Маски-респираторы разрешенные к использованию при туберкулезной инфекции

Для обеспечения большей степени защиты для предотвращения передачи возбудителей ОРИ воздушно-капельным путем, используются респираторы. Наличие зарубежных стандартов и требований к респираторам для медицинских работников (EN 149 "European Standards for disposable filtering face piece respirators".; "42 CFR Part 84 Respiratiry Protective Device."), а также действующих в РФ ГОСТ с аналогичными характеристиками и требованиями к проверке эффективности СИЗОД (ГОСТ 12.4.034-2017, ГОСТ 12.4.294-2015, ГОСТ 12.4.246-2016), позволяет рекомендовать для использования медицинскими работниками фильтрующие противоаэрозольные респираторы.

В отличие от медицинских масок за счет плотного прилегания к лицу и использования специальных фильтров, противоаэрозольные респираторы способны обеспечить фильтрующую эффективность от 80 до 99,7%.

По степени фильтрующей активности респираторы подразделяются на следующие классы защиты:

- обладающие низкой фильтрующей активностью (класс защиты FFP1);

- обладающие средней фильтрующей активностью (класс защиты FFP2);

- обладающие высокой фильтрующей активностью (класс защиты FFP3).

По российским и европейским требованиям для респираторов класса FFP1 коэффициент проницаемости тест-аэрозолями (при расходе воздушного потока 95 л/мин) не должен превышать 20%, для FFP2 - 6% и для FFP3 - 1%. По требованиям Национального института профессиональной безопасности и здоровья США ("42 CFR Part 84 Respiratiry Protective Device.") эффективность фильтрации тест-аэрозолей (при расходе воздушного потока 85 л/мин) должна быть не ниже 95% (для респираторов класса N 95), не ниже 99% (для респираторов класса N 99) и не ниже 99,97% (для респираторов класса N 100).

Респираторы могут быть дополнительно снабжены клапаном для выдыхаемого воздуха с целью уменьшения контакта фильтра с влагой, что способствует более длительному сохранению высокой фильтрующей способности устройства (что необходимо, например, при продолжительной работе в очагах инфекций). В таких респираторах выдыхаемый воздух выпускается через клапан, не подвергаясь очистке.

Решение о выборе респиратора определенного класса защиты принимается исходя из его назначения и соответствия выполняемым операциям, а также вероятности инфицирования медицинского персонала возбудителем и известной или предполагаемой группы патогенности.

При контакте медицинского персонала с больными ОРИ и контаминированным больничным бельем в МО общего профиля рекомендуются респираторы класса защиты FFP1 или FFP2.

В МО любого профиля в период эпидемического подъема гриппа рекомендуются респираторы класса защиты FFP2.

При работе с биологическим материалом пациента - рекомендуются респираторы класса защиты FFP2.

При контакте медицинского персонала с пациентами и контаминированным больничным бельем в МО специализированного профиля (инфекционные, туберкулезные) рекомендуются респираторы более высокого класса защиты - FFP2 или FFP3.

При работе с больными высокопатогенным гриппом, ТОРС (включая взятие материала и вскрытие трупа погибшего), при работе в изоляторе, где находятся контактировавшие с больными этими инфекциями, при проведении текущей и заключительной дезинфекции в очагах данных заболеваний, следует использовать респираторы с максимальной фильтрующей эффективностью - FFP3.

Медицинские организации должны приобретать респираторы с маркировкой специальным знаком соответствия (или знаком обращения на рынке СИЗОД) с заверенной копией сертификата соответствия. В сопроводительных документах должна присутствовать информация о производителе или официальном поставщике, а также следующая информация: тип и класс защиты респиратора; номер стандарта, регламентирующего требования к респиратору и год его публикации; год изготовления, срок годности или дата истечения срока годности (в случае, если с течением времени изменяются эксплуатационные свойства); рекомендуемые условия хранения (температура и влажность воздуха); инструкция по эксплуатации.

