Может быть от хламидиоза васкулит

Хламидиоз — одна из самых частых болезней, передающихся половым путем.

Ежегодно в мире хламидиозом заболевают около ста миллионов человек. В России хламидиозом страдает половина мужчин и треть женщин от шестнадцати до сорока лет.

Чаще всего инфицирование происходит половым путем. При незащищенном сексе (анальном, вагинальном) вероятность заразиться хламидиозом равна 70-90 процентам.

Новорожденные заражаются, проходя через родовые пути своей матери. У этих детей возникает хламидиоз с поражением глаз – конъюнктивит, легких – пневмония, ирит. Внеполовое заражение хламидиозом встречается редко, в большинстве случаев через загрязненные инструменты, руки, предметы гигиены, белье. Это связано с тем, что хламидии быстро гибнут вне организма больного.

Опасность хламидиоза – его малосимптомное течение, в большинстве случаев бессимптомное. В течение нескольких лет человек может быть заражен хламидиозом и не знать об этом.

Хламидиоз может укрываться под маской пневмонии, конъюнктивитов, артритов, заболеваний сердечно-сусудистой системы. В связи с этим люди обращаются к ревматологам, офтальмологам, терапевтам, но не к венерологу, что приводит к прогрессированию болезни. Урогенитальный хламидиоз повышает восприимчивость к сифилису, ВИЧ-инфицированию. Данные штаммы хламидий очень вирулентны (агрессивны) и поддаются лечению довольно тяжело.

Инкубационный период у хламидиоза – 5-20 дней. В дальнейшем заболевание часто протекает бессимптомно, из-за чего его не так легко обнаружить.

Прежде всего, в обследовании на хламидиоз нуждаются женщины (небеременные и беременные):

• С воспалительными заболеваниями гениталий, в особенности с цервицитом и эрозией шейки матки.

• С бесплодием на протяжении 1-3 лет.

• С беременностью, которая отягощена акушерским анамнезом (преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся беременность, рождение детей с малым весом и с осложнением настоящей беременности — гипертрофия плода, лихорадка, многоводие, угроза прерывания).

Стоит отметить, что обследование на хламидии у женщин, указанных выше, надо проводить несмотря на результаты влагалищного мазка и присутствия сопровождающей условно-патогенной микрофлоры, так как уже давно известно, что генитальный хламидиоз формируется (практически у 80 % заболевших) при нормальной картине мазка (при 1 и 2 его типах).

Гинекологический осмотр показывает наличие обильных выделений из влагалища, кольпита, эндоцервицита, эрозии шейки матки; к тому же, нередко выявляются остроконечные кондиломы и гиперемия наружного отверстия мочевого канала.

Благодаря расширенной кольпоскопии можно предположить наличие хламидийной инфекции у больных, у которых наблюдается псевдоэрозия шейки матки, если обнаружить: простую типичную эктопию с признаками цервицита, которая имеет ровные четкие границы; простую эктопию с признаками цервицита в сочетании с основой лейкоплакии или самой лейкоплакией; сосудистую атипию, имеющую вид штопоровидных капилляров.

Диагноз хламидиоза можно поставить на основании анамнеза, клинических признаков болезни, лабораторных исследований. Так как для генитального хламидиоза в большинстве случаев характерно латентное и малосимптомное течение, для его обнаружения большое значение играет лабораторная диагностика.

Наиболее объективные методы диагностики хламидиоза: культуральный метод, метод гибридизации ДНК, ПЦР (полимеразная цепная реакция), методы непрямой и прямой иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ.

Серологические методы могут рассматриваться как дополнительные, если обоснован диагноз.

Для диагностики хламидиоза очень важным является верный забор материала для лабораторного анализа.

Лечение данного заболевания довольно ответственный процесс.

Оно основывается на некоторых принципах:

• Противовирусное и антибактериальное лечение (т.к. хламидии имеют свойства вирусов и бактерий). Используются лишь антибиотики, хорошо проникающие внутрь клетки и действующие на хламидий.

• Стимулирование системы интерферона больного организма

• Симптоматическое лечение: противоаллергические средства, противовоспалительные препараты

Спустя три недели после завершения лечения нужно пройти контрольное обследование больного.

Профилактические меры хламидиоза не отличаются от профилактики других ИППП. Но так как сейчас хламидийная инфекция сильно распространена, а хламидиоз в большинстве случаев протекает бессимптомно, необходимо максимально уделить внимание профилактике данного заболевания.

Лучшим способом профилактики хламидиоза, как и других ИППП, является смена сексуального поведения. Необходимо с большой разборчивостью выбирать половых партнеров, использовать презерватив и не допускать случайных связей.

Оптимальным вариантом сексуального поведения является взаимная преданность одному здоровому половому партнеру. Благодаря такому образу жизни риск заразиться любыми ИППП, в частности хламидиозом, минимален.

Такая защита от ИППП, в том числе и хламидиоза, как обмывание водой половых органов, спринцевание, пользование хлорсодержащими антисептиками, очень ненадежны и могут даже дать обратный эффект. Причина в том, что из влагалища при спринцевании вымывается микрофлора, защищающая слизистую оболочку от патогенных микроорганизмов. Поэтому косвенной профилактикой хламидийной инфекции и других ИППП считается поддержание иммунной системы и правильное ухаживание за половыми органами.

Рассмотрены первичные и вторичные системные васкулиты у детей, клинические проявления, частота встречаемости, подходы к лечению. Приведен клинический пример.

Primary and secondary systemic vasculitis in children were considered, as well as clinical manifestations, frequency and approaches to treatment. A clinical case was given.

Ангиит или васкулит у детей — первичное или вторичное воспаление стенок кровеносных сосудов.

Первичные системные васкулиты — группа заболеваний, характеризующихся поражением стенки сосудов различного калибра (от микроциркуляторного русла до аорты и ее ветвей) по типу очагового воспаления и некроза с последующим вовлечением в патологический процесс органов и тканей в зоне сосудистого повреждения.

Вторичные васкулиты развиваются при инфекционных, аутоиммунных, ревматических, онкогематологических и других заболеваниях [1, 2].

Этиология большинства первичных васкулитов неизвестна. Полагают, что их возникновению у ребенка могут способствовать частые острые инфекционные болезни, очаги хронической инфекции, лекарственная аллергия, наследственная предрасположенность к сосудистым или ревматическим заболеваниям. Бактериальные или вирусные инфекции (стрептококковая, герпесвирусная, парвовирусная, гепатит В или С), с одной стороны, аллергия или отягощенный аллергологический анамнез. с другой стороны, по мнению специалистов, служат двумя равновеликими факторами, формирующими фон для гиперсенсибилизации организма или выступающими как триггерные, провоцирующие факторы.

В настоящее время установлено, что вирусная инфекция Эпштейна–Барр (ЭБВ) и инфекция герпеса человека 6-го типа ассоциированы с целым рядом аутоиммунных заболеваний (классические ревматические болезни, васкулиты, неспецифический язвенный колит и др.). Известно, что вирус герпеса человека 6-го типа у детей при первичном инфицировании и при его реактивации вызывает инфекционную эритему с симптомами васкулита, который наблюдается в 3 раза чаще, чем при ЭБВ и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) [3–5].

Эти вирусы могут вызывать хронические манифестные и стертые формы заболевания, протекающие по типу хронического мононуклеоза. При этом развитие аутоиммунного заболевания может манифестировать через большой промежуток времени после инфицирования.

Герпетическая инфекция гистологически манифестирует отложением фибрина в микрососудах, при этом меняется поверхностная конформация эндотелия; на инфицированном эндотелии в 2–3 раза повышается уровень выработки тромбина, уменьшается тканевая экспрессия тромбомодулина и активация белка С (G. M. Vercelotti, 1990).

Изменения в области поврежденного участка сосуда разнообразны — от ишемии до кровоизлияния, некроза, инфаркта. Степень сосудистых расстройств зависит от калибра пораженных артерий и состояния коллатерального крово­обращения [2].

Большое значение в развитии васкулитов имеют формирование, циркуляция и осаждение на стенках сосудов иммунных комплексов, антинейтрофильных цитоплазматических антител, иммунное пролиферативно-деструктивное воспаление стенки артерий различного калибра, повреждение эндотелия сосудов, повышение сосудистой проницаемости, гиперкоагуляция с нарушением кровотока, ишемия в зоне повреждения сосудов.

В начальный период васкулитов наблюдают общие проявления неспеци­фического воспалительного синдрома: субфебрильная или фебрильная лихорадка, артралгии, похудание, симптомы периферических и висцеральных сосудистых расстройств, умеренная анемия, лейкоцитоз в периферической крови, увеличение СОЭ, признаки гиперкоагуляции, диспротеинемия, повышение уровня С-реактивного белка, IgA, циркулирующих иммунных комплексов и криоглобулинов [2].

Своеобразие клинических проявлений обусловлено локализацией васкулита, калибром пораженных сосудов, распространенностью патологического процесса, особенностями морфологических изменений (преобладание деструктивных или пролиферативных процессов), степенью расстройств гемодинамики и ишемии органов и тканей.

Доказан сосудистый генез массивных кровоизлияний и некрозов при герпесвирусных энцефалитах. Ярким свидетельством морфологических изменений сосудов, которые удается прижизненно визуализировать при этих инфекциях, являются данные зарубежных и отечественных исследователей, указывающие на развитие коронарита после острой и чаще на фоне хронически текущей ЭБВ-инфекции, а также системного васкулита (синдрома Кавасаки). Коронарные повреждения обнаружены у 55% детей, перенесших ЭБВ-инфекционный мононуклеоз c длительностью лихорадки свыше 5 дней.

Известно, что при герпесвирусной инфекции имеет важное значение способность вирусов к цитопатическому эффекту, проявляющих тропизм к кровеносным сосудам. Поражение сосудов при ЭБВ регистрируется в 7–30%, а при ЦМВ — у 8% [4, 6–8].

Вирус герпеса человека 6-го типа у детей при первичном инфицировании и при его реактивации вызывает инфекционную эритему с симптомами васкулита, который наблюдается в 3 раза чаще, чем при ЭБВ- и ЦМВ-инфекции.

В течение нескольких лет авторами изучалась частота встречаемости и клинических проявлений синдрома васкулита у детей при различных вариантах течения герпесвирусных инфекций. Исследования проводились у 202 больных в возрасте от одного года до 14 лет, из них — 160 детей с инфекционным мононуклеозом (ИМ) и 42 — с синдромом васкулита без признаков инфаркта миокарда, находившихся в соматических и инфекционных отделениях Морозовской городской детской клинической больницы г. Москвы.

Кроме того, при УЗДГ-исследовании оценивалось состояние комплекса интима-медиа и состояния сосудов головы и шейной области у 20 детей в возрасте от 6 мес до 14 лет с активно персистирующими герпесвирусными инфекциями (ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ 6-го типа без признаков ИМ) в условиях многопрофильной клиники Vessel Clinic.

• общих анализов периферической крови, мочи, биохимии крови, коагулограммы;
• бактериологические исследования микробиоценоза ротоглотки, кишечника, паразитарных инфекций, гельминтов;
• серологические исследования осуществлялись методами: реакция иммуно­флуоресценции (РИФ) на респираторные вирусы и РИФ с моноклональными антителами к белкам ЦМВ pp 65, рр 72;
• непрямая реакция иммунофлуоресценции (НРИФ) на антигены герпесвирусов в клетках крови и иммуноферментный анализ (ИФА) на герпесвирусы 1-го, 2-го, 4-го, 5-го и 6-го типов; микоплазмы, хламидии, парвовирус 19-го типа и др.;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ДНК ЭБВ, ЦМВ, ВПГ 1-го типа, ВПГ 2-го типа; ВГЧ 6-го типа в крови, слюне и моче.

Проявления васкулита имели место при всех этиологических вариантах ИМ в виде пятнисто-папулезной или пятнисто-папулезной с геморрагическим компонентом сыпи, которая чаще расценивалась как токсико-аллергическая у больных, получавших антибиотики аминопенициллинового ряда и реже у не получавших подобных препаратов (рис. 1, 2).

Проявления васкулита в виде геморрагической сыпи, по типу кожной пурпуры, с признаками тромбоваскулита отмечались у большинства больных, страдающих герпесвирусной активно персистирующей инфекцией без признаков инфекционного мононуклеоза, при этом сыпь не имела характерной для геморрагического васкулита (по типу Шенлейна–Геноха) локализации, элементы которой появлялись на различных участках кожи: в области груди, живота, спины, подмышечной впадины, голенях, которые распространялись на фоне лихорадки, а затем стихали. В местах сыпи у некоторых больных появлялась пигментация.

При дуплексном сканировании сосудов головы и шеи при активно персистирующих герпесвирусных инфекциях выявлялись ЭХО-признаки затруднения венозного оттока или ангиоспазма артерий Виллизиева круга, при явном уплотнении комплекса интима-медиа (КИМ) сосудов, что косвенно указывало на эндотелиальную дисфункцию, развившуюся, вероятнее всего, в результате длительного цитопатического воздействия на сосудистый эндотелий непосредственно активно персистирующих герпесвирусов.

В качестве клинического примера представлена история болезни ребенка Елизаветы С., 2 г. 11 мес (28.10.2010 г. рождения).

Состояние при поступлении тяжелое. Температура тела — 37,2? С. Кожные покровы бледные, на коже нижних конечностей пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим пропитыванием, элементы разных размеров, склонные к слиянию на стопах, несколько элементов на верхних конечностях, в области локтей.

Ангионевротические отеки левой стопы, правой кисти, движения в правом голеностопном суставе затруднены.

Зев гиперемирован, миндалины — налетов нет. Передне- и заднешейные, подчелюстные лимфоузлы до 2 см, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

По остальным органам без видимой патологии.

УЗИ органов брюшной полости, почек, селезенки от 24.10.2013: ЭХО-признаки умеренной гепатомегалии, мезаденита.

По другим органам без выраженных структурных изменений и патологических включений.

Осмотр ЛОР-врача от 24.10.2013 — диагноз: левосторонний острый средний катаральный отит.

Результаты анализов крови представлены в таблицах 1–3.

За время пребывания в отделении отмечалось три волны высыпаний с крупными геморрагическими сливными элементами в бедренных и подколенных областях обеих конечностей и ангионевротическими отеками (рис. 3).

Клинический диагноз: геморрагический васкулит, смешанная форма (кожно-суставной синдром), протекающий на фоне реактивации смешанной персистирующей герпесвирусной инфекции ЭБВ, ВГЧ 6-го типа и бактериальной инфекции.

Рекомендовано включить в лечение глюкокортикоиды и Виферон по 1 млн в суппозиториях.

