Медицинская реабилитация пациентов при заболеваниях суставов

Болезни суставов (артриты) представляют собой большую группу заболеваний воспалительного и невоспалительного происхождения. Заболевания суставов довольно распространены и вызывают не только ограничение трудоспособности больного, но нередко приводят к инвалидности еще работоспособных людей. Основные проявления заболеваний: боли в суставах, хруст при движении, отечность сустава, деформация различной степени, ограничение движений в виде временной скованности, болевые контрактуры до полной неподвижности при анкилозах. При поражении суставов в процесс часто вовлекаются сухожильные влагалища, связки, близлежащие мышцы, нервы. Вовлечение их в патологический процесс дает клиническую картину тендовагинита (припухлость по ходу сухожильного влагалища, болезненность при движении). Бурсит — воспаление слизистых сумок, отечность вследствие скопления в сумке серозного экссудата. Неврит при артритах связан с давлением на нерв соединительнотканевых образований и отложившихся солей. При неврите наблюдается боль, нарушение движения и атрофия мышц в иннервируемой области.

Все заболевания суставов классифицируют по номенклатуре, принятой Антиревматическим комитетом: первая группа — артриты инфекционного происхождения (ревматические полиартриты, туберкулезные, тонзиллогенные, гонорейные и т.п.); вторая группа — артриты неинфекционного происхождения (подагрический артрит, климактерический артрит); третья группа — травматические артриты (при открытых и закрытых травмах суставов) и четвертая группа — редкие формы поражений суставов (например, псориатический артрит и др.). По течению процесса артриты делятся на 3 периода: острый, подострый, хронический. Динамика процесса в суставе определяется тремя стадиями по А.И. Нестерову.

I стадия. Работоспособность больного сохранена. Отмечается болезненность в местах прикрепления сухожилий, в области суставных сумок и по ходу мышц. Суставы внешне не изменены или слегка деформированы. Рентгенологических изменений нет.

II стадия. Работоспособность больного утрачена. Выраженные боли в суставе, деформация, значительное ограничение движения, контрактуры, бурситы. На рентгенограмме наблюдается ограниченный остеопороз.

III стадия. Полная потеря трудоспособности. Деформация различной степени, артрозы, атрофия мышц. Движения в суставе сильно ограничены. На рентгенограмме остеопороз, фиброзные или костные анкилозы.

Лечение заболеваний суставов проводится соответственно с учетом периода. В остром периоде заболевания лечение артритов строится да принципах сохранения покоя для больного сустава. Проводится лечение положением, применяется тепло и ультрафиолетовые облучения для уменьшения болезненности в пораженных суставах. В подострой стадии в целях сохранения функций больных суставов показана комплексная физическая реабилитация: лечение положением, лечебный массаж, занятия лечебной гимнастикой в сочетании с физиотерапевтическими процедурами (УФО, тепловые процедуры, сероводородные ванны). В хроническом процессе комплексная физическая реабилитация включает в себя лечебный массаж, занятия лечебной гимнастикой, бальнеолечение (сероводородные, радоновые ванны), грязелечение в соединении с санаторно-курортными условиями.

Вся система физической реабилитации делится на 3 этапа: в стационаре; в условиях санатория или поликлиники; в домашних условиях при консультации специалистов по физической реабилитации. В процессе физической реабилитации стоят

— воздействие на пораженные суставы с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции;

— укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности;

— улучшение кровообращения в суставах, борьба с атрофией в мышцах;

— противодействие отрицательному влиянию постельного режима (стимуляция функций кровообращения, дыхания, повышения обмена веществ);

— уменьшение болевых ощущений путем приспособления пораженных суставов к дозированной физической нагрузке;

— реабилитация физической работоспособности.

I этап физической реабилитации в стационаре относится к началу подострого периода заболевания (выраженные экссу-дативные явления — отечность, болевые контрактуры, ограничение движений, деформация различной степени, атрофия мышц). В первый период применяются пассивные упражнения для больных суставов. Они не должны сопровождаться болезненностью и выраженной защитной реакцией в виде рефлекторного напряжения мышц. Пассивным движениям должен предшествовать лечебный массаж для расслабления мышц. Дозировка пассивных упражнений — 4—6 раз с последующей паузой отдыха для расслабления мышц. Кроме пассивных упражнений применяются активные для здоровых конечностей. Продолжительность занятий лечебной гимнастикой 25—30 мин.

Для получения лучшего лечебного эффекта рекомендуется давать задания больным для самостоятельного выполнения упражнений больной конечностью с помощью здоровой (автопассивные упражнения) несколько раз в день (8—10 раз).

