Лизис кости при переломах у собак

Теоретически все началось с R. Danis, ученика A. Lambotte, которому принадлежит термин "остеосинтез". R. Danis разработал теорию биомеханически стабильного остеосинтеза и сформулировал принципы анатомической реституции кости и ранней мобилизации пациента ("Theorie et practique de l’osteosynthese", 1949).
В 1958 году сформулировали четыре принципа лечения переломов, которые должны соблюдаться не только при использовании метода внутренней фиксации, но и при переломах вообще.

Принципы заключаются в следующем:

1) анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно при внутрисуставных переломах;
2) стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных биомеханических нарушений;
3) предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники;
4) активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому, и предотвращение развития "переломной болезни".

Необходимо помнить, что лечение шока и повреждений, которые угрожают жизни пациента, имеют приоритет перед любой операцией на кости. Переломы черепа, позвоночника, политравма требуют незамедлительного вмешательства. Переломы проблемных зон, такие как суставы, осложненные диафизарные переломы, требуют лечения не позднее 4-5 дней после травмы. Менее проблемные переломы: закрытые, простые диафизарные, переломы по принципу зеленой ветки, переломы лопаток – позволяют отложить оперативное вмешательство на срок до 14 дней.
Почему применение гипсовых повязок ошибочно?

– низкая устойчивость соединения отломков (после наложения гипсовой повязки сохраняется подвижность фрагментов до 2 град. при допустимых 0,5);
– невозможно создать компрессию (рис. 1);
– повреждение мягких тканей (пролежни, нарушение трофики);
– нарушение кровообращения в результате резкого ограничения функции поврежденной конечности;
– контрактура суставов;
– ограничение функции поврежденной конечности;
– вторичное смещение костных отломков (рис. 2);
– отсутствие точной полной репозиции;
– несоответствие принципам функционального лечения переломов;
– атрофия мягких тканей;
– является фактором дополнительного беспокойства для животного;
– несращения, псевдоартроз.

Применение гипсовых повязок при лечении переломов противоречит принципам стабильно-функционального остеосинтеза, т.к. не обеспечивает комплекса оптимальных условий заживления перелома: нет сопоставления отломков, отсутствует высокая жесткость фиксации отломков, нарушено кровоснабжение и не сохранены функции поврежденной конечности.
Основные осложнения, с которыми приходится сталкиваться ветеринарному врачу при лечении переломов, это: замедленное (неполное) сращение и несрастание (рис.3,4); остеомиелит; порочное срастание костной ткани; патологические процессы при переломе; саркома в месте перелома; жировая эмболия.

Заключение о том, что перелом срастается медленно или не срастается вовсе, может быть сделано на основании рентгенологического исследования. Здесь можно выделить следующие особенности:

• При замедленном срастании: сохраняющаяся линия перелома при наличии признаков протекания процессов заживления; открытая мозговая полость; неровные поверхности линии перелома; отсутствие склероза.
• При несрастании: промежуток между концами сломанной кости; закрытая мозговая полость; склероз; гипертрофия или атрофия концов кости.

Несрастание перелома классифицируется по системе Вебера-Сича, описанной в 1976 г. Согласно этой классификации несрастание переломов делят на две группы: биологически активные (жизнеспособные) и биологически неактивные (нежизнеспособные). Эти две группы подразделяют на более специализированные по причине их возникновения и рентгенологическому проявлению:

– Гипертрофическое несрастание в легкой степени. Происходит некоторое формирование мозоли, но также без перекрытия щели. Причина чаще заключается в ротационной или/и угловой неустойчивости (рис. 7).

– Олиготропное несрастание. Отсутствует или происходит очень ограниченное формирование мозоли. Обычно причиной является авульсионное повреждение, которое лечат консервативным путем. Такой тип несрастания может произойти, если присутствует сопутствующая системная болезнь, например гиперадренокортицизм, гиперпаратиреоз (рис. 8).

2. Биологически неактивные несрастания:
– Дистрофическое несрастание. Промежуточный фрагмент объединяется только с одним из двух главных фрагментов, и это ослабляет часть кости, которая не участвует в процессе заживления и приводит к формированию преграды (рис. 9).

