Может ли кишечная инфекция вызвать аппендицит

Острый аппендицит в связи с его широким распространением и частотой атипичного течения нередко бывает причиной диагностических ошибок. Причинами последних являются общая симптоматика, характерная для острого аппендицита и пищевых токсикоинфекций, а также атипичное расположение червеобразного отростка, быстрое развитие в нем деструктивных изменений. Осложнения аппендицита (перитонит, межпетельные абсцессы, забрюшинная флегмона и др.) в значительной степени изменяют клиническую картину болезни.

Кроме того, при диагностике следует учитывать особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста, беременных, лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Необходимо также всегда помнить о возможности развития микст-инфекции (острый аппендицит на фоне сальмонеллеза, дизентерии, пищевых токсикоинфекций).

Варианты диагностических ошибок: 1) гипердиагностика пищевой токсикоинфекций, ведущая к запоздалой постановке диагноза острого аппендицита, и 2) гипердиагностика острого аппендицита, ведущая к необоснованным операциям при наличии пищевой токсикоинфекций. Сложности диагностики усугубляются, когда острый аппендицит развивается на фоне острой кишечной инфекции.

Клиническая картина острого аппендицита и пищевых токсикоинфекций характеризуется некоторыми общими симптомами. Проявления острого аппендицита складываются из локальных симптомов воспаления червеобразного отростка и интоксикации. К местным симптомам острого аппендицита относятся локальная болезненность в правой подвздошной области и напряжение мышц передней брюшной стенки. Указанной симптоматике во многих случаях предшествуют боль в эпигастрии, тошнота, многократная рвота, что нередко является одной из причин диагностических ошибок.

Между тем возникновение боли в эпигастральной области при остром аппендиците знаменует "эпигастральную фазу", что особенно ярко выражено у лиц молодого возраста. Через 3—8 ч боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Для диагностики острого аппендицита предлагается ориентироваться на наличие многих симптомов, наиболее ценнымими из которых являются следующие.
Симптом Образцова — появление болезненности в поясничной области справа при опускании поднятой кверху и вытянутой правой нижней конечности.

В некоторых случаях локальные симптомы острого аппендицита слабо выражены. Чаще всего это наблюдается при атипичном расположении отростка, ожирении, у беременных и лиц пожилого и старческого возраста. При тазовом расположении червеобразного отростка боль чаще всего определяется над лонным сочленением, нередко наблюдаются частый жидкий стул и учащенное мочеиспускание. При тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка развивается соответствующая симптоматика.

В этих случаях большую помощь в диагностике оказывают ректальное и влагалищное исследования. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка у 10 % больных напряжение передней брюшной стенки либо не определяется, либо выражено очень слабо. При гангренозном аппендиците в периоде, предшествующем перфорации червеобразного отростка, иногда наблюдается "период затишья", когда боль в области живота уменьшается, что свидетельствует о развитии некроза стенки аппендикса и гибели нервных рецепторов. Повторное появление болей означает развитие перитонита.
Нередко косвенными симптомами заболевания являются озноб, высокая температура тела, тахикардия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В настоящее время признана ошибочность гипотезы о стадийности развития острого аппендицита. В зависимости от ряда причин, в том числе от степени ишемии червеобразного отростка, в последнем сразу возникают или простые, или деструктивные формы воспаления . Это имеет очень большое практическое значение, так как деструктивные формы аппендицита могут возникать в течение 12—24 ч, что ведет к быстрому развитию перитонита. Деструктивному аппендициту свойственна тяжелая интоксикация, значительно затрудняющая его диагностику.

У лиц пожилого и старческого возраста отмечаются слабая выраженность болевого синдрома, нетипичная локализация болей в области живота, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, слабая выраженность температурной реакции и невысокий лейкоцитоз.

По данным некоторых исследователей, деструктивные формы аппендицита наблюдались у 64 % больных пожилого и старческого возраста, при этом гангрена червеобразного отростка отмечалась у 12,8 % больных, а перфорация — у 11,1 % больного.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дьяконова Елена Юрьевна, Поддубный И.В., Намазова-Баранова Л.С., Бакрадзе М.Д., Гусев А.А.

Проблема дифференциальной диагностики острого аппендицита и острых кишечных инфекций в современной медицине остается актуальной проблемой в клинической практике врача-хирурга и педиатра. Недиагностированный вовремя аппендицит приводит к развитию осложненных форм воспаления червеобразного отростка, что пролонгирует оперативное вмешательство и сроки антибактериальной терапии, увеличивая длительность пребывания ребенка в стационаре. В статье представлено клиническое наблюдение трех детей, находившихся на лечении по поводу перфоративного аппендицита, разлитого гнойного перитонита. Описанные случаи демонстрируют необходимость мультидисциплинарного подхода и комплексной диагностики пациентов с такими жалобами, как боль в животе, лихорадка и диарея.

Acute Intestinal Infection as a Disguise of Acute Appendicitis in Children

The issue of differential diagnosis of acute appendicitis and acute intestinal infections in contemporary medicine remains relevant for clinical practice of surgeons and pediatricians. Late diagnosis of appendicitis results in development of complicated forms of vermiform appendix inflammation. This prolongs operative intervention, duration of antibacterial therapy and duration of a child’s inpatient stay. The article presents clinical observation of three children treated for perforated appendix and generalized purulent peritonitis . The described cases demonstrate the need in multidisciplinary approach and complex diagnosis of patients with such complaints as abdominal pain, fever and diarrhea.

Диагностика в педиатрии

Е.Ю. Дьяконова1, И.В. Поддубный1, Л.С. Намазова-Баранова1, 2, 3, М.Д. Бакрадзе1, А.А. Гусев1, А.С. Бекин1

1 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация

2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Российская Федерация

3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Российская Федерация

Острая кишечная инфекция как маска острого аппендицита у детей

Ключевые слова: острый аппендицит, перитонит, кишечная инфекция, лапароскопия.

(Для цитирования: Дьяконова Е. Ю., Поддубный И. В., Намазова-Баранова Л. С., Бакрадзе М. Д., Гусев А. А., Бекин А. С. Острая кишечная инфекция как маска острого аппендицита у детей. Педиатрическая фармакология. 2016; 13 (1): 51-53. doi: 10.15690/pf.v13i1.1515)

Несмотря на большое число работ, посвященных острому аппендициту и его осложнениям у детей, частота несвоевременно диагностируемой острой хирургической патологии остается высокой.

Острый аппендицит продолжает скрываться под маской острых кишечных инфекций [1]. Схожесть клинических симптомов при воспалении червеобразного отростка и инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта значительно затрудняет диагностику и своевременную постановку диагноза [2].

Запоздалая диагностика хирургических осложнений у детей может иметь непоправимые последствия в свя-

зи с развитием запущенных форм перитонита, которые проявляются эндотоксиновым шоком и синдромом полиорганной недостаточности [3].

Аппендикулярный перитонит развивается на фоне деструктивных форм аппендицита и является следствием распространения воспаления на брюшину. Частота развития перитонита при остром аппендиците, по литературным данным, составляет до 4-8% [4].

Перфорация червеобразного отростка может произойти через 6 ч от манифестации первых симптомов, но чаще всего она возникает через 12-24 ч от начала первых клинических проявлений острого аппендицита.

Y.Y. Dyakonova1, I.V. Poddubniy1, L.S. Namazova-Baranova1'2 3, M.D. Bakradze1, A.A. Gusev1, A.S. Bekin1

1 Scientific Center of Children's Health, Moscow, Russian Federation

2 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation

3 Pirogov Russian National Medical Research University, Moscow, Russian Federation

Acute Intestinal Infection as a Disguise of Acute Appendicitis in Children

The issue of differential diagnosis of acute appendicitis and acute intestinal infections in contemporary medicine remains relevant for clinical practice of surgeons and pediatricians. Late diagnosis of appendicitis results in development of complicated forms of vermiform appendix inflammation. This prolongs operative intervention, duration of antibacterial therapy and duration of a child's inpatient stay. The article presents clinical observation of three children treated for perforated appendix and generalized purulent peritonitis. The described cases demonstrate the need in multidisciplinary approach and complex diagnosis of patients with such complaints as abdominal pain, fever and diarrhea.

Key words: acute appendicitis, peritonitis, intestinal infection, laparoscopy.

(For citation: Dyakonova Y. Y., Poddubniy I. V., Namazova-Baranova L. S., Bakradze M. D., Gusev A. A., Bekin A. S. Acute Intestinal Infection as a Disguise of Acute Appendicitis in Children Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2016; 13 (1): 51-53. doi: 10.15690/pf.v13i1.1515)

Скорость развития деструктивного процесса в червеобразном отростке, атипичность клинических проявлений и трудности диагностики данного заболевания у детей объясняют тот факт, что аппендикулярный перитонит остается наиболее острой проблемой неотложной абдоминальной хирургии [3, 5].

ОПИСАНИЕ СЕРИИ СЛУЧАЕВ

Всем пациентам на диагностическом этапе проводилось трансабдоминальное ультразвуковое сканирование. У обоих мальчиков выявлены УЗ-признаки деформации желчного пузыря, реактивные изменения печени и поджелудочной железы, УЗ-признаки энтероколита, меза-денита. У девочки визуализированы петли тонкой кишки, которые были частично спазмированы, частично заполнены жидкостным содержимым, перистальтика умеренно выраженная, свободная жидкость в малом тазу не определялась, купол слепой кишки вздут.

Во всех случаях врачи ультразвуковой диагностики отмечали повышенное газонаполнение кишечника, что затрудняло верификацию червеобразного отростка.

В связи с невозможностью исключения острой хирургической патологии всем детям выполнена диагностическая лапароскопия.

При ревизии брюшной полости особенно обращало на себя внимание атипичное расположение червеобразного отростка: у 2 детей (шестилетнего мальчика

и девочки) — ретроцекально, в подпеченочном пространстве, у трехлетнего мальчика — в полости малого таза (рис. 1).

Во всех случаях установлены осложненные формы аппендицита. Обнаружено много гнойного выпота, расположенного во всех этажах брюшной полости с характерными изменениями на париетальной брюшине и внутренних органах (наложения фибрина, отек, петехи-альные изменения) (рис. 2).

Всем детям удалось полностью выделить и удалить червеобразный отросток, провести санацию брюшной полости. Двум детям (мальчику 6 лет и девочке) установлены дренажи в подпеченочное пространство и полость малого таза, 1 ребенку, мальчику 3 лет, — только в полость малого таза.

Оперативное пособие проводилось на фоне эпиду-ральной анестезии, которая в раннем послеоперационном периоде дала возможность избежать пареза кишечника и минимизировать болевой синдром.

Дети получили стандартный курс антибиотикотерапии и пробиотиков, учитывая проявления кишечного синдрома в предоперационном периоде. Нормализация стула у всех детей была достигнута к 5-м послеоперационным суткам.

В копрограммах были обнаружены лишь нарушения нормального состава бифидо- и лактобактерий; патологических микроорганизмов, которые служат причиной кишечных расстройств, выявлено не было.

Пребывание детей в стационаре в среднем составило 14 ± 2 сут, выписаны в удовлетворительном состоянии.

В педиатрической практике кишечные инфекции продолжают занимать ведущие позиции среди острых инфекционных заболеваний у детей [2]. Интересен тот факт, что большое число педиатрических заболеваний протекает под маской острых диарейных инфекций [6]. Перед практикующими врачами стоит сложная проблема дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций и острой хирургической патологии, в особенности острого аппендицита и его осложненных форм. К сожалению, мы не встретили в литературе данных, посвященных поздней диагностике острого аппендицита у детей в инфекционных стационарах.

При проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита и острых диарейных инфекций особое внимание уделяют первым признакам проявления заболевания. Острые кишечные инфекции заявляют о себе диспептическими расстройствами, и только потом

Рис. 1. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка

Рис. 2. Осложненная форма воспаления червеобразного отростка

Гнойный выпот в полости малого таза

Петехиальные кровоизлияния в париетальную брюшину

Фиксированный спайками червеобразный отросток

Причинами ошибок при диагностике острого аппендицита, как и в наших клинических примерах, являются отсутствие патогномоничного признака острого аппендицита и наличие клинических признаков и симптомов, характерных как для острой диарейной инфекции, так и для острой хирургической патологии брюшной полости.

Причиной постановки неправильного диагноза во всех случаях была нетипично локализованная боль в животе. Однако, если при острых кишечных инфекциях ошибки в диагностике приводят к неправильному лечению и напрасному хирургическому вмешательству, то при несвоевременном распознавании острого аппендицита происходит развитие его осложненных форм, возникает

угроза эндотоксинового шока, полиорганной недостаточности. Все это значительно утяжеляет послеоперационный период, требует больших затрат на реабилитацию и в запущенных ситуациях может привести к летальному исходу.

Важно помнить, особенно начинающим врачам, как педиатрам, так и хирургам, что при сомнительном диагнозе либо при подозрении на острый аппендицит ребенок подлежит круглосуточному наблюдению в условиях стационара в хирургическом отделении. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, направленной на лечение кишечной инфекции, необходимо подключить инструментальные и лабораторные методы исследования в динамике и расширить показания к диагностической лапароскопии. Это позволит избежать диагностических ошибок и осложненных форм аппендицита у детей.

Детей с подозрением на кишечную инфекцию и клинической картиной абдоминального болевого синдрома необходимо госпитализировать в стационар для совместного наблюдения педиатром и хирургом с динамическим лабораторным контролем маркеров воспаления.

В сомнительных случаях следует более широко выставлять показания для проведения диагностической лапароскопии, тем самым избегая развития осложненных форм аппендицита, перитонита.

Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с абдоминальным болевым синдромом позволяет своевременно заподозрить и исключить острое хирургическое заболевание.

Наличие в клинике высокотехнологического оборудования позволяет выполнить своевременную диагностическую и лечебную лапароскопию, что дает возможность вовремя верифицировать диагноз. Именно поэтому в каждой клинике необходимо иметь специалистов, владеющих навыками проведения лапароскопических операций, что позволит избежать врачебных ошибок и улучшить качество жизни детей.

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

2£ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Куличенко ТВ, Бакрадзе МД, Патрушева ЮС. Острая инфекционная диарея у детей. Педиатрическая фармакология. 2009;6(3):97-103.

3. Карасёва ОВ, Рошаль ЛМ, Брянцев АВ, Капустин ВА, Чернышёва ТА, Иванова ТФ. Лечение аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2007;3:23-27.

4. Дронов АФ, Поддубный ИВ, Дедов КА, Чундукова МА, Зали-хин ДВ, Аль-Машат НА, Ярустовский ПМ. Видеолапароскопические операции в неотложной детской хирургии. Детская хирургия. 2000;4:15-17.

5. Коровин СА, Соколов ЮЮ. Лапароскопия при лечении детей с острым аппендицитом и перитонитом. Русский медицинский журнал. 2011;22:20-22.

6. Гумеров АА, Миронов ПИ, Викторов ВВ, Викторова ТВ. Метаболические и иммунологические изменения при аппендикулярном перитоните у детей, осложненном полиорганной недостаточностью. Вестник хирургии. 1997;5:61-64.

7. Кригер ДГ, Федоров АВ, Воскресенский ПК, Дронов АФ. Острый аппендицит. М.: Медицина. 2007. С. 92-93.

8. Фёдоров ВД, (остищев ВК, Ерломов АС, Богницкая ТН. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. Хирургия. 2000;4:58-62.

9. Щитинин ВЕ, Коровин СА, Дворовенко ЕВ. Хирургическая тактика при аппендикулярном перитоните у детей. Детская хирургия. 2000;4:13-15.

По данным литературы диагностика аппендицита при инфекционных заболеваниях (таких как острые инфекционные гастроэнтериты, энтериты, энтероколиты, острые респираторные вирусные заболевания, пневмонии), сопровождающихся развитием мезаденита и абдоминального болевого синдрома, представляет собой сложную задачу (1,2,3,4,5,6,7). Особенно актуальным остается время диагностики аппендицита при инфекционных заболеваниях.

За период с 21.11.1999 по 16.06.2000 в инфекционный корпус больницы поступило 707 больных с различными инфекционными заболеваниями и абдоминальным болевым синдромом, что позволяло хирургам приемного покоя больницы заподозрить наличие у них острого аппендицита. Больные поступали в сроки от 2 до 168 часов от момента появления абдоминального болевого синдрома (в среднем через 24,6+15.5 часа). Из 707 больных 113 (16%) были оперированы по поводу аппендицита или подозрения на аппендицит. Операции проводились в сроки от 1 до 180 часов от момента поступления больных в приемное отделение (в среднем через 22,2+17.2 часа). Максимальный срок наблюдения и обследования больной составил 180 часов от момента поступления в больницу — больная 2-х лет, у которой был выявлен перекрут и некроз правого яичника, острая респираторная вирусная инфекция.