Во второй период физической реабилитации на этом этапе с уменьшением экссудативных явлений больной может производить первые активные движения в больных суставах в наиболее удобных исходных положениях. Применяют активные и пассивные упражнения, а также пассивные упражнения с помощью здоровой конечности для увеличения амплитуды движений, упражнения со снарядами (лестничка для разработки движений в суставах пальцев, палки, булавы, гантели — 0,5 кг), используются тренажеры и гимнастическая стенка. Применяются упражнения в виде раскачивания для разработки лучеза-пястных, локтевых, плечевых, коленных и тазобедренных суставов.

Занятия лечебной гимнастикой проводятся в медленном или среднем темпе. Повторения упражнений — 12—14 раз, продолжительность занятий — 35—40 мин. Перед выполнением упражнений проводится лечебный массаж, применяются физиотерапевтические процедуры (УФО, парафиновые аппликации, озокерит). Больные проводят самостоятельные упражнения по выполнению упражнений.

В комплекс физической реабилитации на этом этапе входит грязелечение (Старая Русса) или бальнеолечение (Мацеста и др.). Эти процедуры применяют до занятий лечебной гимнастикой. Самостоятельное выполнение больными физических упражнений является обязательным для обеспечения наилучшего лечебного эффекта.

III этап физической реабилитации относится к периоду ре-конвалесценции, имеет профилактическое значение и проводится в поликлинике или домашних условиях. Основной задачей этапа является поддержание и сохранение достигнутых движений в суставах. Без систематической тренировки движения в пораженных суставах могут постепенно ухудшаться. Пациенты занимаются по разработанному комплексу упражнений в зависимости от пораженных суставов. Рекомендуется выполнять комплекс упражнений дважды в день: утром после сна и вечером, не позднее чем за 2 ч до сна. Дозировка — 8—10 раз, темп средний. Лицам молодого и среднего возраста можно рекомендовать ходьбу на лыжах, непродолжительную греблю, плавание (температура воды 28—29 °С), игры в теннис, волейбол. Лицам пожилого возраста с ишемической болезнью сердца, стенокардией, гипертонией II Б стадии разрешаются только пешеходные прогулки. Все вышеперечисленные формы ЛФК применяются под контролем врача, методиста ЛФК и лечащего врача поликлиники.

Эффективность лечения определяется объемом движений в суставах конечностей при помощи угломера.

Исходя из длительного опыта наблюдений и хирургического лечения пациентов с ревматическими заболеваниями, в отделении травматологии и ортопедии Института ревматологии была разработана и успешно применяется трехуровневая система подхода к восстановительному лечению таких больных. Она позволяет осуществлять медицинскую и социальную реабилитацию при различных, в том числе терминальных, стадиях ревматических заболеваний, когда полностью исчерпаны возможности современной терапии, добиваться положительных результатов и возвращать больных к социально активной жизни

Ревматоидный артрит (РА) — это системное поражение соединительной ткани, преимущественно опорно-двигательного аппарата, в клинике которого преобладают симптомы прогрессирующего поражения суставов, что становится причиной раннего развития инвалидности.

В основе заболевания лежат аутоиммунные патологические процессы с их неуклонным прогрессированием и хронизацией. В результате через 5 лет от начала заболевания патологический процесс настолько разрушает суставы, в том числе функционально наиболее важные, что 60–70% больных становятся инвалидами, несмотря на интенсивное антиревматическое лечение. Уже в первые 12 месяцев с начала заболевания от 14 до 23% пациентов, страдающих РА, теряют трудоспособность.

Поскольку большинство ревматических заболеваний (РЗ) имеют склонность к хронизации и прогрессированию, это привело к тому, что они занимают 3 место среди всех классов болезней (после заболеваний системы кровообращения и злокачественных новообразований) по показателю первичного выхода на инвалидность. В 25% случаев причиной инвалидности у больных с поражениями опорно-двигательного аппарата являются не анатомические, а функциональные нарушения.

Наряду со стойкой утратой трудоспособности ревматические заболевания — одна из основных причин временной потери трудоспособности, РЗ занимают 2 место по случаям и 3-е — по дням среди всех причин нетрудоспособности. С учетом того факта, что в нашей стране больных РА более 400 тыс., становится очевидной медико-социальная значимость этой проблемы.

Все это приводит к колоссальным прямым и косвенным экономическим затратам. В настоящее время в решении проблемы РА достигнуты определенные успехи. В полной мере изучены клинические формы заболевания, состояние реактивности организма, эффективность комплексного и многоэтапного лечения.

В то же время неуклонное хроническое течение заболевания ведет не только к поражению внутренних органов, но и к поражению суставов и околосуставных структур, что приводит к разрушению суставов, их деформациям, контрактурам, нарушению опороспособности и, как итог, стойкой тяжелой инвалидизации.

В этих случаях вовремя примененные высокоэффективные консервативные и оперативные методы лечения позволяют восстанавливать больных РЗ с самыми разнообразными поражениями центральных и периферических суставов опорнодвигательного аппарата.

