Миалгия при лечении антидепрессантами

Фибромиалгия – болезнь, которая маскируется под остеохондроз (Июнь 2020).

Исследователи обнаружили, что некоторые антидепрессанты могут облегчить боль фибромиалгии

13 января 2009 г. - Некоторые антидепрессанты могут быть эффективными методами лечения фибромиалгии, но неясно, являются ли они хорошим выбором для долгосрочного использования, показывает новый исследовательский анализ.

Фибромиалгия остается плохо понимаемым и трудно поддающимся лечению расстройством, характеризующимся широко распространенной болью без ясной причины. Другие часто сообщаемые симптомы включают усталость, проблемы со сном и подавленное настроение.

Для лечения расстройства можно использовать широкий спектр антидепрессантов, но только один - Eli Lilly и Company Cymbalta - был специально одобрен для этого состояния.

Утверждение FDA для использования у пациентов с фибромиалгией появилось в июне прошлого года, сделав его только вторым препаратом, одобренным для лечения расстройства.

Pricizer Lyrica был первым препаратом, одобренным для фибромиалгии, но он не был включен в анализ, потому что это не антидепрессант. Считается, что он работает, нацеливаясь на ключевой центр боли в мозге.

Исследователи исследовали 18 исследований с участием 1427 пациентов с фибромиалгией, принимавших разные классы антидепрессантов, включая низкие дозы трициклических и тетрациклических антидепрессантов (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI) и ингибиторы моноаминоксидазы (MAOI),

Исследователи использовали стандартизованную модель для оценки эффективности лекарств от общих симптомов фибромиалгии, включая боль, бессонницу, усталость и подавленное настроение.

Среди основных выводов:

• Амитриптилин ТЦА (Elavil, Endep), данный в низких дозах, оказал наибольшее влияние на нарушения боли, усталости и сна. Однако небольшой эффект был зафиксирован на подавленном настроении.
• Было обнаружено, что SNRIs Cymbalta и milnacipran, которые еще не одобрены для продажи в США, оказывают небольшое влияние на боль, нарушение сна и подавленное настроение.
• Антидепрессанты SSRI Prozac и Paxil также оказали небольшое положительное влияние на боль и подавленное настроение, но не влияли на усталость и сон.
• Моклобемид MAOIs (Aurox, Manerox) и пирлиндол (Pyrazidol) оказывал умеренное влияние на боль, но не было доказательств того, что моклобемид улучшает усталость или бессонницу.

Исследователь Винфрид Хаузер, доктор медицинских наук, из госпиталя Саарбрюкена в Германии, сообщает WebMD, что Амитриптилин TCA и SNRI Cymbalta являются антидепрессантами с наибольшим доказательством эффективности краткосрочного лечения фибромиалгии.

Представительница Lilly Соня Попп-Шталли рассказывает WebMD, что три исследования, проведенные компанией Cymbalta, включенные в анализ, показывают, что препарат работает у пациентов с фибромиалгией с депрессией и без нее.

Поскольку ни одно из исследований в анализе не наблюдалось у пациентов более шести месяцев, долгосрочная эффективность этих препаратов неясна, отмечает Хаузер.

И хотя антидепрессанты могут улучшить симптомы фибромиалгии, они не работают для всех.

По словам Хаузера, примерно у одного из четырех-шести пациентов наблюдается значительное снижение боли около 30% при приеме антидепрессанта.

Поскольку антидепрессанты могут иметь значительные побочные эффекты, даже если они назначаются в небольших дозах, пациенты, принимающие их для фибромиалгии, следует внимательно следить, добавляет он.

В настоящее время неясно, какие пациенты из фибромиалгии получат лечение от антидепрессантов, а какие нет, но президент Национальной ассоциации фибромиалгии Линн Маталлана сообщает WebMD, что это может вскоре измениться.

Университет ревматологов Северной Каролины и профессор медицины Нортин Хадлер, доктор медицины, не убежден в том, что фибромиалгия является отличным состоянием здоровья, и он говорит, что далеко не ясно, превосходят ли преимущества предоставления антидепрессантов по этому показателю риски.

Чуть более 75% пациентов, принимающих антидепрессанты в анализе, сообщили о побочных эффектах, по сравнению с чуть более 62% пациентов, принимавших плацебо.

