Ликвидация инфекционных болезней в мировом масштабе

При эпизоотологическом обследовании устанавливают диагноз, выясняют пути заноса возбудителя инфекции в хозяйство, определяют факторы, способствующие распространению его среди животных, а также границы эпизоотического очага и средства, необходимые для ликвидации заболевания. Для постановки диагноза могут быть использованы эпизоото-логический, клинический, гематологический, патологоанатомический, гистологический, аллергический, бактериологический, серологический, биологический и другие методы диагностики.

Эпизоотологическая диагностика заключается в выявлении характерных особенностей той или иной инфекционной болезни, проявляющихся в процессе ее возникновения и течения (поражаемый вид животных, время, место возникновения инфекции, а также темпы ее распространения, пути передачи возбудителя, исход болезни и др.).

Клиническая диагностика состоит в распознавании болезни по наиболее постоянным и характерным признакам.

Гематологическая диагностика — это исследование физико-химического, биохимического и морфологического состава крови у животного.

Патологоанатомическая и гистологическая диагностика сводится к вскрытию трупов и выявлению наиболее характерных макро- и микроскопических изменений в органах и тканях животных, возникших в процессе болезни.

Аллергическая диагностика основана на повышенной чувствительности зараженных животных к аллергенам, полученным из соответствующих возбудителей.

Бактериологическая диагностика — выделение возбудителя инфекции из патологического материала.

Серологическая диагностика заключается в проведении реакций, посредством которых в сыворотке крови больных животных выявляют специфические антитела, а в патологическом материале — антигены. Из серологических реакций широко применяют реакцию агглютинации (РА), связывания комплемента (РСК), преципитации (РП) и др.

Биологический метод диагностики сводится к искусственному заражению животных для воспроизведения экспериментальной инфекции и подтверждения предполагаемого диагноза.

Купирование эпизоотического очага преследует цель не допустить распространения возбудителя инфекции в другие хозяйства. Характер мероприятий по купированию очага зависит от особенностей инфекции.

При остро протекающих болезнях, проявляющих тенденцию к быстрому распространению, на эпизоотический очаг накладывают карантин. В случае возникновения особо опасных инфекций, кроме того, определяют границы угрожаемой зоны. При болезнях, не проявляющих тенденции к быстрому распространению, вводят граничения.

Карантин представляет собой систему мероприятий, направленных на предотвращение распространения инфекционной болезни за пределы эпизоотического очага. При этом запрещается вводить на карантинируемую территорию и выводить из нее восприимчивых (в отдельных случаях невосприимчивых) к данной болезни животных, вывозить продукты и сырье животного происхождения, фураж и другую продукцию растениеводства, выпасать на ней скот, проезжать через эпизоотический очаг, проводить выстав­ки, ярмарки в нем, а также в близлежащей зоне.

Угрожаемая зона — территория вокруг эпизоотического очага, в пределах которой может распространиться болезнь. В хозяйствах этой зоны запрещает перемещение животных, улучшают условия их кормления и содержания, проводят профилактическую иммунизацию восприимчивого поголовья и дезинфекцию помещений. Кроме того, уничтожают грызунов, насекомых, не допускают посещения ферм посторонними лицами. Летом животных перегоняют с пастбищ, близких к выпасам неблагополучного пункта. Население оповещают о мерах профилактики.

Ограничительные мероприятия представляют собой менее строгую изоляцию эпизоотического очага, чем карантин. Их проводят при ликвидации в хозяйствах болезней, не представляющих большой опасности и не проявляющих тенденции к быстрому распространению, а также при особо опасных болезнях после снятия, карантина.

Карантинные и ограничительные мероприятия осуществляются и отменяются на основании решений исполкома районного (городского) Совета народи их депутатов, вынесенных после представления соответствующей документации главным ветеринарным врачом района. Если карантину подлежит территория целого района, области, решение выносит соответственно областной Совет народных депутатов, Совет министров республики.

Сроки проведения карантинных или ограничительных мероприятий определяются длительностью инкубационного периода болезни и микробоносительства у переболевших животных.