Но из-за достаточно пассивного стиля работы к ревмоортопедам пациенты попадают с уже разрушенными суставами, стойкими сложившимися контрактурами и деформациями, осложненными подвывихами и вывихами. Поэтому тесное взаимодействие ревматолога и ревмоортопеда приобретает особую актуальность на ранних стадиях заболевания. Важно подчеркнуть, что такое сотрудничество, в основе которого лежит реабилитация пациента, должно начинаться с момента установления диагноза.

Таким образом, для больных РЗ с поражением суставов и позвоночника вопросы реабилитации имеют колоссальное значение. В Институте ревматологии разработана 3-этапная система реабилитации больных РА.

Ревматолог в ней занимает главное место, он координирует работу всей команды. Очень важно, чтобы пациент выступал в качестве центрального игрока, а не футбольного мяча. Задача команды — выполнение определенного реабилитационного алгоритма.

ИДЕАЛЬНЫЙ РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АЛГОРИТМ

В первую очередь необходимо оценить реабилитационный потенциал пациента. Для этого следует принимать во внимание следующие параметры:

индивидуальные особенности: возраст, профессия, степень функциональной активности, антропометрические и конституциональные параметры, семейное положение, психологические особенности и пр.;
характер заболевания;
особенности течения и активность заболевания;
характер и степень поражения опорно-двигательной системы и связанная с ними выраженность функциональных нарушений.

На основании анализа вышеперечисленных параметров разрабатывается индивидуальная программа реабилитации (ИПР) — это не абстрактное понятие, а вполне конкретный документ, который выдается органами МСЭК.

Но не всегда в составе комиссии может находиться ревматолог. Поэтому желательно, чтобы все необходимые элементы ИПР уже содержались в той выписке, которую вы дадите своему больному. В этом случае с большой долей вероятности ваши рекомендации будут отражены в ИПР МСЭК.

После этого начинается практическая реализация ИПР. Чтобы убедиться в результатах реабилитации, вы должны осуществлять систематический контроль за ходом ее выполнения, оценивать эффективность и при необходимости вносить коррективы.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Основу ее, безусловно, составляет медикаментозное лечение, цель которого в первую очередь снижение активности РА, а также стабилизация воспаления на возможно низком уровне.

Достигнутые результаты должны закрепляться на последующих этапах медицинской реабилитации: поликлиника — курорт.

Эта система, работающая в советское время, позволяла в 70% случаев сохранить профессиональную и бытовую активность пациентов на протяжении многих лет.

К сожалению, в настоящее время она сильно редуцирована из-за потери курортного фактора, но, с другой стороны, дополнена достаточно эффективными методами консервативного лечения, которые позволяют реабилитировать сложных больных РА.

К нефармакологическим методам относятся:

Ожидаемые эффекты делятся на две категории: непосредственные, достигаемые при использовании ортеза, и отдаленные. Непосредственный эффект от использования ортеза должен в первую очередь заключаться в уменьшении интенсивности болей и улучшении функции за счет разгрузки и стабилизации сустава. Это достигается благодаря созданию суставу, группе суставов или конечности в целом адекватной внешней поддержки.

Коррекция биомеханических осей суставов и перераспределение нагрузок, а также ограничение избыточного объема движений в суставе (стабилизация), например в случае недостаточности связочного аппарата, должны способствовать предупреждению или замедлению развития контрактур, девиации и деформации. В этом должен заключаться отдаленный эффект ортезирования. Такой эффект обеспечивают ортезы с шарнирами и ребрами жесткости. Важен тот факт, насколько комфортно будет себя чувствовать пациент в ортезе при его использовании на протяжении длительного периода времени. Современным требованиям эффективности и комфорта соответствует рамный ортез на коленный сустав SecuTec Genu (Bauerfeind, Germany).

Работая по принципу 4-точечной фиксации, он надежно стабилизирует коленный сустав, в том числе после оперативных вмешательств. Легкий (475 г) моделируемый каркас из авиационного алюминия пациенты практически не чувствуют на нижней конечности. Шарниры, расположенные в точном соответствии мыщелкам бедренной кости, обеспечивают поддержку связочного аппарата сустава.

Исходя из ожидаемых эффектов ортезирования, можно определить следующие общие показания к проведению ортезирования суставов у больных ревматическими заболеваниями:

Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов и периартикулярных тканей, ведущие к возникновению боли, снижению функциональной способности сустава (группы суставов или сегмента в целом) и развитию нестабильности сустава, поскольку известно, что именно нестабильность является базисным условием развития деформации. Актуальность ортезирования возрастает в разы при невозможности проведения оперативного лечения.
Необходимость разработки, стабилизации и защиты суставов после ортопедических операций. Спектр ортезов, применяемых в ревматологической практике, очень широк. Наиболее часто используемые виды:
ортезы шейного и поясничного отделов позвоночника;
плечевые ортезы;
локтевые ортезы;
ортезы кисти и пальцев;
ортезы коленных суставов;
ортезы голеностопного сустава;
ортезы стопы (ортопедические стельки) и специальная ортопедическая обувь.