При выборе конструкции респиратора необходимо предусмотреть совместимость с другими видами СИЗ (очки, щитки, шапочки и др.).

Ответственность за своевременное и полное обеспечение работников респираторами, а также за организацию контроля по их правильному применению, несет руководитель медицинской организации.

Для обеспечения эффективности защиты при использовании респираторов необходимо строго соблюдать установленные правила их эксплуатации. Все лица перед их применением должны пройти инструктаж о наличии и характере вредных для здоровья факторов воздушной среды, об устройстве конкретного респиратора, правилах его применения, хранения и замены, признаках неисправности, о режиме труда работающих в респираторах. Лицам с нарушениями функций дыхательной и сердечно-сосудистой системы перед применением респиратора следует проконсультироваться с врачом, поскольку существует ряд противопоказаний к использованию респираторов.

Для сотрудников медицинских организаций инструктаж о применении респираторов проводит инженер по технике безопасности, для пациентов с клиникой ОРВИ - лечащий врач.

При подборе респиратора для каждого работника необходимо учитывать следующие особенности, в том числе:

- размеры и форму лица - респиратор должен плотно прилегать к лицу пользователя, для обеспечения адекватной защиты; наличие бороды или рубцов после ожогов на лице может нарушить прилегание респиратора к лицу и снизить общую эффективность защиты;

- интенсивность и условия труда - при работах, связанных с неблагоприятными метеорологическими условиями (при температуре воздуха выше +28 °C или ниже 0 °C) предпочтение отдают респираторам с клапанами выдоха.

Респираторы требуются также при приготовлении и использовании химических средств дезинфекции. С этой целью в медицинских организациях целесообразно использовать одноразовые противогазоаэрозольные респираторы FFP1 A/B или FFP2 A/B (по ГОСТ 12.4.235-2012 фильтры марки A предназначены для защиты от органических газов и паров с температурой кипения выше 65 °C; марки B - для защиты от неорганических газов и паров; класс (1, 2 или 3) выбирается в зависимости от необходимого времени защитного действия).

[youtube.player]

Общие положения

Без соответствующих мер административного контроля и контроля за состоянием окружающей среды респираторы НЕ способны адекватным образом защитить медработников от инфекции.

Тем не менее, респираторы могут служить важным дополнением к мерам административного контроля и контроля за состоянием окружающей среды.

В связи с тем, что использование индивидуальных средств защиты органов дыхания не всегда бывает доступным, такие меры все же наиболее целесообразны для участков высокого риска в стационарах специализированной помощи.

Поскольку повсеместное распространение и постоянное ношение респираторов непрактично, их использование должно быть ограничено в пределах участков высокого риска, а именно:

• в боксах для больных туберкулезом (ТБ) или туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ-МЛУ);
• при индуцировании отделения мокроты или других процедурах, вызывающих откашливание;
• в кабинетах бронхоскопии;
• в секционных залах;
• в кабинетах спирометрии;
• во время экстренных хирургических вмешательств на потенциально заразных больных ТБ (сроки проведения плановых операций следует неизменно отодвигать).

Роль хирургических масок и респираторов при защите органов дыхания

Между лицевой маской и респиратором существуют важные различия.

Лицевые маски, как, например, хирургические маски (матерчатые или бумажные):

• действительно обеспечивают профилактику распространения микроорганизмов от их пользователя (например, больного туберкулезом) к другим лицам путем удержания крупных частиц отделяемого возле носа и рта;
• не обеспечивают защиту организма пользователя (например, медработника, пациента, члена семьи) от вдыхания взвешенных в воздухе капельных частиц, содержащих инфекционный агент.

Многие учреждения не располагают достаточными средствами на приобретение одноразовых/матерчатых хирургических масок для потенциально заразных больных туберкулезом.

Не являясь составной частью наиболее приоритетных профилактических мероприятий, одноразовые/матерчатые маски могут использоваться для снижения концентрации инфекционного аэрозоля, источником которого служат заразные больные ТБ: вопрос о целесообразности использования одноразовых/хирургических масок следует рассматривать в отношении больных с подозрением на туберкулез или с установленным диагнозом ТБ с бактериовыделением, когда они выходят за пределы боксов для прохождения необходимых медицинских процедур.

