли, опухоли печени, почек) могут сами вырабатывать эндогенный пироген. Нарушения терморегуляции иногда могут наблюдаться при повреждениях ЦНС: кровоизлияниях, гипоталамическом синдроме, органических поражениях головного мозга.
Классификация лихорадки неясного генеза
Выделяют несколько вариантов течения лихорадки неясного генеза:
- классический (известные ранее и новые заболевания (болезнь Лайма, синдром хронической усталости);
- нозокомиальный (лихорадка появляется у больных, поступивших в стационар и получающих интенсивную терапию, спустя 2 и более суток после госпитализации);
- нейтропенический (количество нейтрофилов кандидозе, герпесе).
- ВИЧ-ассоциированный (ВИЧ-инфекция в сочетании с токсоплазмозом, цитомегаловирусом, гистоплазмозом, микобактериозом, криптококкозом).
По уровню повышения различают температуру тела:
- субфебрильную (от 37 до 37,9 °С),
- фебрильную (от 38 до 38,9 °С),
- пиретическую (высокую, от 39 до 40,9 °С),
- гиперпиретическую (чрезмерную, от 41°С и выше).
По длительности лихорадка может быть:
- острой - до 15 дней,
- подострой - 16-45 дней,
- хронической – более 45 дней.
По характеру изменений температурной кривой во времени различают лихорадки:
-
постоянную - в течение нескольких суток наблюдается высокая (
39°С) температура тела с суточными колебаниями в пределах 1°С (сыпной тиф, крупозная пневмония, и др.);
Симптомы лихорадки неясного генеза
Основной (иногда единственный) клинический симптом лихорадки неясного генеза – подъем температуры тела. В течение долгого времени лихорадка может протекать малосимптомно или сопровождаться ознобами, повышенной потливостью, сердечными болями, удушьем.
Диагностика лихорадки неясного генеза
Необходимо точно соблюдать следующие критерии в постановке диагноза лихорадки неясного генеза:
- температура тела у пациента 38°С и выше;
- лихорадка (или периодические подъемы температуры) наблюдаются 3 недели и более;
- не определен диагноз после проведенных обследований общепринятыми методами.
Пациенты с лихорадкой являются сложными для постановки диагноза. Диагностика причин лихорадки включает в себя:
- общий анализ крови и мочи, коагулограмму;
- биохимический анализ крови (сахар, АЛТ, АСТ, СРБ, сиаловые кислоты, общий белок и белковые фракции);
- аспириновый тест;
- трехчасовую термометрию;
- реакцию Манту;
- рентгенографию легких (выявление туберкулеза, саркоидоза, лимфомы, лимфогрануломатоза);
- ЭКГ;
- Эхокардиографию (исключение миксомы, эндокардита);
- УЗИ брюшной полости и почек;
- МРТ или КТ головного мозга;
- консультация гинеколога, невролога, ЛОР-врача.
Для выявления истинных причин лихорадки одновременно с общепринятыми лабораторными анализами применяются дополнительные исследования. С этой целью назначаются:
- микробиологическое исследование мочи, крови, мазка из носоглотки (позволяет выявить возбудителя инфекции), анализ крови на внутриутробные инфекции;
- выделение вирусной культуры из секретов организма, ее ДНК, титров вирусных антител (позволяет диагностировать цитомегаловирус, токсоплазмоз, герпес, вирус Эпштейн-Барра);
- выявление антител к ВИЧ (метод энзим – сцепленного иммуносорбентного комплекса, тест Вестерн – блот);
- исследование под микроскопом толстого мазка крови (для исключения малярии);
- исследование крови на антинуклеарный фактор, LE-клетки (для исключения системной красной волчанки);
- проведение пункции костного мозга (для исключения лейкоза, лимфомы);
- компьютерная томография органов брюшной полости (исключение опухолевых процессов в почках и малом тазу);
- сцинтиграфия скелета (выявление метастазов) и денситометрия (определение плотности костной ткани) при остеомиелите, злокачественных образованиях;
- исследование желудочно–кишечного тракта методом лучевой диагностики, эндоскопии и биопсии (при воспалительных процессах, опухолях в кишечнике);
- проведение серологических реакций, в том числе реакции непрямой гемагглютинации с кишечной группой (при сальмонеллезе, бруцеллезе, болезни Лайма, тифе);
- сбор данных об аллергических реакциях на лекарственные препараты (при подозрении на лекарственную болезнь);
- изучение семейного анамнеза в плане наличия наследственных заболеваний (например, семейной средиземноморской лихорадки).
Для постановки верного диагноза лихорадки могут быть повторно проведены сбор анамнеза, лабораторные исследования, которые на первом этапе могли быть ошибочными или неправильно оцененными.
Лечение лихорадки неясного генеза
В том случае, если состояние пациента с лихорадкой стабильное, в большинстве случаев следует воздержаться от лечения. Иногда обсуждается вопрос о проведении пробного лечения пациенту с лихорадкой (туберкулостатическими препаратами при подозрении на туберкулез, гепарином при подозрении на тромбофлебит глубоких вен, легочную эмболию; антибиотиками, закрепляющимися в костной ткани, при подозрении на остеомиелит). Назначение глюкокортикоидных гормонов в качестве пробного лечения оправдано в том случае, когда эффект от их применения может помочь в диагностике (при подозрении на подострый тиреодит, болезнь Стилла, ревматическую полимиалгию).
Крайне важно при лечении пациентов с лихорадкой иметь информацию о возможном ранее приеме лекарственных препаратов. Реакция на прием медикаментов в 3-5% случаев может проявляться повышением температуры тела, причем быть единственным или главным клиническим симптомом повышенной чувствительности к лекарствам. Лекарственная лихорадка может появиться не сразу, а через некоторый промежуток времени после приема препарата, и ничем не отличаться от лихорадок другого генеза. Если есть подозрение на лекарственную лихорадку, требуется отмена данного препарата и наблюдение за пациентом. При исчезновении лихорадки в течение нескольких дней причина считается выясненной, а при сохранении повышенной температуры тела (в течении 1 недели после отмены медикамента) лекарственная природа лихорадки не подтверждается.
Существуют различные группы препаратов, способных вызвать лекарственную лихорадку:
- противомикробные препараты (большинство антибиотиков: пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны и др., сульфаниламиды);
- противовоспалительные средства (ибупрофен, ацетилсалициловая к-та);
- лекарственные средства, применяемые при заболеваниях ЖКТ (циметидин, метоклопрамид, слабительные, в состав которых входит фенолфталеин);
- сердечно-сосудистые лекарственные препараты (гепарин, альфа-метилдопа, гидралазин, хинидин, каптоприл, прокаинамид, гидрохлортиазид);
- препараты, действующие на ЦНС (фенобарбитал, карбамазепин, галоперидол, хлорпромазин тиоридазин);
- цитостатические препараты (блеомицин, прокарбазин, аспарагиназа);
- другие лекарственные препараты (антигистаминные, йодистые, аллопуринол, левамизол, амфотерицин В).
Читайте также: