Маркеры повреждения сердечной мышцы

Лабораторные маркеры повреждения миокарда в современной кардиологии

Инфаркт миокарда по-прежнему занимает особое место в кардиологии. Эта патология сопряжена не только с осложнениями, но и нередко угрожает жизни пациента. Зачастую формируется по известному сценарию. Существующие факторы кардиального риска и/или дисфункция эндотелия запускают воспалительные и атеросклеротические изменения. Они, в свою очередь, вызывая ишемию миокарда и/или коронарный тромбоз, либо эмболию коронаров формируют участок некроза с последующим возникновением аритмии и кардиосклероза. Далее происходит ремоделирование и дилатация желудочков, приводящие к недостаточности сердца с возможностью летального исхода.

В диагностической медицине исследования в направлении определения биохимических маркеров повреждения миокарда основываются на базе этой теории патогенеза заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Классификация биомаркеров заболеваний сердечно-сосудистой системы:

1) Биомаркеры дислипидемии и модификации липопротеидов

2) Провоспалительные маркеры

3) Маркеры нестабильности и повреждения атеросклеротической бляшки

4) Маркеры ишемии и некроза сердечной мышцы

5) Маркеры дисфункции миокарда

6) Маркеры тромбообразования и фибринолиза

7) Маркеры ремоделирования

Провоспалительные цитокины: IL – 6; Туморнекротизирующий фактор альфа (TNFальфа)

Маркеры нестабильной бляшки: Матриксная металлопротеиназа-9, Миелопероксидаза, Молекулы межклеточной адгезии (ICAM, VCAM).

Маркеры нестабильной бляшки: Растворимый комплекс CD0L (sCD40L), Плацентарный фактор роста (PIGF), Плазменный протеин А, ассоциированный с беременностью (PAPP -A).

Острофазные реактанты: С-реактивный белок (hhsCRP)

Маркеры ишемии: Ишемия модифицированный альбумин (IMA), не связанные с альбумином жирные кислоты (FFAu), Холин, Гликогенфосфорилаза ВВ.

Маркеры некроза: cTnT, cTnI, Креатинкиназа МВ, Кардиопротеин, связывающий свободные жирные кислоты (H-FABP), Миоглобин (Mb).

Миокардиальная дисфункция: BNP, NTropoBNP.

Данная классификация важна, так как практически каждый биомаркер, представленный в ней, может быть использован для диагностики повреждений миокарда. Следует обратить внимание на перечень показателей повреждения миокарда, которые используются для диагностики острого коронарного синдрома (ОКС). Диагностика по определению концентрации биомаркеров проводится с помощью специальных тест-систем. Нужно сказать о том, что все-таки, самым важным критерием для каждого маркера является признание его эффективности для диагностики патологий сердечно-сосудистой системы, и доказательность этой эффективности. Расценивая биохимические маркеры по степени эффективности их диагностики, следует заметить, что она существует для следующих показателей: сердечные тропонины, изоформа МВ креатинкиназы, миоглобин, NTproBNP , hsCRP . Два последних не являются прямыми показателями некроза, но маркер NTproBNP - показывает функциональные возможности миокарда, а hsCRP – это маркер воспаления, он характеризует дестабилизацию атеросклеротической бляшки и степень повреждения мышечной стенки сердца. Благодаря тому, что данные маркеры были внедрены в медицинскую деятельность для диагностики, стало более ясным формирование таких диагнозов, как инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия.

Несомненно, стоит заметить, что большинство традиционно используемых биомаркеров уходят из современной диагностической медицины. Например, такие показатели, как креатинфосфокиназа, изоформы лактатдегидрогеназы, аспартаттрансаминаза. В настоящий момент определение их концентрации с целью диагностики ОКС не рекомендуется.

Наиболее подробно рассмотрим диагностическую ценность таких маркеров как тропонины, СК-МВ и миоглобин.

В кардиологии для диагностики повреждения миокарда все чаще стали определяться такие биомаркеры как тропонины, а конкретнее, тропониновый комплекс кардиомиоцитов – кардиоспецифические белки TnT и TnI .