Маталлана указывает, что, хотя медикаментозное лечение, как было показано, помогает некоторым пациентам с фибромиалгией, поэтому есть другие подходы к лечению, включая:

• Диета и физические упражнения. Исследования показывают, что более половины пациентов с фибромиалгией становятся ожирением, хотя причина этого недостаточно изучена. Употребление здоровой диеты может помочь, и исследования показали, что регулярные упражнения усиливают производство эндорфинов, что может уменьшить боль.
• Физиотерапия. Физиотерапия может помочь облегчить боль и жесткость фибромиалгии и помочь расслабить напряженные мышцы.
• Было показано, что когнитивная поведенческая терапия, лечебный массаж, биологическая обратная связь и другие нетрадиционные подходы помогают некоторым пациентам.

ИСТОЧНИКИ: Хаузер, W. Журнал Американской медицинской ассоциации, 14 января 2009 года; том 301: с. 198-209. Винфрид Хаузер, MD, Клиникум Саарбрюккен, Саарбрюккен, Германия. Линн Маталлана, президент Национальной ассоциации фибромиалгии. Нортин Хадлер, доктор медицины, профессор медицины, Университет Северной Каролины, Чапел-Хилл. Соня Попп-Шталли, старший сотрудник по связям с общественностью, Eli Lilly & Co.

Лечение миалгии зависит от тяжести состояния, а также от причины, это состояние вызвавшей. В данной статье как раз рассматриваются варианты лечения миалгии и ее причины.

Миалгия представляется собой мышечную боль, которая может быть симптомом нескольких состояний здоровья – от чрезмерной нагрузки мышц и мышечных травм до некоторых еще более серьезных проблем. Практически каждому из нас довелось испытать боль в мышцах, будь-то из-за физической травмы, чрезмерной мышечной нагрузки или вирусных инфекций, таких как грипп.

Умеренная боль в мышцах, которая стихает в течение дня или двух, как правило, не связана с какой-либо серьезной проблемой. А вот боль в мышцах, сохраняющаяся в течение длительного периода времени, может быть связана с метаболической миопатией и заболеваниями, известными как синдром хронической усталости и фибромиалгия. Лечение или меры по контролю миалгии могут отличаться в зависимости от лежащих в основе причин. Но прежде чем мы поговорим о лечении, давайте кратко рассмотрим факторы или заболевания, которые могут вызвать мышечную боль.

Причины миалгии – чрезмерная мышечная нагрузка, травмы и вирусные инфекции.

Как уже было сказано, к миалгии может привести широкий диапазон факторов. Но чаще всего она связана с чрезмерной нагрузкой мышцы или группы мышц и травмами, такими как растяжения и вывихи. Кроме травм, вызвать мышечные боли могут вирусные инфекции, такие как грипп, который может сопровождаться насморком, лихорадкой, кашлем и общим недомоганием.

Электролитный дисбаланс

Мышечные боли и судороги, особенно мышечные судороги ног по ночам, могут быть признаком нарушения электролитного баланса (дисбаланс жизненно важных минералов). Минералы, такие как кальций и калий, необходимы для правильной работы мышц. Уровни этих минералов могут снизиться из-за чрезмерного потоотделения, рвоты или диареи.

Нарушения обмена веществ

Мышечная слабость и потеря мышечного тонуса могут быть обусловлены нарушениями обмена веществ, такими как болезни накопления гликогена. Это группа наследственных заболеваний, которые препятствуют превращению глюкозы в гликоген или распаду гликогена в глюкозу. Эти заболевания в основном влияют на мышцы и печень, хотя могут затронуть и другие части тела, в том числе, почки, сердце, кровеносные сосуды и нервную систему.

Синдром хронической усталости

Синдром хронической усталости – это группа заболеваний, характеризующихся постоянной и сильной усталостью, которая может повлиять на качество жизни. Этот вид усталости, испытываемый больным, возникает не из-за напряжения и не проходит после отдыха. Помимо боли в мышцах, пациент человек может испытывать затуманенность сознания, нарушения памяти и концентрации, боли в суставах, головные боли, боль в горле, болезненность лимфатических узлов, перепады настроения и раздражение. Что именно вызывает синдром хронической усталости, неизвестно, но было выявлено, что чаще всего это состояние встречается у женщин в возрастной группе от 40 до 50 лет.

Хроническая боль в мышцах может быть также связана с фибромиалгией, состоянием, характеризующимся болью в мышцах, изнурительной усталостью, нарушением сна, чувством онемения и покалывания и тугоподвижностью суставов. Хотя точные причины фибромиалгии не определены, ученые подозревают, что это состояние связано с гормональными нарушениями, химическим дисбалансом, стрессами, травмами и некоторыми заболеваниями. Этот недуг также более распространен среди женщин.

Другие причины

Иногда миалгия может быть симптомом малярии, дерматомиозита, полимиозита, миозита, полимиалгии, краснухи, трихинеллеза, мышечного абсцесса, острого некроза скелетных мышц, лихорадки денге, полиомиелита, ВИЧ / СПИД. Болезнь Лайма, вызывают которую бактерии из рода Borrelia, передающаяся через укусы зараженных клещей, на ранней стадии также может производить гриппоподобные симптомы, такие как боль или болезненность в мышцах, повышение температуры, общее недомогание и головные боли. Иногда мышечная боль может быть вызвана алкогольной абстиненцией или отменой препаратов, таких как опиоиды, барбитураты и бензодиазепины.

Как лечить боль в мышцах

Эффективно лечить боль в мышцах можно только после выяснения причины. Если она вызвана такими факторами, как чрезмерная нагрузка на мышцы или травмы, то применяют горячие и холодные компрессы, которые могут обеспечить значительное облегчение. Теплая ванна – еще одно простое и эффективное домашнее средство для лечения боли в мышцах.

Если боль в мышцах слишком сильна и домашние средства бессильны, могут потребоваться обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ацетаминофен и ибупрофен. Для лечения этого состояния можно также использовать миорелаксанты. Если миалгия связана с бактериальной болезнью, как болезнь Лайма, для эффективного лечения будут необходимы соответствующие антибиотики.

Мышечные боли можно также уменьшить массируя пораженный участок мягкими постукиваниями. Массаж также может помочь уменьшить мышечную боль, вызванную фибромиалгией. Иногда для управления фибромиалгией также используются когнитивно-поведенческая терапия и другие связанные психологические и поведенческие методы лечения. Препараты, которые обычно используются для лечения и управления фибромиалгией, включают в себя прегабалин, дулоксетин, антидепрессанты, миорелаксанты и противосудорожные препараты.

Для лечения синдрома хронической усталости специалисты прибегают к помощи когнитивно-поведенческой терапии, ЛФК и болеутоляющих средств.

Если у вас есть имеются проблемы со сном из-за синдрома хронической усталости, врач даже может назначить антидепрессанты. Регулярная физическая нагрузка является еще одним эффективным способом лечения миалгии, вызванной отсутствием физической активности и фибромиалгией. Растяжка и аэробные упражнения помогут тонизировать и укрепить мышцы и предотвратить частые боли в мышцах в будущем. Упражнения могут также увеличить гибкость мышц, чтобы предотвратить частые вывихи или деформации мышц. Для долгосрочного лечения хронической боли мышц может потребоваться физическая терапия.

Миалгия может затронуть мышцы различных частей тела, и, соответственно, ее симптомы будут разными. Когда речь идет о мышцах шейного отдела, сопутствующие симптомы, наряду с мышечной болью, могут включать головные боли и тяжесть в голове. Иногда это может даже ограничить движение шеи. Другие симптомы, которые могут сопровождать боль в мышцах, включают в себя покалывание и онемение пораженной мышцы, болезненность, отек и покраснение.

Как правило, миалгия не связана с какой-либо серьезной проблемой со здоровьем, особенно если боль проходит в течение дня или двух. Но если боль сохраняется более 3 дней, довольно сильна и сопровождается некоторыми другими симптомами, например, отеками, покраснением, ригидностью шеи, одышкой, сильной лихорадкой и сыпью на коже, важно обратиться к врачу как можно скорее.

Отказ от ответственности: Эта статья предназначена исключительно для информационных целей и не заменяет собой профессиональную медицинскую консультацию.

Видео

Общие сведения

Миалгия — что это такое? Миалгия — это синдром, проявляющийся спонтанной болью в мышцах при физическом напряжении/покое или обусловленной внешними воздействием (активные/пассивные движения в суставах, пальпация). Боли в мышцах могут быть как локальными, например в мышце бедра ноги, так и диффузными (мышечные боли по всему телу). Зачастую миалгию сопровождают боли в суставах (артралгия).

