Медикаментозне лікування ревматоїдного артриту

Стероїди (скорочено від кортикостероїди) - сильнодіючі протизапальні препарати.Вони пригнічують гіперактивність імунної системи, зокрема, функцію лейкоцитів, зменшуючи запальний процес, що викликає ерозію суглобів. Таблетки стероїдів часто використовуються для короткочасного лікування при гострих спалахах захворювання.

Серйозніускладнення можуть виникати при тривалому застосуванні таблеток стероїдів (протягом місяців або тижнів). Спектр побічних ефектів включає катаракту, гематоми, високий рівень холестерину і цукру в крові, високий кров'яний тиск.

Щоб уникнути цихускладнень, лікарі прописують мінімальну дозу на гранично короткий період. Також використовуються внутрішньосуставні ін'єкції стероїдів, які істотно знижують ризик виникнення цих ускладнень.

Найбільш використовувані стероїди:

Препарати, що модифікують перебіг хвороби

Ці препарати застосовуються на ранніх стадіях захворювання для попередження ерозії суглобів внаслідок запальних процесів. Це базисніпротиревматичні препарати, що модифікують перебіг хвороби (БПРП), які пригнічують гіперактивність імунної системи, яка викликає запальний процес, який надає руйнівну дію на суглоби.

Так як ці препарати запобігають ерозіюсуглобів, один або кілька БПРП призначаються відразу після встановлення діагнозу. Терапевтичний ефект БПРП проявляється через кілька тижнів, тому в цей час використовуються стероїди або анальгетики, поки БПРП не прийдуть в дію.

Багато БПРП маютьряд побічних ефектів, вони пригнічують дію імунної системи, що збільшує схильність організму інфекціям в період застосування цих препаратів. Необхідно відслідковувати ознаки таких інфекційних захворювань як малярія.

У число БПРП входять:

Біологічні агенти (модифікуючі біологічну реакцію)

Ці новітні препарати, розроблені декілька років тому, найбільш перспективні в плані лікування ревматоїдного артриту. Особливо, вони виявляються ефективним засобом лікування в разі безуспішності застосування БПРП.

Біологічні агенти впливають на особливі компоненти імунної системи, які відіграють основну роль у розвитку запального процесу при ревматоїдному артриті. Біологічні агенти можуть істотно сповільнити прогресування захворювання протягом декількох тижнів.

Як правило, при лікуванні використовується комбінація одного біологічного агента і одного (або кількох) БПРП, такого як меторексата. Це дозволяє зменшити дозу БПРП, що знижує ризик виникнення побічних ефектів у разі великих доз.

Тим не менш, біологічні агенти можуть викликати загострення хронічних захворювань, особливо, мають інфекційну природу, що перебувають у стані ремісії, таких як туберкульоз.

Препарати використовуються у вигляді ін'єкцій. В майбутньому вони також будуть доступні у вигляді таблеток.

У число біологічних агентів входять:

Які питання варто поставити лікаря?

Всі лікарські препарати мають побічні ефекти, при цьому кожна людина реагує на дію одного препарату по-різному. Тому необхідно ретельно обговорити з лікарем всі плюси і мінуси цих препаратів. Разом Ви зможете підібрати оптимальний варіант з мінімальним набором побічних ефектів. При складанні курсу лікування Вам варто поставити Вашого лікаря наступні питання:

Чи може медикаментозна терапія підвищити ризик розвитку серцево-судинних захворювань, діабету та інших захворювань?

Медичний експерт статті

Лікування ревматоїдного артриту проводить ревматолог, оскільки функціональний стан хворих, які перебувають під наглядом лікаря, краще, а застосування сучасних методів фармакотерапії ревматоїдного артриту вимагає спеціальних знань. Необхідно інформувати пацієнтів про характер захворювання, побічні ефекти застосовуваних лікарських засобів. При появі відповідних симптомів пацієнт повинен негайно припинити прийом препарату і звернутися до лікаря.

При виборі лікування необхідно враховувати фактори ризику несприятливого прогнозу і тривалість періоду між появою симптомів і початком прийому БПВП.

До факторів несприятливого прогнозу, що обумовлює необхідність проведення більш активного лікування, відносять такі:

• Серопозігівность по РФ і анти-ЦЦЛ антитіл в дебюті хвороби.
• Високу запальну активність.
• Залучення в патологічний процес багатьох суглобів.
• Розвиток позасуглобових проявів.
• Збільшення ШОЕ і рівня СРБ.
• Виявлення певних алелей HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Виявлення ерозій в суглобах в дебюті хвороби.
• Молодий або похилий вік початку хвороби.
• Погані соціально-економічні умови життя.