Что же такое тропонин? Тропонин – это структура, входящая в состав поперечно-полосатой мускулатуры, имеющая белковую природу. Его локализация – это тонкие миофиламенты сократительной части миокардиоцита. В состав тропонина входят три компонента, такие как: TnC , TnT и TnI . TnC по своему аминокислотному составу абсолютно идентичен миофибриллам миокарда. TnT и TnI это белковые компоненты тропонина, которые отличаются своим аминокислотным составом от сократительных миофибрилл миокарда. Таким образом, можно заверить, что TnT и TnI – это в действительности специфичные для миокарда изоформы тропонина. Если говорить о массе, то молекулярный вес TnT равен 37000 дальтон, TnI – 24000 дальтон. Также, эти два вида тропонинового маркера отличаются и количественным содержанием в кардиомиоцитах. Концентрация TnT в кардиомиоцитах в 2 раза превышает количественную концентрацию TnI . В самой клетке кардиомиоцита тропонины лежат организованно, но иногда можно встретить и свободные формы биомаркеров тропонинового ряда в цитоплазме клеток миокарда.

Если говорить о здоровом человеке, то у него тропонины в крови должны непременно отсутствовать. Если в организме человека произошел некроз миокарда, или же иначе сказать инфаркт, то при этом состоянии происходит гибель миокардиоцитов и тропонины, входящие в их состав, выходят из разрушенных клеток и направляются в кровеносное русло, циркулируя там как в свободной, так и в связанной форме. По прошествии 5 часов от начала приступа инфаркта миокарда, есть возможность определения тропонинов в венозной крови. Максимальная концентрация тропонинов наступает через 12-24 часа. Но даже при этом тропонины не являются самыми ранними биомаркерами для диагностики инфаркта миокарда.

Наиболее ранним в диагностике острого инфаркта миокарда является миоглобин. Обнаружить его в крови представляется возможным уже через 3,5 часа от начала приступа. К нормальным концентрационным показателям тропонин вернется через 15-39 часов. Если конкретизировать концентрационное повышения уровня отдельных форм тропонинов, то повышение уровня TnT в крови наблюдается примерно через 5 часов, TnI спустя 4,5 часа. В среднем, максимальная концентрация тропонинов наблюдается: TnT – через 18 часов, а TnI через 19 часов. Таким образом, несомненно, следить за повышением концентрации уровня данных диагностических биомаркеров необходимо на протяжении 6-12 часов [ 7 ].

Самым ранним биомаркером инфаркта миокарда является миоглобин, и в этом заключается его диагностическая ценность. Давайте разберемся, что же такое миоглобин. Миоглобин – это белок, которой находится в мышечной ткани сердца и скелетной мускулатуре. По своей функции миоглобин очень схож с гемоглобином, он обеспечивает перенос кислорода из легких к тканям, в нашем случае, к тканям сердца. После того, как миоглобин связывается с молекулой кислорода, он преобразуется в оксимиоглобин. Молекула кислорода освобождается от молекулы оксимиоглобина при сокращении миофибрилл, то есть при сокращении сердца. В условиях неповрежденного миокарда миоглобин не выходит в кровеносное русло. При повреждении сердечной мышцы, молекулы миоглобина попадают в кровоток, и у врача появляется возможность своевременно диагностировать инфаркт [1].

Нужно обратить внимание на то, что же представляет особую диагностическую ценность биомаркеров в общем. Это присущие им такие качества, как чувствительность и специфичность. M . Plebani с соавторами, в сравнительном аспекте, исследовали чувствительность и специфичность миоглобина, СК, СК-МВ, TnT и TnI в диагностике острого инфаркта миокарда через 3, 6 и 12 часов от начала развития заболевания.

По результатам анализа Plebani видно, что через 3 часа после инфаркта максимальная чувствительность наблюдается у миоглобина (69%). Спустя 6 часов возрастает чувствительность тропонинов и СК-МВ более чем в 1,5 раза, а к 12 часам все четыре показателя имеют чувствительность – 100%.

Говоря же о специфичности, отмечается то, что самым высоким уровнем обладают тропонины, а самый низкий уровень наблюдается у миоглобина. Соотношение чувствительность и специфичности у тропонинов примерно соответствовало соотношению чувствительности и специфичности у СК-МВ [ 6 ].

По результатам этого исследования, можно заверить, что использование тропонинов, СК-МВ и миоглобина как маркеров острого коронарного синдрома вполне обосновано.

