Междисциплинарный подход в диагностике и лечении ревматических заболеваний

Конференция ревматологов, проведенная в сложный для Украины период общественно-политического кризиса, продемонстрировала способность медицинского украинского сообщества к гражданской консолидации, плодотворному профессиональному сотрудничеству и эффективному решению стоящих перед отечественным здравоохранением задач.

Формат заседаний конференции включил такие площадки для профессионального обсуждения проблем ревматического поражения суставов, как проблемные доклады, научные симпозиумы, пленарные заседания, круглые столы, лекции, мнения специалистов, совместные заседания педиатров и ревматологов, интерактивные мастер-классы, секции молодых ученых.

Среди основных научно-практических направлений конференции — актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний суставов, отечественный и зарубежный опыт применения биологических агентов в фармакотерапии ревматоидного артрита (РА), вопросы патоморфологии и лабораторной диагностики суставной патологии, генетические аспекты поражения суставов, коморбидные состояния при заболеваниях суставов и патологии внутренних органов, утверждение клинических протоколов диагностики и лечения заболеваний суставов, современные визуализационные методы диагностики суставной патологии, особенности ведения детей с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), безопасность и эффективность применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ревматических заболеваниях.

В презентации В. Коваленко, посвященной применению биосимиляров, представлена одна из наиболее актуальных проблем современной ревматологии.

Сроки завершения действия патентной защиты многих оригинальных биологических противовоспалительных препаратов (БПВП), в том числе, генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), с перс­пективой производства биологических препаратов по приобретенным патентам вплотную ставят перед ревматологическим сообществом новую проблему их биологической эквивалентности — клинической эффективности и безопасности, иммуногенности, взаимозаменяемости. Особенности биотехнологических процессов получения ГИБП — выращивание на живой среде (в отличие от химического синтеза устойчивых химических соединений при производстве препаратов-генериков) — формируют новое понятие в ревматологии: препараты-биосимиляры. Бимосимиляры — биологические препараты, созданные по аналогии с референтным (оригинальным) препаратом, однако не идентичные ему. Необходимость оценки предполагаемой клинической эффективности биосимиляров обусловлена невозможностью достижения биоидентичности вследствие различий в клетках-хозяевах, процессах производства, сложной комбинации гетерогенных белков и примесей и сложности с проведением количественного анализа. Таким образом, экстраполяция показателей клинической эффективности и безопасности применения референтных препаратов на применение биосимиляров требует от клиницистов определенной осторожности и взвешенного подхода.

• цитокиновыми блокаторами — ингибиторами фактора некроза опухоли (ФНО)-α (этанерцепт, адалимумаб) и ингибиторами интерлейкина (ИЛ)-6 (тоцилизумаб);
• лимфоцитонаправленными препаратами — с воздействием на В-клетки (ритуксимаб) и Т-клетки (абатацепт);
• низкомолекулярными ингибиторами путей передачи сигналов JAK-STAT (тофацитиниб).

Отмечено, что различные ГИБП обладают специфическими побочными явлениями, поскольку классоспецифические побочные явления отражают биологическую роль мишени. Например, применение ингибитора ИЛ-6 (тоцилизумаба) ассоциируют с улучшением показателей при анемии, в то время как низкомолекулярный селективный ингибитор JAK (тофацитиниб) способствует снижению уровня гемоглобина. Представлены также результаты клинических исследований по комбинированному применению синтетических и биологических БПВП, а также разных биологических препаратов. Полученные данные свидетельствуют о синергическом эффекте препаратов, улучшении клинических исходов и минимизации побочных эффектов.

В докладе отражены основные инновации новых Клинических рекомендаций EULAR (2013) — в частности отсутствие предпочтений относительно клинического применения одного биологического агента в сравнении с другими, а также основные принципы и алгоритм фармакотерапии при РА. Акцентировано внимание на выводах Рабочей группы EULAR о преимуществах комбинированного применения БПВП с метотрексатом или другими синтетическими болезнь-модифицирующими препаратами.

