Методы лабораторной диагностики острых кишечных инфекций

К ОКИ относятся: эшерихиозы, вызываемые условно-патогенными и патогенными (энтеропатогенными, энтерогеморрагическими, энтероинвазивными и энтеротоксигенными) кишечными палочками, брюшной тиф, паратифы А и Б, сальмонеллезы, дизентерия, кишечные клебсиеллезы и кишечные иерсиниозы.

Методы их микробиологической диагностики включают следующие принципы:

1. Микроскопический метод диагностики, как правило, не приемлем, так как патогенные и непатогенные энтеробактерии имеют общие морфологические характеристики.

2. Для диагностики применяют бактериологический и серологический методы. Выбор метода диагностики зависит от клинических проявлений, места локализации возбудителя и фазы патогенеза болезни

Бактериологическая диагностика.

1. Забор материала. Характер материала зависит от первичной или вторичной локализации микроба-возбудителя. Если материалом служат испражнения, что чаще всего бывает, то их берут до начала или после суточного перерыва в антибактериальной терапии. Материал лучше забирать ректальной трубкой, тампоном со стерильной пеленки или стерильной пергаментной бумаги, специальным устройством для забора фекалий (ни в коем случае не допуская его контакта с дезинфектантами). Если материалом служит кровь, то забирают 10,0 мл крови из вены локтевого сгиба.

2. Транспортировка материала осуществляется медицинским работником в системе "стекло, металл" в течение не более трех часов после его забора или в консерванте с сопровождающими документами.

3. Питательные среды, используемые для бактериологического исследования, можно подразделить на три группы:

а) среды обогащения, создающие условия преимущественного размножения выделяемого возбудителя и основанные либо на принципе наличия в среде факторов активации роста данного микроба, либо на принципе подавления роста сопутствующих микробов-антагонистов. Первой группе соответствует среда Рапопорт, второй - селенитовая, магниевая, Мюллера, с пенициллином и т.д.;

б) средь/ дифференциально-диагностические - плотные питательные среды, содержащие дифференцирующий углевод - лактозу и индикатор. Кишечные палочки, разлагающие лактозу (лактозоположительные), растут в виде окрашенных колоний в зависимости от типа среды - в малиново-красный и розовый (среда Эндо, Плоскирева) или темно-синий (среда Левина) цвет. Клебсиеллы пневмонии разлагают лактозу в среде с индикатором бромтимоловым синим и образуют колонии желтого цвета, в то время как колонии лактозоотрицательных биоваров формируют колонии цвета среды. Сальмонеллы и шигеллы на средах Эндо, Левина, Плоскирева также не разлагают лактозу и дают бесцветные колонии;

в) среды накопления чистой культуры. Чаще применяется среда Олькеницкого (трехсахарный агар). Она состоит из столбика, скошенной части и включает лактозу, глюкозу и сахарозу, индикатор, реагенты для определения сероводорода и уреазы. Посев производят уколом в столбик и штрихом по поверхности скошенной части. При росте микробов глюкоза лучше разлагается в столбике, лактоза - на скосе, в результате чего дифференцированно меняется цвет среды. При образовании газа - формируются пузырьки и разрывы в среде, при продукции сероводорода - наблюдается почернение по ходу укола, при продукции уреазы - изменение цвета среды на оранжевый.

4. Идентификация выделенных культур основана на определении:

· общего для семейства признака - грам- палочки;

· наличия капсулы (у клебсиелл);

· цвета колоний на чашечных средах;

· подвижности (сальмонеллы и эшерихии подвижны, шигеллы и клебсиеллы

· чувствительности к антибактериальным препаратам;

· чувствительности к бактериофагам.

Антигенную структуру определяют по предварительному установлению

серогруппы, чаще с монорецепторными адсорбированными сыворотками,

а затем серовара тоже с адсорбированными сыворотками.

Серологическая диагностика: начинается с получения сывороток от

больных. В них обнаруживаются антитела в реакции агглютинации,

гемагглютинации, латекс-агглютинации или РСК. Диагноз основан на

обнаружении антител в диагностическом титре или нарастании титра антител

в динамике болезни.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Диагноз важно поставить как можно раньше, чтобы быстрее начать лечение пациента, а также для предупреждения инфицирования окружающих.

Диагностика проводится на основании:

• паспортных данных;
• жалоб;
• анамнеза заболевания (особенности начала заболевания и его развития);
• эпидемиологического анамнеза;
• анамнеза жизни (перенесенные инфекционные заболевания, прививки, аллергические реакции);
• клинического обследования пациента;
• лабораторных методов исследования;
• инструментальных методов исследования.

I. Анамнез болезни:

• когда появились первые признаки;
• начало болезни, острое или постепенное;
• была ли продрома;
• динамика симптомов;
• получал ли лекарства, как изменилось самочувствие.

II. Эпидемиологический анамнез:

• источник, пути передачи с учетом инкубационного периода;
• поездки;
• полевые условия;
• контакты с больными, животными;
• свои эпидемические особенности.

Объективное обследование

Симптомы и синдромы, характерные для инфекционных заболеваний: Состояние больного.

Положение тела (столбняк, менингококковая инфекция).

Тип лихорадки:

• постоянного типа;
• ремитирующая (послабляющая);
• интермитирующая (перемежающая) — в течение суток высота температуры чередуется от нормальной до суточных колебаний в 3 С, бывает при малярии;
• гектическая (истощающая) — суточные колебания более 3 °С, большие подъемы температуры чередуются с быстрым падением до нормальной или субфебрильной температуры, может быть 2-3 раза в сутки, при сепсисе;
• извращенная (инвертированная) — утром температура выше, чем вечером;
• возвратная — высокая температура держится несколько дней, потом становится нормальная и повторяется через несколько дней, при возвратных тифах;
• волнообразная (ундулирующая);
• неправильная (атипичная) — колебание температуры без закономерностей, при многих заболеваниях.

Измерять температуру не реже 2 раз в сутки, при необходимости и чаще.

Состояние кожи, слизистых

Экзантема. Энантема. Имеют строгую локализацию и сроки. Выяснить время появления и последовательность.

Выделяют следующие элементы сыпи:

• розеола — пятно диаметром 2-5 мм, при растягивании или надавливании стеклом исчезает и появляется вновь. Сохраняется от нескольких часов до нескольких суток, при брюшном тифе;
• пятно — сходно с розеолой, но больше в диаметре, 5-20 мм. Может быть мелко- и крупнопятнистая сыпь, при кори;
• папула — образуется из-за пролиферации эпидермиса, инфильтрата, ограниченного отека в дерме. Цвет, как у розеолы. При ветряной оспе трансформируется в везикулу;
• везикула (пузырек) — образование 1,5-5 мм с серозно-геморрагической жидкостью, при герпесе, ветряной оспе;
• пустула — образование 1,5-5 мм с гнойным содержимым, при ветряной оспе;
• пузырь-булла — однокамерное, полостное образование более 5 мм с серозным, серозно-геморрагическим содержимым, на фоне воспаленной кожи, при рожистом воспалении;
• геморрагии — возникают из-за увеличения проницаемости сосудов. В зависимости от размеров различают:
  • петехии;
  • пурпуры — 2-5 мм;
  • экхимозы — неправильной формы, больше 5 мм (при менингококковой инфекции);
• может быть первичный аффект — язва (при туляремии), карбункул.

Состояние лимфоузлов

Лимфаденопатия — это увеличение периферических лимфоузлов. Они могут быть от 0,5 до 4 см и более. Определяют их величину, консистенцию, подвижность, цвет кожи. Если они увеличены до 3-5 см — это бубоны. Увеличение может быть локальным (регионарным) и генерализованным (чума, туляремия). Лимфоузлы — барьер для микроорганизмов; если барьер прорывается, может быть выход в другие лимфоузлы, проникновение воспаления или возбудителя в кровь. Лимфоузлы затем нагнаиваются, склерозируются. Могут образовываться свищи.

