Метотрексат при системной склеродермии

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: склеродермия, лейкоз, хориокарцинома, метотрексат

Ограниченная склеродермия – хроническое заболевание соединительной ткани, которое характеризуется нарушением микроциркуляции и синтеза коллагена, воспалением, аутоиммунной и тканевой реконструкцией. Патологией чаще страдают женщины в возрасте от 20 до 50 лет.

Этиология ограниченной склеродермии остается не до конца понятной. На ее развитие могут влиять генетические факторы, сопутствующие заболевания. В настоящее время большое значение отводится нарушению клеточного и гуморального иммунитета, а также выработке аутоантител против компонентов клетки. Именно поэтому для лечения данного дерматоза применяются иммуносупрессанты.

Согласно стандартам оказания медицинской помощи больным с ограниченной склеродермией, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.12.2012 № 1591н, в качестве препаратов первой линии показаны глюкокортикостероиды. Несмотря на то что данный метод лечения позволяет достичь хорошего результата, назвать его идеальным невозможно. Поэтому поиск новых терапевтических опций продолжается. Метотрексат может стать достойным претендентом на эту роль. Необходимо также отметить, что в педиатрической практике при ограниченной склеродермии метотрексат успешно применяется достаточно широко и давно.

Метотрексат

Метотрексат является цитостатиком, который блокирует синтез ДНК, угнетает продукцию провоспалительных и усиливает продукцию противовоспалительных цитокинов, что и обусловливает его противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект. Если иммунная теория патогенеза ограниченной склеродермии является главной, то назначение препарата оправданно.

Применение при разных видах ограниченной склеродермии

M. Řiháček и соавт. [1] описали фармакокинетические и фармакодинамические характеристики метаболитов метотрексата, который является антионкологическим препаратом и применяется для лечения тяжелых процессов, в том числе детского острого лимфобластного лейкоза и хориокарциномы.

Низкие дозы метотрексата используют при ревматоидном артрите, псориазе, системном склерозе и других аутоиммунных заболеваниях.

Побочные эффекты данного препарата хорошо изучены и описаны. Однако их появление может быть непредсказуемым из-за отсутствия специфических биомаркеров токсичности.

Уровень метотрексата в плазме должен регулярно контролироваться при помощи проведения лабораторных анализов.

S. Kafaja и соавт. [2] предположили, что уплотнение кожи является одним из ранних проявлений системного склероза и оказывает большое влияние на качество жизни больных. В связи с этим они рекомендовали применять метотрексат на начальном этапе диффузного кожного заболевания.

J.S. Mertens и соавт. [3] исследовали эффективность и безопасность метотрексата у 107 взрослых, страдавших ограниченной склеродермией. Через один и два года 26 и 63% больных соответственно прекратили терапию в связи с ремиссией процесса. Из-за неэффективности в течение первого года препарат был отменен только в 24% случаев. Пациенты с поверхностной ограниченной склеродермией в отличие от лиц с другими формами ограниченной склеродермии труднее соглашались на такое лечение. Чтобы свести к минимуму неэффективность метотрексата при ограниченной склеродермии, наиболее важными мерами признаны назначение фолиевой кислоты и уменьшение времени отсрочки с лечением.

S.B. Couto и соавт. [6] использовали метотрексат при лечении пациентки с почечным синдромом в качестве первого проявления ювенильной системной склеродермии с фокально-сегментарным гломерулосклерозом. В 12 лет у больной развился стероидочувствительный почечный синдром. В 14 лет появились отеки орбитальных областей и нижних конечностей, склеродактилия. Пациентка получала 25-гидроксивитамин D (800 МЕ/сут), метотрексат (0,5 мг/кг/нед) и амлодипин (0,15 мг/кг). Преднизолон в дозе 60 мг/м 2 /сут вводили в течение четырех недель, затем через день по 40 мг/м 2 в течение двух месяцев со снижением дозы в течение четырех месяцев. По окончании терапии пациентка продолжила получать метотрексат 15 мг/нед. Отеков и протеинурии не зафиксировано.

M. Spalek и соавт. [7] сделали обзор литературы с 1989 г. в отношении 66 случаев склеродермии, вызванной радиацией. Необходимо отметить, что склеродермия, вызванная радиацией, – редкое осложнение после радиотерапии. Она часто неправильно диагностируется – как другие дерматологические заболевания или злокачественные новообразования, поскольку имеет сходные клинические характеристики. Методы лечения данной патологии неизвестны. Обычно применяются топические и системные глюкокортикостероиды, ингибиторы кальциневрина, системные супрессанты, такие как метотрексат, такролимус, гепарин, гиалуронидаза, системные антибиотики, Имиквимод, микофенолата мофетил, фототерапия (UVA, UVA1, UVB, PUVA), фотофорез.

За последнее время в клинике им. В.Г. Короленко комплексное лечение с метотрексатом получил 41 пациент. У 15 женщин и пяти мужчин диагностирована распространенная форма ограниченной склеродермии. У 12 пациенток в анамнезе – оперативное вмешательство по поводу онкопроцесса разной локализации. Девять мужчин страдали аденомой предстательной железы. У таких пациентов существует ограничение для применения глюкокортикостероидов и физиотерапии, в связи с чем был назначен метотрексат. Метотрексат вводили внутримышечно в дозе 10–15 мг в зависимости от веса пациента. Курс терапии предполагал не менее десяти инъекций. Его можно было повторить через четыре-пять месяцев. Уже после первого курса наблюдалось уменьшение активности кожного процесса, площади очагов склеротических изменений и отсутствие новых высыпаний.

Клинический случай

Под нашим наблюдением находилась пациентка Г., 67 лет. Больна предположительно в течение трех лет. Именно тогда появились высыпания на коже передней поверхности правой голени и ограничение движения в голеностопном и коленном суставах. За это время получила пять курсов комбинированной терапии (пенициллин, сосудистые препараты, топические глюкокортикостероиды).

С марта по апрель 2018 г. принимала преднизолон в дозе 40 мг/сут с постепенным снижением дозы и ультрафонофорез с гидрокортизоном на очаги поражения. Однако кожный процесс не регрессировал, появились новые высыпания.

Пациентке были назначены внутримышечные инъекции метотрексата 20 мг один раз в неделю под контролем лабораторных показателей. В дальнейшем доза метотрексата снижалась до 7,5 мг.

Общая длительность терапии – 18 недель.

На фоне лечения отмечался регресс высыпаний и практически полное восстановление подвижности правого коленного сустава (рис. 1 и 2).

Метотрексат показан в комплексной терапии распространенных форм ограниченной склеродермии. В тех случаях, когда применение глюкокортикостероидов или физиотерапии невозможно, он остается единственным эффективным методом лечения.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Немедикаментозное лечение системной склеродермии

Больным показаны физиотерапия, массаж и лечебная физкультура, которые способствуют поддержанию функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата, укреплению мышц, расширению амплитуды движений в суставах, препятствуют нарастанию сгибательных контрактур.

Медикаментозное лечение системной склеродермии

В качестве базисной терапии используют глюкокортикостероиды, цитотоксические средства и антифиброзные препараты.

Средства с глюкокортикостероидной активностью

При наличии клинических и лабораторных признаков воспалительной и иммунологической активности в раннюю фазу системной склеродермии показаны глюкокортикостероиды - преднизолон или метилпреднизолон в средних дозах 15-30 мг/сут с последующим их снижением при достижении терапевтического эффекта и полной отменой. Глюкокортикостероиды позволяют стабилизировать кожный процесс, купировать проявления артрита, активного миозита, серозита, альвеолита. При выраженном фиброзе, в позднюю стадию болезни, глюкокортикостероиды не только неэффективны, но и усиливают склеротические процессы.

Имеются отдельные сообщения об эффективности пульс-терапии глюкокортикостероидами при системной склеродермии в лечении легочной гипертензии, обусловленной поражением сосудов лёгких при отсутствии тромбоза и интерстициального поражения.

Циклофосфамид - цитотоксический препарат из группы алкилирующих агентов, препарат выбора для лечения интерстициального поражения лёгких, диффузной формы ювенильной системной склеродермии быстропрогрессирующего течения.

Предложены различные схемы использования циклофосфамида у взрослых, эффективность которых доказана в ретроспективных исследованиях.