Проводить исследование уровня этих маркеров возможно в виде двойного теста, с определением динамики изменения их концентрации. В первую очередь, необходимо исследовать количество миоглобина, так как он является ранним, наиболее чувствительным биомаркером повреждения миокарда, а также наблюдение изменения концентрации тропонинов в течение суток. Из-за своей высокой специфичности тропонины являются ценными маркерами в диагностике инфаркта миокарда после реанимационных мероприятий и хирургических вмешательств, так как СК в подобных ситуациях реагирует на повреждение скелетных мышц. Но, несмотря на их высокую специфичность, повышение концентрации тропонинов может наблюдаться также при ряде других заболеваний, таких как: дилатационные кардиомиопатии, заболевания центральной нервной системы, хроническая почечная недостаточность, сепсис, заболевания легких и эндокринной системы, ВИЧ-инфекция, тяжелые классы хронической сердечной недостаточности. Конечно, при данных заболеваниях, диагностируемая концентрация тропонинов будет меньше, чем при коронарогенных некрозах (инфаркте миокарда). При хронической почечной недостаточности, появление в крови TnT связано с реэкспрессией генов, отвечающих за синтез кардиального TnT в поперечно-полосатой мускулатуре, при этом, для таких больных это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе течения заболевания. Также появление TnT в скелетных мышцах может свидетельствовать о мышечной дистрофии Дюшена и полимиозите.

Говоря о главном преимуществе именно тропонинов, в сравнении с другими диагностическими маркерами, нужно упомянуть про их специфическую способность реагировать даже на самые незначительные очаги повреждения стенки миокарда [2]. В литературе высказывается мнение о том, что некроз даже 1 грамма миокарда сопровождается появлением высоких концентраций тропонинов в крови.

Какова же концентрация тропонинов в норме? В настоящее время точной информации об этом, к сожалению, нет. Можно утверждать о том, что даже самое незначительное повышение уровня тропонинов в крови уже представляет немалую опасность для пациента [3]. В этом смысле, логичной является точка зрения экспертов Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов, которая заключается в том, что любое повышение уровня тропонинов, при обострении ИБС и при интракоронарных вмешательствах, говорит об инфаркте миокарда.

Какой же уровень тропонинов следует считать повышенным? Повышение уровня тропонинов мы можем диагностировать, если его количественное значение превышает 99 перцентиль от среднего значения, полученного в контрольной группе.

Если же обнаружение тропонинов, по какой-либо причине не представляется возможным, целесообразным будет исследование уровня биомаркера СК-МВ. Диагностировать инфаркт врач сможет только в том случае, если уровень СК-МВ будет превышен на 99 перцентилей, по сравнению с контрольной группой. Если же нет возможности исследования и этого биомаркера, тогда альтернативой может стать биомаркер СК. Патология выявляется также при двойном увеличении его концентрации.

В качестве примера можно рассмотреть клинический случай резкого повышения концентрации СК-МВ у пациента с инфарктом миокарда. В день поступления пациента в поликлинику, ему был проведен качественный тест на тропонины, без определения фракций и количественный тест на определение СК-МВ. Тропониновый тест, как в день поступления, так и на следующий день давал положительный результат. Уровень СК-МВ в день поступления был резко повышен – 100 ед./л., тогда как в норме уровень СК-МВ равен 6-25.

Увеличение количественного уровня тропонинов и СК-МВ при диагностике инфаркта миокарда, доказательно показывает нам корреляцию данных биохимических маркеров с уровнем некротических изменений кардиомиоцитов [4]. Данный момент дает возможность врачам выбирать быструю и правильную тактику лечения и оказания помощи пациентам.

Немаловажное значение имеет определение уровня маркеров при рецидивах инфаркта миокарда, а также определение их концентрации при интракардиальных хирургических вмешательствах. Но, важным является то, что уровень полученного количественного значения маркеров должен быть на 20% больше предыдущего.

Такое осложнение, как острый инфаркт миокарда, может возникнуть после хирургического интракардиального вмешательства. Это возможно в результате двух процессов: 1) При формировании интракардиального тромба; 2) Жировая эмболия интраваскулярной бляшкой. Возникновение тромба приводит к обширному инфаркту миокарда, а эмболия приводит к развитию микроинфаркта. Именно для диагностики микроинфаркта необходимо использовать биомаркеры.

Диагностирование инфаркта миокарда как осложнения интракардиального вмешательства необходимо через 18-24 часа после проведения операции. Если говорить про биомаркер СК-МВ, то его превышение в 3 раза и более свидетельствует о поражении миокарда некрозом. Более полную картину можно проследить, если определить концентрацию СК-МВ не только после, но и до проведения операции. Операции, проводимые на миокарде, могут быть следующего плана, это: ангиопластика, стентирование и шунтирование.

Подведя итоги и обобщив исследовательские данные по увеличению концентрации биомаркеров, можно сказать, что в современном мире диагностика инфаркта миокарда непременно должна базироваться на определении уровня содержание специфических маркеров. В первую очередь, таких как тропонины, СК-МВ и миоглобин. Определение данных биомаркеров является чрезвычайно информативным методом диагностики инфаркта миокарда, и это очень важно, ведь инфаркт миокарда это патология, которая встречается довольно часто в наше время. Результаты определения количества биомаркеров повреждения миокарда помогут определить риски летального исхода, выбрать наиболее оптимальную тактику лечения и проследить эффективность назначенной терапии заболевания. Также, важным является определение количества биомаркеров и при хирургических манипуляциях на миокарде и коронарных сосудах. В данном случае, при повышении уровня тропонинов, уже можно поставить диагноз – инфаркт миокарда, даже без использования дополнительных методов диагностики этого заболевания, например, таких как ЭКГ. Однако изучение биомаркеров будет продолжаться.

Голубев М.В. Миоглобин в диагностике инфаркта миокарда. Медицина обо мне. 2015.https://medaboutme.ru/zdorove/publikacii/stati/sovety_vracha/mioglobin_v_diagnostike_infarkta_miokarda/ (Дата обращения 15.12.2018)

Сапрыгин Д.Б., Романов М.Ю. Миокардиальные маркеры. Значение тропонинов I и T , креатинкиназы МВ и миоглобина в диагностике острого инфаркта миокарда // Лабораторная медицина. 2000. №3, С. 13-17.

Clerico A., Passino C., Vittorini S., Emdin M., New and emerging biomarkers of heart failure // Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences. 2009. T. 46. № 3. С . 107-128.

Lippi G., Targher G., Franchini M., Plebani M., Genetic and biochemical heterogeneity of cardiac troponins: clinical and laboratory implications // Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. 2009. T. 47. № 10. С . 1183-1194.

Plebani M., Harmonization in laboratory medicine: requests, samples, measurements and reports // Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences. 2016. T. 53. № 3. С . 184-196.

Plebani M., Zaninotto M., Cardiac marcers: present and future // International Journal of Clinical & Laboratory Research. 1999. T. 29. № 2. C. 56-63.

Vittorini S., Clerico A., Cardiovascular biomarcers: increasing, impact of laboratory medicine in cardiology practice // Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. 2008. T. 46. № 6. С. 748-763.

Определение концентрации маркеров повреждения миокарда, используемое для диагностики острого коронарного синдрома (ОКС) и инфаркта миокарда (ИМ).

Анализы крови при ОКС, маркеры ОКС.

Синонимы английские

Biomarkers of Acute Coronary Syndrome, ACS; Creatine kinase MB (CK-MB), Troponin I, Myoglobin, AST, ALT.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
• Детям в возрасте от 1 до 5 лет не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования.
• Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Острый коронарный синдром (ОКС) – это совокупность клинических признаков и симптомов, позволяющих подозревать у пациента нестабильную стенокардию или острый инфаркт миокарда (ИМ). Для дифференциальной диагностики ОКС и других заболеваний, которые могут протекать со схожей клинической картиной (например, тромбоэмболия легочной артерии), и для дифференциальной диагностики клинических форм ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST) проводят ряд дополнительных исследований. Лабораторные тесты – неотъемлемая часть диагностического обследования пациента с ОКС и подозрением на ИМ.

Диагностическое обследование при ОКС включает измерение в крови концентрации креатинкиназы MB, тропонина I и миоглобина, а также аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ).

Тропонин I

Тропонины (C, T и I) – группа белков сократительного комплекса миокарда и поперечно-полосатых мышц. Благодаря тому, что существуют характерные исключительно для миокарда изоформы тропонинов T и I (сердечные тропонины Tи I), их используют в качестве маркеров повреждения миокарда.

Тропонины – это самые точные и предпочтительные в настоящий момент маркеры повреждения миокарда. Тропонин I и тропонин T имеют примерно одинаковую чувствительность и специфичность в отношении повреждения миокарда. Эти маркеры часто используются вместе, но могут применяться и по отдельности.