Об острой лимфаденопатии говорят в том случае, если имеется увеличение более 2-3 групп лимфоузлов, не связанных между собой (мононуклеоз, бруцеллез, ВИЧ-инфекция). Но это может быть и при неинфекционных заболеваниях, при лимфогранулематозе, лимфолейкозе.

Для дифференциальной диагностики проводят биопсию лимфатических узлов.

Состояние костно-суставной системы

Обследование органов кровообращения, органов дыхания, органов пищеварения

Диарейный синдром — учащенная дефекация. В зависимости от локализации процесса стул может быть: жидкий, водянистый, обильный, скудный с патологическими примесями, такими как кровь, слизь, гной. Важны: количество, консистенция, патологические примеси, остатки непереваренной пищи, гельминты. Необходимо спросить, не ел ли свеклу, черешню, вишню, принимал ли лекарства (соли висмута), так как они изменяют цвет кала. Алая кровь, не смешанная с фекалиями, может быть при геморрое. Кровь прожилками — при шигеллезах. Цвет мелены (дегтеобразный стул) из пищеварительного тракта.

Гепатолиенальный синдром, бывает при бруцеллезе, лептоспирозе, брюшном тифе, малярии, мононуклеозе. Это органы ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Если возбудитель имеет гепатотропное действие (при вирусных гепатитах), то появляется желтуха.

Увеличение определяется перкуссией, пальпацией, УЗИ.

Обследование мочеполовой системы. Определяем диурез, выявляем синдром Пастернацкого.

Обследование нервно-психической системы

Выявляем менингеальные симптомы.

Менингеалъный синдром — комплекс клинических симптомов, говорящий о воспалении мозговых оболочек (при менингите). Это общемозговые и обол очечные симптомы. Обол очечные симптомы — показания для люмбальной пункции (LP). Первичный менингит может быть при менингококковой инфекции, энцефалите (при боррелиозе, клещевом энцефалите). Должно быть исследование спинномозговой жидкости. В ликворе увеличение лимфоцитов (при серозном менингите), увеличение нейтрофильных лейкоцитов (при гнойном менингите). Вторичные менингиты — это осложнения.

Обследование сердечно-сосудистой системы (пульс, артериальное давление, жалобы).

Симптомы, имеющие диагностическое значение.

Особо патогномоничные симптомы:

• пятна Вельского — характерны для кори;
• тризм;
• характерный карбункул;
• характер стула — скудный, со слизью, кровью (при шигеллезах);
• менингеальные симптомы;
• осмотр ротоглотки, миндалин, образование налетов — при мононуклеозе, скарлатине, дифтерии;
• распространение налетов за миндалины — при дифтерии;
• вовлечение опорно-двигательного аппарата — при бруцеллезе, иерсиниозе, полиомиелите;
• вид языка — при скарлатине, брюшном тифе;
• состояние живота: вздутие, урчание, боль, чувствительность сигмы;
• цвет мочи — при вирусных гепатитах, ГЛПС, лептоспирозах;
• изменение зрения — при ботулизме.

Лабораторные методы:

• методы прямого обнаружения микроорганизмов — бактериологический, бактериоскопический, молекулярно-генетический;
• методы косвенного обнаружения микроорганизмов — серологический, иммунологический, аллергический, гистологический, биологический. Результаты зависят от правильного забора материала, хранения, доставки.

Бактериоскопический метод — для исследования используют кровь, слизь, ликвор, пунктат бубонов, фекалии. Полученные мазки (отпечатки) окрашивают, получают результат через несколько часов.