– Некротическое несрастание. Обычно при оскольчатых переломах, при которых исходная травма вместе с хирургическим вмешательством приводит к формированию бессосудистых, некротических частей в зоне перелома (рис. 10).
– Дефектное несрастание. Оно возникает в тех случаях, когда происходит значительная потеря вещества кости (рис. 11).
– Атрофическое несрастание. Данный тип несрастания свойственен собакам карликовых пород при простых переломах лучевой и локтевой костей (рис. 12).

Для лечения несрастания необходимо устранить неадекватную систему фиксации, для этого мозоль резецируют, стабилизируют перелом компрессионной пластиной или внешним костным фиксатором.
Преградами для заживления могут стать бедная васкуляризация фрагмента; большой дефект; некротический участок кости; свободный имплантат. В данной ситуации необходимо произвести резекцию некротического участка кости и заполнить дефект костным трансплантатом губчатого вещества. Затем добиться стабилизации участка перелома.
Местная ишемия возникает из-за повреждения мягких тканей; чрезмерной экспозиция; затрудненности за счет имплантатов. Необходимо избегать повреждения мягких тканей.
Системные (рис. 16) и местные болезни (рис. 15), приводящие к несрастанию: неоплазия, остеолиз, продуцирование костной ткани и минерализация мягкой ткани (рис. 15); гиперпаратиреоз, гиперадренокортицизм (рис. 16); болезни печени; почечный вторичный гиперпаратиреоидизм.

Такой секвестр может быть очагом инфекции. Инфекция, в свою очередь, приводит к ослаблению имплантата, нестабильности, и дальнейшему несрастанию. При возникновении остеомиелита необходимо провести оперативное лечение по удалению секвестров и имплантатов.
Существуют две формы клинического проявления:
1. Острая – недомогание, отсутствие аппетита, гипертермия, на участке перелома типичные признаки воспаления (высокая температура, боль, припухлость и покраснение).
2. Хроническая – системных признаков, как правило, нет, локально проявляется наличием свищей и хромотой.
Рентгенография. Характерные черты: припухлость мягких тканей (острая форма); лизис кости (рис. 17); неравномерная периостальная реакция (рис. 18); увеличенная плотность окружающих кость тканей (рис. 18); формирование секвестров (хроническая форма) (рис. 18).

Лечение: стабилизация участка перелома; длительный курс антибиотикотерапии (4-6 недель); удаление имплантатов и дополнительно недельный курс антибиотикотерапии.

Порочное срастание костной ткани

Анатомически неправильное срастание может привести к угловой или вращательной деформации и укорочению кости (рис. 20). Выделяются два вида порочного срастания: функциональное (функция конечности не нарушается) срастание, не требующее лечения; нефункциональное (функция конечности нарушается) срастание, требующее лечения, которое зачастую не дает должных результатов, а подчас может даже ухудшить состояние.
К патологическим процессам при переломе относят гипотрофию мышц, спайки; тугоподвижность суставов; остеопороз. Эти изменения являются результатом прекращения функционирования или иммобилизации конечности.

При гипотрофии и тугоподвижности основным лечением является физиотерапия. В тех случаях, когда образуются изолированные контрактуры, можно прибегнуть к тенотомии в сочетании с физиотерапией и артродезом.

Довольно редкая проблема. Жировая эмболия возникает при переломе трубчатых костей и попадании костного мозга в сосуды. Так как клинические признаки жировой эмболии – это внезапная смерть, в связи с этим не существует никакого лечения.

Перелом предплечья у собаки

Переломы лучевой и локтевой костей являются очень распространенными среди карликовых пород собак, таких как йоркширский терьер, той терьер и чихуахуа и прочие. Такие переломы у животных случаются после падения с высоты, например с рук владельца или кровати. Переломы у таких собак встречаются чаше, чем у крупных собак по нескольким причинам, во-первых, карликовые породы являются достаточно хрупкими созданиями и любая, казалось бы, незначительная травма может привести к перелому, тем более что основную нагрузку при перемещении собаки вниз несут передние конечности. Есть и другое утверждение, что переломы предплечья бывают чаще у таких собачек в результате отсутствие костного канала в дистальной части кости, что делает эту часть кости более уязвимой.