Ультразвуковое исследование проведено 45 (40%) из всех оперированных больных и позволило выявить признаки аппендицита у 31 (27%) больных. Таким образом, у 69% из всех больных, которым было проведено ультразвуковое исследование, были обнаружены признаки аппендицита, что говорит о высокой диагностической ценности данного метода исследования.

Содержание лейкоцитов крови у оперированных больных составило от 4 до 27*109/л (в среднем 12,9+4.3*109/л) перед проведением операции. Возраст оперированных больных был от 5 месяцев до 14 лет и составил в среднем 9,6+2.7 лет. 26-м (23%) больным, у которых при ультразвуковом исследовании не было обнаружено достоверных признаков аппендицита или проведение ультразвукового исследования было невозможно в это время, была выполнена диагностическая лапароскопия.

При лапароскопии аппендицит обнаружен у 9 (8%) больных. Мезаденит при лапароскопии был выявлен у 15 (13%) больных, у 1 (3%) больной обнаружена апоплексия правого яичника, у 1 (0,9%) больной выявлен перекрут и некроз левого яичника, у 1 (0,9%) больной обнаружен перекрут и некроз правого яичника.

Из 113 оперированных больных у 26 (23%) при операции обнаружен флегмонозный аппендицит. У 16 (14%) больных выявлен флегмонозный аппендицит с местным перитонитом. Флегмонозный аппендицит, местный перитонит и оментит был у 5 (4%) больных. Флегмонозный аппендицит и оментит выявлен у 2-х (2%) больных. Гангренозный аппендицит обнаружен у 2-х (2%) больных. Гангренозный аппендицит, оментит выявлен у 1 (0,9%) больного. Гангренозный аппендицит, местный перитонит был у 7 (6%) больных. Гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит, оментит обнаружен у 1 (0,9%) больного. Гангренозный аппендицит, местный перитонит, оментит обнаружен у 1 (0,9%) больного. Гангренозно-перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс выявлен у 1 (0,9%) больного. Гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит, периаппендикулярный абсцесс был у 7 (6%) больных. Гангренозный аппендицит, местный перитонит, периаппендикулярный абсцесс, оментит обнаружен у 5 (4%) больных. Гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит, множественные межпетлевые абсцессы, оментит выявлен у 1(0,9%) больного. 20 (18%) больных оперированы по поводу острого катарального аппендицита, мезаденита на фоне различных инфекционных заболеваний. У 2-х (3%) больных при операции обнаружен пельвиоперитонит, острый катаральный аппендицит.

В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную терапию:

карбенициллин в сочетании с канамицином 63 (56%) больных,
ампиокс и канамицин 15 (13%) больных,
ампициллин в сочетании с канамицином 7 (6%) больных,
ампиокс 5 (4%) больных,
ципрофлоксацин 4 (4%) больных,
цефазолин 4 (4%) больных,
фортум в сочетании с гентамицином 3 (3%) больных,
пенициллин в сочетании с канамицином 2 (2%) больной,
рифампицин 2 (2%) больных,
амикацин и метрогил 2 (2%) больных,
роцефин 2 (2%) больных,
фортум и канамицин получал 1 (0,9%) больной,
фортум, гентамицин и роцефин получал 1 (0,9%) больной,
фортум, гентамицин 1 (0,9%) больной,
ампиокс в сочетании с гентамицином 1 (0,9%) больной.

Необходимо отметить, что только у 7 (6%) больных удалось использовать цефалоспорины 3-го поколения (фортум, роцефин).

Сроки нормализации температуры после операции колебались от 1 до 5 дней и составили в среднем 1,5+0,7 дня. Сроки лечения оперированных больных были от 4 до 32 дней и составили в среднем 8,6+1,9. У 1-го больного после операции обнаружено образование инфильтрата в послеоперационной области, который удалось излечить консервативно, использовав при лечении цефалоспорины 3-го поколения (роцефин). Летальных исходов после операций не было.

У 54 (47,8%) больных из всех оперированных при поступлении были выявлены:

абдоминальный болевой синдром,
тошнота,
рвота,
диарея.

Бактериологический анализ позволил выявить дизентерию Sonnei у 1 (0,9%) оперированного больного (Shigella sonnei от 1.12.99 n8389) (8) (Больной мальчик 6 лет — на операции гангренозный аппендицит), сальмонеллез — у 5 (4,4%) больных (Salmonella enteritidis группы D, N2850 от 13.04.2000, от 14.04.2000, от 18.04.2000, N3592 от 12.05.2000). Диагноз сальмонеллеза у одного больного был подтвержден при РПГА (Salmonella enteritidis группы D, титр 1:1600)(Больные: мальчик 13 лет — на операции обнаружен острый простой аппендицит, мезаденит; мальчик 11 лет — на операции обнаружен флегмонозный аппендицит, девочка 3-х лет — при лапароскопии обнаружен мезаденит, девочка 11 лет — при операции выявлен мезаденит, выполнена аппендэктомия, мальчик 12 лет — при лапароскопии обнаружен мезаденит). Эшерихиоз при бактериологическом анализе обнаружен у 1 (0,9%) больного (энтеропатогенная Escherichia 0126 от 23.2.2000 n1562)(Больная девочка 13 лет — при лапароскопии выявлен мезаденит). При РПГА диагностические титры антител, свидетельствующие о наличии иерсиниоза, были обнаружены у 1(0,9) больного (Yersinia enterocolitica 03 — РПГА от 7.12.99 титр 1:200 (+)) (Больная девочка 7 лет — на операции обнаружен флегмонозный аппендицит, местный перитонит, оментит). Pseudomonas aeruginosa в высокой концентрации обнаружена у одной (0,9%) больной (больная девочка 7 лет — при операции выявлен флегмонозный аппендицит, местный перитонит).

Таким образом, наличие кишечной инфекции лабораторно подтверждено у 9 (8%) больных из всех оперированных. У 4-х (4%) из них при операции обнаружены деструктивные формы аппендицита. Как видно из приведенных данных, наибольшие трудности были при дифференциальной диагностике острого аппендицита и сальмонеллеза.

У 33 (29%) человек из всех оперированных были выявлены признаки острой респираторной вирусной инфекции. Диагноз пневмонии рентгенологически подтвержден у 3-х (3%) оперированных больных. Ветряная оспа обнаружена у 3-х (3%) оперированных больных. В контакте по ветряной оспе находился 1 (1%) оперированный больной. Ангина была обнаружена у 4-х (4%) оперированных больных. У 1(0,9%) больного выявлена скарлатина. У одного больного (0,9%) был контакт по скарлатине. Инфекция мочевой системы обнаружена у 5 (4%) оперированных больных. У одного больного (0,9%) выявлен простой герпес. У 3-х больных (3%) был обнаружен острый гнойный средний отит. У 4 (4%) оперированных больных не было обнаружено признаков инфекционного заболевания.

По литературным данным у 5% больных аппендицит развивается на фоне острого инфекционного гастроэнтерита и энтероколита(5). Чаще других в развитии аппендицита играют роль такие заболевания как сальмонеллез, иерсиниоз, дизентерия. В патогенезе развития аппендицита при инфекционных гастроэнтеритах важны такие факторы, как усиленная кишечная перистальтика, приводящая к забросу каловых камней в аппендикс и закупорке его просвета с дальнейшим нарушением кровоснабжения, реакция лимфоидной ткани аппендикса, приводящая к его воспалению; сдавление аппендикса предлежащими к нему лимфатическими узлами и другие.

Наиболее частыми жалобами, которые предъявляют эти больные при поступлении являются: абдоминальная боль различной локализации, повышение температуры, тошнота, рвота, частый жидкий стул, общее недомогание. У части больных выявляются признаки той или иной степени обезвоживания организма. Именно эти больные нуждаются в пристальном хирургическом наблюдении и тщательном лабораторном и инструментальном обследовании при поступлении в стационар. Им необходимо выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости и диагностическую лапароскопию для уменьшения диагностического промежутка времени. Поступают эти больные в поздние сроки (как правило от 2-х суток до 14 дней от начала заболевания). Обследовать их необходимо максимально быстро.

Для уменьшения диагностического промежутка времени при обследовании больных с подозрением на аппендицит и наличием инфекционных заболеваний, уменьшения количества послеоперационных осложнений у таких больных необходимо, на наш взгляд:

· Выполнять ультразвуковое исследование больным с подозрением на аппендицит и инфекционными заболеваниями круглосуточно, чтобы не увеличивать диагностический промежуток времени. Целесообразно оснастить кабинет лучевой диагностики цифровым сканером, имеющим конвексный датчик 3-7МГц, цветной допплер, импульсный допплер, систему архивации изображений. Это позволит улучшить качество диагностики хирургических заболеваний практически любой локализации и максимально обьективизировать ее.
Целесообразно выполнение ультразвукового исследования в приемном отделении больницы, особенно в вечернее и ночное время, для чего необходимо оснастить приемное отделение переносным или стационарным УЗИ аппаратом.

· Для уменьшения количества гнойных послеоперационных осложнений, сокращения сроков пребывания в стационаре у больных с аппендицитом в сочетании с инфекционными заболеваниями (пневмонией, гайморитом, гнойным отитом и др.) расширить использование

цефалоспоринов III-го и IV-го поколений (цефотаксим, латамоксеф, цефтизоксим, цефменоксим, цефодизим, цефтиолен, цефоперазон, цефпирамид, цефподоксим, цефподоксим-проксетил, цефетамет, цефиксим, цефтибутен, цефдинир, лоракарбеф, цефпимизол, цефзулодин, цефтриаксон, цефатамет-пивоксил, цефтазидим, цефепим, цефпиром, цефклидин, цефозопран, цефхином, цефлупренам)(9),
комбинированных препаратов пенициллинов и клавулановой кислоты,
фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, эноксацин, руфлоксацин, офлоксацин)(10), которые необходимо вводить как до операции за 30-40 минут, так и в послеоперационном периоде. Фторхинолоны необходимы не только в виде растворов для внутривенных инфузий, но и в виде таблеток для приема per os по 250 мг и 500 мг для проведения длительного лечения больных с послеоперационными инфильтратами брюшной полости как препараты с минимальными побочными эффектами и высокой эффективностью.

· Для уменьшения диагностического промежутка времени целесообразно введение круглосуточных дежурств врачей-эндоскопистов для выполнения по дежурству диагностических лапароскопий. По мнению А.А. Гринберга, С.В. Михайлусова, Р.Ю. Тронина, Г.Э. Дроздова (1998) в больницах, имеющих экстренную хирургическую службу, необходимо иметь круглосуточную эндоскопическую службу (6).

· Каждый оперированный больной в инфекционном корпусе должен находиться в отдельном боксе для профилактики послеоперационных осложнений.

· Операционную для больных с инфекционными заболеваниями целесообразно оснастить аппаратурой для проведения лапароскопической аппендэктомии.

· Для улучшения качества работы операционной, уменьшения количества интра- и послеоперационных осложнений, улучшения косметических результатов операций оснастить операционную ультразвуковым скальпелем.

· Необходимо оснастить операционную для больных с инфекционными заболеваниями аппаратом для озонирования растворов, которые можно использовать как для промывания полостей периаппендикулярных абсцессов и брюшной полости при перитоните, а также для внутривенного введения для уменьшения степени интоксикации, оптимизации системных иммунных процессов и улучшения репаративных процессов при перитоните(11).

· Между хирургами необходима мобильная связь — радиотелефоны и пейджеры или мобильные телефоны. При направлении больного с подозрением на аппендицит в инфекционное отделение из приемного отделения необходимо оповещать врачей отделения заранее.

· Палаты и ординаторские инфекционного корпуса целесообразно оснастить люстрами Чижевского для создания безопасного для работы микроклимата за счет обогащения ионами воздушной среды.

· Лабораторию больницы необходимо оснастить аппаратурой, позволяющей проводить экспресс-диагностику кишечной инфекции (на основе полимеразной цепной реакции), что обеспечит быстрое проведение дифференциальной диагностики острого аппендицита и инфекционных заболеваний (за считанные часы). Это позволит избежать поздних сроков проведения операций.

Читайте также: