Может ли быть хронический эндометрит а инфекций нет

Эндометрит - это воспалительный процесс во внутреннем слизистом слое матки – эндометрии. Может протекать остро или хронически, что накладывает отпечаток на симптоматику. Сопровождается болями, выделениями, нарушениями менструального цикла. Первостепенное значение для диагностики острого эндометрита имеют данные гинекологического осмотра и результаты вагинальных мазков; хроническая форма заболевания подтверждается данными УЗИ и гистероскопии. Лечение предусматривает антибактериальную, противовоспалительную терапию, физиореабилитацию.

МКБ-10

Общие сведения

Эндометрит часто сочетается с воспалением мышечного слоя матки – эндомиометрит. Эндометрий является внутренней функциональной оболочкой матки, меняющей свое строение на протяжении менструального цикла. Каждый цикл он вырастает и созревает заново, готовясь к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки, и отторгается, если беременность не наступает. В норме полость матки, выстланная эндометрием, надежно защищена от проникновения инфекции. Но при определенных условиях инфекционные возбудители легко попадают в матку и вызывают воспалительную реакцию ее внутреннего слоя – эндометрит. По характеру течения выделяют острую и хроническую форму эндометрита.

Причины эндометрита

Эндометрит может вызываться различными возбудителями: бактериями, вирусами, грибками, паразитами, смешанной флорой. В зависимости от природы происхождения различают специфические эндометриты и неспецифические:

1. К специфическим относят инфекционные (вирусные, хламидийные, бактериальные, протозойные, грибковые) и паразитарные эндометриты. Их могут вызывать такие возбудители, как вирусы простого герпеса, цитомегаловирусы, хламидии, микобактерии туберкулеза, токсоплазмы, микоплазмы, кандиды, лучистые грибки, гонококки и т. д.
2. При неспецифическом характере эндометрита болезнетворная флора в матке не выявляется. Неспецифическая форма эндометрита может быть вызвана бактериальным вагинозом, ВИЧ-инфекцией, наличием внутриматочной спирали, приемом гормональных контрацептивов.

В развитии эндометрита имеет значение состояние иммунной, эндокринной, нервной систем, нередко отягощающих течение заболевания. Началу острого эндометрита часто предшествуют:

• роды,
• аборт или миниаборт,
• диагностическое выскабливание полости матки (РДВ),
• гистероскопия и другие внутриматочные манипуляции.

Неполное удаление остатков плодного яйца, плаценты, скопление жидкой крови и сгустков благоприятствуют развитию инфекции и острого воспалительного процесса внутренней поверхности матки. Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции является послеродовый эндометрит. Он встречается в 4%-20% случаев после естественного родоразрешения и в 40% - после операции кесарева сечения. Это связано с гормональной и иммунной перестройкой в организме беременной, снижением общего иммунитета и устойчивости к инфекциям.

Хроническая форма эндометрита зачастую является последствием недолеченного острого эндометрита, возникшего после родов, аборта, внутриматочных манипуляций, вследствие наличия инородных тел матки. В 80-90% случаев хронический эндометрит встречается среди женщин репродуктивного периода и имеет тенденцию к росту, что объясняется широкой распространенностью внутриматочной контрацепции, увеличением количества абортов, внутриматочных диагностических и лечебных процедур. Хронический эндометрит стоит в ряду наиболее частых причин бесплодия, выкидышей, неудавшихся попыток экстракорпорального оплодотворения, осложненных беременностей, родов и послеродового периода.

Для выявления инфекционного агента при хронических эндометритах используется высокоточнаяй иммуноцитохимическая диагностика. Хроническая форма эндометрита часто имеет стертое клиническое течение без выраженных признаков микробной инфекции. Отмечается утолщение слизистой матки, серозный налет, геморрагии, фиброзные спайки, ведущие к нарушению нормального функционирования эндометрия.

В возникновении эндометрита особую роль играет снижение барьерных механизмов защиты, препятствующих проникновению инфекции во внутренние половые органы. Это может вызываться следующими факторами:

• Родовыми травмами матери. Разрывы промежности, влагалища, шейки матки в родах способствуют проникновению инфекции в половые пути и ее восхождению в полость матки.
• Механическими, химическими, термическими факторами, повреждающими слизистую оболочку влагалища. Нарушение гигиены половых органов, частые спринцевания, применение вагинальных спермицидных средств и т. д. приводят к изменению нормальной микрофлоры влагалища и ее защитных свойств.
• Менструацией, родами, абортами. Выделение крови приводит к вымыванию секрета цервикального канала, ощелачиванию кислой среды влагалища и снижению его бактерицидных свойств. В этих условиях патогенные микроорганизмы беспрепятственно проникают из внешней среды и активно размножаются на раневой поверхности матки.
• Внутриматочными контрацептивами. Долгое время находящиеся в полости матки внутриматочные спирали становятся потенциальным источником воспаления, способствующим проникновению инфекции восходящим путем по нитям ВМС. Если возник эндометрит, то необходимо удаление ВМС.
• Использованием влагалищных тампонов. Впитывая кровянистые выделения, тампоны являются оптимальной средой для развития инфекции. Тампоны следует менять каждые 4-6 часов, не использовать их в ночное время, до или после менструации, в жарком климате. Нарушение правил использования тампонов может привести к развитию синдрома токсического шока.
• Общими факторами:хроническим стрессом, переутомлением и недостаточным соблюдением гигиены. Эти факторы это ослабляют организм и делают его подверженным риску инфицирования.