Поскольку хирургические маски могут также служить признаком, отличающим больных туберкулезом от других пациентов, не следует сбрасывать со счетов фактор риска стигматизации таких больных. Помимо распространения самих масок среди больных и медработников, как тех, так и других следует обучать тому, насколько важно носить маски и как правильно ими пользоваться.

Надо помнить о том, что маски не предохраняют медработников и других пользователей от вдыхания воздуха, содержащего МБТ, и ими не следует пользоваться лишь с этой целью. Маски обычно обладают ограниченной эффективностью фильтрации и неплотно прилегают к носу и рту, не предотвращая проникновение микобактерии туберкулеза в виде аэрозоля. Другие приспособления, как, например, респираторы, действительно обеспечивают должную защиту. Матерчатые хирургические маски можно стерилизовать и использовать повторно.

Если респиратор подогнан неправильно, инфекционные аэрозоли могут свободно проникать в дыхательные пути человека и обусловить его инфицирование (см. рис. 6.1):

• респираторы, обладающие как минимум 95-процентной пропускной способностью для частиц диаметром 0,3 микрона, обычно рекомендуются для медработников;
• респираторы относятся к одноразовым средствам, но их можно использовать повторно в течение нескольких месяцев при условии надлежащего хранения.

Рис. 6.1. Правильное ношение и подгонка респиратора

К основным факторам, снижающим эффективность использования респираторов, относятся влажность, загрязнение и нарушение целостности. Респираторы следует хранить в чистом и сухом месте.

В соответствии с одним из методов респиратор заворачивают в легкое полотенце (следя за тем, чтобы не смять его). Никогда не следует пользоваться пластиковыми пакетами, поскольку последние удерживают влагу.

Рис. 6.2. Проверка правильности подгонки респиратора в Таиланде

Если медработник не проходит такой тест во второй раз, то следует воспользоваться респиратором другого размера или типа. Борода и волосяной покров на лице препятствуют должной герметизации. Любой неплотно прилегающий к лицу участок респиратора может оказаться путем проникновения заразных аэрозольных частиц.

При наличии времени и ресурсов (финансовых и кадровых) в плане мероприятий по ПК следует предусматривать программу тестирования подгонки респираторов. Более подробная информация о проверке правильности подгонки респираторов приводится в списке рекомендованной литературы в конце данной статьи.

Респираторами должен пользоваться весь персонал, находящийся в помещениях высокого риска, в том числе в кабинетах бронхоскопии, кабинетах для индуцирования отделения мокроты и секционных залах.

При выполнении большого объема процедур, связанных с высоким риском, экономически эффективно приобретение респираторов положительного давления (PAPR), снабженных колпаком, так как их можно использовать повторно, и все сотрудники, даже с волосяным покровом на лице, могут их применять. Более того, для респираторов такого типа не нужна точность подгонки.

R. Granich, N. J. Binkin, W. R. Jarvis, P. M. Simone

[youtube.player]

Эпидемия китайского коронавируса все еще пугает наших соотечественников. И, хотя на территории России всего двое заболевших, причем оба уже выздоровели, люди готовы на все, чтобы защититься от заразы. В том числе — покупать в аптеках и интернете медицинские маски, цены на которые в некоторых регионах уже выросли на 400%. Давайте разберемся, как работают медицинские средства защиты и так ли уж они полезны при эпидемии гриппа.

С точки зрения потребителя, все одноразовые медицинские средства защиты лица можно разделить на два больших типа: медицинские хирургические маски и медицинские респираторы. Они отличаются внешним видом, ценой, маркировкой и надежностью защиты.

Хирургическая маска защищает в первую очередь не того человека, который ее носит, а окружающих людей. Врачи надевают ее, чтобы сохранить стерильность в операционной, а пациенты, уже заболевшие гриппом или ОРВИ, — чтобы никого не заразить.