Ликвидация эпизоотического очага осуществляется по определенному плану, который составляют на основании результатов эпизоотологического обследования хозяйства. При этом руководствуются Ветеринарным уставом РФ и инструкцией по борьбе с данной болезнью. В плане предусматривают меры, которые необходимо принять по отношению к животным, к инфицированной среде и указывают сроки их исполнения, а также ответственных лиц и исполнителей.

Всех животных, среди которых выявлено заболевание, подвергают тщательному обследованию с применением в каждом конкретном случае тех или иных методов диагностики и на основании полученных результатов разделяют их на три группы:

1. больные животные
2. подозреваемые в заболевании (животные, у которых установлены неясные клинические признаки заболевания или сомнительные показатели диагностических реакций)
3. подозреваемые в заражении (клинически здоровые животные, находившиеся в контакте с больным и подозреваемым в заболевании поголовьем).

Животных первой и второй групп изолируют и подвергают лечению или убою (иногда уничтожают). Из специфических средств для лечения применяют иммунные сыворотки, у-глобулины, фаги, антибиотики. При необходимости проводят симптоматическое лечение. Животных этих групп после выздоровления вакцинируют.

Животных третьей группы иммунизируют с профилактической целью специфическими иммунными сыворотками или назначают им другие средства, а через 10—12 дней вакцинируют. В ряде случаев их сразу вакцинируют. При некоторых болезнях (чума свиней, болезнь Ньюкасла и др.) все поголовье, находящееся в неблагополучном очаге, убивают. С целью уничтожения возбудителей инфекции во внешней среде своевременно и тщательно проводят уборку и обеззараживание трупов животных, навоза, текущую дезинфекцию, борьбу с грызунами, насекомыми и клещами, строго соблюдают условия каран тина или ограничительных мероприятий. Кроме того, принимают меры по предупреждению заражения людей. Обслуживание животных, больных инфекционными болезнями, разрешают лицам, прошедшим соответствующий инструктаж. Все работы выполняют в спецодежде, которую дезинфицируют после окончания рабочей смены.

При выходе из неблагополучных по инфекционным болезням помещений обслуживающий персонал принимает гигиенический душ. Продукцию от больных и выздоравливающих животных обеззараживают в соответствии с инструкциями.

Стр. 403 Черкасский Б.Л. Глобальная эпидемиология.

Ликвидация того или иного заболевания возможна с помощью разных методов, направленных на разрыв эпидемической цепочки.

Существует группа болезней, ликвидация которых, в принципе, возможна методами иммунопрофилактики. Это должна обязательно быть антропонозная инфекция, возбудитель которой передается только от человека к человеку и не имеет резервуара в окружающей среде (как, например, возбудители клещевого энцефалита или газовой гангрены). При этом возбудитель такой инфекции не должен, по крайней мере, резко менять свои антигенные свойства, что делало бы соответствующую вакцину малоэффективной. Еще одно условие - возбудитель не должен вызывать длительного бессимптомного носительства, по крайней мере, у вакцинированных лиц (как это, например, имеет место при дифтерии). Для профилактики заболевания должна существовать надежная термостабильная вакцина массового применения, дающая стойкий иммунитет. И, разумеется, инфекция должна быть достаточно серьезной по своему влиянию на здоровье человека, чтобы оправдались расходы на ее ликвидацию, а вакцина, используемая в программе, должна быть дешевой - доступной для развивающихся стран и/или финансирующих программу организаций.

Энергичная программа массовой вакцинации и эпиднадзора во всех странах мира оказалась эффективной, последний случай оспы (естественное заражение) был диагностирован у 3-летней Рахимы Бану в Бангладеш в 1975 г. и последний случай алястрима - у суданца Али Маалина 22.10.77 г. Последний случай лабораторного заражения оспой имел место в Бирмингеме в августе 1978 г. В мае 1980 г. Всемирная Ассамблея Здравоохранения объявила о ликвидации оспы во всем мире, что позволило отменить вакцинацию оспенной вакциной. За 13 лет было израсходовано более 2,4 млрд. доз вакцины, общие расходы оцениваются цифрой $ 312 млн.