1. Режим боксовый.
2. Стол 15.
3. Цефтриаксон 550 мл 2 раза в день в/в капельно 25.10.2013–30.10.2013 г.
4. Супрастин 0,3 2 раза в день на физрастворе в/в.
5. Бифидумбактерин 5 доз 3 раза в день в рот.
6. Преднизолон 25 мг в/в в 10:00 с 25.10.2013–28.10.2013 г.
7. Преднизолон 3 раза в день, в рот после завтрака — 10 мг, после обеда — 7,5 мг, после ужина — 5 мг с 31.10.2013 г.
8. Гепарин 0,3 подкожно 6:00, 14:00, 22:00 с 25.10.2013–11.2013 г.
9. Курантил 25 мг в таблетках 3 раза в день в рот с 25.10.2013–11.2013 г.
10. Орошение зева Мирамистином 3 раза в день.
11. Туалет носа физраствором 3 раза в день.
12. Нафтизин 0,05% 1 капля 3 раза в день в нос.
13. Отипакс 3 капли 3 раза в день в левое ухо.
14. Мукалтин 1 таблетка 3 раза в день в рот.
15. Свечи Виферон 500 000 1 раз в день ректально.
16. Лосек 5 мг 2 раза в день, в рот за 30 мин до еды, на ночь с 31.10.2013–11.2013 г.
17. Инфузионная терапия.

Состояние ребенка при выписке удовлетворительное. Не лихорадит. Катаральные явления купированы. Кожа чистая. Зев рыхлый. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца умеренной громкости, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Менингеальных знаков нет. Ребенок выписан домой с улучшением под наблюдение участкового педиатра.

Таким образом, в практической деятельности врача педиатра инфекциониста, семейного врача необходимо определять маркеры активной репликации герпетических вирусов 4-го, 5-го и 6-го типов не только у больных с типичными клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза, у длительно лихорадящих, часто болеющих; у детей с лимфаденопатиями, но и с синдромом васкулита с целью уточнения триггерных факторов его развития, а также предупреждения часто неоправданного и длительного назначения антибиотиков при ИМ и обоснования адекватной противовирусной терапии.

Лечение назначают с учетом нозологического диагноза, фазы болезни и ее клинических особенностей.

Выбор методов лечения васкулита предполагает воздействие на возможную причину и основные механизмы развития болезни. Воздействие на триггерный инфекционный агент, подавление иммунного воспаления путем назначения препаратов противовоспалительного и иммунодепрессивного действия: глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон), цитостатиков (циклофосфамид, метотрексат).

Удаление антигенов и циркулирующих иммунных комплексов с использованием внутривенного введения антител, плазмафереза синхронно с пульс-терапией глюкокортикоидами и/или цитостатиками. Коррекция гемостаза: назначение антикоагулянтов, антиагрегантов. Симптоматическая терапия.

Эффект лечения оценивают по динамике клинических синдромов и лабораторных показателей. Лечение в острую фазу заболевания проводят в стационаре, затем продолжают амбулаторно при обязательном диспансерном наблюдении и контроле.

Литература

1. Лыскина Г. А. Системные васкулиты. В кн.: Детская ревматология. Руководство для врачей / Под ред. А. А. Баранова, Л. К. Баженовой. М.: Медицина, 2002. С. 221–270.
2. Vanhoutte P. M., Mombouli J. V. Vascular endothelium: vasoactive mediators // Prog. Cardiovasc. Dis. 1996. V. 39. Р. 229–238.
3. Yamashita S., Murakami C., Izumi Y. Severe chronic active Epstein- Barr virus infection accompanied by virus-associated hemophagocytic syndrome, cerebellar ataxia and encephalitis // Psychiatry Clin. Neurosci. 1998. Aug; 52 (4): 449–452.
4. Kragsbjerg P. Chronic active mononucleosis // Scand. J. Infect. Dis. 1997. 29 (5): 517–518.
5. Okano M. Epstein-Barr virus infecion and its role in the expanding spectrum of human diseases // Acta Paediatr. 1998. Jan; 87 (1): 11–18.
6. Толстикова Т. В., Брегель Л. В., Киклевич В. Т., Субботин В. М. Коронариты у детей // Сиб. мед. журн. 2009. № 2. С. 67–69.
7. Nakagawa A., Ito M., Iwaki T. et al. Chronic active Epstein-Barr virus infection with giant coronary aneurysms // Am. J. Clin. Pathol. 1996. Vol. 105. N6. P. 733–736.
8. Егорова О. Н., Балабанова Р. М., Чувиров Г. Н. Значение антител к герпетическим вирусам, определяемых у больных с ревматическими заболеваниями // Терапевтический архив. 1998. № 70 (5). С. 41–45.

Ф. С. Харламова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. Ю. Егорова*, кандидат медицинских наук
О. В. Шамшева*, доктор медицинских наук, профессор
Н. Л. Вальтц**
А. В. Денисова***

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, Москва
*** Многопрофильная клиника Vessel Clinic, Москва

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Вайншенкер Юлия Исааковна, Ивченко И. М., Нуралова И. В., Цинзерлинг В. А., Созина А. В.

При обследовании 38 больных с эпилепсией, последствиями черепно-мозговых травм, сосудистыми, перинатальными и другими заболеваниями ЦНС, ассоциированными с Chlamydia sрр. (С.), выявлена роль внутриклеточной С. инфекции в поражении вещества и сосудов ЦНС, а также ее характерные признаки. До антихламидийной терапии у 89 % больных были обнаружены иммунологические маркеры демиелинизации (олигоклональный IgG, свободные легкие цепи) и у 83 % васкулопатии и васкулитов (антитела к β-2 гликопротеинам IgG, антитела к эндотелию, антитела к С1-q фактору комплемента, криоглобулины). При этом С. не были выявлены культуральным и ПЦР методами у 47 % больных в ликворе при демиелинизации и у 63 % больных в крови при васкулите. На фоне терапии обнаруженные маркеры исче-зали, а С. выявляли в этих материалах, что сопровождалось улучшением состояния больных по основному заболеванию. Результаты морфологического исследования подтвердили наличие внутрии внеклеточных форм С., пролиферации глии, демиелинизации и васкулита. Показано, что маркерами обсуждаемой С-инфекции служат сочетанные патогены Bacteroides fragilis в патогенной капсульной форме, human herpesvirus-6, Epstein-Barr virus (р

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Вайншенкер Юлия Исааковна, Ивченко И. М., Нуралова И. В., Цинзерлинг В. А., Созина А. В.

Chronic chlamydia infection as a cause of the central nervous system demyelination and vasculitis. Certain aspects of diagnosing

In a series of 38 patients suffering from epilepsy, sequelae of head injury, vascular, perinatal and other CNS diseases associated with Chlamydia spp. (C.) the role of intracellular C. infection in CNS substance and vessel damage, as well as its specifi c signs, were determined. Before antichlamydial therapy was initiated, demyelination markers (oligoclonal IgG, free light chains) were found in 89 % of the patients, vasculopathy and vasculitis markers (antibodies to β-2 IgG glycoproteins, antibodies to endothelium, antibodies to the complement C1-q factor, cryoglobulins) in 83 %. Cerebrospinal fl uid C. was not revealed in 47 % of demyelination patients and blood C. in 63 % of vasculitis patients using cultural and PCR methods. The markers found disappeared with the therapy, and the material demonstrated presence of C. accompanied by the improvement of the patients' state concerning the major disease. Results of morphologic studies proved the presence of intraand extracellular C. forms, glial proliferation, demyelination and vasculitis. It was shown that the combined pathogenes, i. e. Bacteriodes fragilis in its pathogenic capsulated form, human herpesvirus-6, Epstein-Barr virus, serve the markers of the infection considered (p

Ю. И. Вайншенкер1, И. М. Ивченко1, И. В. Нуралова1, В. А. ^терлит1’’ 6, А. В. Созина4,

Л. Б. Куляшова5, Л. А. Березина5, О. В. Нарвская5

ХРОНИЧЕСКАЯ ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КАК ПРИЧИНА ДЕМИЕЛИНИЗАЦИИ И ВАСКУЛИТА ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ

Институт мозга человека РАН, Санкт-Петербург

^Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины Министерства обороны РФ, Санкт-Петербург

’Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет 4Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова 5Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера

6Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Опасность для человека представляют три вида семейства Chlamуdiaceae: Ghlamydia trachomatis, Chlamydophilapsittaci, Chlamydophilapneumoniae — их биологические свойства и роль в развитии некоторых заболеваний освещены в литературных источниках [1, 3-5]. Однако, несмотря на многолетнюю историю изучения хламидийной инфекции, характер и патогенез поражения сосудистой и нервной систем хламидиями изучен недостаточно.

При гистологическом исследовании биопсийного и аутопсийного материала и культивировании in vitro С. pneumoniae находили во всех слоях сосудистой стенки, в атеросклеротических бляшках, стенках артериальных аневризм 9. При интраназальном заражении мышей С. рneumoniae ее обнаруживали в обонятельных луковицах, что коррелировало с результатами аутопсий при болезни Альцгеймера [10]. С. trachomatis проявляла способность проникать и репродуцироваться в астроглиальных клетках головного мозга крыс. При инфицировании мышей С. trachomatis и C. рsittaci наблюдалось поражение как периферической нервной системы в виде набухания эндоневрия, периневрия, так и сосудистой системы в виде стаза и периваскулярной инфильтрации лимфоидными клетками. Элементарные тельца хламидий выявляли в аксоплазме немиелинизированных волокон и среди искривленных ламелл миелина в мякотных волокнах [11, 12].

Обоснованно считают, что хламидийная инфекция встречается чаще, чем диагностируется. При острых инфекционно-воспалительных заболеваниях ЦНС бактериальной и вирусной природы у взрослых инфицированность хламидиями составляла в случае

C. trachomatis — 12,7 %, С. рneumoniae — 23,8 %, C. psittaci — 16,4 % [13]. Эти возбудители были выявлены при серозных менингитах, реже — энцефалитах, энцефаломиелите, миелите и др. Патологию периферической нервной системы описывали в форме поражения III, V, VII пары черепных нервов, плечевой плексопатии, радикулита, менингорадикулита, полиневропатии, полирадикулоневропатии. Однако специфических клинических признаков острого хламидийного поражения нервной системы не определено. Считают, что оно усугубляет течение другого нейроинфекционного заболевания и увеличивает резидуальные проявления, но патогенетическая основа этого явления остается не раскрытой 13. Вместе с тем при развитии острого инфекционно-воспалительного заболевания нервной системы пациенты все же получают этиотропное лечение в условиях профильного лечебного учреждения.

Более значимую медико-социальную проблему, на наш взгляд, представляют хронические варианты течения хламидийной инфекции с поражением нервной системы. Так, у новорожденных поражения ЦНС, обусловленные C. trachomatis, нередко протекают без интоксикации, при этом неврологический дефицит ошибочно связывают с перенесенной родовой травмой и/или гипоксией в родах. В результате такие больные дети с диагнозами энцефалопатия и малая мозговая дисфункция длительно без эффекта получают лечение у неврологов [16]. В настоящее время активно дискутируют по поводу роли С. рneumoniae в развитии демиелинизирующих (рассеянный склероз) и дегенеративных (болезнь Альцгеймера) заболеваний нервной системы. Обсуждается роль хламидийной инфекции в развитии различных системных васкулитов с поражением ЦНС, а также атеросклероза [2, 9, 15, 17-20].

Значительную сложность в изучении хронической хламидийной инфекции связывают с часто наблюдающимися ассоциациями хламидий различных видов и с другими микроорганизмами: они способствуют адаптации хламидий к внутриклеточному существованию, усиливают вирулентность всех ассоциантов и их резистентность к лечению [1, 7, 18, 19]. Так, нередко при различных иммунологически-опосредованных заболеваниях нервной и сосудистой систем выявляют бактериальные и вирусные патогены, однако целенаправленно хламидии не определяют и, соответственно, их возможную роль в развитии патологии не рассматривают.

В наших предшествующих работах [21, 22] было показано, что хроническая хла-мидийная инфекция в ЦНС сопровождается появлением в ликворе или в ликворе и сыворотке крови таких маркеров иммунологически-опосредованного демиелинизирующего поражения ЦНС, как олигоклональные IgG и свободные легкие цепи. В исследовании были учтены различные микробные ассоциации, однако лишь санация ЦНС от хламидий сопровождалась полной нормализацией этих показателей.

Таким образом, представляется актуальным дальнейшее изучение патогенеза хронической хламидийной инфекции с выявлением характера и диагностических маркеров

поражения вещества и сосудов ЦНС, а также признаков, указывающих на вероятное присутствие возбудителя, что и явилось целью настоящего исследования.

Материалы и методы. Обследовано 38 больных (мужчин — 31, женщин — 7 от 13 до 63 лет) с выявленной хламидийной инфекцией с поражением ЦНС. Их диагнозы до выявления хламидийной инфекции были следующие: перинатальная патология с судорожными или бессудорожными приступами — 6, эпилепсия — 4, психовегетативный синдром — 5, недостаточность кровообращения в головном/спинном мозге с эпизодами острых тромбозов/геморрагий — 4, демиелинизирующие заболевания неясной этиологии — 2, дегенеративные заболевания головного и спинного мозга — 2, последствия тяжелой черепно-мозговой травмы — 15.

Всем больным проводилось комплексное неврологическое, клинико-лабораторное исследование. Кроме того, проанализированы результаты одного посмертного морфологического исследования посттравматического менингоэнцефалита. Различные бактериальные и вирусные возбудители выявляли в следующих видах биологического материала: соскобы из носоглотки, коньюнктивы, кровь, ликвор, параллельно молекулярно-генетическим (полимеразная цепная реакция, ПЦР) методом и культуральным методом с определением чувствительности к антибиотикам на культуре клеток. Специфические антитела к различным видам хламидий и хламидофил определяли иммунологическим методом (иммуноферментным анализом, ИФА) в сыворотке крови. У всех 38 больных в ликворе и сыворотке крови исследовали иммунологические маркеры демиелинизации: олигоклональный IgG (ОП) — методом изоэлектрофокусирования и каппа- и лямбда-свободные легкие цепи (СЛЦ) — методом ИФА. Дополнительно у 23 больных в сыворотке крови выявляли иммунологические маркеры васкулопатии и васкулитов крупных и мелких сосудов: антитела к бета-2 гликопротеину I класса IgG (атБ2ГП) — методом ИФА; антитела к эндотелию (АЭат) — методом непрямой реакции иммунофлюоресценции; антитела к С 1-q фактору комплемента (атС 1q) — методом ИФА; криоглобулины (КГ) с оценкой криокрита, определяемого по соотношению объема криопреципитата к объему сыворотки, и активности ревматоидного фактора (РФ) — методом реакции агглютинации частиц латекса (РАЛ). С-реактивный белок (СРБ) выявляли методом РАЛ. Все пациенты получали комплексное, поэтапное лечение от выявленных возбудителей по схемам и методам, разработанным в Институте мозга человека РАН.

Статистическую обработку полученных результатов по сравнению частотных характеристик выявляемых признаков осуществляли с использованием метода максимального правдоподобия хи-квадрат, хи-квадрат с поправкой Йетса, хи-квадрат Пирсона, одностороннего и двустороннего точного метода Фишера.

Результаты и их обсуждение. При первичном обследовании хламидии не были обнаружены в ликворе и/или крови у 11 (29 %) больных (при этом у одного пациента не выявлено ни одного микробного агента, а у 10 — только сочетанная инфекция). Хламидии обнаружены в ликворе, но не в крови, у 8 (21 %) пациентов; выявлены в крови и не определены в ликворе — у 6 (16 %); отмечены во всех исследуемых биологических материалах — в ликворе, крови и первичных очагах—у 13 (34 %) больных. Титр специфических антихламидийных антител колебался от 1/8 до 1/64, при этом у 8 (21 %) больных антитела вообще не были обнаружены; среди остальных 30 пациентов антитела к C. trachomatis выявлены у 24 (80 %), С. рneumoniae—у 18 (60 %), C. psittaci—у 3 (10 %). У 13 (43 %) больных одновременно присутствовали антитела к различным видам хламидий.

Спектр бактериальных и вирусных возбудителей, выявленных у больных, представлен в табл. 1. У одного пациента могли присутствовать несколько возбудителей-ассоциантов. Достоверно чаще по комплексу использованных статистических критериев наблюдались:

Bacteroides fragilis в патогенной капсульной форме — у 66 % больных, вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) — у 66 %, а также вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) — у 47 % больных (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ликвор 4 (10) 5 (13) 4 (10) 0 1 (3) 18 (47) 3 (8) 0 2 (5) 2 (5)

Кровь 3 (8) 5 (13) 5 (13) 2 (5) 0 12 (32) 2 (5) 0 0 0

Соскоб со слизистой носоглотки/ коньюнктивы 19 (50) 15 (39) 5 (13) 8 (21) 0 19 (50) 5 (13) 4 (10) 0 0

Примечание. Возбудитель считался выявленным при определении его методом ПЦР и/или культуральным методом. ВГЧ-6 — вирус герпеса человека 6 типа, ВЭБ — вирус Эпштейна-Барр, ЦМВ — ци-томегаловирус, ВПГ-1, 2 — вирус простого герпеса 1, 2 типа, ЭВ — энтеровирусы, БФ — B. fragilis в патогенной капсульной форме, Микоп. — микоплазма, Уреап. — уреаплазма, Стаф. — метициллин-резистентный стафилококк, МБТ — микобактерия туберкулеза.

Среди больных с хроническим хламидийным поражением ЦНС весьма часто (у 89 %) выявляли иммунологические признаки воспалительной демиелинизации (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Микроскопические ] я при хронических хламидийных поражениях головного мозга

А — участок разрежения и вакуолизации белого вещества головного мозга. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100; Б — сателлитоз и небольшие скопления глиальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200;

В — вне-и внутриклеточные тельца, сходные с хламидиями, вблизи кровеносного сосуда. Окраска реактивом Шиф-фа по Шабадашу. Ув. 600; Г — специфическое свечение антигена C. trachomatis в нервной клетке. Люминисцентная

микроскопия. Ув. 1000.

от вида возбудителя существенную роль играют воспалительные иммунологически-опосредованные процессы, сопровождающиеся демиелинизизацией и поражением сосудов. Хламидии нередко наблюдаются в ассоциациях с другими бактериями и вирусами.

В связи с этим в диагностике хронической хламидийной инфекции наряду с непосредственным выделением хламидий целесообразно учитывать и ее характерные проявления: типичные бактериальные и вирусные ассоцианты (B. fragilis в патогенной кап-

Результаты выявления хламидий в различных видах биологического материала при демиелинизации и поражении сосудов при первичном обследовании и в динамике

на фоне лечения, абс. (%)*

Материал, в котором хламидии выявлены** Демиелинизация (n = 34) Васкулит/васкулопатия (n = 19)

Первично В динамике Первично В динамике

Отсутствуют (или только в носоглотке/конъюнктиве) 11 (32) 0 8 (42) 0

Только в ликворе 6 (18) 7 (21) 4 (21) 0

Только в крови 5 (15) 0 4 (21) 1 (5)

В ликворе и в крови 12 (35) 27 (79) 3 (16) 18 (95)

*Выявление хламидий проводили повторно во всех материалах после курса лечения, направленного против возбудителей-ассоциантов.

**Хламидии выявляли культуральным методом и/или методом ПЦР.

Механизмы хламидийного поражения и роль сочетанной инфекции в реализации иммунологически-опосредованных поражений нервной и сосудистой систем нуждаются в дальнейшем изучении.

1. Лобзин Ю. В., Лященко Ю. И., ПознякА. Л. Хламидийные инфекции: Руководство для врачей. СПб., 2003. 399 с.

2. Stratton C. W., Mitchell W. M., Sriram S. Does Chlamydia pneumoniae play a role in the pathogenesis of multiple sclerosis? // J. Med. Microbiol. 2000. Vol. 49. № 1. P. 1-3.

3. Beatty W. L., Morrison R. P., Byrne G. I. Reactivation of persistent Chlamydia trachomatis infection in cell culture // Infect. Immun. 1995. Vol. 63. P. 199-205.

4. Byrne G. I., OjciusD. M. Chlamydia and apoptosis: life and death decisions of an intracellular pathogen // Nat. Rev. Microbiol. 2004. Vol. 2. № 10. P. 802-808.

5. Kuo C. C., Jackson L. A., Campbell L. A. Grayston J. T. Chlamydia pneumoniae (TWAR) // Clin. Microbiol. Rev. 1995. Vol. 8. Р. 451-461.

6. Godzik K. L., O'Brien E. R., Wang S. K., Kuo C. C. In vitro susceptibility of human vascular wall cells to infection with Chlamydia pneumoniae // J. Clin. Microbiol. 1995. Vol. 33. № 9. P. 2411-2414.

7. Latsios G., Saetta A., Michalopoulos N. V. et al. Detection of cytomegalovirus, Helicobacter pylori and Chlamydia pneumoniae DNA in carotid atherosclerotic plaques by the polymerase chain reaction // Acta Cardiol. 2004. Vol. 59. № 6. P. 652-657.

8. Purka A., Skora J., Kaluza G., Szyber P. The detection of Chlamydia pneumoniae in aneurysm of abdominal aorta and in normal aortic wall of organ donors // Folia Microbiol. (Praha). 2004. Vol. 49. № 1. P. 79-82.

9. Wagner A. D., Gerard H. C., Fresemann T. et al. Detection of Chlamydia pneumoniae in giant cell vasculitis and correlation with the topographic arrangement of tissue-infiltrating dendritic cells // Arthrit. Rheum. 2000. Vol. 43. № 7. P. 1543-1551.

10. Little C. S., Bowe A., Lin R. et al. Age alterations in extent and severity of experimental intranasal infection witc Chlamydophila pneumoniae in BALB/c mice // Infect. Immun. 2005. Vol. 73. № 3. P. 1723-1734.

11. Levitt D., Danen R., Levitt P. Selective Infection of Astrocytes by Chlamydia trachomatis in Primary Mixed Neuron-Glial Cell Cultures // Ibid. 1986. Vol. 54. № 3. P. 913-916.

12. Михайленко А. А., Онищенко Л. С., Нуралова И. В., Борзенко О. В. Патология периферической нервной системы хламидийной природы // Неврол. вестн. им. В. М. Бехтерева. 1996. Т. XXVIII. Вып. 1-2. С. 5-8.

13. Мудрицкий В. М. Клинико-лабораторная диагностика менингитов и менингоэнцефалитов у больных, инфицированных хламидиями: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2002. 22 с.

14. Нейрохламидиоз // Краткий справочник врача-невролога / Под ред. А. А. Скоромца. СПб., 1999. С. 184-186.

15. Серопегин А. Д., Одинак М. М., Михайленко А. А. Хламидийные поражения нервной системы // Воен.-мед. журн. 2006. № 11. С. 36-41.

16. Вайншенкер Ю. И., Шатров В. А., Позняк А. Л. и др. Два случая хронического перинатального хламидийного энцефалита с первично- и вторично-прогрессирующим течением // Вестн. СПбГМА им. И. И. Мечникова. 2006. № 4 (7). С. 225-228.

17. Gieffers J., Reusche E., Solbach W., Maass M. Failure to detect Chlamydia pneumoniae in brain sections of Alzheimer's disease patients // J. Clin. Microbiol. 2000. Vol. 38. P. 881-882.

18. Кванталиани Т. Г. Клинико-лабораторные корреляты повреждения сердечно-сосудистой системы при хроническом бактериально-вирусном инфицировании: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Тбилиси, 2006. 28 с.

19. Shi Y., Tokunaga O. Chlamydia pneumoniae and multiple infections in the aorta contribute to atherosclerosis // Pathol. Int. 2003. Vol. 53. P. 733-734.

20. Wohlschlaeger J., Wimmer M. L., Nagler D. K. et al. Identification of Chlamydia pneumoniae in intracranial and extracranial arteries in patients with stroke and in controls: combined immunohistochemical and polymerase chain reaction analyses // Hum. Pathol. 2005. Vol. 36. № 4. Р. 395-402.

21. Вайншенкер Ю. И., Неустроева Ю. А. Хроническая хламидийная инфекция ЦНС как причина демиелинизирующего поражения головного мозга // Неврол. вестн. им. В. М. Бехтерева. 2007. Т. 39. Вып. 1. С. 62-65.

22. Вайншенкер Ю. И., Ивченко И. М., Нуралова И. В. и др. Воспалительная демиелинизация у больных с тяжелой ЧМТ // VII Поленовские чтения: Тез. Всерос. научно-практ. конф. / Под ред. В. П. Берснева. СПб., 2008. С. 39-40.