Функциональные мышечные заболевания, протекающие с болевым синдромом различной степени выраженности, могут возникать у здоровых людей после непривычной (тяжелой) физической работы или зачастую у спортсменов при перетренированности. В таких случаях может присутствовать уплотнение мышц, подвергавшихся перегрузке и их умеренная припухлость. Миалгии могут развиваться после травм, или резкая боль может появляться при судорожном сокращении тех или иных мышечных групп, например в икроножной мышце при ходьбе при перемежающейся хромоте. Особенно часто встречается боль в мышцах ног, шеи и спины.

Вместе с тем миалгия может быть и одним из проявлений ряда заболеваний (ревматическая полимиалгия, инфекционные заболевания, сосудистая патология, болезни суставов и висцеральных органов и др.), аутоиммунных патологий или вызвана действием токсических/лекарственных веществ. Миалгии занимают второе место по распространенности уступая лишь головным болям, а свыше 48% всех болевых синдромов имеют мышечное происхождение. Как правило, при незначительной травме мышц/физической перегрузке мышц болевой синдром регрессирует спонтанно на протяжении 2 суток, однако в ряде случаев миалгический синдром персистируют с угрозой развития хронического миофасциального болевого синдрома (МФС) при котором в процесс формирования устойчивой боли кроме мышц вовлекаются фасции и сухожилия. Синдром часто характеризуется хронической мышечной дисфункцией (мышечной ригидностью и локальной болью).

Поскольку боль определенной нозологической формой не является объективно трактовать в клинической практике миалгический синдром с определением его нозологической принадлежности является достаточно сложной задачей, так как он характерен для различных инфекционных, неврологических, эндокринологических и системных ревматических заболеваний и имеет с ними сходные клинические проявления.

Патогенез

Патогенез болей в мышцах существенно различается в зависимости от этиологического фактора и рассмотреть его в рамках статьи не представляется возможным.

Классификация

В основе классификации положены различные критерии, согласно которым выделяют:

• По патологическому изменению в мышечно-связочном аппарате: фибромиалгию (первичную/вторичную), миозит (полимиозит), эпидемическую миалгию.
• По характеру течения: острая, хроническая.
• По локализации болей: локализованная, диффузная.
• По уровню фермента КФК (креатинфосфокиназы) в крови: с повышением активности КФК и без изменения уровня КФК.

Причины миалгии

Миалгия может быть следствием целого ряда причин, основными из которых являются:

• Травмы (бытовые, спортивные, производственные) с повреждением той или иной группы мышц, вызывающие резкую мышечную боль, например, резкая боль в икроножной мышце при прыжке в высоту.
• Физические перегрузки (переутомление). Типичны для спортсменов, но часто встречаются в быту после непривычной тяжелой физической работы, при которой нагрузка приходится на мышцы, которые обычно мало задействованы.
• Длительные статические нагрузки (нахождение в одной позе).
• Переохлаждение, особенно нахождение на сквозняке.
• Сильные стрессы с эмоциональными срывами.
• Длительный прием некоторых лекарственных препаратов (пенициллины, диазепам, L-триптофан, глюконат кальция, клофибрат, нифедипин, клонидин, статины и др.).
• Инфекционные/паразитарные заболевания (нейроинфекции, грипп, трихинеллез, цистицеркоз, токсоплазмоз).
• Сосудистые заболевания (атеросклероз) — частые причины боли в икроножных мышцах, например при перемежающей хромоте.
• Метаболические расстройства (диабет, амилоидоз, гликогенозы и др.).
• Ревматические заболевания, например, узелковый периартериит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматическая полимиалгия, являющиеся причиной мышечной боли по всему телу.
• Интоксикации (свинцом, алкоголем, угарным газом).
• Недостаток в организме калия/кальция.
• Дерматомиозит/полимиозит.
• Остеохондроз.

Симптомы миалгии

Основным проявлением миалгии (фибромиалгии), миозита, миофасциального синдрома является болевой синдром различной степени выраженности и локализации. Боли могут иметь как постоянный характер в состоянии покоя, так и усиливаться при пальпации мышцы или во время движения (особенно при ходьбе). Кроме боли могут отмечаться такие симптомы болезни как напряжённость в мышцах и скованность суставов, головная боль, повышение температуры. Симптомы миалгии могут существенно варьировать в зависимости от вида миалгий.