Концентрация сердечных тропонинов при наличии ИМ повышается через 4-10 часов после возникновения симптомов болезни и остается повышенной в течение двух недель после появления симптомов, поэтому эти маркеры могут быть использованы для диагностики недавно перенесенного ИМ.

Чувствительность сердечных тропонинов в отношении ИМ при исследовании в первые 4 часа от возникновения симптомов составляет около 35 %, через 10 часов - 95 %. Поэтому тропонин I измеряют несколько раз – при поступлении, через 6 и 12 часов. Специфичность сердечных тропонинов в отношении ИМ достигает 96 %.

Важно отметить, что специфичность лабораторных маркеров в отношении повреждения миокарда и инфаркта миокарда – это не одно и то же. Так, сердечные тропонины имеют 100 % специфичность в отношении повреждения миокарда, но не инфаркта миокарда. Повышение уровня тропонинов может наблюдаться и при других заболеваниях сердца, например при травме сердца, хронической сердечной недостаточности, миокардите, перикардите, гипертрофии левого желудочка, или при других заболеваниях и состояниях, сопровождающихся повреждением миокарда, например при сепсисе, дыхательной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, химиотерапии при злокачественном новообразовании или хронической почечной недостаточности.

Следует особо подчеркнуть, что концентрация сердечных тропонинов может оставаться нормальной в течение первых 4-6 часов даже при случившемся инфаркте.

Сердечные тропонины – это не только диагностические, но и прогностические маркеры. Повышение их концентрации связано с повышенным риском смерти от ИМ и его осложнений. Показано, что степень риска находится в прямой зависимости от степени повышения концентрации тропонинов.

Креатинкиназа МВ

Креатинкиназа МВ (CK-MB) представляет собой одну из изоформ фермента креатинкиназы, участвующего в энергетическом обмене клеток. Фермент креатинкиназа состоит из двух субъединиц M (от англ. muscle) и B (от англ. brain). Комбинации этих субъединиц образуют изоформы креатинкиназы CK-BB, CK-MM и CK-MB. Изоформы CK-MM и CK-BB преобладают в мышечной и нервной ткани, а креатинкиназа MB находится практически исключительно в сердечной мышце. Поэтому увеличение концентрации креатинкиназы MB служит в качестве специфичного индикатора повреждения миокарда.

В крови человека, переживающего острый инфаркт миокарда, увеличение концентрации креатинкиназы MB может быть выявлено в течение первых 4-8 часов после возникновения симптомов заболевания. Пик повышения концентрации приходится на 24-48 ч, а нормализация показателя обычно заканчивается к 3 суткам. Быстрая нормализация этого показателя позволяет использовать креатинкиназу MB не только для диагностики первичного ИМ, но и для диагностики рецидивирующего инфаркта. Считается, что пиковая концентрация креатинкиназы MB не отражает объема повреждения миокарда.

Чувствительность креатинкиназы MB в отношении ИМ при однократном исследовании составляет около 35 %, а при повторных исследованиях достигает 95 %. По этой причине исследования концентрации креатинкиназы MB, как правило, повторяют через 6 и 12 часов после поступления в приемный покой. Специфичность теста достигает 80 %. Следует особо подчеркнуть, что концентрация креатинкиназы MB может оставаться нормальной в течение первых 4-8 часов даже при наличии случившегося инфаркта.

Если у пациента обнаруживается повышение уровня тропонина I при нормальном значении креатинкиназы MB, говорят о микроинфаркте или продолжительном незначительном повреждении миокарда. Повышение как креатинкиназы MB, так и тропонина I свидетельствует о наличии острого ИМ.

Как и в случае с сердечными тропонинами, повышение креатинкиназы MB может наблюдаться не только при ИМ, но и при других заболеваниях сердца и некоторых других органов.

Миоглобин

Миоглобин – это низкомолекулярный белок, присутствующий в миокарде и поперечно-полосатой мускулатуре. Повышение концентрации миоглобина может быть обнаружено в первые 2 часа после возникновении некроза миокарда. Таким образом, миоглобин – это самый ранний клинико-лабораторный маркер ИМ. Этот маркер не специфичен для повреждения миокарда, но очень чувствителен. Высокая чувствительность этого маркера означает, что диагноз "ИМ" может быть практически исключен, если концентрация миоглобина, измеренная в первые 4-8 часов от начала симптомов заболевания, находится в пределах нормальных значений. Следует отметить, что концентрация миоглобина быстро снижается.