При тривалості захворювання більше 6 місяців лікування повинно бути більш активним. При виявленні факторів ризику несприятливого прогнозу прітріте тому вибору вважають метотрексат (початкова доза 7,5 мг / тиждень) з швидким (протягом приблизно 3 міс) збільшенням дози до 20 25 мг / тиждень.

Ефективність лікування ревматоїдного артриту оцінюють, використовуючи стандартизовані індекси, такі, як критерії поліпшення Американської колегії ревматологів, динаміку індексу DAS28 (кожні 3 міс. Рекомендації Європейської антиревматической ліги), функціональну здатність пацієнта (HAQ) (кожні 6 міс), прогресування деструкції суглобів за даними рентгенографії з з використанням методів Шарпа або Ларсена (щороку).

В даний час ефективним вважають лікування ревматоїдного артриту, що дозволяє досягти клінічного поліпшення не менш ніж рівня ACR70 або ремісії.

Дли того щоб оцінити поліпшення за критеріями Американської колегії ревматологів, необхідно врахувати наступне.

Кількість хворобливих суглобів (вираженість синовіту визначають шляхом підрахунку кількості болючих і кількості болючих і припухлих суглобів).

АCR20, ACR50, ACR70 вказують на 20, 50 і 70% поліпшення перерахованих, по крайней мере, п'яти з семи показників (поліпшення перших двох вважають обов'язковим).

Характеристика ремісії при ревматоїдному артриті

За критеріями Американської колегії ревматологів (клінічна ремісія: збереження п'яти з шести наступних ознак протягом не менше 2 міс).

• Ранкова скутість менше 15 хв.
• Немає нездужання.
• Ні болю в суглобах.
• Ні болю в суглобах при русі.
• Немає припухлості суглобів.
• ШОЕ менше 50 мм / год у жінок і 1000 / мм 3.

Хоча спленектомія призводить до швидкої (протягом декількох годин) корекції гематолологіческіх порушень, в даний час її рекомендують проводити тільки у пацієнтів, резистентних до стандартної терапії. Це пов'язано з тим, що у чверті хворих спостерігають рецидивирование гранулоцитопении, а у 26-60% пацієнтів рецидивирование інфекційних ускладнень.

Проводити гемотрансфузії не рекомендують за винятком випадків дуже важкої анемії, асоційованої з кардіоваскулярним ризиком. Ефективність епоетину бета (еритропоетину) не доведена. Його рекомендують застосовувати тільки перед хірургічними операціями (при необхідності).

Лікування амілоїдозу

Є дані про певну клінічної ефективності циклофосфамида, хлорамбуцила, ГК і особливо інфліксімаба.

Лікування інфекційних ускладнень

Для РА характерно збільшення ризику розвитку інфекційних ускладнень з локалізацією в кістках, суглобах, дихальній системі і м'яких тканинах. Крім того, багато препаратів, що застосовуються для лікування захворювання (НПЗП, БПВП і особливо ЦК), можуть збільшувати ризик розвитку інфекційних ускладнень. Це диктує необхідність ретельного моніторингу і активного раннього лікування інфекційних ускладнень.

Факторами ризику розвитку інфекцій при РА вважають:

• похилий вік;
• позасуглобні прояви;
• лейкопению;
• коморбідіие захворювання, включаючи хронічні захворювання легень і цукровий діабет;
• Лікування GC.

Пацієнти З РА дуже схильні до розвитку септичного артриту. До особливостей септичного артриту при РА можна віднести ураження кількох суглобів і типовий перебіг у хворих, які отримують глюкокортикостероїди.

Лікування кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів з РА (включаючи недиференційований артрит) вище ризик розвитку кардіоваскулярних захворювань (гострого ІМ, інсульту), тому вони повинні пройти обстеження для оцінки ризику виникнення даної патології.

Лікування остеопорозу

Остеопороз часте ускладнення РА. Остеопороз може бути пов'язаний як із запальною активністю самого захворювання і порушенням фізичної активності, так і з лікуванням, в першу чергу ГК. Профілактику остеопорозу необхідно проводити у наступних категорій пацієнтів:

• які отримують ГК;
• з нетравматическими переломами кісток скелета в анамнезі;
• старше 65 років.

У пацієнтів, які мають фактори ризику розвитку остеопорозу і отримують ГК, щорічно необхідно проводити визначення МПК.