Все, на что способна маска из нетканого материала, — задержать частицы слюны, в которых могут быть микробы, и не дать им попасть в окружающую среду.

Здоровых людей маска защищает слабо, потому что закрывает только рот и нос. Для защиты от вируса этого недостаточно, потому что вирус может попасть, например, на кожу лба или скулу. Если человек коснется рукой лица, а потом — губ, он занесет вирус в рот и заболеет.

Медицинские респираторы делают из фильтрующего материала, они плотно прилегают к лицу, закрывая нос, рот и подбородок, и крепятся на затылке ремешками. В некоторые модели масок встраивают фильтр вдоха и выдоха.

В нашей стране медицинские респираторы изготавливают в соответствии с ГОСТ 12.4.294-2015, который в общем и целом совпадает с Европейским стандартом EN 149:2001. Согласно этому стандарту, медицинские респираторы делятся на три класса: FFP1 защищает от 80%, FFP2 — от 94% и FFP3 — от 99% частиц.

Американские медицинские респираторы делятся на девять категорий: N95, N99, N100, P95, P99, P100, R95, R99 и R100. Маркировка 95 означает, что респиратор защищает от 95%, 99 — от 99%, а 100 — от 99,97% частиц. Буква N означает, что респиратор не устойчив к воздействию масла, R — выдерживает контакт с масляным аэрозолем, а Р — устойчив к маслу.

Получается, что респиратор со степенью защиты N95 примерно соответствует респиратору класса FFP2.

Сотрудники Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) предупреждают: ношение медицинской маски не защищает от респираторных вирусов — это касается не только китайского коронавируса, но и банального гриппа и ОРВИ. Вирусы очень маленькие, поэтому без проблем проникают через фильтрующий слой. Кроме того, маска недостаточно плотно прилегает к коже лица и оставляет открытыми глаза — при том, что через слизистые тоже можно заразиться.

Получается, вместо масок нужно покупать респираторы? К сожалению, исследование, в котором приняли участие почти 3000 медицинских работников, показало, что респиратор с маркировкой N95 защищает от вируса гриппа ничуть не лучше медицинской маски — то есть фактически никак. Возможно, дело в том, что медицинские респираторы попросту неудобные. Дышать в них тяжело, а лицо потеет. Скорее всего, врачи и медсестры в какой-то момент просто снимали их, оставляя болтаться на шее.

Согласно сводным указаниям по использованию масок и респираторов, медицинским работникам имеет смысл носить маски и респираторы только во время эпидемии вирусных болезней. Обычным здоровым людям ни маски, ни респираторы не нужны.

Есть только одно исключение. В разгар эпидемии Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) советует людям из группы риска обсудить с врачом покупку респиратора. К группе риска относятся люди старше 65 и моложе 2 лет, беременные женщины, дети с неврологическими болезнями, пациенты с астмой, заболеваниями сердца, диабетом, ВИЧ/СПИД, онкологическими болезнями.

Здоровым людям ВОЗ рекомендует:

избегайте многолюдных замкнутых пространств вроде кинозалов или вагонов метро;

держитесь как минимум в метре от людей, которые кашляют и чихают;

мойте руки с мылом под проточной водой — особенно когда приходите с улицы и перед едой;

старайтесь пореже касаться руками рта и носа — особенно если вы на улице, на работе и в общественном транспорте.

Медицинские маски предназначены не для защиты от эпидемии, а для врачей и людей, страдающих от респираторных заболеваний (гриппа и ОРВИ). То есть для тех, кто уже заболел и хочет защитить от инфекции членов семьи.

Маска удерживает на себе большую часть слюны кашляющего или чихающего человека, так что в воздух попадает минимум вирусных частиц. То есть больные люди становятся менее опасными для окружающих.

В аптеках и в интернете можно купить отечественные и зарубежные маски, которые примерно сопоставимы по качеству. Однако нужно следить, чтобы на упаковке был указан ГОСТ или стандарт, в соответствии с которым они изготовлены.