Фибромиалгия. Характеризуется диффузной мышечной болью в чаще симметричных определенных участках тела или боль может носить диффузный характер, когда пациенты жалуются на боль во всем теле. Кроме мышечной боли у больных отмечаются такие симптомы: повышенная утомляемость, депрессивные расстройства, бессонница, тревожность, метеозависимость. Боль может усиливаться из-за повышенных нагрузок, под воздействием сырости/холода. Болевой синдром чаще локализуется в затылочной, шейной, поясничной и плечевой областях, а при диффузном болевом синдроме в отдельных зонах туловища или нижних конечностей (в мышцах ног выше колена или боль в икроножной мышце).

Миофасциальный синдром. Характеризуется выраженным хроническим мышечным болевым синдромом и формированием в мышцах специфических болезненных уплотнений, так называемых триггерных точек, под которыми подразумеваются область гиперраздражимости, локализующуюся в уплотненном мышечном тяже или фасции, раздражение которых проявляется локальной и отраженной болью в зоне, которая удалена от такой точки. То есть, при надавливании на ТТ появляется острая локальная боль, сопровождающаяся вздрагиванием, а также боль, которая иррадиирует в отдаленную строго определенную зону (отраженные боли). При благоприятных ТТ могут в течении 3-5 дней самостоятельно регрессировать, однако при неблагоприятных условиях (нагрузках на мышцы, переохлаждении) длительность заболевания может продолжаться до года. Кроме болевого синдрома может отмечаться ограничение объема движений, нарушение чувствительности, реже — вегетативная дисфункция. Отраженная боль от тех или иных активных миофасциальных триггерных точек имеет собственный паттерн (картину) распределения.

Миозит/полимиозит. Миалгия воспалительного генеза в большинстве случаев является осложнением различных заболеваний. Миозит затрагивает, как правило, конкретную группу мышц, а при наличии множества очагов воспаления речь идет о полимиозите. Часто в процесс вовлекается не только мышечная ткань, но и кожные покровы (дерматомиозит). Ведущим симптомом острого миозита является выраженный болевой синдром в определенной группе мышц (голени, шеи, пояснице, грудной клетке), которая усиливается во время движения, при надавливании на участок пораженных мышц или при перемене погоды. При хроническом миозите характер болей преимущественно ноющий и при этом отмечается постоянная мышечная слабость. Реже наблюдается припухлость и покраснение кожи в месте воспаления. Из-за защитной реакции мышц ограничивается работа суставов с частым развитием артритов. Полимиозит характеризуется общей слабостью мышц, что часто приводит к их атрофии. Пациент жалуется на то, что ему тяжело поднимать голову, вставать, брать что-то в руку.

Анализы и диагностика

Диагностика основывается на клиническом обследовании и определении характеристик боли (тип и интенсивность, локализация, длительность) и оценка факторов (диагностические критерии), влияющих на интенсивность и распространение болевых ощущений. Из инструментальных методов используются электромиография, компьютерная томографиия или МРТ, ревмопробы, биопсия мышечных волокон (гистологическое исследование).

Лечение миалгии

Как лечить миалгию вообще и чем лечить боль в икроножной мышце, возникающую при ходьбе или в покое или болезненность мышц выше колена? Лечение миалгий во многом определяется их этиологией, а объем лечебных мероприятий зависит от выраженности болевого синдрома и наличия сопутствующих нарушений (спазм, слабость мышц, воспалительные явления и др.). Так при стандартных отсроченных миалгиях после чрезмерных нагрузок лечение практически не требуется, поскольку болевой мышечный синдром как правило регрессирует самостоятельно на протяжении нескольких суток или сводится к назначению препаратов для локальной терапии, обладающих отвлекающим, раздражающим и разогревающим действием (Апизартрон, Дип Хит, Аналгос, Випратокс, Вирапин, Меновазин, Финалгон и др.).

В случаях фибромиалгии и миофасциального синдрома, а также если у пациента имеется артралгия проводится комплексная терапия, включающая обеспечение мышце покоя, особенно при лечении боли в мышцах ног выше колена или в икроножной мышце. Назначают в острой фазе анальгетики, НПВС, нейротропные витамины и миорелаксанты, чтобы купировать болевой синдром. С этой целью могут применять анальгетики, такие как Анальгин, Парацетамол, а при сильном болевом синдроме — Трамал или препараты из группы НПВС как системного, так и местного действия (Кенотал, Мелоксикам, Нимид, Диклофенак, Ацеклофенак, Фламакс, Кетопрофен и др.).

