Ложный сустав лучезапястного сустава

Из этой статьи вы узнаете, что такое ложный сустав (голени, предплечья, бедренной кости), какие причины заставляют его приобретать. Виды этого заболевания, его симптомы и диагностика. Лечение.

Автор статьи: Нивеличук Тарас , заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности "Лечебное дело".

Ложный, или псевдосустав (псевдоартроз) – стойкий дефект костной ткани, который становится причиной патологических движений в диафизе (средней части) кости.

Патология может быть врожденной и приобретенной.

В норме после переломов кость срастается с помощью образования костной мозоли, восстанавливая свою непрерывность и целостность. Если этого не случается, в месте перелома может образовываться псевдосустав – в нем возможны движения обломков кости наподобие настоящего сустава.

Рентгенограмма ложного сустава на большеберцовой кости

Чаще всего псевдоартроз развивается в длинных костях: голени, бедра, плеча и предплечья.

Ложные суставы – это тяжелое осложнение переломов, для их полного устранения (это возможно) достаточно часто делают операцию.

Диагностикой и лечением псевдосуставов занимаются травматологи.

Классификация, виды ложных суставов

Все ложные суставы можно классифицировать по происхождению, локализации повреждения и степени регенерации (обновления костной ткани).

• Врожденный псевдосустав – редкое заболевание, при котором целостность кости нарушена из-за неправильного внутриутробного развития ребенка.
• Приобретенный ложный сустав – развивается после перелома костей вследствие их несрастания.

По локализации в определенном отделе ложные суставы классифицируют в зависимости от пораженной кости. Чаще всего это заболевание развивается в диафизах (средней части) длинных костей: бедра, голени, плеча или предплечья.

Ложные суставы на рентгене: 1 – голени; 2 – предплечья; 3 – плеча

1. Гипертрофический – костная мозоль формируется, но не соединяет отломки костей между собой. Чаще всего развитие этого вида псевдосуставов вызвано неправильной фиксацией отломков после перелома.
2. Атрофический – костная мозоль не образуется. Чаще всего этот вид псевдопереломов развивается из-за нарушения обновления (регенерации) костной ткани: например, вследствие плохого кровоснабжения отломков или нарушений обмена веществ.

Иногда ложные суставы еще классифицируют по жизнеспособности отломков на:

• гиперваскулярные – отломки имеют усиленное кровообращение, в месте перелома формируется костная мозоль, которая из-за неадекватной иммобилизации не соединяет кость в одно целое;
• аваскулярные – отсутствие срастания костей обусловлено плохим или отсутствующим кровоснабжением отломков.

• Тип А – расстояние между отломками менее 1 см.
• Тип Б – расстояние между отломками более 1 см.

Причины патологии и факторы риска

Причины приобретенных ложных суставов:

1. Аваскулярный некроз – отмирание костной ткани из-за нарушенного после перелома кровоснабжения отломков.
2. Отсутствие сопоставления отломков – концы отломков не располагаются рядом друг с другом.
3. Инфекция – например, остеомиелит (это воспалительное поражение всех частей кости: кости, костного мозга, надкостницы; вызывается бактериальным возбудителем).
4. Отсутствие фиксации перелома – оба отломка сохраняют подвижность касательно друг друга.
5. Интерпозиция мягких тканей – мышцы или связки располагаются между отломками, препятствуя их соприкасанию.

Одни из самых важных факторов, которые влияют на возможность развития ложного сустава и на частоту его возникновения в определенных местах, – особенности кровотока в костях. Например, в шейке бедренной кости ложные суставы развиваются часто из-за ограниченного кровоснабжения, которое резко ухудшается при переломе.

Факторы риска, связанные с человеком:

• возраст – вероятность возникновения псевдосустава выше у пожилых людей;
• истощение организма из-за дефицита питательных веществ;
• курение и употребление алкоголя;
• метаболические нарушения – например, повышение уровней гормона паращитовидных желез в крови;
• сахарный диабет, тяжелая анемия;
• прием нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов или препаратов для химиотерапии.

Факторы риска, связанные с переломом:

• потеря костной ткани в месте перелома;
• инфекция;
• ухудшение кровоснабжения отломков;
• повреждение окружающих мышц.