При выборе маски обратите внимание на маркировку. Тип I защищает окружающих от 95% микробов, которые могут попасть в воздух при кашле. Тип II защищает от 98% бактерий, но такие маски могут стоить дороже. Рядом с типом маски может стоить буква R — это значит, что маска дополнительно защищает от брызг жидкости. Но это нужно только хирургам в операционной. Обычному человеку переплачивать за такую маску смысла нет.

Носите маску всегда, когда рядом с вами находятся здоровые люди.

Надевая маску, следите, чтобы она закрывала рот, нос и подбородок. Маска должна прилегать к лицу как можно плотнее.

Не касайтесь маски, пока носите ее.

Меняйте маску, как только она стала влажной.

Снимайте маску только за завязки, не касаясь ее. Никогда не используйте маску повторно.

[youtube.player]

О направлении временных рекомендаций по использованию масок и респираторов

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для информации документ CDC "Временные рекомендации по использованию лицевых масок и респираторов для снижения передачи вируса гриппа A (H1N1)".

Приложение. Временные рекомендации по использованию лицевых масок и респираторов для снижения передачи нового вируса гриппа A (H1N1)

Рекомендации по использованию лицевых масок и/или респираторов приведены в таблице 1 ниже для различных условий, при которых человек может подвергаться воздействию нового вируса гриппа H1N1. Эти рекомендации также отличаются, если человек, подверженный воздействию нового гриппа H1N1, принадлежит к группе повышенного риска тяжелого заболевания вследствие инфицирования гриппом. Дополнительные рекомендации по использованию лицевых масок людьми с гриппоподобными заболеваниями, вызванными новым вирусом гриппа H1N1, включены в таблицу 2.

Существуют важные различия между лицевыми масками и респираторами. Лицевые маски неплотно прилегают к лицу и препятствуют проникновению больших капель, находящихся в воздухе внешней среды, в рот или нос человека, носящего маску. Большинство респираторов (например, N 95) плотно прилегают к лицу человека, носящего его, и отфильтровывают очень мелкие частицы, которые может вдохнуть лицо, пользующееся респиратором.

Имеющиеся данные об эффективности при предотвращении передачи гриппа H1N1 (или сезонного гриппа) в различных условиях скудны как в отношении лицевых масок, так и респираторов. Однако использование лицевой маски или респиратора, вероятнее всего, принесет пользу, если их надевать, как можно скорее, при контакте с больным человеком и носить постоянно. (Ref. 1. Maclntyre CR, et al. EID 2009;15:233-41. 2. Cowling BJ, et al. Non-pharmaceutical interventions to prevent household transmission of influenza (Нелекарственные средства предотвращения передачи гриппа в домашних условиях). 8th Asia Pacific Congress of Medical Virology, Hong Kong, 26-28 February 2009)

Лицевые маски: Если не указано иначе, термин "лицевые маски" относится к одноразовым лицевым маскам, разрешенным Управлением по контролю продуктов и лекарств США (FDA) для использования в качестве медицинских средств. Сюда входят лицевые маски, маркированные как хирургические, стоматологические, процедурные, изолирующие или лицевые маски, используемые при работах с лазером. Такие маски бывают различных конструкций. Лицевые маски первого типа закрепляются на голове при помощи двух завязок, прилегают к лицу за счет гибкого крепления на носовой перегородке и могут быть плоскими / гофрированными или "носатыми" по форме. Лицевые маски второго типа имеют предварительно приданную им форму, закрепляются на голове при помощи одной эластичной ленты и имеют гибкое крепление на носовой перегородке. Лицевые маски третьего типа плоские /гофрированные и закрепляются на голове при помощи ушных петель. Маски способствуют предотвращению распространения капель людьми, носящими их. Они также не позволяют брызгам попадать в рот и нос человека, носящего маску. Они не предназначены для защиты от вдыхания очень мелких частиц аэрозоля, в которых может присутствовать вирус. Лицевые маски должны использоваться однократно и после использования выбрасываться в мусор.