• Можно флюорохромами пометить специфические сыворотки — это иммунофлюоресцентный метод. Исследование толстой капли.
• Риноцитологическое исследование — отпечатки, полученные на стекле, обрабатывают специальными красками и под микроскопом определяют клеточный состав и внутриклеточные включения. Отсморкать содержимое носа и ввести в носовой ход на 2-3 см стекло из плексигласа, прижать его к перегородке носа.
• Смывы из носоглотки (грипп, ОРВИ) — трехкратно прополоскать рот стерильным физиологическим раствором по 10 мл, стенку глотки протереть тампоном, который потом следует поместить в стерильную банку.

Бактериологический метод.

• Посев крови проводят с соблюдением асептики.
• Взятие кала проводят сразу после дефекации не более 10 г шпателем, палочкой или специальной петлей. Брать гной, пленки, слизь, а не кровь, и быстро доставить в лабораторию.
• Взятие ликвора (спинномозговая жидкость) — проводится только врачом (люмбальная пункция — LP). Избегать минусовых температур.
• Взятие желчи: забор осуществляется при зондировании, порции А, В, С. Доставить необходимо не позже 1-2 часов.
• Взятие мочи: забирают средние порции 3-5 мл в посуду. (Катетером брать мочу не рекомендуется, но если его применяют, то опорожняют с помощью катетера мочевой пузырь, промывают антибиотиками и через 10 минут берут пробу.) Если инфекция в почках, то во всех порциях получат микроорганизмы, а если в мочевом пузыре, то получат стерильную мочу. Доставить за 1-2 часа в бактериологическую лабораторию. Иногда мочу хранят в холодильнике до суток.
• Взятие мокроты проводится в стерильную банку натощак во время кашля утром.
• Взятие материала из глаз проводится с пораженных мест с соблюдением правил асептики. Берет материал врач-окулист.

Ресницы не должны касаться тампона.

С края век гной забирают пинцетом из язвочки.

При заборе из ушей сначала кожу наружного уха обработать 70° спиртом и промыть физиологическим раствором, потом собрать материал на ватный тампон.

Серологический метод. Кровь забирают на 5-7-й день. Повторно забирают через 5-7 дней при бактериальной инфекции, а при вирусной — через 10-12 дней.

Метод иммунофлюоресценции — обнаруживают специфические антигены возбудителя в сыворотке, моче, слюне.

Метод ПЦР — обнаруживают генетический материал возбудителя в крови больного.

Внутрикожная аллергическая проба проводится при бруцеллезе, сибирской язве, туляремии, орнитозе, токсоплазмозе, сапе, лепре. Так как в организме больного развивается сенсибилизация к антигенам возбудителя, при введении этих антигенов больным на месте внутрикожного введения аллергена (бруцеллин, антраксин, тулярин, токсоплазмин, маллеин, лепромин и др.) будет покраснение и инфильтрат.

Внутрикожная проба положительна с 8-10-го дня болезни и сохраняется месяцы и годы. Учет через 24-48 часов. Если результат (покраснение, инфильтрат) больше 6 см, увеличение лимфоузлов, повышение температуры — проба положительная. Если появляется только гиперемия и инфильтрат, который исчезает через 24 часа, — проба отрицательная. Результат 3-6 см — резко положительная, 1-3 см — слабо положительная, если результат меньше 1 см — сомнительная. Это вспомогательный метод диагностики, он говорит не о заболевании, а только о сенсибилизации. Пробы могут быть положительные у переболевших, у вакцинированных и ревакцинированных.

Инструментальные методы: ректороманоскопия (RRS), колоноскопия, лапароскопия, УЗИ, рентгенологическое исследование, томографическое сканирование, радиоизотопное исследование.