АСТ и АЛТ

АСТ и АЛТ – это ферменты, катализирующие перенос аминогрупп между аминокислотами (трансаминазы). Они находятся во многих тканях и органах и поэтому не являются специфичными для сердечной мышцы маркерами. Повреждение миокарда сопровождается повышением концентрации АСТ и АЛТ в крови, которое может быть выявлено через 6-12 часов после возникновения некроза миокарда, достигает пика через 24-48 часов и нормализуется к 7 дню болезни.

Изменения концентрации АСТ и АЛТ могут наблюдаться при многих других заболеваниях, в том числе при заболеваниях печени, гемолизе, ишемии почек, селезенки и кишки, а также при применении салицилатов, опиоидных препаратов и варфарина.

В настоящее время АСТ и АЛТ рассматриваются в качестве дополнительных маркеров повреждения миокарда. По своей информативности они значительно уступают сердечным тропонинам и креатинкиназе MB.

При подтверждении диагноза "ИМ" или другой клинической формы ишемической болезни сердца (ИБС) целесообразно провести дополнительное лабораторное обследования для выявления и коррекции факторов риска ИБС, в первую очередь гиперхолестеринемии (липидограмма) и сахарного диабета (глюкоза натощак или гликированный гемоглобин).

Для чего используется исследование?

• Для диагностики острого коронарного синдрома (ОКС) и инфаркта миокарда (ИМ).

Когда назначается исследование?

• При наличии типичных симптомов ОКС: внезапной интенсивной боли в области сердца, связанной с физической нагрузкой или возникшей в покое, иррадиирующей в левую руку, шею, нижнюю челюсть, длящейся более 15 минут и сопровождающейся головокружением, слабостью, одышкой, чувством сердцебиения и беспокойством;
• при выявлении ЭКГ-признаков инфаркта миокарда.

Что означают результаты?

Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:

Что может влиять на результат?

• Время, прошедшее с момента возникновения первых симптомов заболевания;
• объем поражения миокарда;
• наличие сопутствующих заболеваний сердца;
• наличие заболеваний скелетной мускулатуры, почек, печени и некоторых других органов;
• прием кардиотоксичных препаратов (доксорубицин, митоксантрон).



• Повторные исследования рекомендуется выполнять с помощью одних и тех же тест-систем, то есть в одной лаборатории;
• результат комплексного анализа необходимо оценивать с учетом клинических, дополнительных лабораторных и инструментальных данных.

Применение кардиомаркеров в диагностике острого коронарного синдрома

Для выбора правильной стратегии лечения у больных с подозрением на острое коронарное событие, необходимо проводить дифференциальную диагностику между повреждением миокарда и экстракардиальными синдромами со схожими проявлениями.

По статистике 50% пациентов, поступающих в стационар с подозрением на инфаркт миокарда, не имеют каких-либо отклонений в ЭКГ. Нередки случаи атипичных и малосимптомных вариантов при дебюте заболевания.

10 лет назад наряду с ЭКГ измерялись уровни ферментов (АСТ, ЛДГ, Креатинкиназы). Подъем уровня ферментов происходит через определенное время после события и свидетельствует о разрушении клеток сердечной мышцы. Однако данные маркеры не специфичны в отношении повреждений миокарда, а отсроченность появления делает их несовершенным инструментом диагностики. В результате были предложены новые маркеры.

При некрозе миокарда наряду с ферментами появляются различные белки, сигнализирующие о повреждении кардиомиоцитов: миоглобин; сердечные тропонины; белок, связывающий жирные кислоты.

Предпочтительным биомаркером некротического поражения миокарда являются сердечные тропонины I (сТнI) и Т (cTнT). После повреждения кардиомиоцитов сердечные тропонины высвобождаются в кровь в течение 2–6 часов. Пик концентраций отмечается через 12–24 часа, варьируя у разных людей. Уровень тропонинов коррелирует с площадью поражения сердечной мышцы, и дает возможность спрогнозировать тяжесть состояния.

Диагноз инфаркта миокарда ставиться, когда уровень чувствительных и специфичных биомаркеров в крови повышается при наличии клинических признаков острой ишемии. Повышение уровня тропонинов у больных с острым коронарным синдромом является критерием, позволяющим дифференцировать инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и нестабильную стенокардию. Не потеряла своего значения определение активности сердечной фракции креатинкиназы (KK-MB). Использование общей КФК для диагностики инфаркта миокарда рекомендуется лишь в отсутствии возможности исследования значений сердечных тропонинов и МВ-фракции креатинкиназы.