Факторы риска, связанные с лечением:

1. Неправильная репозиция, или сопоставление, отломков костей. Может наблюдаться при отсутствии рентген-контроля после процедуры.
2. Недостаточная иммобилизация (фиксация поврежденной части тела человека).
3. Неправильное применение иммобилизирующих шин (средств для фиксации отломков).

Причины развития врожденных псевдопереломов все еще изучены плохо, однако существует много теорий их происхождения.

Около 50 % всех случаев связано с нейрофиброматозом (наследственным заболеванием с образованием опухоли). 10 % – с фиброзной дисплазией (наследственной патологией с замещением нормальной костной ткани фиброзной тканью) или остеофиброзной дисплазией Кампаначчи (это редкое заболевание у детей и подростков с поражением большеберцовой или малоберцовой костей). Причины развития остальных врожденных псевдопереломов остаются неизвестными.

Характерные симптомы

Пациенты с ложным суставом обычно ощущают боль в месте перелома, которая может длиться месяцами или годами после травмы. Болевой синдром может быть постоянным или возникать лишь при движении сломанной конечности.

Кроме боли, ложный сустав может сопровождаться:

• несвойственной подвижностью в месте несросшегося перелома;
• деформацией конечности, изменением ее длины;
• отеком и изменением цвета кожи в пораженной области;
• нарушением функций поврежденной руки или ноги.

Диагностика

Для диагностики данной патологии врач выясняет жалобы пациента и проводит осмотр. После чего направляет на один из дополнительных методов обследования, которые предоставляют детальное изображение костей и окружающих их тканей.

В зависимости от того, где сформировалась патология, это обследование может включать рентгенографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. С помощью обследований врач может оценить процесс срастания сломанной кости.

Критерии для установления диагноза ложного сустава:

• постоянная боль в месте перелома – может наблюдаться в состоянии покоя или при движениях в пораженной области;
• зазор между обломками, который не закрыт срастающейся костью;
• недостаточное сращение костей в течение времени, которого должно быть достаточно для излечения перелома;
• отсутствие прогресса срастания костей в течение нескольких месяцев (определяется с помощью рентгенографии);
• деформация пораженной конечности.

Если врач диагностирует псевдосустав, он может направить пациента на лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови), чтобы выявить его причины. Эти анализы могут обнаружить признаки инфекции в организме, а также наличие других заболеваний, которые замедляют срастание костей, – к примеру, анемии или сахарного диабета.

Лечение: консервативное, хирургическое

Лечение приобретенных ложных суставов возможно, оно может быть консервативным или хирургическим. Каждый их этих подходов имеет свои преимущества и недостатки, достаточно часто их комбинируют.

Выбор подходящей методики лечения зависит от вида и причин псевдосустава, особенностей пациента и других факторов. Только врач может определить, какой именно метод использовать у каждого конкретного пациента.

Лечение врожденных ложных суставов только хирургическое, в таких случаях проводятся сложные операции, иногда – в несколько этапов.

Часть ложных суставов можно лечить без хирургического вмешательства. Чаще всего применяют стимулятор роста костной ткани. Это небольшое устройство, которое направляет в область псевдосустава электромагнитные или ультразвуковые волны, стимулирующие срастание переломанных костей.

Стимулятор роста костной ткани

Пациент размещает стимулятор на коже над ложным суставом на время от 20 минут до нескольких часов в день. Такое лечение должно проводиться ежедневно.

Следует понимать, что если ложный сустав вызван неадекватным сопоставлением отломков или интерпозицией мягких тканей, консервативное лечение проводят лишь после устранения этих причин.

При неэффективности консервативных методов прибегают к оперативному вмешательству. Его цели:

1. Обеспечить хороший кровоток в костях и мягких тканях вокруг ложного сустава. Для этого удаляют мертвую или плохо кровоснабжаемую костную ткань.
2. Обеспечить стабильность месту перелома. Для этого используют различные методы остеометаллосинтеза (соединение отломков кости с помощью металлических пластин, винтов и стержней) или аппараты внешней фиксации (аппарат Илизарова).
3. Стимулировать срастания костей с помощью костной пластики.