• Пульс-терапия (внутривенное введение препарата в мегадозах): 1 раз ежемесячно в течение 6 мес, затем при положительной динамике лёгочных функциональных тестов - 1 раз в 2 мес, при сохранении положительной динамики - 1 раз в 3 мес.
• Введение циклофосфамида сочетают с ежедневным приёмом внутрь глюкокортикостероидов в дозе 0,5-0,8 мг/кг в течение 8 нед, затем дозу уменьшают до 0,3 мг/кг в течение 12-18 мес; длительность пульс-терапии циклофосфамида - не менее 2 лет.
• Циклофосфамид в дозе 750 мг (в/в капельно) в сочетании с метилпреднизолоном в дозе 125 мг на инфузию, которые проводят 1 раз в 3 нед в течение 6 мес.
• Циклофосфамид внутрь по 1-2мг/кг в сут в сочетании с преднизолоном внутрь по 40 мг/сут через сут признан перспективным методом лечения начальных стадий интерстициального поражения лёгких при системной склеродермии.

Оба режима пульс-терапии циклофосфамида ассоциированны с серьёзными побочными эффектами: лейкопенией, анемией, гепатотоксичностью, геморрагическим циститом, выпадением волос, тошнотой, рвотой.

Метотрексат эффективен в лечении ранней ( 2 1 раз в нед совместно с фолиевой кислотой в стандартной дозе (ежедневно, кроме дня приёма метотрексата).

Первоначально лечение метотрексатом сочетают с приёмом глюкокортикостероидов в дозе 0,5 мг/кг в сут в течение 6-8 нед со снижением дозы до поддерживающей 0,1-0,25 мг/кг в течение 12-18 мес с последующей полной отменой. Следует с осторожностью назначать метотрексат детям с хроническими очагами инфекции, временно отменять препарат при возникновении интеркуррентных заболеваний. Лечение метотрексатом проводят не менее 2 лет. Необходимо проводить мониторинг безопасности лечения, контролируя ежеквартально гемограмму, биохимические показатели функций печени.

Имеются данные о большей эффективности метотрексата, применяемого у детей в больших дозах - 20-25 мг/м 2 в нед внутримышечно или подкожно.

Циклоспорин используют в лечении системной склеродермии, однако потенциальная нефроток-сичность ограничивает широкое применение препарата в клинической практике, поскольку требует проведения тщательного мониторинга за состоянием почечных функций и уровнем артериального давления.

Циклоспорин в дозе 2-3 мг/сут оказывает при системной склеродермии положительное воздействие на кожные изменения, не влияя на состояние внутренних органов.

Имеются отдельные сообщения об эффективности циклоспорина при лечении прогрессирующего интерстициального поражения лёгких при системной склеродермии при неэффективности циклофосфамида.

Азатиоприн в сочетании с низкими дозами глюкокортикостероидов может использоваться в лечении интерстициального поражения лёгких при системной склеродермии, что приводит к стабилизации функции лёгких и улучшению состояния больных системной склеродермией. Это показано в пилотных исследованиях.

Антифиброзная терапия системной склеродермии

Пеницилламин - наиболее широко применяемый препарат этой группы в лечении Ссистемной склеродермии. Он нарушает синтез коллагена, расщепляет перекрёстные связи между вновь образующимися молекулами тропоколлагена, способствует его выведению из организма, угнетает работу фибробластов. Препарат назначают вначале в малых дозах в среднем 3 мг/кг в сут, при хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают до 8-10 мг/кг в сут (250-375 мг/сут), которую больной принимает в течение 3-5 лет. Антифиброзное действие пеницилламина реализуется медленно, выраженный клинический эффект наблюдают через 6 мес от начала лечения. При быстропрогрессирующей склеродермии, диффузной индурации кожи, фиброзе внутренних органов пеницилламин комбинируют с глюкокортикостероидами в дозе 0,5 г/кг в течение 8 нед. Далее дозу глюкокортикостероидов постепенно уменьшают до полной отмены через 12-18 мес.

Преимущества лечения высокими дозами пеницилламина не подтверждены. Препарат в средних дозах обычно хорошо переносят больные, но при развитии побочных эффектов (диспептические нарушения, афтозный стоматит, кожные высыпания, нефропатия, эозинофилия, цитопения и др.) необходимо уменьшить дозу или прекратить приём.