Самая банальная проблема это нахождение собаки на кровати с чего она может упасть и травмироваться. Для того чтобы эта ситуация не произошла, собаку нужно приучать к своему месту, купить специальный собачий лежак или домик. Маленькая собака это тоже собака. Конечно, первые несколько дней она наверняка там находиться не будет, но постепенно приучится, если только владельцы не будут давать слабины. Помните, это для блага вашей собаки.

Второй вариант, если хозяева не могут устоять от желания пожалеть своего питомца, это сделать ступеньки у кровати, по которым собака может спокойно спускаться и подниматься.

Чтобы не допустить травмы не рекомендуется заводить карликовых собачек в дом с маленькими детьми, так как ребёнок в результате проявления чувств к собачке может ей не нарочно навредить. Лучше дождаться более сознательного возраста ребенка, чтобы он понимал, как нужно общаться и играть с такой собакой.

Ну и, конечно же, чтобы избежать травм, самим владельцем нужно очень аккуратно обращаться с такой собачкой.

Клинический признак перелома это в первую очередь болевой синдром. Собака не может пользоваться конечностью или приступает только на пальцы, не давая полную опору. Как правило, маленькие собачки после произошедшего перелома сильно кричат, часто их тяжело взять в руки из-за того что собака начинает себя агрессивно вести. Это проявление агрессии связано с острой болью. Так же из видимых признаков при переломах со смещением может быть деформация больной лапы или она может быть неестественно подвижна. Со временем на больной лапе развивается отёк.

На общее состояние животного эта проблема оказывает очень сильное влияние, собака будет угнетенной и апатичной, будет отказываться от еды. Во время переломов может развиваться шоковое состояние, которое в свою очередь ведет к нарушению в работе внутренних органов.

Если у собаки произошел перелом, в первую очередь необходимо срочно обратиться к ветеринарному врачу за помощью.

У маленьких собачек перелом лучевой и локтевой костей рекомендовано лечить при помощи аппарата внешней фиксации или с помощью постановки пластины.

Что касается применения пластин, это процедура более травматичная и дорогостоящая. Плюсы постановки пластины в последующем лечении т.е не требуется долгая обработка спиц и удаление её после сращения перелома.

В практике чаще всего применяют одноплоскостной, двусторонний аппарат внешней фиксации. Данная конструкция скрепляется по обе стороны специальным материалом. Установка фиксатора происходит под общей анестезией. В послеоперационном периоде необходим уход за фиксатором в виде обработок, так как возможны послеоперационные осложнения в виде воспаления мягких тканей вокруг спиц. Как правило, пользоваться конечностью животные начинают уже на третьи сутки после операции, сначала начинают незначительно опираться на больную конечность и уже через 1-2 недели полностью на ней ходить. Ограничивать животное в движении с данной конструкцией не нужно, собака должна беспрепятственно пользоваться конечностью. Внешняя фиксация удаляется после полного сращения перелома под легкой анестезией.

У карликовых пород собак при переломах предплечья встречается такая проблема как несращение перелома. Есть несколько причин почему это может произойти:

1. Ятрогенная травматизация кости и мягких тканей;
2. У маленьких собак бывает затруднена удовлетворительная стабилизация перелома;
3. Несращение в результате плохого внутрикостного кровоснабжения (при отсутствии или плохо выраженном костном канале лучевой кости).

При нормальном образовании костной мозоли перелом лучевой и локтевой костей у таких собак срастается в течение 1.5-2 месяцев.

Если произошел перелом нельзя затягивать с визитом к ветеринарному врачу, так как запущенные случаи переломов предплечья у таких собачек могут стоить им полноценной жизни на всех четырех лапах.

При позднем обращении к ветеринарному врачу у собаки может произойти травмирование мягких тканей осколками кости, контрактура мышц или неправильное сращение перелома, что крайне затрудняет лечение или в некоторых случаях делает его не возможным.

Перелом лучевой и локтевой костей у той-терьера

Собака поступила в ветеринарную клинику после падения с рук. У собаки наблюдалась сильная боль в области предплечья, было заметно искривление конечности. Общее состояние собаки было хорошим. Были проведены биохимический и клинический анализы крови и эхо сердца, которые противопоказаний перед анестезией не выявили.