Реабилитация пациентов после операции, инвалидов, программа

Сегодня благодаря значительным успехам современной травматологии и ортопедии возможно проводить сложнейшие операции на костях и суставах, позвоночнике, а также трансплантацию донорских органов и тканей и многое другое.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Медицинская реабилитация пациентов с остеоартрозом.

Остеоартроз – хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов различной этиологии, характеризирующееся болью, деструкцией суставного хряща, структурными изменениями субхондральной кости, явным или скрыто протекающим синовитом, а также частичной тканевой репарацией. Представляет собой наиболее распространенное заболевание суставов, поражающее все больше людей пожилого возраста. Распространенность: около 20% населения земного шара, что определяет медицинскую и социальную значимость реабилитации этой категории пациентов. Наиболее часто поражаются крупные суставы, такие как тазобедренный, коленный, а также суставы кистей.

Цель и основные принципы реабилитации пациентов с остеоартрозом.

Цель реабилитации - стабилизация патологических процессов, поддержание на достаточном функциональном уровне пораженных суставов, позволяющая пациенту без достаточных ограничений выполнять профессиональную работу и осуществлять самообслуживание, предупреждать возникновение стойкой нетрудоспособности и инвалидизации. Основные принципы реабилитации предусматривают разгрузку сустава, воздействие на воспалительный процесс, улучшение функции пораженного сустава. Весь комплекс реабилитационных мероприятий должен быть направлен на улучшение физической и социальной адаптации к повседневной жизни и нагрузкам.

Этапы реабилитации и задачи на каждом этапе.

Стационарный этап. Основными задачами этого этапа являются уменьшение болевого синдрома, явлений синовита, улучшение функции сустава, предотвращение прогрессирования заболевания. Для решения этих задач используются различные средства: медикаментозные, хирургические, физические, ЛФК. В общей системе реабилитации пациентов с остеоартрозом физическая терапия занимает ведущее место. Терапия назначается с учетом патогенеза заболевания, механизмов лечебного действия физического фактора, особенностей клинического течения заболевания, сопутствующих заболеваний. С помощью физической терапии можно оказать влияние на нарушения метаболизма и кровообращение, процессы воспаления при синовите, болевой синдром, мышечный тонус. Для активации метаболизма и микроциркуляции в тканях пораженных суставов, стимуляции обменных процессов и кровообращения назначаются электромагнитные поля различных частот, импульсные токи низкой частоты, ультразвуковая терапия, различные виды бальнео -и теплотерапии. ЭМП высоких и сверхвысоких частот (СВЧ-терапия: санти и дециметровая) оказывают на артикулярные и периартикулярные ткани выраженное тепловое действие, увеличивают приток крови к тканям сустава, усиливают лимфоток, процессы диффузии и проницаемость. Это ведет к улучшению питания хряща, оказывает рассасывающее действие на экссудацию при синовите, а также на периартикулярные пролиферативные процессы. Показан этот вид лечения пациентам с ОА I,II,III стадий при отсутствии вторичного синовита или его небольшом проявлении, при выраженности болевого синдрома, периартикулярных изменений. Ультразвуковая терапия уменьшает болевой синдром, снимает рефлекторный спазм мышц, стимулирует микроциркуляцию и метаболизм. Ультразвуковая терапия, ультрафонофорез показаны пациентам с ОА I,II, III стадий без явлений синовита, с выраженным болевым синдромом, пролиферативными изменениями в периартикулярных тканях. При наличии нерезко выраженных явлений синовита показан фонофорез гидрокортизона. Выраженный обезболивающий эффект, благоприятное действие на гемодинамику, обменные процессы в суставе оказывают импульсные токи низкой частоты ( синусоидально-модулированные, диадинамические). Показаны пациентам с ОА I,II, III стадий, выраженным болевым синдромом, мышечными контрактурами, после операций на суставах для стимуляции двигательной активности мышц. Обезболивающий эффект при ОА оказывает электрофорез растворов лекарственных веществ, назначаемый при отсутствии явлений синовита. При обострении вторичного синовита назначают УФО, ЭП, УВЧ, переменное магнитное поле. Магнитотерапия показана пациентам ОА I,II, III стадий с синовитом и без него, с выраженным болевым синдромом. При стихании обострения можно назначить теплотерапию с помощью аппликаций парафина или озокерита. Во время процедуры рассасываются остаточные воспалительные явления, улучшается кровообращение, микроциркуляция, метаболизм, улучшается ригидность сустава из-за снижения вязкости синовиальной жидкости, что позволяет проводить сеансы ЛФК, механотерапию и улучшить функциональное состояние сустава.