Другие лекарственные средства

Эффективность колхицина, а также а- и у-интерферонов, которые использовали ранее в качестве антифиброзных препаратов, не получила подтверждения при проведении открытых исследований, что не позволяет рекомендовать их для использования.

Коррекция нарушений микроциркуляции

Используют препараты различных групп - вазодилятаторы, дезагреганты, при необходимости - антикоагулянты. Показания к назначению - синдром Рейно и его осложнения (ишемия, некрозы), лёгочная, почечная гипертензия.

• Блокаторы кальциевых каналов приводят к умеренному, но достоверному уменьшению частоты и тяжести приступов вазоспазма. Подбор дозы блокаторов кальциевых каналов у детей осуществляют с учётом индивидуальной переносимости, возраста и массы ребенка. Препараты короткого действия - нифедипин, препараты пролонгированного действия - нифедипин (коринфар ретард), амлодипин (норваск), назначение которых предпочтительнее.
• Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) - каптоприл, эналаприл - назначают больным с истинной склеродермической почкой, сопровождающейся выраженной вазоконстрикцией и артериальной гипертензии. У взрослых каптоприл используют по 12,5-50 мг 3 раза в сут, эналаприл - по 10-40 мг в сут.
• Селективный ингибитор обратного захвата серотонина - кетансерин в дозе 60-120 мг/сут показал эффективность в отношении лечения синдрома Рейно в плацебо-контролируемых исследованиях у взрослых.
• Антагонисты рецепторов ангиотензина II - лозартан по 25-100 мг в сут. В пилотном исследовании проведено сравнение эффективности лозартана (50 мг/сут) и нифедипина (40 мг/сут) в течение 12 нед для лечения вторичного синдрома Рейно при системной склеродермии. Отмечено уменьшение тяжести приступов вазоспазма, причём более выраженное при лечении лозартаном, чем при лечении нифедипином, а уменьшение частоты приступов отмечено только при лечении лозартаном. Используют для продолжительного лечения.
• Симпатолитики, в частности празозин, дают временный эффект, который исчезает через несколько недель.
• В клинической практике довольно широко используют пентоксифиллин (трентал) в больших дозах (у взрослых - до 400 мг 3 раза в сут), однако контролируемых исследований по оценке результатов его применения нет.

Для лечения тяжёлого синдрома Рейно применяют низкомолекулярные гепарины. Эффект наступает через 4 нед лечения.

В последние годы для лечения выраженных ишемических осложнений у больных системной склеродермией используют синтетический аналог простагландина E1 алпростадил (в/в по 0,1-0,4 мкг/кг в мин) и илопрост (в/в 0,5-2 нг/кг в мин), что позволяет быстро улучшить состояние больных. Курсовое лечение состоит в среднем из 7-10 инфузий.

Местное лечение системной склеродермии

Наружно применяют аппликации 20-30% раствора диметилсульфоксида с добавлением сосудорасширяющих, противовоспалительных средств на пораженные участки кожи. Для введения препаратов используют фонофорез. Применяют мази, содержащие кортикостероиды, - метилпреднизолона ацепонат (адвантан), мометазон (элоком); вазотропные препараты - гепариновая мазь, троксерутин (троксевазин); средства для улучшения трофики тканей - хондроитина сульфат (хондроксид), актовегин\ солкосерил. контрактубекс и др.

Хирургическое лечение системной склеродермии

Хирургическое лечение у детей практически не используют.

Показания к консультации специалистов

При локализации очагов склеродермии на голове и лице пациенты нуждаются в консультации окулиста (осмотр щелевой лампой), невролога.

Показания к госпитализации

• Впервые выявленная ювенильная системная склеродермия для полного обследования и подбора лечения.
• Необходимость мониторинга состояния ребёнка и контроля проводимого лечения, оценки её эффективности и переносимости.
• Появление признаков прогрессирования заболевания и необходимость коррекции лечения.