В следующем докладе Н. Шубы озвучена такая клиническая проблема, как иммуногенность биологических препаратов, обусловленная их протеинсодержащей структурой. По мнению профессора, иммуногенность биологических препаратов существенно влияет на эффективность базисной терапии и является одной из причин неэффективного лечения при РА. При этом структура и функция антител в зависимости от особенностей биологического агента существенно различаются. Повышения терапевтической эффективности биологических агентов с максимальной иммуногенностью (инфликсимаб, адалимумаб) можно достичь путем увеличения дозы препарата, а также добавления к терапии метотрексата и/или глюкокортикоидов.

Полученные данные подтвердили высокую клиническую эффективность и целесообразность включения в схемы лечения пациентов с РА такого базисного БПВП, как адалимумаб, позволяющего в комбинированной терапии достигать контроля активности процесса даже в режиме невысоких доз метотрексата.

Наряду с выраженной клинической эффективностью препараты данного класса обладают определенными недостатками — повышают риск инфекционных осложнений, в том числе развития туберкулеза и оппортунистических инфекций; недостаточно эффективны у части пациентов (нон-респондентов); проявляют такие эффекты, как первичная и вторичная неэффективность (эффект ускользания). Результаты метаанализа с включением данных рандомизированных клинических исследований, расширенных исследований с открытым периодом продления за 16-летний период (по январь 2010 г.) по данным библиотеки Coсhrane, MEDLINE и EMBASE продемонстрировали, что цертолизумаб пегол обусловливал достоверно больший риск развития серьезных нежелательных явлений, чем адалимумаб. Применение инфликсимаба ассоциировалось с достоверно большим риском отмены вследствие нежелательных явлений, чем применение адалимумаба, абатацепта или этанерцепта. Ритуксимаб ассоциировался с достоверно большим риском отмены вследствие нежелательных явлений, чем адалимумаб. По данным метаанализа, установлено также, что пациенты с анкилозирующим спондилоартритом и псориазом на фоне применения БПВП имели достоверно более высокий риск развития серьезных нежелательных явлений в сравнении с лицами с другими ревматическим заболеваниями. В то же время больные РА на фоне применения биологической терапии имели достоверно более высокий риск развития серьезных инфекционных осложнений. Результаты Кокрановского обзора свидетельствуют, что кратковременные курсы биологической терапии сопряжены с повышенным риском развития серьезных инфекций и туберкулеза, однако не сопряжены с повышенным риском развития других серьезных побочных реакций, а также с повышенным риском развития рака и сердечной недостаточности.

В следующем своем докладе И. Головач остановилась на проблеме профилактики переломов как основной цели предупреждения наиболее тяжелых медико-­социальных последствий остеопороза. Изложено современное видение остеопороза в соответствии с консенсусом конференции Национального института здоровья США 2001 г. — как системного заболевания скелета, которому присущи уменьшение костной массы и нарушение микроархитектоники кости, способствующие развитию хрупкости костной ткани и подверженности переломам. В качестве ключевого аспекта терапии при остеопорозе обозначена стратегия предупреждения переломов, предполагающая одновременное усилие клиницистов по трем направлениям: улучшение качества костной ткани, повышение минеральной плотности костной ткани, профилактика падений. Отмечено, что современная фармакотерапия при остеопорозе предусматривает применение антирезорбентов (клетка-мишень — остеокласт) и анаболических агентов (клетка-мишень — остеобласт), а также препаратов с двойным механизмом действия + стронция ранелата.

В работе конференции принял участие также профессор Хайдельбергского и Мюнхенского университетов Йохан Хорн (Германия). В докладе, посвященном вопросам лечения подагрического артрита, представлены преимущества применения колхицина в современных схемах лечения. Рассмотрены преимущества и недостатки основных классов препаратов, применяемых при лечении подагры — аллопуринола, НПВП, глюкокортикоидов. Отмечена сохраняющаяся актуальность клинического применения колхицина при подагрическом артрите — одного из наиболее древних препаратов, применяемых в ревматологии, в частности при подагре.