Симптомы эндометрита

Острый эндометрит обычно развивается через 3-4 дня после инфицирования и проявляется повышением температуры, болями внизу живота, выделениями из половых путей с неприятным запахом, болезненным мочеиспусканием, учащением пульса, ознобом. Особенно тяжелое и стремительное течение имеют острые эндометриты у пациенток, имеющих внутриматочные спирали. Поэтому первые же признаки острого эндометрита являются поводом для незамедлительного прохождения консультации гинеколога.

При гинекологическом обследовании определяется умеренно увеличенная и болезненная матка, сукровичные или серозно-гнойные выделения. Острая стадия длится от недели до десяти дней и при эффективной терапии заканчивается излечением, в противном случае – переходом в хронический эндометрит.

Тяжесть течения хронического эндометрита обусловлена глубиной и длительностью существования структурных изменений эндометрия. Основными проявлениями хронического эндометрита служат нарушения менструального цикла (скудные или обильные месячные), маточные кровотечения, патологические серозно-гнойные или кровянистые выделения, ноющие боли в нижних отделах живота, болезненный половой акт. При двуручном гинекологическом исследовании выявляется незначительное уплотнение и увеличение матки в размерах.

Структурные изменения эндометрия при хроническом эндометрите могут вызывать образование и разрастание полипов и кист. Хронический эндометрит в 10% случаев является причиной бесплодия, в 60% - невынашивания беременности. В воспалительный процесс нередко вовлекается и мышечный слой матки – возникает миоэндометрит.

Осложнения

Эндометрий является важным функциональным слоем матки, отвечающим за обеспечение нормального течения беременности. Воспалительные заболевания эндометрия – эндометриты - влекут за собой осложненное течение беременности: угрозу выкидыша, плацентарную недостаточность, послеродовые кровотечения. Поэтому ведение беременности у женщины с перенесенным эндометритом должно осуществляться с повышенным вниманием.

Отдаленными последствиями перенесенного эндометрита служат спаечные процессы внутри матки (внутриматочные синехии), склерозирование полости матки, нарушенное течение менструального цикла, полипы и кисты эндометрия. При эндометрите в воспалительный процесс могут вовлекаться яичники и трубы, развиваться перитонит, спайки кишечника и органов малого таза (спаечная болезнь). Спаечная болезнь проявляется болями и часто приводит к бесплодию.

Диагностика

Диагностика острого эндометрита строится на сборе анамнеза заболевания, жалоб пациентки, симптомов, гинекологического осмотра, клинического анализа крови и бактериоскопического исследования мазков. Женщины с острой формой эндометрита лечатся стационарно, т. к. есть потенциальная опасность развития тяжелых септических осложнений (параметрита, пельвиоперитонита, перитонита).

При диагностике хронической формы эндометрита, кроме выяснения клинических симптомов и анамнеза заболевания, особая роль принадлежит проводимому с диагностической целью выскабливанию слизистой оболочки матки. Гистологическое исследование измененного эндометрия позволяет подтвердить диагноз хронического эндометрита. Важными диагностическими методами являются ультразвуковые (УЗИ) и эндоскопические (гистероскопия) исследования, позволяющие выявить структурные изменения эндометрия.

Лечение эндометрита

В острой фазе эндометрита больным показано лечение в стационаре с соблюдением постельного режима, психического и физического покоя, легкоусвояемой полноценной диеты, питьевого режима. Основу лекарственного лечения острого эндометрита составляют:

• Антибактериальная терапия. Подбирается с учетом чувствительности возбудителя (амоксициллин, ампициллин, клиндамицин, гентамицин, канамицин, линкомицин и др). При смешанной микробной флоре показано сочетание нескольких антибиотиков. Ввиду частого присоединения анаэробных возбудителей в схему лечения острого эндометрита включается метронидазол.
• Патогенетическая терапия. С целью снятия интоксикации показано внутривенное введение солевых и белковых растворов до 2-2,5 л в сутки. Целесообразно включение в схему лечения острого эндометрита поливитаминов, антигистаминных препаратов, иммуномодуляторов, пробиотиков, противогрибковых средств.
• Лечение физическими факторами. С болеутоляющей, противовоспалительной и гемостатической целью применяют холод на область живота (2 часа – холод, 30 минут – перерыв). При стихании острых симптомов назначаются физиопроцедуры, гирудотерапия (медицинские пиявки).

В лечении хронического эндометрита современная гинекология применяет комплексный подход, включающий противомикробное, иммуномодулирующее, общеукрепляющее, физиотерапевтическое лечение. Лечение проводится поэтапно. Первым шагом является устранение инфекционных агентов, затем следует курс, направленный на восстановление эндометрия. Обычно применяются антибиотики широкого спектра действия (спарфлоксацин, доксициклин и др.). Восстановительный курс построен на сочетании гормональной (эстрадиол плюс прогестерон) и метаболической терапии (гемодериват крови телят, инозин, аскорбиновая кислота, витамин Е).

Лекарственные препараты можно вводить непосредственно в слизистую матки, что создает их повышенную концентрацию непосредственно в очаге воспаления и обеспечивает высокий лечебный эффект. Купирование маточных кровотечений проводится назначением гормонов или раствора аминокапроновой кислоты (внутривенно или внутриматочно).

Важное место в лечении хронического эндометрита отводится физиотерапии: УВЧ, электрофорезу меди, цинка, лидазы, йода, импульсной ультразвуковой терапии, магнитотерапии. Физиотерапевтическое лечение уменьшает воспалительный отек эндометрия, активизирует кровообращение, стимулирует иммунологические реакции. Больным с хроническим эндометритом показано курортотерапия (грязелечение, водолечение).

Эффективность лечения хронического эндометрита оценивают по следующим критериям:

• восстановление морфологической структуры эндометрия (по результатам УЗИ)
• восстановление менструального цикла.
• устранение инфекции
• исчезновение патологических симптомов (болей, кровотечений)
• восстановление детородной функции

Профилактика

Чтобы избежать возникновения эндометрита, необходимо не допускать абортов, соблюдать гигиенические мероприятия, особенно в менструальный период, проводить профилактику послеродовой и послеабортной инфекции, использовать барьерную контрацепцию (презервативы) с целью профилактики инфекций передающихся половым путем. Своевременное выявление бессимптомных инфекций и их лечение в большинстве случаев дает благоприятный прогноз в отношении последующих беременностей и родов.

Среди заболеваний у женщин особенно часто встречается хронический эндометрит, развивающийся вследствие не вылеченной острой стадии воспаления эндометрия, т.е функциональной оболочки матки. Эта очень серьезная гинекологическая патология, которая может привести к опасным осложнениям на органы и мышцы брюшины. Зная клинические симптомы хронического эндометрита, можно вовремя заподозрить заболевание.

Что такое хронический эндометрит

Если говорить на доступном языке, то так называют гинекологическое заболевание хронического характера, которое поражает внутренний слой матки. Возбудителями инфекции могут выступать бактерии или вирусы. В результате деятельности этих микроорганизмов происходит нарушение отторжения и роста эндометрия. Результатом становится маточное кровотечение, сбой менструального цикла, выкидыши. Эндометрит является причиной бесплодия. Заболевание может быть атрофическим, кистозным и гипертрофическим.

Симптомы

Опасность болезни заключается в том, что она может долгое время никак себя не проявлять. Если хронический неактивный эндометрит и проявляется симптомами, то они не так ярко выражены. Основными признаками являются:

• ноющая тазовая боль в нижней части живота;
• выделения из влагалища желто-зеленого, коричневого или прозрачного цвета в зависимости от вида возбудителя;
• болевые ощущения во время полового акта;
• нарушение фаз цикла менструаций;
• повышение температуры до 38 градусов.

Консистенция, цвет и количество выделений могут быть разными у каждой женщины. Это главный признак вялотекущего эндометрита. У пациенток отмечаются гнойные или слизисто-гнойные выделения. При гнойном эндометрите они сопровождаются неприятным запахом. Из-за отторжения слизистой оболочки матки и медленного ее восстановления в выделениях может наблюдаться примесь крови. Сукровица на фоне хронической стадии данного заболевания сохраняется длительное время.

Еще один характерный признак развития у женщины эндометрита – нарушение менструального цикла. Оно может проявляться по-разному в виде:

• метроррагии – маточного кровотечения;
• гиперполименореи – увеличения или удлинения объема менструальных выделений;
• мажущих выделений накануне менструации.

Эхопризнаки

Так называют комплекс патологических изменений, которые обнаруживаются в полости матки во время ультразвукового исследования (УЗИ). С помощью этой процедуры можно изучить размеры и положение детородного органа, состояние маточной полости и внутренней поверхности. УЗИ-признаки хронического эндометрита следующие:

• загиб тела матки назад – ретроверсия;
• увеличенные или уменьшенные размеры матки;
• снижение или увеличение толщины эндометрия, образование в нем полостей;
• скопления газа;
• появление участков склероза, фиброза или кальцификации;
• неоднородная поверхность миометрия;
• спайки в полости матки, которые визуализируются как гиперэхогенные участки.