При костной пластике процесс сращивания отломков активизируют с помощью трансплантации костной ткани из другой части тела в место псевдосустава. Костный трансплантат – каркас, на котором может расти новая кость.

Схема операций по пересадке костной ткани при ложном суставе большеберцовой кости: а) до операции; б) пересадка кожно-костного трансплантата; в) пересадка комплекса мягких тканей в зону ложного сустава

Костная пластика также обеспечивает свежие клетки и естественные химические вещества, необходимые организму для заживления перелома.

Во время этой операции травматолог проводит забор частиц кости из разных частей тела (чаще всего – из тазовой кости). Затем эти части пересаживаются в место ложного сустава.

Обычно забор костной ткани не вызывает никаких функциональных, структурных или косметических проблем, хотя и может быть болезненным.

Иногда пластику проводят не собственной костью, а донорскими тканями или заменителями костной ткани. В таких случаях собственная кость со временем заменяет трансплантат.

Костная пластика сама по себе не обеспечивает стабильность перелома. Если псевдосустав нестабилен, может понадобиться проведение фиксации:

• Внутренняя фиксация – стабилизация отломков с помощью прикрепления металлических пластин или винтов к внешней стороне отломков или заведения стержней внутрь костного канала.
• Внешняя фиксация (аппарат Илизарова) состоит в размещении вокруг ложного сустава металлических колец, которые соединяются с отломками винтами или спицами. С помощью спиц можно добиться выравнивания и стабилизации отломков. Этот метод особенно полезен при лечении инфицированных ложных суставов голени или предплечья.

Иногда при переломе шейки бедренной кости с образованием ложного сустава из-за резкого ухудшения кровоснабжения развивается некроз (отмирание) ее головки. В таких случаях проводится замена тазобедренного сустава.

Профилактика

Для того чтобы кости срослись, необходимо наличие таких факторов, как:

• Стабильность. Все методы лечения переломов следуют простому правилу – отломки должны быть сопоставлены и неподвижны, пока перелом не срастется. Поэтому правильная репозиция и иммобилизация, а также проведение хирургической фиксации с помощью остеометаллосинтеза – важнейшие меры предотвращения ложных суставов.
• Кровоснабжение. Кровь доставляет в место перелома компоненты, необходимые для срастания костей, включая кислород и факторы роста. Курение, анемия или сахарный диабет могут ухудшить кровоснабжение по всему организму, поэтому их устранение или правильное лечение могут снизить риск ненормального сращения костей.
• Питательные вещества. Для сращения перелома костям нужно достаточное количество питательных веществ. Лучший способ их обеспечения – это здоровое и хорошо сбалансированное питание, которое включает белки, кальций, витамины С и D.

Прогноз

Самостоятельно ложный сустав не срастается, поэтому симптомы болезни и функционирование поврежденной конечности не улучшатся без лечения.

Прогноз при ложном суставе зависит от многих факторов:

• вид псевдоартроза;
• метод лечения;
• возраст пациента, его общее состояние здоровья;
• время от первоначальной травмы, количество перенесенных операций по поводу перелома;
• способность и желание человека к длительному сотрудничеству с врачами.

При благоприятных условиях примерно 80 % псевдосуставов удается вылечить после первой операции. Успешность повторных хирургических вмешательств значительно ниже.

Первоисточники информации, научные материалы по теме

• Вконтакте
• Одноклассники
• Facebook
• Twitter
• Мой мир

• 
  Что такое денситометрия, и как ее проводят
• 
  Чем лечить плечелопаточный периартроз
• 
  Блокада плечевого сустава

Псевдоартроз— состояние, при котором в силу структурной неполноценности кости между двух её сломанных концов возникает сустав в несвойственном ему месте.Ложный сустав—это синдром, характеризующийся болями, функциональной неполноценностью повреждённого скелетного отдела, а также рентгенологическими признаками нарушенной способности костной ткани к естественной регенерации (остеорепарации).

Классификация

Выделяют врождённые, посттравматические и патологические ложные суставы.

Виды ложных суставов:

1. Антенатальные— это следствие нарушенного формирования мезенхимы в эмбриогенезе.
2. Посттравматические— это результат тяжёлых травм.
3. Патологические— это результат нарушения структуры костной ткани, возникающий в результате различных заболеваний (врожденная неполноценность ткани, эндокринологические заболевания, возрастные дегенеративные процессы).