В докладе кандидата медицинских наук, заведующего ревмокардиологическим отделением № 2 Александровской клинической больницы г. Киева Семена Тер-Вартаньяна рассмотрены новые данные относительно эффективности воздействия анти-ФНО-препаратов на рентгенологическую прогрессию анкилозирующего спондилоартрита. Согласно представленным результатам клинического исследования DIKAS, ремоделирование кости при анкилозирующем спондилоартрите является результатом острого и хронического спондилита, формирование квадратных тел позвонков обусловлено комбинацией двух процессов — деструктивного остеита и восстановления. Передача сигналов костным морфогенетическим белкам является ключевым молекулярным путем, участвующим в данной патологии. Полученные в исследовании данные продемонстрировали, что длительная анти-ФНО-терапия в течение 8 лет не способствует образованию новой костной ткани у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом. Анти-ФНО-терапия ассоциировалась со снижением вероятности рентгенологической прогрессии при анкилозирующем спондилоартрите на 50%.

В докладе докто­ра медицинских наук, профессора, руководителя отделения кардио­ревматологии Института охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины Людмилы Богмат изложены общие принципы базисной терапии при ЮИА — раннее начало, мониторинг активности болезни на фоне начатой терапии, продолжение базисной терапии при достижении снижения активности заболевания или ремиссии. Акцентировано внимание аудитории на роли метотрексата в болезнь-модифицирующем лечении при РА — золотого стандарта базисной терапии, первые упоминания о котором появились около 50 лет назад.

Основа эффективной базисной терапии — подавление цитокинового каскада — задача, с которой успешно справляются антагонисты ФНО — моноклональные антитела и растворимые рецепторы ФНО. Моноклональные антитела к ФНО эволюционировали от мышиных , химерических, гуманизированных соединений до человеческих моноклональных антител, ярким представителем которых является адалимумаб. Эффективность и безопасность применения адалимумаба при аутоиммунном артрите подтверждена в ряде клинических исследований (PREMIER, ReAct, ADEPT, ATLAS). Применение адалимумаба допускается у детей в возрасте ≥4 лет, однако необходимость проведения базисной терапии у детей младшего возраста послужила основанием для проведения дополнительных клинических исследований — у детей в возрасте 2–4 лет или в возрасте ≥4 лет и массой тела Коментарі

В работе мероприятия приняли участие молодые специалисты из Санкт-Петербурга, Казани, Тулы, Новосибирска и Москвы.

Совет молодых ученых и обучающихся ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой (СМУО) призван содействовать развитию научного и творческого потенциала молодых ученых, аспирантов и специалистов, а также поддерживать межрегиональное и международное взаимодействие молодых коллег. Одной из главных направлений работы СМУО является организация конференций и конкурсов научных работ молодых ученых, аспирантов и ординаторов. При участии СМУО ежегодно проходят научно-практические конференции и школы.

Главной целью I Всероссийского ревматологического форума молодых ученых было объединение научной молодежи разных регионов Российской Федерации для реализации совместных научных интересов.

Открытие форума началось со слов проф., д.м.н. Лилы А.М., д.м.н., Зоткина Е.Г. и проф., д.м.н. Эрдеса Ш.Ф., которые провели исторический экскурс образования молодежных объединений с конца прошлого века и подчеркнули важность проведения подобных мероприятий для научной молодежи в будущем.

Целью пленарного заседания было освоение молодыми специалистами ранней диагностики ревматических заболеваний. Проф., д.м.н. Эрдес Ш.Ф. ознакомил аудиторию с концепцией аксиального спондилоартрита, проф., д.м.н. Решетняк Т.М. освятила о нарушениях в свертывающей системе крови при ревматических заболевания, к.м.н. Волков А.В. рассказал о главных понятиях легочной гипертензии в практике ревматолога и завершила заседание к.м.н. Филатова Е.М. лекцией о предупреждении хронической боли со стороны современных анальгетиков.