Для определения уровня тропонинов крови рекомендуется использовать только высокочувствительные (вчTн) тест-наборы. Тесты на тропонины обладают высокой специфичностью и чувствительностью относительно повреждений миокарда, по их уровню можно диагностировать даже микроскопические зоны некроза. Тесты на тропонины обязательно интерпретируются в динамике, в сериях измерений, выполненных через определенный промежуток времени. Минусом этих тестов является проблема стандартизации: для производства тест-наборов на тропонины используются разные матрицы моноклональных антител, поэтому они имеют разные диагностические диапазоны и, следовательно, алгоритмы диагностики. Кроме того, результаты тестов разных производителей не подлежат сравнению друг с другом для оценки ситуации в динамике.

Одним из новых маркеров ранней диагностики острого инфаркта миокарда является БСЖК — белок, связывающий жирные кислоты. Это белок находится в цитоплазме кардиомиоцитов и отвечает за транспорт жирных кислот и других липофильных молекул. При развитии некроза миокарда, оболочка кардиомиоцитов повреждается и БСЖК быстро попадает в межклеточное пространство. Обладая низкой молекулярной массой, белок в считанные минуты достигает кровотока. Максимальный выброс БСЖК в кровяное русло осуществляется через 1–3 часа после клинических признаков повреждения сердечной мышцы. Пик концентрации отмечается через 6 часов, значение уровня БСЖК крови увеличивается в 10 раз и более. Определение БСЖК помогает улучшить диагностику острых коронарных событий, особенно на ранних сроках. Однако остается открытым вопрос его применением при верификации диагноза острый инфаркт миокарда.

Миоглобин — интерес к этому маркеру остается, несмотря на то, что он не обладает специфичностью к сердечной мышце (90–96% при отсутствии травм и почечной недостаточности). Миоглобин повышается через 1–2 часа после инфаркта и является самым ранним маркером поражения миокарда. Миоглобин также самый чувствительный маркер для контроля реперфузии и повторного события.

В соответствии с данными крупных исследований одновременное определение сразу нескольких маркеров повреждения миокарда повышает диагностическую эффективность — исключение инфаркта миокарда происходит быстрее и достовернее.

Оценка риска развития атеросклероза коронарных сосудов и сосудов головного мозга

Атеросклероз играет ключевую роль в развитии ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Точная причина атеросклероза неизвестна. Тем не менее, определенные черты, условия или привычки, которые повышают риск заболевания. Они известны как факторы риска. Чем больше факторов риска, тем выше вероятность развития атеросклероза. Высокое кровяное давление, резистентность к инсулину и сахарный диабет, нездоровый уровень холестерина крови с высоким содержанием липопротеинов низкой плотности, системное и локальное воспаление, курение, избыточный вес и прочее являются основными факторами риска заболевания.

В результате их воздействия, стенка сосуда повреждается, нарушается ее функция. При наличии воспаления болезнь прогрессирует — формируется атеросклеротическая бляшка. Структура бляшки, а не ее размер является фактором, определяющим исход острого коронарного события. При наличии тромбоза коронарных артерий, процесс усугубляется в худшую сторону. Наиболее часто поражаются коронарные сонные и сонные артерии.

Принятие мер для контроля факторов риска, ежегодные обследования и наблюдения у врача могут помочь предотвратить или отсрочить появление атеросклероза и его осложнений. Считается, что значительных результатов можно достичь в скрытой (латентной, доклинической) стадии атеросклероза.

Для оценки риска развития атеросклероза сосудов сердца, головного мозга, в настоящее время используются следующие методы диагностики:

• Ангиография сонных и коронарных артерий. Определение состояния внутренней части артерий с помощью красителей и специальных рентгеновских лучей. Показывает, блокирует ли бляшка артерии и насколько серьезна блокировка. Инвазивный метод.

Неинвазивные методы:

• Ангиография (КТ, МРТ, МСКТ). Относительно новые методы диагностики. Выполняются без использования контрастного вещества в случае непереносимости. Цифровая обработка происходит с помощью аппаратов компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
• Определение толщины интимы-медии. Оценка толщины комплекса интима-медиа артериальной стенки с помощью ультразвука.
• ЭКГ – простой, безболезненный способ диагностики, в основе которого лежит исследование электрической активности сердца. После снятия ЭКГ можно сделать вывод, насколько быстро бьется сердце, определить его ритм (устойчивый или нерегулярный). ЭКГ позволяет заподозрить признаки повреждения сердца, вызванного ишемической болезнью.
• Определение уровня биомаркеров атеросклероза.