• Мкб 10-М 84.1 — псевдоартроз;
• Мкб 10-М 84.2 — частичное срастание остеоткани;
• Мкб.10-Q74.8. — врождённый псевдоартроз.

Изучением и лечением этой патологии занимаются два раздела клинической хирургии — травматология и ортопедия.

Врождённый ложный сустав

Этиология заболевания изучена не до конца, считается, что заболевание связано с нарушением эмбриогенеза.Врождённый ложный сустав ассоциируется с такими состояниями, как остеодисплазия, нейрофиброматоз, миелодисплазия.

Врождённые патологии делят на истинные и латентные:

1. Истинный диагностируется в момент рождения младенца. Повреждённая конечность значительно короче, форма её изменена, целостность нарушена.
2. Латентный проявляется только тогда, когда ребёнок начинает функционально нагружать больную конечность, а примерночерез год нарушается целостность кости.

Наиболее частая локализация врождённых заболеваний— нижняя треть большеберцовой кости. Изменения в кости могут быть выражены в различной мере, но обычно они значительные.

Изменение длины конечности, патологическая подвижность и изменение формы ведут к нарушению её основной функции — опорной. Для сохранения равновесия и при передвижении, больной вынужден использовать дополнительные средства опоры (костыли, трости, поручни).

В случае поражения верхней конечности нарушается биомеханика еёработы. Вследствие смещения точек прикрепления мышц относительно друг друга, а значит и точек приложения силы, нарушается механизм сокращения. Мышцы перестают работать, слабеют, начинают замещаться соединительной тканью, в результате образуются вторичные контрактуры.

Посттравматические псевдоартрозы

Причины возникновения посттравматических псевдоартрозов различны:

1. Врачебные ошибки и недочёты при ведении больных после травм (причём любая ошибка, независимо от этапа ведения больного, может иметь тяжёлые последствия и привести к развитию псевдоартроза).
2. Тяжёлые множественные и комбинированные травмы, в сочетании с посттравматическими осложнениями в виде нагноения, остеомиелита, длительного обнажения кости.
3. Локализация травмы и уровень кровоснабжения повреждённой зоны.

Причины, вызвавшие появление болезни, влияют на выбор метода оперативного лечения, а также прогноз заболевания.

Возникновение и развитие болезни

Главная роль в возникновении псевдоартрозов принадлежит недостаточному кровоснабжению поражённого участка кости.

Регенерация может протекать нормально при условии достаточного поступления в область повреждения кислорода и питательных веществ. Травмы приводят не только к повреждению костей, но и мягких тканей, вместе с расположенными в них нервами и сосудами.

Уменьшается кровоснабжение повреждённой зоны и за счёт рефлекторного спазма неповреждённых артерий.

В период образования костной мозоли начинают формироваться новые сосуды в месте повреждения, улучшающие кровоснабжение и костеобразование.

Если же отломки недостаточно фиксированы, при движениях они травмируют костную мозоль и вновь образованные сосуды, кровоснабжение зоны роста ухудшается, процессы регенерации приостанавливаются. Нарушенное костеобразование влияет на прочность фиксации отломков, что часто приводит к их повторному расхождению.

В результате нарушения регенерации концы костных отломков утолщаются и уплотняются, их фиксация становится практически невозможной, создаются условия для формирования псевдоартроза.

Какие бывают посттравматические псевдоартрозы.

Выделяют четыре анатомические формы посттравматического псевдоартроза:

1. Несросшийся перелом. Об этом состоянии говорят тогда, когда прошло время, необходимое для срастания переломов данной локализации, однако, костная мозоль слабо выражена, линия перелома не исчезает, продолжает беспокоить боль.
2. Щелевидный псевдоартроз.Наиболее часто встречающийся вид патологии, когда по истечении двойного срока, необходимого на консолидацию перелома данной локализации, между отломками образуется щель, заполненная фиброзной тканью. Подвижность отломков незначительная.
3. Неоартроз—это разновидность болезни, когда обращённыедруг другу концы обломков покрываются волокнистым хрящом, а между ними формируется полость, заполненная влажной субстанцией. Изменяя конфигурацию кости и обладая значительной подвижностью, это образование приводит к полной дезорганизации в работе конечности.
4. Псевдоартроз с потерей участка кости. Это патология со значительным расхождением отломков, которые перемещаются независимо в разных направлениях. При такой патологии нормального функционирования поражённого сегмента быть не может.

Ложные суставы и несросшиеся переломы — это тяжёлые посттравматические осложнения.

Клиника и диагностика

Диагностика псевдоартроза основывается на клинической картине и рентгенологических методах обследования

1. При возникновении псевдоартроза доминируют два синдрома: болевой синдром и синдром выпадения функций поражённого участка скелета.
2. Оба синдрома могут быть выражены различно.
3. Обычно боль сильная, не прекращающаяся с момента получения травмы, однако, встречаются случаи с умеренным и даже слабым болевым синдромом.
4. Синдром выпадения функций тоже выражен различно, от затруднений при выполнении каких-либо движений, до полной потери функции конечностью.

Решающее значение в диагностике принадлежит рентгенологическому исследованию.

Рентгенологические снимки обязательно делают во фронтальной и сагиттальной плоскостях, если существует необходимость, используют ещё и дополнительные косые проекции.

1. Отсутствие образований соединительной ткани, характерных для нормального заживления переломов, несмотря на давность травмы (костной мозоли).
2. Замыкательные пластинки, закрывающие костномозговой канал на концах несоприкасающихся отломков.
3. Между неровными краями отломков определяется щель, имеющая сложное геометрическое строение. Вследствие неровностина отдельных снимках она выглядит прерывающейся, что может быть ошибочно истолковано как начало консолидации отломков. В этих случае проводят МРТисследование, когда на монитор выводится трёхмерное изображение сустава.

Радиоизотопный метод применяют в основном для динамического наблюдения за результатами остеопластики. Активное накопление радионуклеида в местах остеогенеза говорит о положительной динамике.

Клиника псевдоартрозов при различной локализации процесса.

Патология может затрагивать различные части тела.

Бедро — это самая массивная кость человеческого скелета. Чаще всего травмы происходят в области наиболее тонкой её части, соединяющей тело кости с головкой— шейкой бедренной кости. Шейка бедра,в подавляющем большинстве случаев, ломается вследствие патологических переломов. Чаще страдают пожилые люди с выраженными дегенеративными процессами в костях и суставах,что предрасполагает к образованию ложного сустава. Кроме того, массивные мышцы и связки препятствуют правильному вправлению кости в тазобедренный сустав, фиксация отломков костей также весьма проблематична, они обычно плохо поддаются консолидации.

Благодаря всему перечисленному, ложный сустав, возникающий после перелома шейки бедра довольно частое явление.

Псевдоартроз этой локализации приводит к тому, что конечность укорачивается и деформируется, мышечные волокна истончаются и слабеют. Опорная функция ноги полностью утрачивается, однако, болевой синдром выражен слабо либо умеренно. Необходимость в хирургической операции вызвана утратой функции нижней конечности. Применение эндопротезирования даёт хороший результат, но застарелые случаи болезни лечению поддаются плохо, в связи с формированием спаечного процесса,

Любой перелом челюсти чреват осложнениями. Это связано с дугообразной формой этих костей,поэтому при травмах возникают множественные переломы. Кроме того, кости челюстейотгорожены от ротовой полости только слизистой оболочкой, которая легко разрывается при травмах, в результате, большинство переломов челюстей открытые. Открываются переломы при травмах челюсти в ротовую полость, потенциально инфицированную среду. Все это создаёт условия для различных осложнений, в том числе и для формирования псевдоартрозов. Чаще это происходит на ветвях нижней челюсти. Ложные суставы, резвившиеся после перелома челюсти, осложняют и без того тяжёлое течение заболевания.

При возникновении ложного сустава нижней челюсти нарушается процесс заглатывания и пережёвывания пищи. Правая и левая группы жевательных мышц функционируют несогласованно.Кроме того, изменяется черты лица. Наблюдается дизартрия.

При псевдоартрозе этой локализации устраняется очаг инфекции, делается костная пластика, а затем проводят протезирование зубов.