Первые две сессии форума были посвящены разборам клинических наблюдений из собственной практики молодых специалистов и вызвали бурный интерес у всех участников конференции. Молодые ученые докладывали о сложных случаях диагностики и ведения таких патологий как: синдром Сусака, идиопатические воспалительные миопатии, люпус-панникулит, легочная гипертензия, рецидивирующий полихондрит, системная красная волчанка, синдром-ASIA, а также сочетания тяжелых ревматических заболеваний: ревматоидный артрит с первичным иммунодефицитом, подагра и болезнь депонирования пирофосфатов кальция. Большое внимание было уделено ведению беременных пациенток с системными заболеваниями, такими как болезнь Стилла и антифосфолипидный синдром. Интересные данные были озвучены об иммунологических показателях: полиморфизм промоторных участков генов цитокинов в персонификации терапии генно-инженерными биологическими препаратами при ревматоидном артрите, а также особенностях больных, ассоциированных с аутоантителами pm-scl.

Отдельная сессия была представлена травматологами-ортопедами: хирургическое лечение пациентов с аутовоспалительными заболеваниями. Слушатели ознакомились с современными ортопедическими методами лечения ревматоидного артрита, остеоартрита и охроноза. Были представлены доклады о динамике изменения качества жизни пациентов, случаях и анализе осложнений эндопротезирования крупных суставов, тибиальной остеотомии и лечении стойкой деформации переднего отдела стопы.

В трех секциях молодые ученые представили собственные данные о проведенных исследованиях. Были озвучены актуальные данные по биомаркерам и иммунологическим нарушениям при ревматоидном артрите, системной склеродермии, ранней инструментальной диагностике как ревматоидного артрита, так и аксиального спондилоартрита, а также оценка современных инновационных методов лечения ревматических заболеваний. Молодые ученые и обучающиеся провели активную дискуссию по представленным результатам исследований и наметили перспективу совместных проектов.

Таким образом, I Всероссийский ревматологический форум молодых ученых явился общедоступной, интерактивной площадкой поиска единомышленников для выполнения совместных проектов и внедрения их в клиническую практику и общения с ведущими российскими специалистами в области ревматологии. Молодые специалисты поделились результатами собственных исследований и узнали результаты новейших исследований в области аутоиммунных заболеваний. В дальнейшем СМУО планирует проводить форум молодых ученых ежегодно для увеличения интереса и вовлеченности специалистов не только в ревматологии, но и других смежных специальностей.

Румянцева Д.Г., председатель Совета молодых ученых и обучающихся НИИР им. В.А. Насоновой

Представлены данные по применению лекарственных средств для локального использования при ревматических заболеваниях, включая метод трансдермальной терапии. Приведены результаты проспективных рандомизированных многоцентровых плацебо-контролируемых исследов

The data on application of drugs for local therapy in rheumatic diseases, including transdermal therapy method were presented. The results of prospective randomized multi-center placebo-controlled studies were given.

Болезни костно-мышечной системы широко распространены во всем мире. При этом остеоартроз (OA) занимает лидирующее место среди всех заболеваний данной группы и является основной причиной временной нетрудоспособности. В среднем OA страдают почти 10% всего населения и почти 50% из них имеют возраст старше 50 лет.

По данным Министерства здравоохранения РФ за период с 2015 по 2016 г. в России было 3646,3 больного ОА на 100 тыс. населения. Первичная заболеваемость ОА составляет 683,4 случая на 100 тыс. населения. В России насчитывается 4 285 464 человека с установленным диагнозом ОА [1, 2].

Основные клинические симптомы OA — это боли в суставах разной интенсивности, что ограничивает не только функциональную активность, но и приводит к полной потере трудоспособности. У пожилых пациентов продолжительность жизни в большей степени зависит от интенсивности боли, чем от сопутствующих заболеваний [3].

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неясной этиологии, которое характеризуется хроническим эрозивным артритом (синовитом) с полиартикулярным поражением и вовлечением внутренних органов. Распространенность РА в популяции — от 0,2% до 1%. Заболевание встречается во всех возрастных категориях. Только в России по статистике за 2015–2016 гг. официально зарегистрирован 298 221 пациент с РА, а по данным эпидемиологического исследования — около 800 000 пациентов [2, 4]. Первичная заболеваемость РА в России — 253,7 случая на 100 тыс. взрослого населения. Причина повышенного внимания к заболеванию в том, что уже в течение первых 3–5 лет от его начала у половины пациентов развивается стойкая нетрудоспособность с существенным сокращением продолжительности жизни [5].