Причины

Существует много факторов, которые могут привести к перетеканию эндометрита в хроническую форму. Они разделяются на специфические (вирусы и бактерии) и неспецифические, связанные с травмами эндометрия. В целом причинами развития данного воспалительного заболевания являются:

• внутриматочные манипуляции в виде выскабливания слизистой;
• неправильно проводимые спринцевания;
• родовые травмы оболочки шейки матки;
• использование внутриматочных контрацептивов;
• применение влагалищных тампонов;
• очаги инфекций, передающихся половым путем;
• прием гормональных контрацептивов;
• аутоиммунные патологии, снижение местного иммунитета;
• повреждение слизистой при зондировании матки;
• половые акты во время месячных;
• остатки последа, децидуальной ткани, сгустков крови или плодного яйца (причины послеродовых эндометритов).

Обострение хронического эндометрита

Заболевание начинается с острого эндометрита и только потом перетекает в хроническую форму. Она характеризуется менее выраженными симптомами, которые не доставляют дискомфорта женщине, но недуг в этот период развивается и поражает мочеполовую систему. Иногда происходит обострение эндометрита. Оно характеризуется усилением всех описанных выше симптомов. Признаки появляются резко, а на их фоне даже может открыться сильное кровотечение.

Можно ли забеременеть при хроническом эндометрите

На ранних стадиях заболевания репродуктивные функции находятся еще в удовлетворительном состоянии. В зависимости от активности иммунной системы и инфекционного агента, адекватности терапии беременность на этом этапе возможна, но у большинства пациенток наблюдаются послеродовые осложнения и даже выкидыши. При наличии лечения шансы значительно увеличиваются, но после зачатия будущая мама находится под постоянным наблюдением врачей. Если не лечить эндометрит, то даже процедура ЭКО не поможет вынашиванию беременности.

Диагностика

При появлении характерных симптомов эндометрита хронической формы необходимо незамедлительно обратиться к гинекологу для подтверждения диагноза. С этой целью проводятся следующие исследования:

• гистероскопия;
• обследование пальпированием, УЗИ матки и ее придатков;
• посев взятого при гистероскопии материала для определения инфекционного возбудителя;
• мазок из влагалища на флору;
• анализ крови на концентрацию гормонов;
• общий анализ мочи.

Лечение хронического эндометрита

Терапию эндометрита хронической формы можно начинать только после подтверждения диагноза. Схема лечения пациентке назначается врачом с учетом тяжести заболевания и индивидуальных особенностей организма. В целом терапия проводится в 3 этапа:

1. Устранение инфицирования эндометрия, для чего применяются антибиотики широкого спектра действия.
2. Восстановление иммунной системы посредством гепатопротекторных, ферментных, метаболических, иммуномодулирующих и улучшающих микроциркуляцию средств.
3. Регенерация структуры эндометрия. На этом этапе главную роль играют физиотерапевтические методы – грязелечение, магнитотерапия, лазерная терапия, плазмофорез, ионофорез цинком или медью. Дополнительно назначаются гормоны эстроген и прогестерон.

При лечении эндометрита хронической формы используются препараты сразу из нескольких групп. Они назначаются только врачом с учетом возбудителя заболевания и характера протекания патологии. Это могут быть следующие лекарства:

1. Антибиотики широкого спектра действия. После выявления возбудителя инфекции врач прописывает лекарства из этой группы. Если болезнь спровоцировали хламидии, то ее можно лечить Доксициклином, вирусы – Ацикловиром, грибки – Флюкостатом.
2. Противовоспалительные растворы. Они обеспечивают высокую концентрацию антисептических и антибактериальных препаратов в очаге воспаления. С этой целью используются растворы Фурацилина, Димексида, Хлоргексидина, Новокаина, Календулы, Лидаза и Лонгидаза. Их применяют курсами промывания по 3-5 процедур.
3. Метаболические препараты. В этой группе выделяются экстракт алоэ, Актовегин и стекловидное тело. Они способствуют регенерации эндометрия и стимуляции местного иммунитета.
4. Гормональные препараты. Необходимы при сниженной функции яичников для восстановления циклической смены эндометрия, ликвидации межменструальных кровотечений и нормализации менструального цикла.

Лечение хронического эндометрита антибиотиками чаще назначается в виде капельниц, поэтому проводится в стационаре. Препараты вводят внутривенно по 2 раза в день. Лечение начинается с 1 дня менструации и длится около 5-10 суток. Для антибактериальной терапии используются следующие препараты:

1. Цефтриаксон. Основан на одноименном действующем веществе, относится к группе цефалоспоринов. Активен в отношении стафилококка и стрептококка и ряда аэробных грамотрицательных бактерий. Минусом является большое количество побочных реакций.
2. Метронидазол. Относится к категории антибиотиков с высокой анаэробной активностью. Плюсом является выпуск во всех возможных формах, даже в виде вагинального геля. Его биодоступность в 2 раза выше по сравнению с таблетками. Имеет немного противопоказаний, но большой список побочных эффектов.

Целью гормональных препаратов является восстановление нормального месячного цикла. Терапия ими обязательно учитывает возраст пациентки и тяжесть течения болезни. Не менее важно и то, насколько сильны нарушения гормонального фона. Для его восстановления прописывают следующие препараты:

1. Дюфастон. Действующим веществом является дидирогестерон – аналог натурального прогестерона. Преимущество средства в том, что оно не влияет на функции печени и обменные процессы в организме. Минусом выступает большой список негативных реакций.
2. Утрожестан. Еще один гормональный препарат на основе прогестерона. Лекарство очень быстро абсорбируется уже спустя 1 час после приема, стимулируя восстановление слизистой матки. Минусом являются плохие отзывы о приеме этого средства в виде капсул – от них появляется много побочных эффектов.

Наряду с медикаментозным лечением эндометрита можно использовать некоторые народные средства. Эффективными являются следующие рецепты:

1. В равных пропорциях взять листья черешни и крапивы, почки сосны, траву полыни, донника, сушеницы, лаванды, алтея и корни левзеи. После измельчения 2 ст.л. сырья залить 0,5 л кипятка, настаивать в термосе 12 часов. Употреблять средство по 1/3 стакана до 3-5 раз в день на протяжении 2 месяцев.
2. Взять 1 ст.л. измельченного зверобоя, заварить стаканом кипятка и покипятить 15 минут. Отвар охладить, процедить и пить по 1/4 ст. до 3 раз на протяжении дня. Лечить этим средством эндометрит 4-6 недель.

Профилактика

Главной мерой профилактики является своевременное комплексное лечение любых заболеваний репродуктивной системы. С этой целью необходимо:

• соблюдать рекомендации врача при использовании в качестве контрацепции внутриматочной спирали;
• придерживаться правил интимной гигиены;
• отказаться от абортов;
• использовать барьерную контрацепцию в виде презервативов во избежание половых инфекций;
• проводить профилактику послеродовых инфекций.

Хронический эндометрит: симптомы и лечение

В основном используется классификация хронической формы эндометрита по этиологическому фактору или морфологической структуре эндометрия.

По виду возбудителя, который провоцирует воспалительный процесс, различают хронический эндометрит:

Специфический – вызванный хламидиями, туберкулезом и т.д. В основном он обусловлен половыми инфекциями, которые восходящим путем распространились на маточную полость.

Неспецифический – спровоцированный сочетанной бактериальной флорой, в основном относящейся к условно-патогенным микроорганизмам. Это микробы, которые в норме обитают в структурах урогенитального тракта или других участках организма. В норме они не вызывают воспаления, а становятся патогенными только при чрезмерном росте бактерий и значительном увеличении их популяции.

Существуют разные морфологические варианты заболевания. Выделяют такие виды хронического эндометрита:

Атрофический. Сопровождается уменьшением толщины эндометрия. Происходит атрофия его желез. При гистологическом исследовании отмечается фиброз, лейкоцитарная инфильтрация.

Кистозный. Протоки желез эндометрия сдавливаются разросшейся фиброзной тканью. В результате невозможности оттока секрета они расширяются. Внутри накапливается содержимое, которое сгущается. Формируются полости с жидкостью. Они называются кистами.

Гипертрофический. Результатом хронического воспалительного процесса становится утолщение слизистой оболочки матки.

Причины

Долгое время сама возможность развития хронического воспалительного процесса в ткани, которая постоянно обновляется, ставилась под сомнение. Однако впоследствии было установлено, что в патологический процесс вовлекается не только функциональный, но и базальный слой эндометрия. Поэтому воспаление может протекать годами.

Болезнь чаще развивается у женщин репродуктивного возраста. 89% пациенток – от 21 до 45 лет. Это связано с тем, что в данном возрасте:

• чаще заражаются половыми инфекциями;
• делают аборты;
• используют внутриматочные контрацептивы;
• проводят медицинские диагностические манипуляции.

Встречаемость в популяции достаточно высокая. Разные исследования дают разные цифры, но в среднем около 14% женщин страдают хроническим эндометриозом.

В развитии заболевания играет роль несколько факторов. Вначале развивается первичное инфицирование. Оно может наступить в результате распространение венерической инфекции на эндометрий, либо при занесении микроорганизмов в процессе проведения медицинских манипуляций. Реже причиной становятся остатки плода после прерывания беременности на поздних сроках или шовный материал после кесарева сечения.

После этого развивается вторичная инфекция. Она присоединяется к уже существующему воспалению. Большинство исследователей полагают, что именно вторичная инфекция играет основную роль в развитии хронического воспалительного процесса. Основные патогены:

• кишечная палочка;
• гарднереллы;
• бактероиды;
• золотистый стафилококк;
• протей;
• генитальные микоплазмы.

Хронический эндометрит может быть следствием острого эндометрита, который не долечили до конца. Кроме того, в патогенезе заболевания немаловажная роль принадлежит аутоиммунным реакциям. Высокая антигенная нагрузка стимулирует иммунитет. А некоторые антигены микроорганизмов похожи на наши собственные. Поэтому развивается неадекватный иммунный ответ с повреждением ткани эндометрия циркулирующими иммунными комплексами.

Последствия

Хронический эндометрит представляет собой длительно протекающий воспалительный процесс в эндометрии. Он сопровождается клиническими симптомами и морфологическими изменениями слизистой оболочки матки. Заболевание всегда вызывает нарушение трансформации эндометрия, которая происходит в каждый менструальный цикл. Может повреждаться рецептивный аппарат внутреннего слоя матки.

Результатом становятся такие последствия:

• бесплодие – вследствие нарушения созревания эндометрия (он становится тонким, не имеет правильной структуры, необходимой для принятия оплодотворенной яйцеклетки);
• привычное невынашивание – нередко при эндометриозе беременность самопроизвольно прерывается на ранних сроках;
• нарушение менструальной функции.

Наиболее неблагоприятным последствием является бесплодие. Именно оно чаще всего становится причиной обращения женщин за медицинской помощью. Основной целью лечения является восстановление естественной фертильности.

Бесплодие, возникшее на фоне хронического эндометриоза, трудно поддается лечению. Реализовать репродуктивную функцию часто не помогает даже ЭКО. Потому что в ходе этой процедуры контролируются главным образом процессы созревания яйцеклеток, их оплодотворение и перемещение в матку. Но процесс имплантации эмбриона плохо поддается контролю. Поэтому беременность часто не наступает до тех пор, пока не будет восстановлена нормальная функция и структура эндометрия.

Симптомы при эндометрите

Основные субъективные симптомы при эндометрите (жалобы) пациенток, с которыми те первично обращаются к врачу-гинекологу:

• маточные кровотечения;
• выделения крови перед и после менструацией в связи с нарушением отторжения и восстановления эпителия;
• кровянистые выделения в период овуляции – связаны с повышением проницаемости кровеносных сосудов;
• выделения из половых путей – обычно слизистые, реже гнойные;
• невозможность забеременеть.

Многие пациентки имеют болезненные ощущения в нижней части живота. Эти симптомы при эндометрите постоянные, ноющие, слабо выраженные. Тазовая боль обусловлена следующими патогенетическими механизмами:

• нарушение циркуляции крови в матке;
• венозный застой;
• ухудшение трофики тканей;
• вегетативные расстройства.

Объективные симптомы при эндометриозе обнаруживаются в процессе бимануального исследования. Доктор обнаруживает небольшое увеличение матки и её уплотнение. Возможна незначительная болезненность.

Дифференциальную диагностику проводят с аденомиозом (эндометриозом тела матки). Отличия между этими заболеваниями в клинической картине состоят в следующем:

• при аденомиозе тазовые боли зависят от фазы цикла, а при хроническом эндометрите такой зависимости нет;
• в анамнезе при воспалении шейки матки обычно есть половые инфекции, внутриматочные манипуляции или операции, длительное использование внутриматочной контрацепции.

Очень часто симптомов при эндометрите нет вообще. Патологические изменения в эндометрии могут обнаруживаться только случайно, в ходе лабораторной и инструментальной диагностики.

Диагностика

Всем женщинам с подозрением на хронический эндометрит назначаются лабораторные и инструментальные методы исследования. Они направлены на подтверждение диагноза, определение степени морфологических изменений в эндометрии, установление причины патологии, оценку уровня кровотока.

Существуют обязательные исследования для женщин с подозрением на хронический эндометрит. Другие диагностические тесты назначаются только по показаниям. Они могут быть выполнены как уточняющие после обязательных исследований. К числу обязательных методик относятся:

• УЗИ органов малого таза;
• анализ на трихомониаз, гонококковую инфекцию и хламидиоз методом ПЦР;
• гистероскопия;
• соскоб полости матки с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием полученного биоматериала.

Взятия клинического материала для исследования возможно двумя способами. Проводится пайпель биопсия или аспирационная биопсия. Она выполняется на 7-10 день менструального цикла.

К числу дополнительных методов относятся:

• общий анализ крови;
• коагулограмма;
• анализ на ВИЧ и вирусные гепатиты – при подготовке к хирургическому лечению;
• допплерометрия кровеносных сосудов тазовой области.

Основные исследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводится во вторую фазу цикла. Обычно его делают на 17-22 день. На УЗИ обнаруживаются такие признаки хронического эндометрита:

• расширенная маточная полость;
• неоднородная структура слизистой оболочки матки;
• несимметричность стенок эндометрия;
• наличие включений в базальном слое внутренней оболочки матки повышенной эхогенности;
• снижение толщины слизистой оболочки матки.

При гистероскопии врач отмечает гиперемию слизистой оболочки матки. Он наблюдает стромальный отек. Часто выявляются микрополипы.

При гистологическом исследовании эндометрия определяется лимфоидная инфильтрация тканей. Местами наблюдаются фолликулоподобные структуры. Имеются очаги стромального фиброза. Стенки спиральных артерий склеротически изменены. Нарушения обнаруживаются как в функциональном, так и в базальном слое эндометрия.

Полученный материал высеивают на питательную среду. У большинства женщин при проведении бактериологического посева выделяются те или иные микроорганизмы. Чаще всего это микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, кандиды. Определяются также микробные ассоциации условно-патогенных бактерий.

При выявлении в бак посеве условно-патогенной флоры учитываются количественные показатели. Чрезмерной считается популяция бактерий более 104 КОЕ (колониеобразующих единиц). Это прямое показание к назначению антибактериальной терапии. В рамках культуральной диагностики проводится определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам. Для этого в питательную среду добавляют разные антибактериальные препараты. По величине отсутствия зоны роста вокруг антибиотика оценивают уровень восприимчивости к нему бактерии.

В антибиотикограмме фиксируется уровень чувствительности к каждому препарату. Для этого приводится их перечень. Напротив каждого ставится одна из букв латинского алфавита: S – чувствительный, I – малочувствительный или R – резистентный (нечувствительный). Лечение проводят препаратами, к которым выделенный микроорганизм обладает самой высокой чувствительности. Потому что такая терапия будет максимально эффективной.

Обязательно проводится анализ методом ПЦР на гонорею, трихомониаз и хламидиоз. Это самые частые возбудители специфических хронических эндометритов.

Дополнительные исследования

Допплерография – это метод УЗИ, который использует специальный датчик, оценивающий скорость кровотока. Нарушения кровообращения при хроническом эндометрите обнаруживаются минимум у 30% пациенток. Определяется повышенный индекс резистентности сосудов и расширение аркуатных вен матки. Их диаметр достигает 4-6 мм при норме 1-2 мм. У некоторых расширяются вены параметрия до 5-10 мм при норме 3-4 мм. Вероятность обнаружения данного изменения на допплерометрии коррелирует с длительностью заболевания.

Лечение при обнаружении инфекции

Иногда удается определить возбудителя, который спровоцировал хронический воспалительный процесс в матке. В таком случае требуется адекватная антибиотикотерапия, направленная на эрадикацию патогена. Основные возбудители эндометрита:

• трихомонада;
• гонококк;
• хламидия;
• микоплазма или уреаплазма;
• неспецифическая бактериальная флора;
• кандида.

При трихомониазе препаратом выбора является орнидазол. Он назначается по 500 мг, 2 раза в день. В случае развития эндометрита течение трихомониаза считается осложненным. Поэтому препарат назначают курсом 10 дней.

Может также назначаться метронидазол. Он дешевле стоит. Но препарат имеет весомый недостаток: его нельзя сочетать с алкоголем из-за риска возникновения дисульфирамоподобных реакций. В организме при приеме метронидазола нарушается метаболизм этилового спирта. Накапливаются продукты его обмена, в результате чего у человека повышается частота пульса и артериальное давление, возникают приливы крови к лицу, потливость и приступы удушья. В случае назначения метронидазола пациенты должны быть предупреждены о невозможности употребления алкоголя в период лечения плюс несколько дней после его окончания.

Метронидазол назначают по одной из двух схем:

• 2 грамма, 1 раз в день, курсом 5 дней;
• 500 мг, 3 раза в день, курсом 7 дней.

Дополнительно может использоваться метронидазол в виде вагинальных таблеток или суппозиториев. Но местные формы не применяются в качестве монотерапии. Это лишь вспомогательное лечение.

В случае выявленной гонококковой инфекции лечение проводят в основном цефтриаксоном. Его назначают внутримышечно, 1 раз в сутки, курсом 14 дней.

При хламидиозе, уреаплазмозе или микоплазмозе могут использоваться такие схемы лечения:

• доксициклин – по 100 мг, 2 раза в сутки;
• джозамицин – по 500 мг, 3 раза в сутки;

В качестве альтернативных препаратов могут применяться азитромицин, офлоксацин или левофлоксацин. Они используются в таких случаях:

• аллергия на основные препараты;
• медицинские противопоказания к их назначению;
• неэффективность проведенной терапии.

Курс лечения при хроническом эндометрите данной этиологии продолжается в течение 2 или 3 недель. Он определяется лечащим врачом индивидуально.

Кандидоз редко является основным возбудителем. Часто этот грибок выявляется в полимикробной ассоциации. Для его эрадикации назначают 1 таблетку флуконазола 150 мг внутрь, 1 раз в неделю, курсом 2-3 недели.

При выявлении условно-патогенных возбудителей лечение может быть разным. Оно назначается, исходя из данных бактериологического посева и антибиотикограммы. Назначается тот препарат, к которому обладает наибольшей чувствительностью выделенная в ходе культуральной диагностики микрофлора. В случае назначения лечения до получения результатов исследования используются антибиотики широкого спектра. Это может быть эритромицин, цефтриаксон, левофлоксацин и другие.

Лечение для восстановления фертильности

Основной проблемой пациенток с хроническим эндометритом является бесплодие. Поэтому лечение должно быть направлено на улучшение структуры эндометрия.

Антибиотики не назначаются во всех случаях хронического эндометрита. Они используются только при выделении бактериальной флоры при культуральном исследовании или обнаружении специфических возбудителей путем проведения ПЦР.

Для улучшения качества эндометрия применяются:

Гормональные препараты. С первых дней менструального цикла назначаются оральные контрацептивы, содержащие прогестины и эстрогены. Их принимают курсом минимум 3 месяца. Другая схема лечения предусматривает назначение прогестерона каждый цикл с 16 по 25 день. Она чаще применяется при гипертрофическом типе хронического эндометрита.

НПВС. Назначение противовоспалительных препаратов патогенетически обосновано при наличии воспалительного процесса в эндометрии. Однако пока что нет доказательств, что они позволяют улучшить рост внутреннего слоя матки или нормализовать кровоток. Потому не все врачи назначают данную группу лекарственных средств.

Физиопроцедуры. Назначаются только при атрофической форме хронического эндометрита. Используется электрофорез с цинком и магнием. Назначают лазеротерапию, иглорефлексотерапию, магнитотерапию и другие методы. Цель их состоит в том, чтобы устранить венозный застой, улучшить микроциркуляцию крови и устранить ишемию (недостаточное кровоснабжение) эндометрия.

Вспомогательные препараты. Многие врачи назначают при хроническом эндометрите витамины, антиоксиданты, метаболические препараты.

Критериями эффективности консервативного лечения хронической формы эндометрита являются:

• эрадикация бактерий – возбудителей заболевания (по результатам ПЦР и бактериологического посева);
• восстановление нормальной эхоструктуры эндометрия (по данным УЗИ);
• устранение симптомов хронического эндометрита;
• нормализация кровотока в кровеносных сосудах (по данным допплерометрии);
• нормальная гистологическая структура эндометрия, подтверждения путем проведения биопсии на 5-8 день цикла.

Основной же целью и, соответственно, критерием эффективности терапии является наступление беременности и её успешное окончание родами.

Иногда используется хирургическое лечение. Оно показано, если по результатам гистероскопии в матке обнаружены синехии или полипы.

Можно ли забеременеть с помощью ЭКО?

В программах ЭКО часто отмечается отсутствие адекватной реакции эндометрия на введение гормональных препаратов. На этапе стимуляции овуляции часто не удается добиться адекватного созревания эндометрия. Поэтому переносы эмбрионов часто отменяют. Если же перенос осуществляется, то вероятность наступления невысокая.

Проблема десинхронизации менструального и овариального цикла обычно обусловлена недостаточным ростом эндометрия. Проблема в некоторых случаях решается путем криоконсервации эмбрионов. Их замораживают в случае неготовности слизистой оболочки матки. В следующем цикле нарастать эндометрий стараются с помощью гормональных препаратов. Сделать это так же сложно, как и в предыдущем цикле. Зато нет необходимости в синхронизации состояния эндометрия и овуляторных процессов. Потому что эмбрионы уже готовы – разморозить и перенести их можно в любой момент.

В случае наступления беременности хронический эндометриоз повышает риск выкидыша. Во вторую фазу традиционно используется поддержка прогестероном. Однако проблема патологии связана вовсе не с недостатком этого гормона, а с дефицитом рецепторов в эндометрии, которые способны на него реагировать.

Таким образом, ЭКО может несколько повысить шансы наступления беременности. Но эта процедура при эндометрите не столь эффективна, как при других патологиях, вызывающих бесплодие. Обязательно требуется подготовка эндометрия. Проводится консервативное лечение воспалительного процесса в матке. И только после этого можно предпринимать попытки забеременеть естественным путем или с помощью искусственного оплодотворения.