Основними препаратами для профілактики та лікування остеопорозу, в тому числі глюкокортикоидного, вважають бісфосфонати. При непереносимості бісфосфонатів можна застосовувати стронцію ранелаг. Кальцитонін (по 200 ME / сут) показаний при виражених болях, пов'язаних з компресійними переломами хребців Всім пацієнтам призначають комбіновану терапію препаратами кальцію (по 1,5 мг / добу) і холекальциферолу (вітаміну Д) (по 800 МО / добу).

Хірургічне лікування ревматоїдного артриту

Хірургічне лікування ревматоїдного артриту вважають основним методом корекції функціональних порушень на пізній стадії хвороби. Застосування на ранній стадії РА в переважній більшості випадків недоцільно через широких можливостей лікарської терапії. В розгорнутій стадії хвороби необхідність застосування хірургічного лікування визначають індивідуально при встановленні показань.

• Здавлення нерва внаслідок синовіту або теносиновита.
• Загрозливий або зробив розрив сухожилля.
• Атланто-осьової підвивих, що супроводжується появою неврологи чеський симптоматики.
• Деформації, що утрудняють виконання найпростіших повсякденних дій.
• Важкі анкілози або дислокації нижньої щелепи.
• Виникнення бурситів, що порушують працездатність пацієнта, а також ревматичних вузликів, що мають тенденцію до виразки.

Відносні показання до операції.

• Резистентні до лікарської терапії синовіти, теносіновіта або бурсити.
• Виражені болі в суглобах.
• Значне обмеження руху в суглобі.
• Важка деформація суглобів.

Ендопротезування - основний метод лікування при деформаціях тазостегнового і колінного суглобів, а також суглобів пальців кисті. Застосовують також сіновектомію (останнім часом проводять переважно в дрібних суглобах) і теносіновектомію. Артроскопічна сіновектомія набуває все більшого поширення, однак і віддалені результати ще не вивчені. Виконують резекції кісток, артропластику (застосовують в основному на суглобах стіл) Артродез може бути методом вибору при важкої деформації гомілковостопного першого плюснефалангового і лучезапястного суглобів.

Що повинен знати пацієнт про лікування ревматоїдного артриту?

Ревматоїдний артрит - аутоімунне захворювання. Дли нього характерний розвиток ерозивного артриту і системне ураження внутрішніх органів. Симптоми зазвичай бувають стійкими і під час відсутності лікування неухильно прогресують.

Медикаментозну терапію вважають основним методом лікування РА. Це єдиний спосіб, що дозволяє загальмувати розвиток запального процесу і зберегти рухливість в суглобах. Інші методи лікування: фізіотерапія, дієта, ЛФК мають допоміжне значення і не здатні суттєво вплинути на перебіг хвороби.

В основі лікування РА лежить застосування БПВП. До них відносять велику кількість різноманітних за хімічною структурою та фармакологічними властивостями лікарських засобів, таких як метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин і т.д. Їх об'єднує здатність більшою чи меншою мірою і за рахунок різних механізмів пригнічувати запалення і (або) патологічну активацію імунної системи. Новим методом лікування РА вважають застосування так званих біологічних агентів. Біологічні агенти (не плутати з біологічно активними добавками) - це білкові молекули, що вибірково впливають на окремі речовини або групи клітин, які беруть участь в процесі хронічного запалення. До біологічних препаратів відносять інфліксімаб, рітуксімаб, адалімумаб.

Ревматоїдний артрит лікування зазвичай починають з призначення метотрексату або лефлуномида. Біологічні агенти (інфліксімаб, адалімумаб і ритуксимабу), як правило, додають до цих препаратів при недостатній ефективності іонотерапії. Швидкий протизапальний ефект можуть давати ГК. НПЗП є важливий компонент лікування РА, оскільки можуть зменшити біль і скутість в суглобах. Найбільш часто застосовують диклофенак, німесулід, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб.

Ревматоїдний артрит лікування ліками може давати дуже хороші результати, але вимагає ретельного контролю. Контроль повинен проводити кваліфікований фахівець-ревматолог і сам пацієнт. Пацієнту необхідно відвідувати лікаря не рідше ніж 1 раз в 3 міс на початку лікування. Крім огляду, призначають аналізи крові, щорічно проводять рентгенологічне дослідження суглобів для оцінки перебігу захворювання. Слід пам'ятати про обмеження, пов'язані з лікуванням на тлі терапії метотрексатом і лефлуномідом НЕ

Зразкові терміни непрацездатності

Тимчасова непрацездатність може наступати при РА з помірною та високою активністю і зберігатися на період розвитку клінічного ефекту від медикаментозного лікування. Пацієнти втрачають працездатність і виходять на інвалідність через на порушення функцій суглобів протягом перших 5 років хвороби в 50% випадковий. При тривалості хвороби більше 15 років інвалідами груп I і II визнають 80% пацієнтів.