Измерение уровня метаболических маркеров, позволяют сделать заключение о функционировании систем, принимающих участие в патогенезе атеросклероза. К таким показателям относятся показатели липидного состава крови, хронического воспаления, гемостаза, маркеры утилизации глюкозы и параметры, отражающие метаболизм висцеральной жировой ткани.

Показатели липидного обмена

Доказано, что нарушение метаболизма липидов играет центральную роль в развитии атеросклероза. Дислипидемия — повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и понижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности, является одним из предвестников атеросклероза. Однако задолго до того, как будет диагностирована дислипидемия, можно заподозрить начальные стадии атеросклеротического поражения. Окисленный холестерин липопротеинов низкой плотности появляется первым в крови при атерогенезе, когда происходит образование пенистых клеток. Окисленный холестерин ЛПНП — важный инструмент в изучении процессов эндоцитоза сосудистой стенки.

ApoB является важным компонентом многих наиболее атерогенных частиц липопротеинов. Несколько исследований показали, что апоВ лучший предиктор риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем ЛПНП, поскольку может повышаться, несмотря на нормальные или низкие концентрации ЛПНП-Х. Соотношение apoB / apoA₁ является более эффективным для прогнозирования риска сердечного приступа, чем одно измерение apoB или apoA₁.

Высокий уровень триглицеридов крови также увеличивает риск развития атеросклероза, особенно у женщин. Повышение показателя свидетельствует о том, что глюкоза активно превращается в жиры, не используется тканями для образования энергии. Значение триглицеридов свыше 1,7 говорит о глубоких сдвигах углеводного и липидного обмена. Целевые значения триглицеридов гораздо ниже.

Инсулинорезистентность

Степень инсулинорезистентности рассчитывается с помощью индекса НОМА-IR (Homeostatic Model Assessment of Insulin Resistance) на основании данных анализа концентрации глюкозы и инсулина натощак. Измерение объема талии — дополнительный способ оценить наличие инсулинорезистентности.

Независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний — гомоцистеин

Гомоцистеин — серосодержащая аминокислота, промежуточный продукт превращения метионина. Превышение целевых уровней гомоцистеина оказывает массу неблагоприятных эффектов в организме. В результате токсического воздействия на эндотелий сосудов, снижается эластичность их стенок, что создает предпосылки для развития атеросклероза. Гомоцистеин повышает агрегационную способность тромбоцитов крови, тем самым, повышая риск тромбообразования.

Норма гомоцистеина составляет 5–15 мкмоль/л. При концентрации ГЦ в плазме крови 15–30 мкмоль/л, степень гипергомоцистеинемии считается умеренной, 30–100 мкмоль/л — средней, более 100 — тяжелой. Умеренная гипергомоцистеинемия в возрасте до 40 лет, как правило, присутствует бессимптомно, в то время как изменения в коронарных и мозговых артериях уже происходят. Повышение гомоцистеина на 5 мкмоль/л увеличивает риск атеросклеротического повреждения сосудов сердца на 80% у женщин, на 60% у мужчин.

Маркеры воспаления

Одним из критериев оценки коронарного риска является уровень С-реактивного белка крови, определенного высокочувствительным методом. Высокие значение СРБвч ассоциированы с риском развития атеросклероза и сердечного приступа. Высокий уровень СРБ является следствием воспаления в организме. Воспаление — это реакция организма на травму или инфекцию. Повреждение внутренних стенок артерий в сочетании с воспалением способствует прогрессированию заболевания.

Люди с низким уровнем СРБвч менее подвержены риску атеросклероза, нежели те, у которых повышены значения СРБвч. При нестабильной стенокардии СРБвч повышается в 65–90% случаев. По СРБвч можно судить о риске повторного инфаркта миокарда. Уровень СРБ, мг/л.

Интерлейкин-6 (IL-6) является воспалительным цитокином, который играет центральную роль в распространении воспалительного ответа при атеросклерозе. Высвобождение IL-6 стимулируется острыми инфекциями, хроническими воспалительными состояниями, ожирением и физиологическим стрессом.