[youtube.player]

1 – образец, содержащий аналит; 2 – конъюгат; 3,4 – иммобилизованные антитела (тестовая и контрольная полосы); 5 – подушечка для образца; 6 – подушечка для конъюгата; 7 – мембрана; 8 – подушечка для абсорбции реагентов; 9 – подложка для мембраны; 10 – тестовая полоса: положительный результат; 11 – контрольная полоса: достоверный результат теста.

Формат теста: вверху – тест-кассета, внизу – тест-полоска.
1 – участок внесения образца.
2 – участок расположения конъюгата.
3 – реакционная зона; слева направо – контрольная полоса (С); тестовая полоса, свидетельствующая о наличии в образце веротоксина (T2); тестовая полоса, свидетельствующая о наличии антигенов штамма O157 (T1).
4 – участок абсорбции реагентов (закрыт пленкой с названием теста).

Вирусные инфекции
Ротавирус
Ротавирусная инфекция является наиболее распространенной причиной вирусных ОКИ у детей. С ней связано примерно 40% всех госпитализаций, вызванных диареей у детей [27, 28]. Считается, что в возрасте до 5 лет почти каждый ребенок имеет контакт с вирусом (может быть, бессимптомный), каждый пятый обращается к врачу, 1 из 65 нуждается в госпитализации, 1 из 293 умирает. По оценкам, ежегодно в мире от гастроэнтеритов, вызванных ротавирусной инфекцией, умирает 500–600 тысяч человек [22, 27]. Распространенность инфекции за последние 20 лет возрастает, а смертность и число госпитализаций хоть и снижаются, но намного медленнее, чем при ОКИ, вызванных бактериями и паразитами. Возможными причинами этого являются невысокая эффективность противоэпидемических мероприятий и отсутствие своевременной этиотропной терапии. Кроме того, из-за сильной рвоты, обычной при этом заболевании, не всегда удается вовремя и адекватно восполнять потери воды.
Основной путь заражения – фекально-оральный. Ротавирусы выделяются с фекалиями больных в огромных количествах (миллиарды частиц в миллиграмме), в то время как доза, равная нескольким тысячам частиц, может быть достаточна для заражения. Вирус устойчив во внешней среде, может долго сохраняться в холодильнике (в продуктах питания), обнаруживается в водоемах. Для ротавирусной инфекции характерна заболеваемость в виде эпидемических вспышек. Часто возникают вспышки внутрибольничной инфекции.
Вирус поражает эпителиальные клетки слизистой оболочки тонкого кишечника. Вирусный энтеротоксин (белок NSP4) вызывает нарушение реабсорбции воды. Кроме того, гибель эпителиальных клеток, секретирующих лактазу, приводит к недостаточности этого фермента, которая может продолжаться в течение нескольких недель после выздоровления и быть причиной непереносимости молока.
Учитывая высокую контагиозность ротавируса, его распространенность и риск развития внутрибольничных осложнений, важнейшей задачей является быстрая и эффективная диагностика ротавирусной инфекции. Решение этой задачи обеспечивает широкое использование иммунохимических диагностических препаратов: наборов для ИФА и экспресс-тестов. Так, показано, что быстрый тест RIDA QUICK Rotavirus/Adenovirus (R-Biopharm) имеет чувствительность 75% (для выявления ротавируса) по отношению к ПЦР, что позволяет с успехом применять его при вспышках инфекции [32].

Аденовирус
Аденовирус — вторая по частоте после ротавируса причина ОКИ, встречающихся у детей. Поражение желудочно-кишечного тракта вызывают аденовирусы только одного вида – группы F (или типов 40/41), однако при инфекции другими аденовирусами также могут наблюдаться вторичные симптомы со стороны ЖКТ. Антигены аденовируса выявляют в образцах кала у 4–15% детей с гастроэнтеритом. Так же, как и при поражении ротавирусом, возникают эпидемические вспышки, в том числе внутрибольничные инфекции.
Для экспресс-диагностики аденовирусной инфекции при гастроэнтеритах обычно используют двойной тест (одновременное выявление рота- и аденовируса). Примером может служить экспресс-тест RIDA QUICK Rotavirus/Adenovirus [32].

Норовирус
Норовирус (старое название — вирус Норфолк, по названию города в штате Огайо, где он впервые был идентифицирован) является одной из главных причин ОКИ во всем мире — как в развивающихся, так и в развитых странах [8], в том числе и в России [2, 6]. По оценкам, в США 80–90% случаев вспышек эпидемических гастроэнтеритов вызывается норовирусом [10, 13].
Контагиозность вируса чрезвычайно высока, что связано с его крайне низкой инфекционной дозой, а также высокой устойчивостью к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды. Основным путем распространения являются бытовые контакты, а также заражение при вдыхании аэрозолей, содержащих частицы рвотных масс больного. Вспышки заболевания возникают при санитарных нарушениях, в частности, при попадании содержимого канализации в водопровод. Наиболее часто вспышки происходят в локализованных группах: в школах, детских садах, летних лагерях, больницах, лечебно-оздоровительных учреждениях, домах престарелых, на морских судах и т.д.
Вызванный норовирусом гастроэнтерит протекает сравнительно легко и обычно не требует терапевтического вмешательства; исключение составляют больные с ослабленной иммунной системой. Тем не менее, своевременное определение этиологического фактора имеет важное значение, позволяя своевременно проводить санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия и тем самым значительно сократить нанесенный вспышкой экономический ущерб. Для выявления норовируса в кале больных широко используется метод ПЦР, обладающий высокой чувствительностью. Этот метод пригоден и для диагностики спорадических случаев, и для инфекционных вспышек, а также используется как метод подтверждения. Однако, учитывая чрезвычайную важность фактора времени при выяснении причины инфекционной вспышки, необходимо иметь возможность диагностики на месте, без отправления образцов в специализированную лабораторию. Диагностические наборы, основанные на методе ИФА, а также иммунохроматографические экспресс-тесты, хотя несколько уступают в чувствительности ПЦР-анализу, тем не менее обеспечивают быструю и надежную диагностику инфекции в эпидемическом очаге [12, 21]. Набор для ИФА RIDASCREEN Norovirus (R-Biopharm) был первым в мире набором, при помощи которого определялись вирусы, принадлежащие к обеим опасным для человека геногруппам GI и GII. При специфичности близкой к 100%, чувствительность современных наборов третьего поколения составляет 80%. Это позволяет, исследуя 2–3 образца, полученных во время вспышки, определить ее норовирусную этиологию с эффективностью, практически не уступающей ПЦР [11]. Экспресс-тест RIDA QUICK Norovirus (R-Biopharm) – первый в мире быстрый тест, предложенный для диагностики норовирусной инфекции, — имеет сходные с ИФА показатели чувствительности и специфичности. Время, необходимое для проведения анализа, составляет 20 минут.

Астровирус
По оценкам зарубежных ученых, в развитых странах астровирусная инфекция является причиной до 10% случаев спорадических ОКИ и до 15% инфекционных вспышек у детей в возрасте до 7 лет [23, 25]. Астровирусы — небольшие, лишенные оболочки частицы (28–32 нм) икосаэдральной формы, содержащие одноцепочечную РНК.
Заболевание обычно протекает в легкой форме. Более тяжелые проявления встречаются при иммунодефицитных состояниях.
В течение значительного времени астровирусы выявляли методом электронной микроскопии. При этом ввиду того, что далеко не все вирусы имеют характерную звездчатую форму, заболеваемость ОКИ астровирусной этиологии была значительно занижена. Применение иммунохимических методов анализа, таких, как ИФА, позволило более реально оценить вклад астровирусов в заболеваемость ОКИ.

Геморрагические штаммы Escherichia coli
В отличие от большинства штаммов E.coli, персистирующих в кишечнике человека и не вызывающих каких-либо симптомов патологии, геморрагические штаммы продуцируют шига-подобные токсины (веротоксины) и способны вызывать тяжелые заболевания как кишечника, так и других органов. Большая часть инфекционных вспышек вызывается штаммами, принадлежащими к серотипу E.coli O157:H7.
В США, где вспышки заболеваний, вызванных геморрагическими E.coli, регистрируются с 1983 г., ежегодно возникает более 70 000 новых случаев, более 2 000 из которых требуют госпитализации.
Большинство случаев инфекции протекает сравнительно легко, проявляется в основном водянистой диареей и завершается самоизлечением. Однако у части больных развивается геморрагический колит (ГК) с кровавой диареей, а у 5–10% больных ГК –тромботическая тромбоцитопеническая пурпура или гемолитический уремический синдром (ГУС) – тяжелое, угрожающее жизни состояние. Тяжелые осложнения наиболее часты у детей, лиц пожилого возраста и лиц с ослабленным иммунитетом.
Природным носителем бактерий штамма O157:H7 является крупный рогатый скот, у которого инфекция протекает бессимптомно. Основной путь передачи – через продукты питания (мясо, молоко, овощи, употребляемые в пищу без термической обработки) и зараженную воду. Также возможна передача инфекции контактным путем, в том числе и от инфицированного животного. Бактерии способны долго (до года) сохраняться в унавоженной почве и в воде, особенно при невысокой температуре. Более того, они способны выживать и размножаться внутри широко распространенного в почве простейшего Acanthamoeba polyphaga. Инфекционная доза очень невелика (до 50 КОЕ). Возможно, это объясняется повышенной устойчивостью бактерий к низким значениям pH, позволяющим им успешно преодолевать кислую среду желудка.
Микробиологическое выявление бактерий серотипа O157 требует применения селективных питательных сред, основанных на некоторых особенностях метаболизма, свойственных этим бактериям (задержка утилизации D-сорбитола и отсутствие экспрессии β-глюкуронидазы). Однако, как показывает практика, для более надежной диагностики, особенно при тяжелых случаях инфекции, необходимо определение в фекалиях патогенных факторов — веротоксинов. Для этого применяются как методы молекулярной диагностики, так и более простые иммунохимические методы (ИФА и иммунохроматография). Наибольшая чувствительность этих анализов достигается, если бактерии, содержащиеся в образце, предварительно подращивают в течение ночи в специальной питательной mTSB-среде, содержащей митомицин С. Культивирование в этой среде способствует усиленной продукции веротоксинов.
ИФА-набор RIDASCREEN Verotoxin (R-Biopharm) имеет достаточно высокую чувствительность (96%) и специфичность (99%) по отношению к культуральному цитотоксическому тесту [9]. Эти наборы были успешно использованы для выявления причин ГУС, возникшего у детей при вспышке ОКИ в г. Омске [3]. Экспресс-тест RIDA QUICK Verotoxin/O157 Combi (R-Biopharm) является двухпараметровым и позволяет раздельно определять как антигены серотипа O157, так и молекулы веротоксинов I и II , что увеличивает чувствительность анализа. Обнаружение бактерий серотипа O157 особенно важно в связи с расширением циркуляции штаммов, способных усваивать сорбитол, что сильно затрудняет микробиологическую диагностику [20, 26]. Есть основания полагать, что у больных, инфицированных бактериями именно этих штаммов, чаще всего развивается ГУС [7, 29].

Протозойные инфекции
Лямблии
Жгутиковое простейшее Giardia lamblia — самый распространенный протозойный возбудитель ОКИ, являющийся причиной примерно 200 миллионов случаев заболевания в год по всему миру, большей частью в развивающихся странах. Вызванный лямблиями гастроэнтерит большей частью поражает детей.
В жизненном цикле лямблии существуют в трофозоитной и цистной форме. Трофозоиты размножаются в проксимальных отделах тонкого кишечника. С калом выводятся как цисты (до 200 000 в грамме), так и трофозоиты. Во внешней среде выживают только цисты, причем они сохраняют жизнеспособность в течение месяцев. Инфицирование цистами происходит через зараженную воду и продукты питания, а также фекально-оральным путем. Возможен половой путь передачи инфекции.
Лямблиоз проявляется типичными симптомами ОКИ. Заболевание может длиться до 6 недель и переходить в хроническую форму, чреватую серьезными нарушениями пищеварения и всасывания в кишечнике и задержкой развития у детей [15].

Криптоспоридии
Простейшие рода Cryptosporidium — внутриклеточные паразиты, обитающие в организме человека и многих млекопитающих. 8 видов криптоспоридиев вызывают заболевания у человека, основная часть которых приходится на C.hominis и C.parvum. Заболеваемость составляет примерно 3% населения в развитых и 6% — в развивающихся странах. Чаще болеют дети (соответственно около 7% и 12%). Криптоспоридиоз также является распространенной оппортунистической инфекцией у больных синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Криптоспоридии паразитируют на эпителиальных клетках тонкого кишечника, чаще всего в его дистальной части, вызывая атрофию ворсинок. Жизненный цикл включает половое размножение и формирование цист, выделяющихся из кишечника во внешнюю среду. Основной путь передачи инфекции — через зараженную цистами воду. Цисты очень устойчивы во внешней среде, в том числе и к действию многих дезинфицирующих реагентов, в частности к хлорированию водопроводной воды, бассейнов и т.д. [16, 17]. Возможны также фекально-оральный путь и передача инфекции человеку от зараженного животного.
Криптоспоридии вызывают диарею, продолжающуюся до 2 недель и обычно завершающуюся выздоровлением без специального лечения. Однако при иммунодефицитных состояниях, в частности, у больных СПИД, заболевание может длиться несколько месяцев. Диарея у этих больных длительная и обильная, похожа на симптом холеры и приводит к обезвоживанию, требующему терапевтической коррекции. Возникают также симптомы поражения других отделов ЖКТ (пищевод, желудок, желчевыводящие пути), поджелудочной железы и органов дыхания.

Лабораторная диагностика протозойных ОКИ
Традиционным методом лабораторной диагностики ОКИ, вызванных простейшими, является выявление цист и трофозоитов в кале при помощи световой микроскопии. Для микроскопической диагностики необходим персонал, имеющий высокую квалификацию. Поскольку трофозоиты можно обнаружить только в свежих образцах, а выделение цист обычно носит пульсирующий характер, для анализа рекомендуется использовать несколько проб, взятых в разные дни. Так, при исследовании одного образца чувствительность микроскопических тестов составляет 60-80% (лямблии) и 35-50% (энтамебы); при использовании 3 образцов, взятых в течение 10 дней, чувствительность обоих тестов составляет 90-95%.
Удобной альтернативой микроскопии являются иммунохимические методы - ИФА и иммунохроматография, предназначенные для выявления антигенов простейших в образцах фекалий. Как правило, молекулы антигенов выделяются со стулом больного постоянно и необходимости в повторных анализах не возникает. Чувствительность и специфичность современных иммунохимических диагностикумов, в частности, тест-систем RIDASCREEN (ИФА) и RIDA Quick (экспресс-тесты), превосходят соответствующие показатели микроскопического анализа. Крайне удобными для использования являются двойные тесты (лямблии/криптоспоридии) и тройные тесты (лямблии/криптоспоридии/энтамебы), позволяющие установить возбудителя ОКИ в ходе одного анализа.
Широкое внедрение в лабораторную практику иммунохимических методов выявления антигенов возбудителей ОКИ в фекалиях открывает новые перспективы быстрой диагностики и значительно расширяет представление о структуре заболеваемости.

Материал подготовлен для журнала "Справочник заведующего КДЛ" (готовится к печати)

[youtube.player]