При этом, следует учитывать побочное действии препаратов этой группы на ЖКТ и применять их осторожно у пациентов с заболеваниями желудка/двенадцатиперстной кишки. Таким пациентам предпочтительно назначать селективные ингибиторы ЦОГ-2 (Нимесулид, Кеторол, Целекоксиб, Целебрекс), которые не оказывают выраженного действия на систему ЖКТ.

При наличии выраженного мышечного спазма может назначаться блокада мышцы, для чего используются препараты-анестетики (Прокаин, Лидокаин), зачастую в комбинации с кортикостероидами (Дексаметазон, Депос, Гидрокортизон и др.) в количестве 3-4 блокад.

Лечение миалгии медикаментами должно включать препараты нейрометаболической терапии (Актовегин) для улучшения трофики мышц или их сочетание с антихолинэстеразными лекарственными препаратами (Ипидакрин, Неостигмин, Метилсульфат) и витаминами группы В (Нейробион). При длительном болевом синдроме существует необходимость назначения антидепрессантов на длительный срок (Коаксил, Дулоксетин, Венлафаксин, Амитриптилин и др.) с целью профилактики развития депрессивного состояния.

Антидепрессанты в лечении хронических болевых синдромов

• Обзоры
• Головные боли
• Мигрень
• Боли в спине
• Нейрогенные боли
• Абдоминальные боли
• Лицевые боли

С.С. Павленко. Областной противоболевой центр. Новосибирск

I. Представление об острой, хронической и патологической боли. Патофизиологические и клинические особенности хронической боли. Основные виды хронических болевых синдромов. Нейрохимия хронической боли.

Обычно, острая боль представляет собой симптом какой-либо внезапно возникшей патологии или повреждения тканей. Острую боль можно назвать физиологической, поскольку она выполняет определённую защитную функцию и, сигнализируя о развитии патологических процессов в тканях, способствует развитию в организме адаптационных комплексных реакций. Лечение острой боли обычно направлено на устранение причины, вызвавшей эту боль, либо на минимизацию её алгогенного действия (блокады).
Хроническая или рецидивирующая боль имеет многокомпонентное происхождение, в основе которого лежат не только патофизиологические, но и тесно взаимодействующие психологические и социальные факторы. Хроническую боль называют также патологической болью, так как она имеет патогенное значение для организма, и, вызывая расстройство функций ЦНС, психические и эмоциональные нарушения, ведёт к повреждению внутренних органов.
Хроническая (патологическая) боль считается самостоятельным заболеванием с первичным патологическим процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией периферической и центральной нервной системе. Её главными отличиями являются длительность (не менее 3 - 6 мес.), повышение устойчивости пациента к проводимой терапии, отсутствие прямой зависимости от выявления и устранении вызвавшей её причины.

Хроническая боль может быть трёх типов:

1. Боль в результате непрекращающегося длительного воздействия (грыжа межпозвонкового диска).
2. Боль после острой травмы, но продолжающаяся значительно дольше нормального периода заживления (каузалгия, регионарный болевой синдром, фантомная боль).
3. Боль без определённой, видимой, заметной причины (головные боли мышечного напряжения, мигрень).

• Хроническая боль - самостоятельное заболевание, в патогенезе которого ведущее значение имеют психо-эмоциональные и социальные факторы. При хронической боли может отсутствовать прямая связь между болью и вызвавшей её причиной.
• В механизмах развития хронической боли и депрессии лежат общие медиаторные системы.
• Согласно эпидемиологическим исследованиям существует тесная связь между депрессией и хронической болью.

Существуют различные классификации хронической боли. В основе большинства из них лежит локализация болевого синдрома: головные боли, боли в шее и спине, лицевые боли, боли в конечностях, боли в груди, боли в животе, боли в области таза.
Различают также боли соматического происхождения, нейрогенные и психогенные боли.
В механизмах развития хронической боли, независимо от её локализации и происхождения, важное значение отводится медиаторным системам головного и спинного мозга:

• Серотонинергической
• Норадренергической
• Дофаминергической
• ГАМК-ергической
• Пептидергической (опиоидно и неопиоидной).

В результате многочисленных клинических и экспериментальных исследований установлено следующее:

1. Интратекальное введение серотонина вызывает анальгезию и угнетает активность нейронов дорзальных рогов спинного мозга, вызванных болевой стимуляцией.
2. При введении в определённые зоны головного мозга (большое ядро шва) ингибиторов обратного захвата серотонина, что способствует высвобождению серотонина из синаптических терминалей, развивается анальгетический эффект.
3. Избирательное разрушение нисходящих серотонинергических путей усиливает болевую реакцию.