Для развивающихся стран, где оспа уносила ежегодно десятки и сотни тысяч жизней, эффект ликвидации очевиден. Для развитых стран также очевиден эффект - это экономия, которая оказалась возможной благодаря отмене оспопрививания (например, в США средства, потраченные на ликвидацию оспы, возвращаются каждые 26 дней), а также ликвидации и поствакцинальных осложнений, нередко летальных. За 1965-1979 гг. в наше отделение прививочных осложнений было госпитализировано 1520 детей с осложнениями после оспопрививания, что в 3 раза больше, чем после других прививок [2].

При проведении программы ликвидации оспы осуществлялось, несмотря на разгар холодной войны, беспрецедентное международное сотрудничество представителей разных стран [3]. Автор данной статьи может засвидетельствовать, насколько конструктивно взаимодействовали делегации СССР и США, совместно направляя и корригируя программу ВОЗ и оказывая ей как финансовую, так и политическую поддержку во время заседаний Ассамблеи и Исполкома ВОЗ. В первые годы кампании СССР поставляла 140 млн. доз вакцины ежегодно, в последующем производство вакцины в развивающихся странах существенно возросло.

Успехи ликвидации оспы вдохновили проведение программы ликвидации полиомиелита, объявленной Всемирной Ассамблеей Здравоохранения в 1988 г. И в отношении этой инфекции имелись достаточно убедительные предпосылки - отсутствие природных резервуаров полиовирусов и наличие эффективной дешевой вакцины, обеспечивающей стойкий иммунитет - как гуморальный, так и местный в кишечнике. Более дорогая инактивированная вакцина оставляет стойкий гуморальный иммунитет после 3-4 инъекций, однако, иммунитет на слизистой кишечника возникает часто лишь после 5-7 ее доз. Стратегия ликвидации предусматривает проведение, наряду с плановыми календарными прививками, туров массовой одномоментной вакцинации (Национальные дни иммунизации) детей первых 3-5 лет. В качестве основной меры эпиднадзора используется выявление и вирусологическое обследование детей 0-15 лет с острыми вялыми параличами, среди которых могут быть случаи паралитического полиомиелита. На закупку вакцины и другие расходы за период 1995-2000 гг. ежегодно выделялось более $120 млн. [4].

Первые успехи были достигнуты на Американском континенте, где с 1991 г. не регистрируется заболеваемость полиомиелитом, вызванная диким вирусом. Ликвидация полиомиелита также достигнута в Западно-Тихоокеанском регионе. Всего на начало 2000 г ликвидация полиомиелита была сертифицирована в 58 странах 3 континентов. В странах Европы также не регистрируется полиомиелит, однако, вспышки заболеваний в Чечне, Турции, и на Балканах не позволяют провести сертификацию в Европейском регионе ВОЗ ранее 2003 г.

Несмотря на успехи в снижении заболеваемости в 2000 г., минимум в 22 странах Азии и Африки были случаи полиомиелита, поэтому ликвидация потребует минимум 5-7 лет, даже если будут доступны необходимые средства (более $1 млрд.), источники которых пока не найдены.

Ликвидация полиомиелита во всем мире предусматривает возможность прекращения вакцинации и, тем самым, ликвидацию случаев вакцино-ассоциированного полиомиелита (ВАП); для России, где используются миллионы доз ОВП и ежегодно регистрируется 10-12 случаев ВАП, выигрыш будет более чем ощутимым.

В России, где ежегодно выявляются тысячи случаев кори, избавление от них сулит немалую экономию; к этому следует прибавить ежегодную стоимость 3 млн. доз коревой вакцины и расходных материалов (30-40 млн. рублей), которые не потребуются после ликвидации кори. Надо, однако, принять во внимание, что в обозримом будущем, программа элиминации кори не предусматривает отмену вакцинации до достижения элиминационного статуса во всех странах мира. Именно этот аспект дает основную почву для критики программы.