Санаторный этап реабилитации.

Основными задачами санаторного этапа являются восстановление функциональных нарушений сустава, развитие компенсаторных возможностей сустава, профилактики обострения заболевания и его прогрессирования, повышение физической активности. Применяются различные виды ЛФК, массаж, бальнеотерапия, грязелечение, аппаратная физиотерапия. Задачами ЛФК являются воздействие на обменные процессы в организме в целях его общего укрепления и улучшение функции опорно-двигательного аппарата, увеличение подвижности в суставах и по возможности противодействие развитию деформаций, контрактур, анкилозов, укрепление мышечно-связочного аппарата, улучшение дыхания, кровообращения, уменьшение болевого синдрома, развитие компенсаторных движений. Применяется также ЛФК в бассейне.

Амбулаторный этап реабилитации.

Пациентам с начальными рентгенологическими стадиями артроза, небольшими или умеренными болями в пораженном суставе, без признаков реактивного синовита и больших функциональных нарушений основное внимание уделяется профилактическим мероприятиям, направленных на предотвращение прогрессирования заболевания, нарушений функций ОДА. Это ограничение физической, статической и динамической нагрузок на пораженный сустав, диета, направленная на снижение избыточного веса, занятия лечебной гимнастикой, плавание в бассейне, санаторно-курортное лечение. В консервативном лечении ведущее место у пациентов с начальными явлениями остеоартроза являются физиотерапия (ультразвуковая терапия, ультрафонофорез),СВЧ-терапия, импульсные токи, электрофорез лекарственных веществ, магнитотерапия, теплотерапия, рекомендуемые в виде физиопрофилактики 1-2 раза в год.

Пациентам I и II стадий артроза с выраженным болевым синдромом и наличием рецидивирующего синовита, с небольшими функциональными нарушениями в период обострения назначают УФО в эритемных дозах, УВЧ терапию в нетепловой дозе, СВЧ-терапию в слаботепловой дозе, ультрафонофорез гидрокортизона. У пациентов с болевым контрактурами применяют импульсные токи низкой частоты, теплолотерапию. В комплекс реабилитации включают ЛФК, массаж, при необходимости – механотерапию.

Пациентам с III-IV стадиями остеоартроза, а также оперированным пациентам для снятия болевого синдрома применяются импульсные токи, электрофорез растворов лекарственных веществ, магнитотерапия, ультрафонофорез, ЛФК носит ограниченный, щадящий характер.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ондар Вячеслав Судероолович

Представлен опыт реабилитации 218 пациентов преимущественно пожилого возраста с выраженной патологией крупных суставов ( коксартроз , гонартроз , ревматоидный артрит и др.) до и после их эндопротезирования . Особое внимание уделено при этом препарату артрофоон, который нормализует цитокиновый статус и ускоряет репаративные процессы.

REHABILITATION OF PATIENTS WITH LESIONS OF THE LARGE JOINTS

The experience of rehabilitation of 218 elderly patients with severe diseases of large joints ( coxarthrosis , gonarthrosis , rheumatoid arthritis, etc.) before and after arthroplasty was described in this article. Particular attention was paid to Artrofoon, drug that normalizes the cytokine status and accelerates the processes of reparation.

ПРИ ПОРАЖЕНИИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

ФГУЗ Клиническая больница № 85 ФМБА России

Дегенеративные процессы в тазобедренных суставах, по данным литературы, в 60—70% случаев приводят к снижению трудоспособности пациентов, а в 11—38% — к инвалидности, причем эти показатели устойчиво растут [2,5,8].

Создание новых, более совершенных методик эндопротезирования тазобедренного сустава позволило в значительной мере предотвращать ин-валидизацию. При этом залогом успеха являет-

1 Ондар Вячеслав Судероолович — народный врач республики Тыва, канд. мед. наук, главный внештатный травматолог-ортопед КБ № 85 ФМБА России. E-mail: [email protected].

ся строгий индивидуальный подход к каждому

Актуальность проблемы связана с тем, что:

• до 8,1% всех заболеваний и травм опорно-двигательной системы приходится на тазобедренный и коленный суставы,

• из каждой 1000 взрослого населения России в эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов нуждаются 27 человек (2,7%),

• при дегенеративно-дистрофических процессах в тазобедренном суставе инвалидизирует-ся каждый 2-й пациент,

• по прогнозу ВОЗ, число больных с патологией крупных суставов будет неуклонно расти, что связано с увеличением средней продолжительности жизни и ростом числа людей пожилого возраста планеты,

• в производстве имплантов используются новейшие технологии и износостойкие материалы.