Переломы ладьевидной кости всегда опасны, что связано с её анатомическими особенностями. Внурисустаставное положение кости, слабо развитая надкостница не обеспечивают достаточную регенерацию и костеобразования при переломах. В силу анатомического строения, в этой области возможно сращивание костей лишь с образованием эндоостальных костных мозолей. Эндоост растёт медленно, требуя достаточного кровоснабжения и абсолютной иммобилизации костных отломков.

При возникновении псевдосуставов требуется костная пластика в сочетании с полной иммобилизации отломков.

Плечевая кость самая крупная кость плечевого пояса. Переломы плечевой кости чаще бывают у пожилых пациентов, вследствие дегенеративных процессов в костной ткани. У молодых переломы плечевой кости — это результат ДТП или спортивных травм. Особенно опасны переломы шейки плечевой кости, при которых часты повреждения сосудисто-нервного пучка.

Ложный сустав плечевой кости возникает вследствие недостаточной либо неправильной консолидации костных отломков после перелома. Возможно появление псевдоартрозов и при неадекватной фиксации плеча после травмы.

Клиника неоартрза этой локализации проявляется нарушениями в работе всей верхней конечности.

Лучевая кость — парная неподвижная кость, которая вместе с локтевой костью образует предплечье. Нижняя часть кости входит в лучезапястный сустав и заканчивается шиловидным отростком,а верхняя — в локтевой сустав.

В случае возникновения ложного сустава лучевая кость утрачивает свою неподвижность, нарушается биомеханика всей верхней конечности — плеча, предплечья, кисти. Лечение псевдоартроза лучевой кости оперативное. На выбор операционного метода влияет локализация процесса, давность травмы, состояние посттравматических отломков.

Ключица — это длинная трубчатая кость, располагающаяся между грудиной и лопаткой. Ключица с прикреплёнными к ней мышцами позволяет верхним конечностям свободно двигаться.

Переломы ключицы часто осложняются псевдоартрозами, что связано с трудностями иммобилизации посттравматических отломков. В случае возникновения псевдоартроза ключицы, нарушается функция всей верхней конечности.

Лечат псевдоартрозы ключицы оперативно, сопоставляя костные отломки и фиксируя их с помощью металлических пластин или аппарата чрескожной фиксации.

Голень — это сегмент нижней конечности, состоящий из двух костей. Переломы голени, благодаря особенностям кровоснабжения и иннервации, очень опасны. Вероятность образования псевдоартрозов при тяжёлых травмах этой локализации весьма велика. Лечение псевдоартроза голени может быть только оперативным. Обычно возникает необходимость в проведении массивной операции с остеопластикой. Этой операции обязательно должен предшествовать длительный период подготовки.

Хирургическая коррекция псевдоартрозов и прогноз заболевания

В настоящее время общепринято, что эффективна при псевдоартрозах толькохирургическая коррекция.Все консервативные методики (массаж, ЛФК, физиотерапия, медикаментозно лечение) выполняют только вспомогательную роль.Народные рецепты, различные ортопедические приспособления и методики при лечении псевдоартрозов не дают результатов.

При коррекции псевдоартрозов должно быть максимально улучшено кровоснабжение в очаге поражения, чем создаются условия для успешного восстановления костной ткани, а также выполнена максимальная консолидация костных отломков.

Наиболее эффективными считаются три группы хирургических вмешательств:

• остеопластика;
• метод устойчивого остеосинтеза;
• метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза (КДО) аппаратный метод Г.А.Илизарова

Костная пластика — операция масштабная, требующая длительной подготовки, а так же особых навыков от хирурга. Во время операции максимально щадяще убираются повреждённые ткани и вживляется костный трансплантат.

При использовании метода устойчивого остеосинтеза, концы отломков скрепляют различными фиксаторами (металлические пластины, болты), добиваясь наилучших условий репаративной регенерации.

Метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза (КДО) — это физиологичный метод, позволяющий исправлять искривление костей, бороться с укорочением конечностей.

Прогноз псевдоартроза зависит тяжести первичной травмы, локализации процесса, от длительности существования патологии.

При нелеченыхложных суставах практически всегда наступает утрата функции поражённого сегмента, что грозит инвалидностью. При своевременно выполненной операции прогноз вполне благоприятный.