Ликвидация краснухи и паротита может быть поставлена на очередь после 2010 г., при условии использования тривакцин для элиминации кори. В результате будет достигнут высокий уровень невосприимчивости и к этим инфекциям и снижение заболеваемости. В Европейском регионе ВОЗ целью является: менее 0,01 случая синдрома врожденной краснухи на 1000 родов и менее 1 случая паротита на 100 тыс. населения к 2010 г. или раньше. От этого уровня достижение нулевой заболеваемости потребует широкого внедрения методов лабораторной диагностики и, возможно, проведения массовых прививок школьников, как это рекомендуется ВОЗ и в программе элиминации кори.

Залогом успеха программ ликвидации является разработка системы адекватного эпиднадзора и участие населения в их выполнении; эти элементы должны дополняться результатами научных исследований, получаемых при выполнении программы. Последнее было в полной мере осуществлено при ликвидации оспы, но в программе по полиомиелиту есть ряд малоизученных аспектов, которые могут оказаться фатальными для программы [6]. В частности, вероятна длительная циркуляция вирусов вакцины после прекращения использования ОПВ, а также реверсия нейровирулентности вирусов вакцинных штаммов [7,8]. Если эти данные подтвердятся, то завершение программы ликвидации потребует проведения вакцинации с помощью ИПВ, стоимость которой в 10 раз выше, чем ОПВ.

Далеко не все исследователи приветствуют проведение программ ликвидации. Так, высказывается мнение, что окончание оспопрививания оставляет население мира беззащитным при использования вируса оспы как биологического оружия, а также от ортопоксвирусов животных (однако, опасения заражения вирусом обезьяньей оспы в Африке не подтвердились).

F. Cutts и R. Steinglass [9] не отрицая важности снижения заболеваемости корью, считают наши знания об эпидемиологии этой инфекции в фазе контроля недостаточными для выработки полноценной стратегии. Более того, вакцинация против кори во многих странах (в том числе в ряде развитых стран Западной Европы) проводится недостаточно эффективно для того, чтобы считать возможной элиминацию вируса кори в ближайшие десятилетия. Для развивающихся стран стоимость программы элиминации может быть слишком большой, так что им выгоднее в экономическом плане проводить программы борьбы с корью, сократив заболеваемость до единичных случаев.

Уроки программ ликвидации инфекций с помощью вакцинации показали, что для достижения успеха чрезвычайно важна более четкая координация усилий национальных правительств, вакцинной индустрии, международных и неправительственных организаций [10].

Даже если полная ликвидация той или иной инфекции не достигнута, повышение эффективности проводимых мероприятий, выражающееся в увеличении охвата прививками, совершенствовании методов эпиднадзора и резком снижении заболеваемости до спорадических случаев, достаточно весомая компенсация усилий и затрат программ ликвидации. Более того, привлечение внимания к ликвидации одной инфекции положительно отражается на всей работе по иммунопрофилактике, на отношении населения к прививкам вообще. Это было наглядно продемонстрировано в России, где широкая информационная программа, сопровождавшая начало Национальных дней иммунизации, способствовала быстрому увеличению показателей охвата всеми прививками, достигших в 1998 г. 95% и выше (противококлюшными - 90%). Такой же эффект отмечен и в других странах [3].

Можно ли победить инфекционные болезни

За последние сто лет люди многое узнали о том, как бороться с распространением инфекций, и научились держать под контролем целый ряд заразных заболеваний, а некоторые из них искоренили вовсе. Тем не менее, борьба человека с инфекционными болезнями идет безостановочно, и многое в ней зависит от скоординированности усилий многих стран, организаций и простых людей. Появляющиеся время от времени вспышки антипрививочных настроений сильно осложняют эту борьбу: так, в 2018 году Европу охватила вспышка кори и специалисты предупреждают: пятипроцентное снижение уровня вакцинации населения приведет к трехкратному увеличению числа заболевших. О том, как ведется борьба с инфекционными заболеваниями и что препятствует ее успешному завершению, по просьбе N + 1 рассказал медицинский журналист Андрей Украинский.

Недоверие к вакцинации и легкомыслие — важнейшие причины сегодняшнего всплеска заболеваемости корью. Складывается впечатление, что ложная информация о вреде прививок известна массам гораздо лучше, чем то, сколько инфекций удалось победить иммунизацией.