Прогноз в отношении жизни у детей с системной склеродермией значительно более благоприятен, чем у взрослых. Смертность у детей с системной склеродермией в возрасте до 14 лет составляет всего 0,04 на 1000 000 населения в год. Пятилетняя выживаемость детей с системной склеродермией составляет 95%. Причины летального исхода - прогрессирующая сердечно-лёгочная недостаточность, склеродермический почечный криз. Возможны формирование выраженных косметических дефектов, инвалидизация больных в связи с нарушением функции опорно-двигательного аппарата и развитием висцеральных поражений.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Лечение ССД представляет сложную и нерешенную в полной мере задачу клинической ревматологии. Оно должно проводиться с учетом стадии и характера течения заболевания. При первичной диагностике или при подозрении на ССД больной должен быть госпитализирован в специализированный стационар.

Режим больных определяется функциональным состоянием различных органов и систем, в первую очередь желудочно-кишечного тракта и почек. Специальной диеты больным ССД не требуется. Пища должна быть разнообразной, калорийной, богатой витаминами, легко усвояемой. При возникновении артериальной гипертензии, поражении сердца и желудочно-кишечного тракта производится соответствующая коррекция диеты.

Сложный патогенез заболевания обусловливает необходимость комплексной терапии. Медикаментозная терапия включает три главных группы препаратов: антифиброзные (D-пеницилламин, дауцифон, колхицин, мадекассол, ДМСО, лидаза), противовоспалительные (глюкокортикоиды, НПВП) и сосудистые (антагонисты кальция, вазодилататоры, дезагреганты, препараты никотиновой кислоты).

Рекомендуемая терапия в зависимости от характера течения и активности заболевания представлена в табл. 7.9.

При остром и подостром течении ССД и активности III и II степени назначают преднизолон 20-30 мг в сутки, при полимиозите — 50-60 мг в сутки. Доза глюкокортикоидов зависит от активности процесса (максимальная активность обычно наблюдается при подостром течении). Дозу глюкокортикоидов снижают при уменьшении активности процесса. Поддерживающая доза — 7,5-10,0 мг/сут.

Одним из основных препаратов, используемых в настоящее время для лечения ССД, является D-пеницилламин (артамин, купренил, металкаптаза, троловал). Препарат препятствует созреванию коллагена, блокирует его синтез, а также связывает и удаляет из организма медь, что ведет к активации коллагеназы и распаду коллагена. Под влиянием D-пеницилламина происходит также ингибирование поперечного связывания коллагеновых волокон. Таким образом, применение пеницилламина при ССД обосновано главным образом его активным воздействием на избыточное фиброзообразование.

Клинический эффект D-пеницилламина проявляется преимущественно в отношении кожного синдрома — уменьшении плотного отека, индурации и пигментации кожи, уменьшении или исчезновении артралгий и миалгий, увеличении объема движений в суставах, а также в уменьшении синдрома Рейно и улучшении трофики. Под влиянием D-пеницилламина может приостанавливаться прогрессирование легочной и другой висцеральной патологии. Так, шестилетняя выживаемость больных ССД, получавших пеницилламин, составила 85%, а без него — 55%. У 2/3 больных отмечается также улучшение общего самочувствия, у отдельных больных наблюдается прибавка в весе.

Препарат применяют при острых формах, реже — подострых, редко — при хронических.

Лечение начинают с 250 мг/сут, постепенно увеличивают дозу до 600—900—1250 мг/сут. Терапевтическая доза используется в течение нескольких месяцев до появления клинического эффекта, а затем дозу постепенно снижают до поддерживающей — 250 мг, реже — 500 мг/сут, которую больные принимают годами.

Эффект препарата оценивается не ранее чем через 1,5-2 месяца от начала терапии по уменьшению индурации кожи, определяемой по величине кожной складки на предплечье, уменьшению артралгий и сгибательных контрактур мелких суставов кистей, увеличению подвижности других суставов. Отмечается также уменьшение проявлений синдрома Рейно, сердцебиения, кардиалгии, одышки, дисфагии. При отсутствии эффекта в течение 3—4 месяцев препарат отменяют.

Осложнения терапии D-пеницилламином отмечаются у 20—30% больных и проявляются аллергической сыпью, мочевым синдромом, лихорадкой, диспепсическими явлениями, лейко- и тромбоцитопенией, маточными и носовыми кровотечениями, миастенией, судорогами, выпадением волос, головокружениями. Как правило, временное прекращение приема препарата или уменьшение суточной дозы позволяет продолжить лечение. Противопоказанием к назначению пеницилламина является исходное поражение почек и функциональные нарушения печени, а также лейко- и тромбоцитопения.