Хроническая боль в области позвоночника — одна из наиболее актуальных медицинских проблем. Наиболее частый вариант — боль в нижней части спины (БНЧС). Она встречается у 9,4% населения земного шара [6]. В Западной Европе ее частота достигает 15%. В США этот показатель с 1992 г. до 2006 г. увеличился с 3,2% до 10,2% [7]. БНЧС нередко возникает как в пожилом, так и в молодом возрасте. У пожилых людей частота БНЧС, по данным разных авторов, колеблется от 15% до 50% [8].

Также несомненный интерес врачей вызывает патология периартикулярных структур, которая может быть самостоятельной нозологической формой или развиваться в рамках других ревматических заболеваний (OA и РА). В основе этих нарушений лежит поражение сухожильно-связочного аппарата, приводящее к возникновению локальных болевых синдромов. До 60% первых визитов к ревматологу составляют обращения по поводу поражения внесуставных мягких тканей [9].

В связи с вышеизложенным задача терапии ревматических заболеваний состоит в минимизация болей и воспаления в суставах и восстановлении их функций.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — наиболее часто используемые лекарственные средства при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Применение классических НПВП, подавляющих выработку как провоспалительных, так и физиологических простагландинов, сопряжено с высоким риском развития серьезных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (НПВП-гастропатии, эрозии, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения), сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, инфаркт миокарда), почек (лекарственная нефропатия) и др. [10, 11].

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении ревматических болезней, проблема безопасности применяемых лекарственных средств, особенно у больных пожилого возраста, выходит на первый план. Наряду с системной фармакотерапией, в ревматологии широко используются средства локального воздействия на болевые зоны, а появление новых лекарственных средств местной аналгезии вызывает законный интерес.

Далее представлен перечень ревматических заболеваний, при которых рекомендуется назначение локальной терапии:

• синовиты (ОА, реактивный артрит, болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия, кристаллическая артропатия, травматический синовит);
• боли в нижней части спины;
• теносиновиты, тендовагиниты, эпикондилиты;
• миозиты;
• периартриты;
• флебиты;
• посттравматические болевые синдромы;
• непереносимость перорального приема НПВП.

Местно применяемые НПВП в виде мазей, кремов и гелей должны обладать быстрым и длительным обезболиванием, выраженным терапевтическим действием, ощущением охлаждения или согревания. Препарат для локального использования также должен иметь приятный запах, быстро всасываться, не оставлять следов после применения и не требовать согревания.

Традиционно в состав локальных лекарственных форм входят разные НПВП, часто используемые в клинической практике, — ибупрофен, диклофенак, пироксикам, кетопрофен в концентрации от 0,5% до 5%. В отдельные лекарственные препараты для местного применения к НПВП добавляют ментол, метилсалицилат, капсаицин (табл. 1).

Топические НПВП можно использовать в качестве дополнения к основному режиму терапии у пациентов с базовой фармакологической терапией SYSADOA больных с ОА и иммуносупрессивным лечением препаратами метотрексата, аравой и др. Топические НПВП рекомендуют раньше пероральных НПВП. Из-за меньшей системной абсорбции и лучшего профиля переносимости они могут быть предпочтительным методом лечения, особенно в возрасте ≥ 75 лет, а также у пациентов с сопутствующими заболеваниями или повышенным риском нежелательных лекарственных реакций (НЛР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы (ССС) или почек. Выбор топических НПВП может быть принципиальным, поскольку хорошая адсорбция через кожу и накопление активного агента в ткани мишени важны для повышения эффективности, а низкий уровень в плазме — для минимизации системных НЛР и улучшения переносимости препарата [12].