Данной собаке была установлен аппарат внешней фиксации. После операции опороспособность больной конечности полностью восстановилась на 5 сутки. Полное сращение перелома наступило через 1.5 месяца после чего наружный фиксатор был удален.

1. Перелом лучевой и локтевой костей у той-терьера

2. Перелом после установки аппарата внешней фиксации

3. Перелом через 3 недели после операции, образование костной мозоли

4. Перелом через 1.5 месяца, полное сращение

Применение накостного остеосинтеза у собак карликовых пород при переломах костей предплечья.

Автор статьи проф., д.в.н. Ягников С.А.

Рис. 1. Внеочаговый остеосинтез двусторонним одноплоскостным фиксатором костей предплечья.

Использование интрамедуллярного остеосинтеза, лонгет, их комбинации не оправдало себя в большинстве наблюдений ввиду отсутствия стабильной фиксации отломков кости и характеризовалось осложнениями в виде псевдоартроза, атрофия кости, лизиса кости (рис. 2). Это наиболее типичные и достаточно тяжелые осложнения, возникающие у собак карликовых пород.

Рис. 2. Нестабильный остеосинтез. Возможные осложнения. А, Б – Ни одна лонгета не может обеспечить стабильную фиксацию костных отломков между собой, так как лангета накладывается на мягкие ткани и всегда остается микроподвижность между костными отломками. Фото В – Формирование псевдоартроза между костными отломками, вследствие неверного выбора импланта для данного пациента. Фото Г – Атрофия и лизис кости при неверном выборе импланта вследствие нарушения кровообращения кости.

У карликовых пород собак, в силу особенностей строения костей предплечья, необходимо использовать специальные импланты для накостного остеосинтеза. При использовании пластин недостаточной прочности и винтов большего диаметра очень часто отмечается такое осложнение как перелом самого импланта (в данном случае пластины, рис. 3).

Рис. 4. Внешний вид и размеры пластины и винтов в сопоставлении с инъекционной иглой.

Для выполнения накостного остеосинтеза у карликовых пород собак необходимы не только соответствующие импланты, но и инструментарий малого рабочего диаметра (рис. 5).

Рис. 5. Набор для выполнения остеосинтеза у собак карликовых пород представлен инструментами SYNTHES – Швейцария, и Остеосинтез – г.Рыбинск.

Животные при выполнении накостного остеосинтеза начинают опираться на оперированную конечность на 1 — 3 сутки, а к моменту снятия швов (10-12сутки) конечность полностью восстанавливала свою опорную и двигательную функции. Во всех наблюдениях заживление операционной раны прошло по первичному натяжению. Лонгеты и другие повязки животным в послеоперационном периоде не применялись. Сращение костных отломков происходило за счет формирования интермедиарной и эндостальной костной мозоли, что свидетельствует о стабильной фиксации отломков (рис. 6). Продолжительность операции при наличии опыта, специализированного инструментария составляет 20-30 мин.

Рис. 6. Простой поперечный перелом диафизарного сегмента правого предплечья. Накостный остеосинтез мини-пластиной с винтами 2,0 мм.

Заключение. Накостный остеосинтез динамической компрессирующей пластиной с винтами 2,0 мм является рациональным, эффективным и комфортным методом лечения переломов предплечья у собак карликовых пород собак.

Ветеринарная клиника | Лечение переломов лучевой и локтевой костей методом наружного остеосинтеза у собак карликовых пород.

Перелом дистальной части локтевой и локтевой костей наиболее часто встречающиеся в, нашей практике, переломы у собак карликовых пород таких как йоркширский терьер, той терьер, шпиц и т.д.

Подобные переломы возникают при падении животных с высоты, иногда для перелома достаточно неудачно приземлиться с дивана или кресла.

При возникновении перелома владельцу животного необходимо зафиксировать конечность для предотвращения травматизации мягких тканей обломками костей.

Наиболее эффективный способ лечения подобных переломов у собак карликовых пород – остеосинтез с использованием чрезкостного, наружного фиксатора.

Подобные переломы у собак карликовых пород диагностируются на основании клинических признаков таких как боль, отечность, укорочение лапы,собака полностью перестает пользоваться конечностью.

Для окончательной постановки диагноза и разработки тактики операции необходимо провести рентгенологическое исследование.

В большинстве случаем мы сталкиваемся с переломом дистальной трети локтевой и лучевой костей со смещением, часто острые обломки кости перфорируют кожу.

-Интермедулярный остеосинтез. При данном виде лечения вводится штифт в интермедулярный канал кости. В связи с тем , сто диаметр локтевой и лучевой кости у

собаки массой 1.5-2 кг всего 2-3 мм, поэтому введение внутрикостного фиксатора крайне затруднительна, так же при введении фиксаторы нарушается кровоснабжение костной ткани, что в последствии может привести к замедленному сращению кости у собак или даже к лизису кости.

-Накостный остеосинтез при помощи пластины. Этот метод является золотым стандартом лечения подобных переломов у крупных собак, но у карликовых пород этот метод так-же затруднителен из-за небольшого диаметра кости.

Повязки, лангеты. Не рекомендуется применять подобные методы т.к. при данных методах лечения не достигается точная репозиция(сопоставление) и иммобилизация(неподвижная фиксация) косных обломков. Правильного сращения как правило не происходит.

Внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом. Этот метод позволяет надежно зафиксировать отломки костей при минимальном травматичности суставов и мягких тканей, так же к минимуму сводится травматизация самой кости, не нарушается функциональность конечности.

Хирургическая операция состоит из следующих этапов:

1. Закрытая или открытая репозиция(сопоставление) обломков кости.
2. Фиксация фрагментов стержневым аппаратом.
   
3. Ушивание мягких тканей

В послеоперационный период необходимо профилактическое введение антибиотиков и необходимая анальгезия.

Снятие аппарата производится на 30-45 сутки. Пользоваться конечностью собака начинает уже на 4-5 сутки.

Во всех случаях лечения были достигнуты хорошие результаты лечения.

К осложнениям можно причислить раннее разбалтывание спиц, поломки фиксатора, повторные переломы или переломы костей по месту проведения спицы.

Минусы метода – кропотливость операции, многостадийность лечения и необходимость послеоперационного ухода за аппаратом.

Внеочаговый остеосинтез стержневыми аппаратами при лечении переломов предплечья у миниатюрных собачек является малотравматичным, надежным методом, дающим хорошие функциональные результаты.

В настоящее время огромную популярность приобрели собаки карликовых и декоративных пород: йоркширские терьеры, бивер-йорк, чихуа-хуа, шпицы, гриффоны, папильоны и т.д.

Но маленький размер собак, предполагает иногда совсем немаленькие проблемы.

Сегодня хотелось бы акцентировать внимание на достаточно распространенную проблему у данных пород собак – перелом предплечья. Как правило, данный перелом имеет травматический характер: прыжок с высоты от 0,5 до 1,0 м (иногда достаточно и более маленькой высоты прыжка).

И вот собака спрыгнула с дивана, взвизгнула и начинает поджимать переднюю (грудную) конечность. (фото 1) При ходьбе и беге животное не наступает на больную лапу, при попытке владельца потрогать лапу – возникает резкая болезненность.

Что надо помнить владельцу: не стоит насильно трогать или пытаться прощупать место, вызывающее боль, но и не стоит закрывать на проблему глаза, с надеждой, что все само пройдет. Так же не советую сломя голову, будь-то день или ночь вызывать врача на дом или ехать в любую ветеринарную клинику, чтобы получить ответ на вопрос: есть перелом или нет. Даже если у Вашей собаки перелом- проблема эта не является смертельной и не угрожает жизни животного, у Вас есть точно 1-3 дня на поиски клиники с рентгеновским оборудованием и специалистом по травматологии и ортопедии.

Итак, вы приехали в клинику, собаке сделали рентген (как правило в 2х проекциях), снимки посмотрел травматолог и вынес вердикт: перелом предплечья, а именно лучевой и локтевой кости.

Почему же происходит такая травма, не смотря на, казалось бы, невысокую нагрузку на лапу? Долгое время считалось, что перелом лучевой кости (а именно она принимает на себя всю нагрузку в момент прыжка) происходит из-за сужения ширины лучевой кости в дистальной трети по принципу песочных часов. Но последние исследования показали, что уменьшение диаметра кости в определенном месте- так же свойственно многим крупным породам собак и, соответственно, это не является первопричиной данной патологии. Исследования на плотность костной ткани в месте сужения- также не дали однозначных ответов. А проблема кроется в строении интрамедуллярного канала лучевой кости. У карликовых пород собак интрамедуллярный канал в определенном сегменте лучевой кости может либо сужаться до минимальных размеров, либо отсутствовать вовсе. (фото 2)

В большинстве случаев перелом предплечья у собак происходит со смещением отломков лучевой и локтевой костей относительно друг друга (фото 4).