Возможно применение унитиола, в химическую формулу которого входят, как и у пеницилламина, сульфгидрильные группы, что позволяет предполагать аналогию в механизмах действия. Унитиол может препятствовать созреванию коллагена и фиброзообразованию. Препарат оказывает определенный клинический эффект и может использоваться в комплексной терапии больных ССД. Применяется в виде 5% раствора по 5-10 мл внутримышечно через день или ежедневно — 20-25 инъекций на курс (2 курса в год).

Умеренным противовоспалительным, антипролиферативным и иммунокорригирующим эффектом при ССД обладает диуцифон (дапсон). Препарат назначается по 0,1-0,2 г 3 раза в день или по 4,0 мл 5% раствора внутримышечно.

Антифиброзным действием обладает препарат мадекассол, который может использоваться при подостром и хроническом течении заболевания по 10 мг 3 раза в сутки per os. Достаточно эффективным оказался данный препарат в виде мази при лечении язвочек на пальцах рук.

Определенной возможностью препятствовать фиброзообразованию обладает колхицин (0,6 мг 2 раза в сутки), а также рекомбинантный гамма-интерферон.

При хроническом течении ССД продолжают использоваться лидаза и ронидаза. Лечение лидазой проводят повторными курсами подкожных или внутримышечных инъекций по 64-128 ЕД (разводится в 1 мл 0,5% раствора новокаина) через день, на курс 12-14 инъекций, а также электрофореза (лидаза или гиалуронидаза) или в виде аппликаций ронидазой на область контрактур и индуративно измененных тканей. Противопоказанием к назначению данных препаратов является высокая активность процесса.

Третья группа лекарственных средств, применяемых для лечения ССД, включает сосудистые препараты, назначаемые для улучшения микроциркуляции. Наиболее эффективными из них являются блокаторы кальциевых каналов. При исследовании трех препаратов этой группы — нифедипина (коринфара), фендилина и верапамила, — наилучший эффект был получен при использовании нифедипина. В дозе 30—80 мг/сут у 2/3 больных он отчетливо снизил частоту, продолжительность и выраженность синдрома Рейно, улучшил кожный и мышечный кровоток. Фендилин оказался эффективным у 1/2 больных, верапамил — лишь у 1/3 больных ССД. Следует отметить, что достаточно эффективным оказался новый отечественный препарат из группы блокаторов кальциевого тока — форидон (риодипин) в дозе 40—120 мг в сутки.

При нарушениях периферического кровообращения и синдроме Рейно используют антагонист 5-НТ2 (серотониновых) рецепторов кетансерин. Препарат блокирует разные эффекты серотонина, особенно его спазмогенное влияние на гладкомышечные волокна сосудов и бронхов, а также снижает агрегацию тромбоцитов. Его назначают в дозе 80-120 мг/сут.

При невыраженных сосудистых нарушениях могут использоваться такие пролонгированные сосудорасширяющие препараты, как депо-падутин, продектин, андекалин, никотиновая кислота и ее производные, лечение которыми проводят 20-30-дневными курсами 2-3 раза в год.

Одновременно с сосудистыми препаратами используются дезагреганты: дипиридамол (курантил) в дозе 225 мг/сут и более, его эффект усиливается при сочетании с микродозами аспирина (50 мг/сут), пентоксифиллин (трентал) в дозе 600-1200 мг/сут.

При ССД широко используются такие препараты, как реополиглюкин и реомакродекс, улучшающие реологические свойства крови и снижающие ее вязкость (вводятся внутривенно капельно через день, на курс 7—10 введений).

При наличии гиперкоагуляции и микротромбозов рекомендуется использование антикоагулянтов прямого действия — гепарина по 5000 ЕД подкожно 2—3 раза в день, фраксипарина, клексана, солудексида, и непрямого действия — фенилина или варфарина, а также малых доз аспирина.

Препарат сулодексид (вессел дуэ ф) оказывает антитромботическое, фибринолитическое и ангиопротективное действие.