Подобные же результаты получены и при исследовании влияния адренергической медиаторной системы. Оказалось, что норадреналин модулирует болевые сигналы как на супрасегментарном, так и на спинальном уровнях. Поэтому блокаторы адренергических рецепторов повышают болевую чувствительность, а агонисты (клофелин) тормозят активность ноцицептивных нейронов в ответ на болевое раздражение.

II. Хроническая боль и депрессия.

Многочисленные клинико - эпидемиологические исследования установили, что существует тесная связь между хронической болью и депрессией. Данные по распространению депрессии среди пациентов с хронической болью колеблются от 30 до 87%.
Некоторые исследователи считают депрессию ведущим фактором в снижении трудоспособности у больных с хронической болью, либо наиболее значимой мотивацией при обращении за медицинской помощью.
Однако связь депрессивных расстройств и хронической боли не представляется однозначной, и существsуют различные альтернативные варианты их причинно-следственных отношений:

1. Хроническая боль — причина депрессии.
2. Пациенты с депрессией более склонны к восприятию болей.
3. Хроническая боль и депрессия опосредованно связаны другими промежуточными факторами (потеря дееспособности).

III. Фармакотерапия хронической боли. Адъювантная терапия. Использование антидепрессантов в лечении хронической боли.

В медикаментозной терапии хронических болевых синдромов используется две основные группы препаратов:

1. Анальгетики (опиоидные и неопиоидные)
2. Адъювантные анальгетики.

Адъювантные анальгетики, или “коанальгетики”, представляют собой гетерогенную группу лекарственных средств, которые обеспечивают анальгезию либо при специфических болевых синдромах, либо нейтрализуют побочные действия опиоидов, что позволяет продлить их анальгетический эффект. К ним относят лекарственные средства, не обладающие прямыми анальгезирующими свойствами, но приобретающими их при определённых обстоятельствах (антигистаминные средства, транквилизаторы, антиконвульсанты и др.).
Хроническая (патологическая) боль представляет собой именно те условия, при которых применение в большей степени адъювантных средств ведёт к положительному эффекту. Среди последних значительное место принадлежит антидепрессантам.
К сожалению, в широкой клинической практике назначение антидепрессантов врачами мотивируется только желанием вызвать седативный эффект и, тем самым, создать благоприятный фон для основной терапии (анальгетиками). Между тем известно, что применение антидепрессантов оказывает положительный эффект у 50-60% больных с ХБС. Данные более 60 клинических трайлов показывают анальгетическое действие антидепрессантов при лечении большинства ХБС.
Считается, что антидепрессанты оказывают анальгетический эффект по трём основным механизмам:

1. Уменьшают депрессию.
2. Потенцируют действие анальгетиков или эндогенных опиатных пептидов.
3. Обладают собственными анальгезирующими свойствами, которые заключаются в длительной пролонгации синаптической активности норадреналина и серотонина.

ХБС - общее показание для применения антидепрессантов, однако некоторые болевые синдромы являются облигатным показанием для их назначения. К ним относятся нейрогенные болевые синдромы (диабетическая невропатия, герпетическая невропатия, каузалгия и др.), некоторые виды первичных головных болей (головная боль мышечного напряжения, мигрень, абузусная головная боль и др.).

IV. Фармакотерапия антидепрессантами ХБС.

В таблице представлены различные группы антидепрессантов, различающихся по механизму своего действия.

В лечении ХБС применяются антидепрессанты - ингибиторы нейронального захвата нейромедиаторов: неизбирательные и избирательные.
К первой группе относятся трициклические и четырёхциклические антидепрессанты.
1. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин).
Их фармакологическое действие заключается в ингибировании обратного захвата норадреналина и серотонина, что ведёт к накоплению данных нейромедиаторов в области рецепторов.
Начальная доза трициклических антидепрессантов составляет от 10 до 25 мг вечером, перед сном, с последующим увеличением суточной дозы на 10-25 мг каждые 3-7 дней до максимальной, составляющей от 75 мг (мигрень, головные боли напряжения) до 150 мг (нейропатические боли). К концу первой недели возможен анальгетический эффект, на 2-3 неделе наступает психотропный эффект - улучшается настроение, повышается трудоспособность, исчезает тревожное ожидание боли. Терапия проводится несколько месяцев с постепенной отменой.