Респираторы: Если не указано иначе, термин "респиратор" относится к респиратору N 95 или фильтрующему лицевому респиратору с более высоким уровнем защиты, сертифицированному CDC/Национальным институтом охраны труда и промышленной гигиене (NIOSH).* Респиратор предназначен для защиты человека, носящего респиратор, от вдыхания очень мелких частиц аэрозоля, в которых может присутствовать вирус. Удобный респиратор может отфильтровывать выделяемые инфицированным человеком мелкие частицы аэрозоля, содержащие вирус, но по сравнению с маской респиратор трудно носить в течение долгого времени. Респираторы не рекомендуются для детей или людей с растительностью на лице.

* На территории Российской Федерации могут применяться респираторы, зарегистрированные и разрешенные к применению в установленном порядке.

Если респиратор используется в других условиях помимо работы, для достижения оптимальной эффективности рекомендуется примерка/ подгонка респиратора, медицинская оценка и обучение.

Когда защита дыхательных путей требуется в условиях работы, респираторы должны использоваться в рамках широкой программы защиты органов дыхания. Она включает примерку респиратора, медицинское освидетельствование и обучение работника. Если условия работы требуют ношения плотно прилегающего респиратора, им не могут пользоваться люди с растительностью на лице, которая препятствует этому.

Требования в отношении добровольного использования респираторов на рабочих местах можно найти на веб-сайте OSHA website.

Работники должны продолжать оценивать опасность своего рабочего места в связи с ситуацией по новому гриппу A (H1N1) в соответствии с руководящими документами CDC и Управления США по охране труда и промышленной гигиене (OSHA). Обязательная защита дыхательных путей работника может потребоваться при работе в условиях, связанных риском, происходящим из его рабочей задачи или функции, и анализ риска, проведенный работником, может выявить опасные виды работ. Например, выполнение действий, приводящих к образованию больших количеств аэрозолей, требует защиты дыхательных путей независимо от условий, при которых они проводятся (т.е. в больнице, амбулатории, тюрьме).

Дополнительную информацию о лицевых масках и респираторах см. на веб-сайтах CDC/NIOSH website, Food и Drug Administration websitе, и Occupational Safety и Health Administration website.

Считается, что группы людей с повышенным риском тяжелого заболевания вследствие инфицирования новым вирусом гриппа A (H1N1) те же, что и группы людей с повышенным риском тяжелого заболевания сезонным гриппом. Эти группы включают:

- Дети младше 5 лет

- Лица в возрасте 65 лет или старше

- Дети и подростки (младше 18 лет), в течение долгого времени принимающие аспирин и подверженные риску возникновения синдрома Рея после инфицирования вирусом гриппа

- Беременные женщины

- Взрослые и дети с легочными нарушениями, включая астму, сердечно-сосудистыми, печеночными, гематологическими, неврологическими, нервно-мышечными или метаболическими нарушениями, например диабетом

- Взрослые и дети с иммуносупрессией (включая иммуносупрессию, вызванную медицинскими препаратами или ВИЧ)

- Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях постоянного ухода.

Лица, не подверженные повышенному риску тяжелого заболевания гриппом

________________
Лица с повышенным риском тяжелого заболевания гриппом включают группы, подверженные высокому риску тяжелого заболевания, вызванного сезонным гриппом: дети младше 5 лет; лица в возрасте 65 лет и старше; дети и подростки (младше 18 лет), в течение долгого времени принимающие аспирин и подверженные риску возникновения синдрома Рея после инфицирования вирусом гриппа; беременные женщины; взрослые и дети с легочными нарушениями, включая астму, сердечно-сосудистыми, печеночными, гематологическими, неврологическими, нервно-мышечными, или метаболическими нарушениями, например, диабетом; взрослые и дети с иммуносупрессией (включая иммуносупрессию, вызванную медицинскими препаратами или ВИЧ); и лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях постоянного ухода.

В общественных местах

Отсутствие нового гриппа H1N1 в том или ином сообществе