Препарат также нормализует реологические свойства крови. Лечение начинают с внутримышечного введения содержимого 1 ампулы препарата в течение 15—20 дней. Затем в течение 30—40 дней препарат принимают внутрь по 1 капсуле 2 раза в день. Курс лечения следует повторять не менее 2 раз в год.

Обнадеживающим представляется использование простагландинов (ПГ) и их синтетических аналогов для лечения выраженной сосудистой патологии. Препаратом из группы ПГЕ1 является вазапростан. Он обладает выраженным периферическим сосудорасширяющим действием, повышающим кровоток в периферических сосудах, улучшающим микроциркуляцию и реологические свойства крови.

Показан при критической ишемии конечностей, при язвенно-некротических изменениях и начальной гангрене конечностей. Для внутривенного, реже внутриартериального, использования содержимое 2 ампул (40 мкг препарата) разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводят капельно (в течение 2 ч) 1 раз в сутки, а в тяжелых случаях — 2 раза в сутки. При необходимости дозу увеличивают до 60 мкг (3 ампулы) и вводят в течение 3 ч.

При применении вазапростана может наблюдаться снижение артериального давления, потеря аппетита, диарея, тупая боль в конечности, чувство жжения, покраснение в месте введения препарата.

Менее выраженным действием на периферические сосуды обладает вазобрал, который применяют по 1—2 таблетки или по 2—4 мл 2 раза в сутки во время еды.

При трофических нарушениях (язвы, сухие некрозы), помимо блокаторов кальциевого тока и дезагрегантов, используют солкосерил, улучшающий обменные процессы и ускоряющий регенерацию тканей. Солкосерил можно использовать внутривенно, внутримышечно, per os и местно в виде мази или желе. Внутривенно препарат назначают в виде обычных инъекций (1—2 ампулы) или капельно (3-5 ампул в 250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида). Per os назначают по 1—2 таблетки 3 раза в сутки. Мазь и желе рекомендуется наносить на поврежденную поверхность 2—3 раза в сутки.

При хроническом течении ССД можно использовать аминохинолиновые препараты: делагил 0,25 г/сут или плаквенил 0,2—0,4 г/сут. Лечение проводится не менее 1 года, при достижении эффекта переходят на курсовой прием препарата в весенний и осенний периоды.

Местно можно применять 50-70% раствор диметилсульфоксида (ДМСО), обладающего противовоспалительным и бактериостатическим эффектом, а также способствующего проникновению различных препаратов через кожу. В культуре тканей показан ингибирующий эффект ДМСО на пролиферацию фибробластов.

Препарат используют ежедневно в виде аппликаций по 20—30 мин, на курс 20—30 аппликаций. Такие курсы можно проводить повторно через 2—3 месяца. Возможно его использование в сочетании с сосудистыми и противовоспалительными препаратами, а также с дезагрегантами.

В качестве дополнительной терапии при наличии суставного синдрома широко используются нестероидные противовоспалительные препараты.

Иммунодепрессанты назначают при прогрессировании ССД, фиброзирующем альвеолите, значительной активности заболевания и отсутствии эффекта от общепринятой терапии. Обычно используют азатиоприн (имуран) или циклофосфамид по 100—200 мг/сут, реже — метотрексат по 5—10 мг/нед. Имеется небольшой положительный опыт лечения больных ССД циклоспорином, однако использование его затруднено в связи с токсическим действием на почки.

При отсутствии или низкой активности ССД возможно применение лазерной терапии, ультразвука, тепловых процедур (парафин, озокерит), гипербарической оксигенации, бальнеотерапии — сероводородные ванны (при преимущественном поражении кожи), радоновые ванны (при поражении суставов), пилоидотерапии, рефлексотерапии (локальная акупунктура).
Возможно использование методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК) — гемосорбция, плазмаферез и др.

Показаниями к применению ЭГК при ССД являются неэффективность предшествующей медикаментозной терапии (ГК, D-пеницилламина), а также высокая активность заболевания. Отмечен положительный эффект применения плазмафереза в сочетании с преднизолоном и иммунодепрессантами при висцеральных проявлениях ССД.

Санаторно-курортное лечение показано в основном больным с хроническим течением ССД и включает реабилитационные мероприятия с дифференцированным использованием бальнео- и физиотерапии, грязелечения и других курортных факторов.