Раннє активне лікування ревматоїдного артриту, що включає застосування біологічних агентів, дозволяє істотно скоротити терміни тимчасової непрацездатності та кількість інвалідизовані пацієнтів.

[33], [34], [35], [36], [37]

Прогноз

І наприкінці XX в. В середньому близько половини пацієнтів втрачали працездатність протягом перших 10 років, до 15-му році хвороби приблизно 80% пацієнтів ставали інвалідами груп I і II. У хворих РА спостерігали зменшення тривалості життя в порівнянні із загальною популяцією на 5-10 років. Найпоширенішими причинами смерті були кардіоваскулярні захворювання (інсульт, гострий інфаркт міокарда), виникнення яких пов'язують з інтенсивним розвитком атеросклерозу і схильністю до тромбозів внаслідок хронічного імунного запалення. Нерідко спостерігали летальні випадки через вторинного амілоїдозу. Супутніх інфекцій (пневмонії, нагноєння м'яких тканин та ін.).

Сучасне активне лікування, особливо н ранній стадії ревматоїдного артриту, дозволяє істотно поліпшити результати по збереженню працездатності, досягти клінічної ремісії у 40-50% пацієнтів, довести очікувану тривалість життя до популяційного рівня.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

• Чи можна вилікувати артрит?
• НПЗЗ, або нестероїдні протизапальні засоби
• Базисні препарати
• Модифікатори біологічного відгуку
• Глюкокортикоїдні препарати
• Ненаркотичні анальгетики

1. Чи можна вилікувати артрит?
2. НПЗЗ, або нестероїдні протизапальні засоби
3. Базисні препарати
4. Модифікатори біологічного відгуку
5. Глюкокортикоїдні препарати
6. Ненаркотичні анальгетики

Сучасна медицина поки що не має в своєму розпорядженні засобами для повного виліковування від ревматоїдного артриту. Однак комплексна медикаментозна терапія допомагає досягти стійкої ремісії. Її метою є:

В основному застосовують такі групи лікарських засобів:

• нестероїдні протизапальні препарати;
• базисні препарати;
• модифікатори біологічного відгуку;
• глюкокортикоїдні засоби;
• ненаркотичні анальгетики.

Дана група препаратів призначається для усунення больових відчуттів та скорочення слабкого запального процесу. При тяжкому або тривалому перебігу хвороби їх прийом марний: НПЗЗ не можуть усунути наслідки руйнівної дії артриту.

Для досягнення результату медикаменти слід приймати регулярно, причому строго дозовано. Перші результати, як правило, виявляються через кілька днів.

При застосуванні нестероїдних засобів необхідно дотримуватися деяких правил:

1. Лікування починають з препаратів, що володіють мінімальною токсичністю. Вони легко всмоктуються і швидко виводяться з організму. Найбільш часто використовуються:

• диклофенак (наклофен, диклоберл);
• ібупрофен (ибутард, ибупром);
• кетонал (кетопрофен) і його похідні;
• моваліс (є селективним протизапальним засобом).

2. Значно більш “важкі” засоби призначають у складних випадках і в основному пацієнтам з мінімальним ризиком розвитку побічних реакцій з боку шлунка, нирок і серцево-судинної системи. Вони виводяться з організму за більш тривалий відрізок часу. Основними засобами даної групи є:

• піроксикам;
• індометацин;
• кеторолак, а також їх аналоги.

3. Основним критерієм продовження лікування є ефективність застосовуваного засобу. При відсутності результату протягом від 3 днів до 1 тижня його слід замінити іншим.

НПЗЗ можуть надавати ряд побічних ефектів:

• призводять до шлунково-кишкових кровотеч;
• затримують рідину в організмі;
• підвищують ризик розвитку серцево-судинних патологій.

Основним методом лікування ревматоїдного артриту є базисні препарати, або медленнодействующие засоби другої лінії. Фахівці вважають, що вони впливають на самий корінь розвитку патології.

Ефект від їх прийому полягає в досягненні стану ремісії, попередження або уповільнення руйнування уражених суглобів. Протизапальної дії вони не надають.

Основою базисної терапії в даний час є використання наступних груп медикаментів:

• цитостатиків;
• антималярійних засобів;
• сульфаніламідів;
• пеніциламін.

1. Цитостатики запозичені у онкологів. Однак при лікуванні ревматоїдного артриту вони застосовуються в значно менших дозах (приблизно в 5-20 разів), тому і побічні ефекти з’являються рідше і не мають тяжкого характеру.

Поліпшення стану пацієнта настає через 2-4 тижні.

Найбільш популярними препаратами даної групи є:

• метотрексат;
• ремікейд;
• азатіоприн;
• циклоспорин (екворал, сандимун).

2. Антималярійні кошти дуже давно застосовуються при лікуванні тропічної лихоманки. У 20-му столітті було виявлено, що при використанні протягом тривалого часу вони впливають на активність ревматоїдного артриту. Проте діють ці кошти дуже повільно: перший результат проявляється через 6 місяців, іноді рік. Їх плюсами є незначні побічні ефекти і хороша переносимість.

При ревматоїдному артриті використовуються такі препарати:

• плаквеніл (иммард);
• делагіл.

3. Сульфаніламіди являють собою антимікробні засоби, з успіхом застосовуються при лікуванні артриту.

По ефективності препарати цієї групи майже не поступаються цитостатикам.

Їх основною перевагою є рідкісне прояв побічних реакцій і хороша переносимість. Недоліком можна вважати необхідність тривалого застосування – від 3 місяців до 1 року.

4. Пеніциламін, або купренил призначають у разі відсутності ефекту від застосування цитостатиків. Препарат володіє досить високою токсичністю і нерідко призводить до розвитку побічних реакцій.

Медикаменти цієї групи називаються також біологічними.

Являють собою одну з новітніх видів препаратів для лікування ревматоїдного артриту (попередження запального процесу або його скорочення). Їх дія полягає в інактивації особливого білка – фактора некрозу пухлини (коротко: ЧНП), який грає одну з основних ролей у розвитку запального процесу.

Ефект від застосування модифікаторів біологічного відгуку проявляється досить швидко (в порівнянні з базисними засобами). Для цього потрібно від 2 до 4 тижнів.

Препарати цієї групи використовуються окремо або одночасно з іншими протиревматичними засобами: глюкокортикоїдами, нестероїдними протизапальними або базисними медикаментами.

Всі засоби цієї групи застосовують у вигляді ін’єкцій. Їх не можна комбінувати один з одним внаслідок підвищеного ризику виникнення побічних ефектів.

Основні з модифікаторів біологічного відгуку:

• этарнецепт (енбрел);
• анакинра (кінерет);
• хуміра (адалимубаб);
• актемра (тоцилизумаб);
• рітуксімаб (мабтера, ритуксан);
• оренция (абатацепт)

Необхідно мати на увазі, що біологічні модифікатори пригнічують імунітет (тобто мають імуносупресивну дію). Тому їх застосування доцільно лише у випадку лікування хворих з небезпечними формами артриту.

Глюкокортикоїди чинять сильну протизапальну дію. В дану групу входять преднізон і преднізолон.

За короткий проміжок часу вони знімають симптоми хвороби:

• усувають біль;
• ліквідують скутість;
• зменшують набряклість.

Препарати застосовують перорально, а також за допомогою внутрішньовенних ін’єкцій або введення безпосередньо в уражений суглоб.

При окремому застосуванні глюкокортикоїдні препарати не дуже ефективні для зниження ураження кісткової та хрящової тканини. Їх переважно призначають при тяжкому перебігу ревматоїдного артриту, значно знижує якість життя хворого.

Для таких пацієнтів використання глюкокортикоїдів є засобом для зняття симптомів і підтримання нормального стану до моменту, коли почнуть діяти інші (більш ефективні, але менш швидкодіючі) медикаменти.

Основним недоліком глюкокортикоїдних засобів є велика кількість побічних ефектів:

• збільшення ваги;
• розвиток катаракти;
• загострення цукрового діабету;
• схильність до захворювань інфекційного характеру;
• розрідження кісткової тканини, що призводить до розвитку остеопорозу та остеопенії.

Через наявність безлічі небажаних реакцій препарати цієї групи застосовують тільки у разі крайньої необхідності, у дуже малих дозах і протягом короткого проміжку часу.

Знеболюючі призводять до поліпшення самопочуття пацієнтів, але не всі з них мають протизапальну дію.

Основними ліками даної групи є:

• парацетамол;
• аспірин (ацетилсаліцилова кислота);
• анальгін;
• капсаїцин.

Трамадол (синтетичний опіоїд) належить до групи наркотичних засобів, однак в звичайному дозуванні не призводить до розвитку ускладнень. Він має ряд протипоказань і не рекомендований для тривалого застосування.

Використання наркотичних анальгетиків не є виправданим внаслідок тривалого перебігу патології та ризику розвитку хворобливої залежності від цих коштів.