Для функциональной стабилизации перелома и дальнейшей его консолидации (срастания), необходимо учесть 3 силы, действующие на отломки кости: кручение, сгибание, смещение. (фото 5). Ни лангеты, ни гипс не могут полностью исключить все три нагрузки на лучевую кость, а могут и вовсе усугубить ситуацию образованием псевдоартроза, атрофии и лизиса кости.

Основной метод лечения данных переломов это стабильно-функциональный остеосинтез, т.е. операция по стабилизации перелома. На данный момент существует два, наиболее эффективных метода хирургической стабилизации перелома предплечья у карликовых пород собак:

Двусторонний одноплоскостной внешний фиксатор.

Метод берет свое начало из человеческой медицины, а именно установки аппарата-Иллизарова. Принцип практически тот же- обеспечить внешнюю фиксацию перелома. Но т.к. аппарат-Иллизарова конструкция достаточно массивная, а речь у нас идет об пациентах весом до 10 кг, то путь достижения этой фиксации немного другой: спицы-Киршнера проводятся через мягкие ткани и кость под углом друг к другу (минимум по 2 в каждый отломок ), выполняется репозиция (вправление) перелома, спицы загибаются снаружи и фиксируется костным цементом или холодной сваркой. В итоге получается примерно следующая конструкция (фото 6) На фото внешний фиксатор через 30 дней после его установки.

Данный метод очень хорош, при стабилизации сложных, многооскольчатых переломах.

Привожу пример серии рентгеновских снимков поэтапного сращения сложного перелома предплечья: йоркширский терьер, 6,5 мес, сложный многооскольчатый перелом лучевой и локтевой костей правой грудной конечности (ПГК).

Накостная фиксация мини-пластиной DCP.

Основное отличие от первого метода – это отсутствие каких либо внешних фиксаторов. Перелом стабилизируется путем установки компрессионной пластины непосредственно на кость и фиксация её кортикальным винтами диаметром 2 мм. Сама пластина изготовлена и сплава титана и несмотря на крошечные размеры (толщина 1 мм, а ширина 4 мм), способна выдерживать нагрузку всего веса животного, даже в момент нагрузки (прыжка или бега). (фото 7).

И тот и другой метод одинаково хорошо устраняет 3 силы, действующие на перелом, о которых я писал ранее. Главным отличием является эстетический аспект, т.к. пластина крепится на кости, и спрятана под мягкими тканями животного (кожа, мышцы, сухожилия) Но данный метод не подходит при сложных (оскольчатых) переломах костей предплечья!

Сразу после установки пластины лапа выглядит примерно следующим образом (фото 8):

И примеры рентгеновских снимков:

Пример 1: Йоркширский терьер, 3 месяца

Пример 2: Брюссельский гриффон, 4,5 месяца

Пример 3: Йоркширский терьер, 4,5 месяца

Пример 4: Папильон, 11 месяцев

Хочу акцентировать особое внимание владельцев о необходимости проводить повторные рентгеновские снимки через определенный интервал времени (как правило 4-5 недель после операции)! Даже, несмотря на хорошее самочувствие и полную опороспособность на лапу у Вашего питомца, в некоторых редких случаях и при наличии показаний (возраст животного / близость установки пластины к зоне роста костей у щенков), DCP-пластины необходимо извлекать.

В заключении хочу сказать, что остеосинтез пластиной или двусторонним одноплоскостным внешним фиксатором является комфортным методом лечения перелома предплечья для животного и его владельца, дает максимальный клинический эффект при соблюдении базовых принципов остеосинтеза.

1. Ягников С.А., Кожушко П.С., Анатомические и биомеханические предпосылки возникновения переломов костей предплечья у собак карликовых пород. Российский ветеринарный журнал. Мелкие домашние животные. №3. 2014 с. 23-28.