В современном состоянии эндопротезирова-

ния в РФ следует отметить:

• отсутствие достоверной информации о количестве выполняемых операций,

• различные системы учета выполняемых операций (федеральные, муниципальные, ведомственные),

• отсутствие единых стандартов в оценке результатов эндопротезирования,

• отсутствие специализированных ортопедических отделений по лечению больных с осложнениями после первичного эндопротезирования,

• с учетом количества первичного эндопротезирования на 3,0—3,4% увеличивается количество ревизионного эндопротезирования,

• с использованием качественных протезов количество ревизионных вмешательств снизилось в 3,5 раза.

Дооперационную подготовку мы начинали за 2—3 мес до операции. Консервативное лечение проводилось при артрозах крупных суставов с целью снижения воспаления и болевого синдрома, укрепления пораженных компонентов сустава. В комплексном консервативном лечении использовались:

• местное введение лекарственных препаратов — внутрисуставное, периартикулярное, пара-вертебральное, параневральное, субфасци-альное, в зоны нейроостеофиброза, по триг-герным точкам;

• медикаментозная терапия с использованием различных групп лекарственных препаратов и способов введения лекарственных средств;

• накожная и внутривенная лазеротерапия;

• средства физиотерапевтического лечения (за исключением раздражающих электропроцедур (синусоидальных модулированных токов, диадинамических токов, токов Бернара и др);

• лечебная физкультура (включающая обучение методам изометрической миостимуляции);

• массаж (в том числе — точечный, вакуумный, классический);

• ортезирование и другие виды лечебной иммобилизации;

• методика сегментарной электромиорелакса-ции и электромиостимуляции;

Базовой в комплексном консервативном лечении мы считали методику местного введения лекарственных препаратов и их смесей с использованием растворов анестетиков, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, препаратов, улучшающих процессы метаболизма, в том числе и гомеопатических, хондропро-текторов (гиалуроновая кислота) и местных ми-орелаксантов.

Местное введение лекарственных препаратов относится к врачебным процедурам, выполняемым в специально оборудованных кабинетах и требующим высокой квалификации специалиста. Особенно это относится к внутрисуставным, па-раневральным, паравертебральным инъекциям.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов — высокотехнологический вид медицинской помощи по восстановлению полноценной функции суставов. Операция проводится при артрозе Ш—1У стадии и при неэффективности консервативного лечения — при артрозе II стадии.

Осложняющим фактором, характерным для больных с выраженной патологией коленного сустава: гонартроз III—1У стадии, тазобедренного — коксартроз III—IV стадии, асептический некроз головки бедренной кости, ревматоидный артрит коленного и тазобедренного суставов III—IV стадий и так далее — при сопутствующей дорсопатии вследствие нарушения статики, биомеханики ходьбы, ведущей к декомпенсации сустава. Следует также учитывать сходные патогенетические факторы развития и клинической декомпенсации остеохондроза позвоночника, гонартроза, коксартроза, асептического некроза головки бедренной кости, когда одной из наиболее важных причин болезни является наруше-

ние кровообращения и цитокиновый дисбаланс. Такие нарушения затрудняют послеоперационное восстановление и зависят как от патологии сосудов, так и от местных условий — гипертонуса мышц, отека, явлений асептического воспаления, ведущих как к нарушению кровообращения из-за спазмов сосудов, так и к тромбозу в микрососудистом русле и, как результат, нарушению послеоперационной реабилитации.

Про- и противовоспалительные цитокины в норме обеспечивают физиологическое течение сосудистой фазы послеоперационного воспаления и являются важными медиаторами на уровне костной ткани, обусловливающими межклеточные и матриксно-клеточные взаимоотношения. Исследования последних лет фокусируются на роли цитокинов как медиаторов регенерации костной ткани. Одним из важнейших цитокинов этого плана является фактор некроза опухолей-а-(ФНО-а), способный ремоделировать костную ткань. Оказалось, что уровень ФНО-а значительно выше при закрытых переломах костей, осложненных воспалительным процессом, чем при переломах без воспаления. Другими словами, измеряя уровень ФНО-а в сыворотке крови, можно определять наличие или отсутствие воспалительного процесса как сопутствующего осложнения на фоне травмы кости. Более длительная регенерация костной ткани, осложненная воспалением, указывает на важную роль этого провоспалительного цитокина в восстановлении кости после травмы [13].

Использование препаратов, способных восстановить соотношение про- и противовоспалительных цитокинов, по нашему мнению, предупреждает в процессе реабилитации выраженное воспаление и снижает количество осложнений на всех этапах послеоперационного восстановления. Таким препаратом является препарат артрофоон. Воздействие артрофоона на цитоки-новый статус подтверждено клинически и ла-бораторно при ревматоидном артрите и дегенеративных заболеваниях суставов [3,9,11]. Ар-трофоон восстанавливает соотношение про- и противовоспалительных цитокинов, снижает содержание ФНО-а, оказывает противовоспалительное действие, обладает хорошей переносимостью. В течение всего периода реабилитации больным назначался артрофоон для ускорения репаративных процессов, особенно в тех случаях (у пожилых пациентов), когда процесс ре-

парации замедлялся вследствие возрастных или гормональных сдвигов. Артрофоон применялся также для лечения и предупреждения болевого синдрома [3]. Врачебный контроль проводился на 1-м, 3-м, 6-м месяце реабилитации.