Локальные НПВП широко применяются при ОА, однако риск развития системных (желудочно-кишечных и кардио­васкулярных) нежелательных явлений достаточно высок [13]. В связи с этим поиск средств для локальной анальгезии продолжается, поскольку оптимальный лекарственный препарат (или метод) ни прямо, ни косвенно не должен представлять опасность для пациента и требовать постоянного медицинского наблюдения.

Особый интерес представляют лечебные пластыри, созданные на основе нанотехнологий, в частности Нанопласт форте (НФ), который содержит магнитный слой из редкоземельных металлов и нанопорошок — индуктор длинноволнового инфракрасного излучения и обладает болеутоляющим, миорелаксирующим действием.

В связи с этим целью работы была оценка эффективности системной и локальной переносимости НФ в сопоставлении с пластырем-плацебо (ПЛ) у больных остеоартрозом коленных суставов (ОА КС).

Суммарная эффективность НФ оценивалась на 14-й день раздельно врачом и больным по следующим градациям: 1 — значительное улучшение, 2 — улучшение, 3 — отсутствие эффекта, 4 — ухудшение. Потребность в приеме НПВП контролировалась на протяжении всего исследования: рассчитывалась суточная доза, фиксировалось уменьшение дозы или полная отмена НПВП в связи с уменьшением интенсивности болевого синдрома.

Переносимость НФ и ПЛ оценивалась по частоте и выраженности (в баллах от 1 до 3) локальных и/или системных нежелательных явлений. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием прикладных программ Statistica.

В исследование в соответствии с кодом рандомизации включено 120 пациентов с ОА КС, по 60 больных в обеих группах. По возрасту, продолжительности ОА, длительности обострения, индексу массы тела (ИМТ), интенсивности боли в коленных суставах, другим клиническим параметрам и общей активности болезни обе группы были полностью сопоставимы (табл. 2).

В целом в анализируемых группах преобладали женщины (97 больных) с ОА КС II–III стадии (93,3%), продолжительностью ОА — 7,7 года и длительностью обострения — 8,9 недели. Среднее значение ИМТ составило 29,5 кг/м 2 . У 55 (73%) больных диагностирован двухсторонний ОА КС. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто (57,5%) отмечалась артериальная гипертензия.

Частота достижения 50%-го уменьшения боли (подшкала А индекса WOMAC) в группе активного НФ была достоверно выше, чем в группе ПЛ (38,2% и 16,7% соответственно, р = 0,013; точный критерий Фишера). Интенсивность боли при ходьбе уменьшилась только при использовании активного НФ (р = 0,05; двухфакторный анализ ANOVA), причем достоверное уменьшение боли было отмечено уже на 4-й день применения НФ (рис. 1).

Суммарный показатель боли по индексу WOMAC в основной группе также достоверно уменьшился с 237,0 до 149,4 мм, что свидетельствует о выраженном анальгетическом эффекте НФ (рис. 2). На фоне лечения в основной группе достоверно уменьшилась утренняя скованность (рис. 3) и увеличилась функциональная активность (рис. 4).

Общее состояние больных по субъективной оценке (р = 0,05) и оценке врача (р = 0,01) улучшилось статистически значимо. Отмена и уменьшение дозы НПВП происходили достоверно (р = 0,007; точный критерий Фишера) чаще в группе больных, применявших активный НФ, чем в группе ПЛ: у 23 и 7 пациентов соответственно, т. е. почти у половины больных.

При общей оценке эффективности НФ в основной группе у 82% пациентов отмечалось значительное улучшение. На фоне применения ПЛ в 52% случаев эффекта от лечения не было, 5% больных оценили свое состояние как ухудшившееся. На фоне проводимой терапии в основной группе снижение дозы НПВП зарегистрировано у 41 пациента (68,3%), в группе сравнения — только у 18 (30%).

Результаты применения НФ при БНЧС представлены в открытом проспективном рандомизированном двойном слепом контролируемом сравнительном исследовании в параллельных группах по оценке эффективности и безопасности пластыря НФ и пластыря ПЛ для купирования болевого синдрома. В исследование включено 60 больных с БНЧС, разделенных на две группы: 30 основная, 30 — группа плацебо. Аппликация пластыря обеих форм проводилась один раз в день на 12 часов. Курс терапии составил 9 дней.