До того, как от кори стали прививать, она уносила три-семь миллионов жизней в год. В 2015 году от нее умерли 73000 человек, в некоторых странах шла речь о победе над инфекцией. Эти цифры подчеркивают, что болезнь не так безопасна, как многие считают. Кроме того, огромное сокращение заболеваемости и смертности иллюстрировало, что от кори потенциально можно избавиться в будущем, хотя вопрос о ее полной ликвидации официально не ставился.

Искоренение натуральной оспы в 1979 году доказало, что одержать полную победу над инфекцией возможно. Еще одним подтверждением этого стала ликвидация чумы крупного рогатого скота в 2010 году. В настоящее время благодаря международным инициативам целые страны становятся свободными от некоторых инфекций; несколько болезней находятся на грани исчезновения.

Ликвидация (эрадикация) — спланированные действия, приводящие к полному исчезновению какой-либо инфекции. Заболеваемость отсутствует полностью, профилактические меры больше не требуются. Пример — натуральная оспа, вакцинация против которой больше не проводится.

Элиминация инфекции — снижение заболеваемости определенной инфекционной болезнью до нуля в границах определенной территории. Пример — элиминация краснухи в России. Для поддержания успеха требуется непрерывное продолжение профилактических мер, на вакцинацию от краснухи придется тратиться, пока она не исчезнет во всем мире.

Элиминация заболевания — снижение до нуля заболеваемости определенной формой инфекции. Пример — ликвидация передачи ВИЧ и сифилиса от матери к плоду на Кубе. Инфекция не элиминирована полностью, но ее врожденные формы больше не встречаются.

Контроль заболевания — снижение заболеваемости и смертности от определенной болезни до уровня, считающегося приемлемым.

Ликвидация и элиминация болезни соотносятся примерно как мировая революция и революция в отдельно взятой стране. Локальный успех — тоже успех, но его поддержание потребует постоянной борьбы (продолжения вакцинации и/или других профилактических мероприятий). В то же время без примера элиминации заболевания в каком либо регионе обычно не начинают глобальную программу эрадикации.

Искоренимость (потенциальная податливость к ликвидации) не является неизменным свойством болезни, данным ей богом. Болезни становятся искоренимыми, когда люди получают о них достаточно знаний, и на основе этих знаний разрабатывают методы борьбы. Об искоренении полиомиелита никто не заводил речь до всестороннего изучения заболевания и изобретения эффективной вакцины в 1953 году.

В качестве современного примера изменения отношения к заболеванию можно взять гепатит С. Еще 10 лет назад было бы странно говорить о его элиминации: у болезни огромный срок бессимптомного носительства, иммунопрофилактика не разработана, процент успешности лечения был очень низок. Но с появлением противовирусных препаратов с эффективностью около 95 процентов в США началась дискуссия о возможной элиминации болезни.

Наука предлагает очень разные инструменты ликвидации: от мытья рук до современных противовирусных средств. Их можно кратко рассмотреть, исходя из уровня воздействия на инфекцию.

1. Воздействие на уровне инфицированных людей. Массовая антибиотикотерапия поставила на грань ликвидации тропическую болезнь фрамбезию. В планах ВОЗ было ее уничтожение к 2020 году. Пусть это и не точно, но во многих странах, включая Индию, она действительно элиминирована.

2. Воздействие на уровне передачи возбудителя. Борьба с переносчиками патогенов – важнейшая составляющая кампании против малярии. В 2016 году ВОЗ сообщала, что малярию элиминировали 33 страны. Пресечение передачи гельминта Dracunculus medinensis почти уничтожило дракункулез. Арсенал использованных мер включал: раздачу простых и дешевых фильтров, не пропускавших паразитов, доступ к чистой воде, повышение санитарной грамотности населения и улучшение гигиенических условий.

Количество зарегистрированных случаев дракункулеза в 1989–2017 годах, по данным Программы ликвидации дракункулеза (Guinea Worm Eradication Program)