Побочные эффекты:

1. Холинергические: сухость во рту, неясность и затуманивание зрения, запоры, задержка мочеиспускания, синусовая тахикардия, головокружение.
2. Гистаминергические: сонливость, увеличение веса.
3. Адренергические: ортостатическая гипотензия, кардиотоксичность.

2. Четырёхциклические антидепрессанты (мапротилин-лудиомил, миансерин-леривон). Отличаются преимущественным действием на норадренергическую трансмиттерную систему. Имеются данные об эффективности Миансерина (Леривона) при лечении головных болей мышечного напряжения. Кроме того, препарат удобен при необходимости получения седативного эффекта. В нашей практике Миансерин с хорошим эффектом применялся при болях в нижней части спины в дозе от 10 до 30 мг в сутки.
Препараты этой группы отличаются минимальными побочными эффектами, к которым можно отнести: сонливость, увеличение веса и ортостатическую гипотензию.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин-прозак, венфлаксин, нефазодон, сертралин-золофт, пароксетин-паксил).
Роль селективных ингибиторов в лечении хронической боли противоречива и пока существует немного клинических трайлов, доказывающих их эффективность при нейрогенных болях.
Наибольшую известность получил флуоксетин (прозак) при лечении головных болей: мигрени и, особенно, хронических головных болей напряжения. Назначается по 1 капсуле (20 мг) 1 раз в сутки в течение 6-8 недель. Значительный эффект по данным отечественных авторов (А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская и др.) получен у 65% пациентов. Доказано, что флуоксетин вызывает статистически достоверное уменьшение частоты приступов и их продолжительности.
Селективные ингибиторы обладают минимальной антихолинергической и a -адренергической блокирующей активностью и тем самым минимальными побочными эффектами (тошнота, рвота, тревожность и беспокойство, сексуальная дисфункция, головные боли, возбуждение).

V. Оценка эффективности использования антидепрессантов в лечении ХБС.

Согласно последним обзорам применения антидепрессантов с целью анальгезии (Onghena, Van Houdenhove, 1992) в плацебо - контролируемых исследованиях:

1. В среднем, среди популяции больных с ХБС, получающих антидепрессанты, эффект встречается у 74%.
2. Величина анальгетического эффекта при использовании антидепрессантов не зависима от преимущественно органической или психологической основы боли.
3. Величина анальгетического эффекта не зависит от антидепрессивной активности препарата, наличия маскированной депрессии, а также применения антидепрессантов в качестве седативных средств. Поэтому антидепрессанты с более выраженным седативным эффектом должны быть использованы у пациентов с нарушениями сна для снижения риска привыкания к гипнотикам.
4. Не существует очевидных преимуществ в выборе антидепрессантов селективного действия (серотонина или норадреналина). Однако, антидепрессанты, обладающие низкой селективностью в ингибировании обратного захвата моноаминов, обладают большим анальгезирующим эффектом.

ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

1. Боль в результате непрекращающегося длительного воздействия (грыжа межпозвонкового диска).
2. Боль после острой травмы, но продолжающаяся значительно дольше нормального периода заживления (каузалгия, регионарный болевой синдром, фантомная боль).
3. Боль без определённой, видимой, заметной причины (головные боли мышечного напряжения, мигрень).

Хроническая боль - самостоятельное заболевание, в патогенезе которого ведущее значение имеют психо-эмоциональные и социальные факторы. При хронической боли может отсутствовать прямая связь между болью и вызвавшей её причиной. В механизмах развития хронической боли и депрессии лежат общие медиаторные системы. Согласно эпидемиологическим исследованиям существует тесная связь между депрессией и хронической болью.

Антидепрессанты
(тимоаналептики, тимолептики)

А. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)

а) необратимые ингибиторы МАО: Nialamid, Phenelsine
б) обратимые ингибиторы МАО: Befolum, Feprosidnin HCL

а) неизбирательные ингибиторы нейронального захвата:

1. трициклические антидепрессанты: Amitriptylin, Clomipramin, Desipramin, Doxepin, Nortriptylin
   
2. четырёхциклические антидепрессанты: Maprotilin, Mianserin.

б) избирательные ингибиторы нейронального захвата: Burtriptiline, Fluoxetin, Nefazodon, Paroxetin, Sertralin, Venflaxin.