Критерии включения:

• острый/обострившийся хронический первичный болевой синдром в нижней части спины, имеющий рентгенологическое подтверждение диагноза;
• пациенты обоего пола в возрасте от 20 до 65 лет;
• небеременные, некормящие;
• понимание устной и письменной речи;
• интенсивность боли в спине по ВАШ при движении ≥ 50 мм;
• подписанное пациентом информированное согласие.

Методы оценки эффективности:

• оценка интенсивности болевого синдрома в спине по ВАШ в покое, мм;
• оценка интенсивности болевого синдрома в спине по ВАШ при движении, мм.

Критерии эффективности:

• изменение боли в спине не менее чем на 50% от исходного уровня по шкале ВАШ в покое и при движении;
• доля пациентов, у которых удалось купировать болевой синдром после курсового применения пластыря;
• доля пациентов, у которых удалось снизить интенсивность болевых ощущений после курсового применения пластыря;
• доля пациентов, которым потребовалось/не потребовалось дополнительное назначение НПВП для снижения интенсивности болевых ощущений после курсового применения пластыря.

Оценка безопасности:

• оценивалась частота и выраженность локальных и системных НЛР;
• оценка переносимости локальной терапии пластырем Нанопласт форте/Нанопласт форте плацебо по градации переносимости: очень хороший эффект, хороший эффект, удовлетворительный эффект, отсутствие эффекта;
• суммарная оценка эффекта лечения по следующим градациям: значительное улучшение, улучшение, отсутствие эффекта.

Статистика

Для количественных переменных проводился тест на соответствие распределения нормальному закону с использованием критериев Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка.

Для оценки динамики изменения данных, выраженных количественными показателями, использованы методы статистического анализа: непарный t-критерий Стьюдента, непараметрические критерии Манна–Уитни и Вилкоксона, критерий χ 2 Пирсона.

Результаты исследования

В исследовании участвовало 60 больных БНС, по 30 пациентов в обеих группах. Сравнительная характеристика больных представлена в табл. 3, из которой следует, что по основным демографическим и клиническим параметрам обе группы были сопоставимы.

В целом в анализируемых группах преобладали женщины (70% больных) в среднем возрасте 49 лет с медианой продолжительности болевого эпизода — 4 дня. Среднее значение ИМТ составило 29 кг/м 2 .

Сравнительный анализ эффективности

Уменьшение боли в спине более чем на 50% в покое было выше в группе НФ, чем в группе ПЛ: 96,6% и 23,3% соответственно (р = 0,001, критерий Пирсона χ 2 ). Частота достижения не менее чем 50% уменьшения боли в спине при движении выше в группе НФ, чем в группе ПЛ — 93,3% и 40% соответственно (р = 0,001, критерий Пирсона χ 2 ).

При общей оценке эффективности лечения пациентом в группе НФ у 36,7% больных отмечался очень хороший эффект и у 56,7% — хороший эффект, у 6,6% — удовлетворительный. При общей оценке эффективности лечения пациентом в группе ПЛ только у 13,3% больных отмечался очень хороший эффект и у 30% хороший эффект, у 40% — удовлетворительный, 16,7% больных не отмечали эффекта. Согласно критерию Пирсона χ 2 группы НФ и ПЛ имели статистически значимые различия (р = 0,001).

При общей оценке эффективности лечения врачом в группе НФ у 40% больных отмечался очень хороший и у 60% — хороший эффект. Соответственно в группе ПЛ у 6,7% больных эффект был очень хороший, у 46,7% — хороший, у 33,3% — удовлетворительный, а 13,3% пациентов не отмечали эффекта. Согласно критерию Пирсона χ 2 группы НФ и ПЛ имели статистически значимые различия (р = 0,001).

Интенсивность боли при ходьбе статистически значимо уменьшилась к 10-му дню в группе НФ и в группе ПЛ до медиан 20 и 40 баллов по шкале ВАШ соответственно (p 2 ).

Нежелательных явлений не отмечалось как в основной группе, так и в группе сравнения.

Результаты проведенных исследований показали, что НФ обладает выраженным анальгезирующим эффектом и способствует улучшению функциональной активности у пациентов с болями в суставах и позвоночнике. На фоне использования пластыря статистически значительно снизилась суточная потребность в НПВП.

Отмечалась отличная и хорошая переносимость пластыря при отсутствии в его составе лекарственных компонентов, потенциально способных вызывать системные нежелательные явления, по сравнению с пластырями, содержащими анестетики и НПВП. НФ оказался эффективным и безопасным средством в комплексной терапии болезней суставов и позвоночника, в особенности для пожилых пациентов, имеющих факторы риска развития нежелательных явлений со стороны ССС и ЖКТ и противопоказания для применения НПВП.

Литература

1. Балабанова Р. М., Эрдес Ш. Ф. Распространенность ревматических заболеваний в России в 2012-2013 гг. // Научно-практическая ревматология. 2015; 53 (2): 120–124.
2. Балабанова Р. М., Дубинина Т. В., Дёмина А. Б., Кричевская О. А. Заболеваемость болезнями костно-мышечной системы в Российской Федерации за 2015–2016 гг. // Научно-практическая ревматология. 2018; 56 (1): 15–21.
3. Денисов Л. Н., Цветкова Е. С., Голубев Г. Ш. и др. Алгоритм лечения остеоартроза коленного сустава Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеоартроза и остеоартрита // Научно-практическая ревматология. 2016; 54 (6): 641–653.
4. Галушко Е. А., Большакова Т. В., Виноградова И. Б. и др. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные данные) // Научно-практическая ревматология. 2018; 56 (Прил. 1): 1–29.
5. Насонов Е. Л., Каратеев Д. Е. Ревматоидный артрит. В кн.: Российские клинические рекомендации. Ревматология. М.: Стар-Медиа, 2017. С.17–57.
6. Hoy D., March L., Brooks P. et al. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study // Ann Rheum Dis. 2014, Jun, 73 (6): 968–974.
7. Freburger J. K., Holmes G. M., Agans R. P. et al. The rising prevalence of chronic low back pain // Ann Intern Med. 2009, Feb 9; 189 (3): 251–258.
8. Leopoldino A. A., Diz J. B., Martins V. T. et al. Prevalence of low back pain in older Brazilians: a systematic review with meta-analysis // Rev Bras Rheumatol Engl Ed. 2016, May-Jun; 56 (3): 258–269.
9. Олюнин Ю. А. Заболевания внесуставных мягких тканей — патогенез, клиника, лечение // РМЖ. 2007; 15 (26): 1–5.
10. Каратеев А. Е., Алексеева Л. И., Филатова Е. Г. и др. Обезболивающие препараты в терапевтической практике. М.: ИМА ПРЕСС; 2013. С. 136.
11. Каратеев А. Е., Насонов Е. Л., Ивашкин В. Т. и др. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // Научно-практическая ревматология. 2018; 56 (Прил. 1): 1–29.
12. Evans J. M., MacDonald T. M. Tolerability of topical NSAIDs in the elderly: do they really convey a safety advantage? // Drugs Aging. 1996. V. 9. P. 101–108.
13. Lin J., Zhang W., Jones A., Doherty M. Efficacy of topical NON-Steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomized controlled trials // Drugs Aging. 1996. V. 9. P. 101–108.

Л. Н. Денисов* , 1 , доктор медицинских наук
Е. С. Цветкова, кандидат медицинских наук
Н. А. Шостак**, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Шмидт***, кандидат медицинских наук

* ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой, Москва
** ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва
*** ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, Москва

Современная локальная терапия ревматических заболеваний/ Л. Н. Денисов, Е. С. Цветкова, Н. А. Шостак, Е. И. Шмидт
Для цитирования: Лечащий врач № 4/2020; Номера страниц в выпуске: 22-27
Теги: ревматические заболевания, трансдермальная терапия, болевой синдром