В Клинической больнице № 85 ФМБА РФ операции по высокотехнологической медицинской помощи начали проводиться с начала 2008 г. — это эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов. За 2008—2009 гг. всего оперировано 218 больных. Операции проводились больным с такими нозологическими формами, как коксартроз (табл. 1) и гонартроз различной этиологии III—IV стадии (71,1%), асептический некроз головки бедренной кости (22,4%), ревматоидный артрит (3,2%), ложные суставы шейки бедренной кости (1,3%), субкапитальный перелом шейки бедренной кости (1,8%) (табл. 2).

Использовались протезы импортного производства ведущих фирм Европы и Америки цементной и бесцементной фиксации, тотальные и однополюсные.

Из числа оперированных больных женщин было 143 (66,1%), средний возраст составил 60,8 года; мужчин — 75 (33,8%), средний возраст — 50,4 года.

С патологией тазобедренного сустава оперированы 154 (70,6%) больных, с патологией коленного сустава — 64 (29,3%).

Произведено эндопротезирование коленного сустава 64 больным (29,3%). Из них 7 больным — тотальное эндопротезирование коленного сустава имплантом AGC (Biomet, Великобритания), 57 больным — тотальная артропластика имплантом ACS фирмы Implantcast (Германия), тибиальный компонент которого имеет плавающую платформу. 154 больным произведено эндопротезирование тазобедренного сустава (70,6%), цементным имплантом — 52 (33,7%). Из них по поводу субкапитального перелома шейки бедренной кости — 4 больным, по поводу ложного сустава шейки бедренной кости — 3 больным. Бесцементным имплантом оперированы 102 (66,2%) больных.

У всех пациентов в отделении гравитационной хирургии крови брали кровь за 5—6 дней до операции (амбулаторно) для аутогемотрансфу-зии с целью восполнения кровопотери в течение операции.

В пред- и послеоперационный период проводилась профилактика тромбоэмболических ос-

Пол и возраст пролеченных больных с коксартрозом

Пол Всего Взрослые Возраст, годы

0-17 18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и старше

Муж. 53 52 1 0 - 4 10 17 12 9

Жен. 85 85 - 0 2 5 5 20 28 25

Всего 138 137 1 0 2 9 15 37 40 34

% 100,0 99,2 0,7 0,0 1,4 6,5 10,8 26,8 28,9 24,6

ложнений. За 1 день, за 12 ч до операции больному подкожно вводили раствор фраксипарина по 0,3 мл или раствор клексана по 0,4 мл [12].

В этих же дозах продолжали вводить данные препараты вплоть до выписки больного, что составляло в среднем 12 дней. Продолжительность операции эндопротезирования тазобедренного сустава в среднем составляет 1 ч 30 мин при бесцементном имплантировании и 2 ч при цементном.

После операции пациенты наблюдаются в реанимационном отделении до следующего дня.

Принята активная тактика их ведения в раннем послеоперационном периоде: ходьба с опорой — на 2-е сутки после операции, ЛФК — с 3-го дня после операции. Занимается с пациентами инструктор Центра восстановительного лечения. Из стационара пациенты выписываются на 10-е — 12-е сутки с момента операции. Ходьба при помощи костылей в течение 7—8 недель с дальнейшим переходом на ходьбу с тростью.

Активная реабилитация, в частности после эндопротезирования тазобедренного сустава, начинается через 1,5 мес после операции: ЛФК, массаж общий, ходьба с односторонней опорой, плавание. После операции на коленном суставе активная реабилитация начинается через 3 недели. Диспансерное наблюдение: через 3, 6, 12 мес: оценка общего состояния, удовлетворенности пациента, функции сустава, степени остеоинтег-рации импланта, контроль общего анализа крови, при необходимости ЭКГ, УЗИ сосудов нижних конечностей и осмотр терапевта.

Для курсов восстановительного консервативного лечения были разработаны стандартизованные схемы применительно к условиям и требованиям после основных видов оперативного лечения.

Таким образом, восстановительное консервативное лечение проводилось нами у больных, перенесших реконструктивные и костно-плас-

тические операции по поводу заболеваний и поражений опорно-двигательного аппарата: через 3 недели после операции эндопротезирования коленного сустава, через 1,5 мес — после эндопротезирования тазобедренного сустава, и было направлено на оптимизацию и ускорение восстановления утраченной функции конечности. Правильно проведенное восстановительное консервативное лечение после операции является важным составляющим фактором успеха оперативного лечения и медицинской реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями костно-мышечной системы.

После выписки из стационара в течение 3 мес происходит восстановление пациента и адаптация к новому суставу. Длительность этого периода зависит от возраста, общего состояния здоровья и степени двигательных нарушений до операции, которые обусловлены функциональной возможностью другого тазобедренного сустава, коленных суставов и позвоночника. Задачами лечения в этом периоде являются повышение мышечной выносливости и улучшение подвижности в суставе; восстановление правильного стереотипа ходьбы и дозированная тренировка в ходьбе, освоение спуска и подъема по лестнице; дальнейшее обучение правильным

Нозологические формы и число оперированных пациентов

Нозология Число пациентов,%

Коксартроз, гонартроз различной 155 (71,1)

этиологии Ш—1У ст.

Асептический некроз головки бед- 49 (22,4)

Ревматоидный артрит 7 (3,2)

Ложный сустав шейки бедренной 3 (1,3)

Субкапитальный, трансцервикаль- 4 (1,8)

ный перелом шейки бедренной

навыкам по самообслуживанию и поведению в повседневной жизни. К этому времени нагрузка на оперированный сустав при бесцементной фиксации достигает полной массы тела [4].

Всего было отмечено 6 послеоперационных осложнений, связанных с эндопротезированием тазобедренного сустава (в 4 случаях), что составляет 2,7% имплантированных эндопроте-зов. Эти данные не противоречат данным других исследований в стране и за рубежом, по которым общий процент осложнений при эндопро-тезировании тазобедренного и коленного суставов в зависимости от вида их патологии, общего состояния оперируемых больных составляет от 7,8 до 30% случаев.

Учитывая тяжесть и разноплановость контингента больных, которым было выполнено имплантирование различных видов эндопроте-зов тазобедренного сустава, количество осложнений можно считать весьма умеренным.

В заключение следует сказать:

1. Комплексная реабилитация должна быть обязательной, неотъемлемой и непрерывной частью общего процесса лечения пациента до и после эндопротезирования, начинаться сразу после определения необходимости эндопротези-

рования сустава и продолжаться после хирургического вмешательства, учитывая все компоненты восстановительного лечения и коррекцию сопутствующей патологии.

2. Программа реабилитации должна проводиться под контролем врача и подбираться индивидуально для каждого больного.

3. Применение противовоспалительного препарата артрофоон позволило улучшить восстановление качества жизни пациента в течение всего периода лечения за счет регуляции воспалительного процесса, мягкого обезболивающего эффекта и отсутствия осложнений даже при длительном его применении на протяжении всего периода реабилитации (6 мес)

1. Абакаров A.A. Обоснование щадящих методов лечения в системе медицинской реабилитации больных с врожденным вывихом бедра. Дис. . д-ра мед. наук. Н. Новгород, 2000.

2. Абальмасова Е.А., Лузина Е.В. Развитие тазобедренного сустава после лечения врожденного подвывиха и вывиха бедра у детей. Ташкент, 1993.

3. Алиханов Б.А. Опыт длительного применения сверхмалых доз антител к фактору некроза опухоли-а при остеоартрозе: эффективность и переносимость // Журн. Клиницист.2007. № 4. С. 62-67.

4. Бут-гусаи А.Б. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2008.

5. Гафаров Х.З. Обоснование лечения деформаций нижних конечностей с учетом их торсионной патологии. Дис. д-ра мед. наук. Казань, 1996

6. Герцен Г.И. Ортопедия, травматология и протезирование. Киев, 1988. Вып. 18. С. 76-79.

7. Зоря В.И. Неудовлетворительные исходы оперативного лечения вывиха бедра и возможности их коррекции. Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1976.

8. Корж А.А., Тихоненков Е.С., Андрианов В.Л. и др. Диспластический коксартроз (хирургическая профилактика и лечение). М., 1996.

9. Мазуров В.И., Рассохин В.В. Роль артрофоона в комплексном лечении ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология. 2007. № 5. С. 53-59.

10. Митрофанов В.А., Фроленков А.В. Влияние артро-фоона на выраженность реактивных синовитов после артроскопических менискэктомий // Саратовский научно-медицинский журн. 2006. № 1. С. 25-28.

11. Кораблева Н.Н. Комплексное консервативное лечение артрозов крупных суставов конечностей. Медицинская технология. Методическое пособие для врачей. М., 2007. С. 21.

12. Цыба Л.М., Герасименко С.И., Полук О.Л. Дифференцированный подход к профилактике венозных тромбоэмболий после эндопротезирования тазобедренных суставов // Вшник ортопедп травматологи та протезування. 2004. № 1. С. 22-25.

Читайте также: