Можно ли делать прививки при системной красной волчанке

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Белов Борис Сергеевич, Соловьев С.К., Тарасова Г.М., Асеева Е.А.

В ревматологии значимость коморбидных инфекций за последнее время существенно увеличилась, особенно в связи с внедрением в клиническую практику генно-инженерных биологических препаратов. Одним из путей решения указанной проблемы является изучение и активное применение вакцин. В настоящем обзоре рассмотрены вопросы, касающиеся применения вакцин против различных инфекций у больных системной красной волчанкой . Обсуждаются безопасность и иммуногенность вакцинации , в том числе с применением адъювантных вакцин. Обозначены основные направления будущих исследований по рассматриваемой проблеме.

Vaccination in patients with systemic lupus erythematosus: results and prospects

The importance of comorbid infections in rheumatology has increased substantially in recent years, particularly in connection with the introduction of biological agents into clinical practice. One of the ways to solve this problem is to study and actively use vaccines. This review deals with the issues related to the use of vaccines against various infections in patients with systemic lupus erythematosus . It discusses the safety and immunogenicity of vaccination , including the use of adjuvant vaccines. Cardinal directions for future investigations of the problem are denoted.

Вакцинация у больных системной красной волчанкой: результаты и перспективы

Белов Б.С., Соловьев С.К., Тарасова Г.М., Асеева ЕА

V.A. Nasonova Research Institute of

Rheumatology, Moscow, Russia

34A, Kashirskoe Shosse, Moscow 115522

Контакты: Борис Сергеевич Белов; [email protected]

Boris Belov; [email protected]

В ревматологии значимость коморбидных инфекций за последнее время существенно увеличилась, особенно в связи с внедрением в клиническую практику генно-инженерных биологических препаратов. Одним из путей решения указанной проблемы является изучение и активное применение вакцин. В настоящем обзоре рассмотрены вопросы, касающиеся применения вакцин против различных инфекций у больных системной красной волчанкой. Обсуждаются безопасность и иммуногенность вакцинации, в том числе с применением адъювантных вакцин. Обозначены основные направления будущих исследований по рассматриваемой проблеме.

Ключевые слова: системная красная волчанка; коморбидные инфекции; грипп; пневмония; хронические вирусные инфекции; вакцинация.

Для ссылки: Белов БС, Соловьев СК, Тарасова ГМ, Асеева ЕА. Вакцинация у больных системной красной волчанкой: результаты и перспективы. Научно-практическая ревматология. 2018;56(3):373-379.

VACCINATION IN PATIENTS WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: RESULTS AND PROSPECTS Belov B.S., Solovyev S.K., Tarasova G.M., Aseeva E.A.

The importance of comorbid infections in rheumatology has increased substantially in recent years, particularly in connection with the introduction of biological agents into clinical practice. One of the ways to solve this problem is to study and actively use vaccines. This review deals with the issues related to the use of vaccines against various infections in patients with systemic lupus erythematosus. It discusses the safety and immunogenicity of vaccination, including the use of adjuvant vaccines. Cardinal directions for future investigations of the problem are denoted. Keywords: systemic lupus erythematosus; comorbid infections; influenza; pneumonia; chronic viral infections; vaccination.

For reference: Belov BS, Solovyev SK, Tarasova GM, Aseeva EA. Vaccination in patients with systemic lupus erythematosus: results and prospects. Nauchno-Prakticheskaya Revmatologiya = Rheumatology Science and Practice. 2018;56(3):373-379 (In Russ.). doi: 10.14412/1995-4484-2018-373-379

ХХ век ознаменовался впечатляющими победами над многими массовыми инфекциями. Между тем, несмотря на несомненные успехи, значимость инфекционных болезней в общей структуре заболеваемости и летальности отнюдь не снижается, а в ряде случаев демонстрирует тенденцию к нарастанию.

Инфекционная патология эволюционирует вместе с развитием всего человечества. Возникают новые аспекты в данной проблеме, новые тенденции в диагностике, лечении и профилактике инфекций, расширяются круг заболеваний и перечень возбудителей. Имеющиеся данные официальной статистики позволяют констатировать, что вклад инфекционной патологии в формирование общей летальности, а следовательно, и ожидаемой продолжительности жизни представляется достаточно весомым. Показано, что с учетом таких массовых инфекций, как грипп, острые респираторные вирусные инфекции и пневмония, значимость инфекционных и паразитарных болезней в общей структуре смертности от всех причин возрастает в 2,4 раза [1].

В современной ревматологии коморбидные инфекции (КИ) вносят существен-

ный вклад в морбидность и летальность, особенно при системных заболеваниях соединительной ткани. Так, при системной красной волчанке (СКВ) частота КИ составляет 27—50%. Согласно данным систематического обзора, анализирующего 176 работ, посвященных выживаемости взрослых и детей, страдавших СКВ, за период 1950—2016 гг., инфекции как причина летального исхода у этих пациентов занимают вторую позицию, уступая лишь активности болезни, а в ряде работ — опережая ее (табл. 1) [2].

Повышенная восприимчивость больных СКВ к инфекциям связана с разнообразными расстройствами иммунной системы: снижением числа Т-лимфоцитов и активности Т-хелперов, дисфункцией системы комплемента, нарушениями функциональной способности моноцитов-макрофагов (снижение хемотаксиса, опсониза-ции, фагоцитоза, окислительного метаболизма) и т. д. Выделен ряд факторов риска развития КИ при СКВ, имеющих отношение как к самому заболеванию (высокая активность и частые обострения болезни, наличие нефрита и лейкопении, низкое содержание комплемента и др.), так и к его

лечению. Применение глюкокортикоидов (ГК) и цик-лофосфана рассматривается в качестве мощных факторов риска КИ, при этом данная ассоциация носит до-зо- и времязависимый характер. У ряда пациентов включение в схему лечения генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) — ритуксимаба (РТМ) и белимумаба (БЛМ) — сопровождается развитием тяжелых КИ [3, 4].

Одним из самых эффективных методов профилактики инфекций и наиболее важным достижением медицины ХХ в. является вакцинация. В настоящее время накоплены многочисленные данные, свидетельствующие об отсутствии какого-либо значимого негативного влияния вакцинации на течение основного ревматического заболевания (РЗ). Однако, несмотря на имеющиеся рекомендации Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism — EULAR) [5], Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology — ACR) [6], Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America — IDSA) [7], а также других международных и национальных медицинских ассоциаций, многие практикующие врачи по-прежнему продолжают рассматривать аутоиммунные заболевания как противопоказание для вакцинации. Так, по данным немецких авторов, среди больных СКВ вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции получили 49 и 21% соответственно [8]. Основными причинами низкого охвата вакцинацией больных ревматологического профиля являются отсутствие рекомендаций со стороны лечащих врачей и обеспокоенность в связи с возможными неблагоприятными реакциями (НР) 9.

Ниже будут рассмотрены вопросы, касающиеся применения вакцин против отдельных инфекций у больных СКВ.

Таблица 1 Причины летальных исходов

среди больных СКВ [2] (в модификации)

Годы Причины смерти, частота, %

СКВ инфекции ССЗ онкология прочие

Взрослые в странах с высоким уровнем доходов

До 1980 42,4 23,7 16,5 5,4 12,0

1980-1989 31,0 23,7 21,9 4,5 18,9

1990-1999 18,0 23,1 20,8 8,0 30,1

2000 и позже 12,3 15,1 11,3 7,5 53,8

Взрослые в странах со средним и низким уровнем доходов

До 1980 25,0 35,8 15,0 1,5 22,7

1980-1989 36,5 34,9 12,2 0,4 16,0

1990-1999 26,9 53,9 4,1 2,1 13,0

2000 и позже 34,3 37,5 10,6 4,2 13,4

Дети в странах с высоким уровнем доходов

До 1980 41,54 44,9 4,9 0,6 5,1

1980-1994 56,3 34,9 3,4 0 5,0

1995 и позже 28,2 63,7 0 0 8,1

Дети в странах со средним и низким уровнем доходов

До 1980 26,7 42,4 19,4 0 11,4

1980-1994 41,8 35,7 12,6 0 9,9

1995 и позже 67,3 32,7 0 0 0

В конце 70-х годов прошлого века в США в рамках Национальной программы по вакцинации против гриппа было выполнено 5 аналогичных по дизайну исследований 14, имевших целью изучить эффективность и переносимость моно- и бивалентной гриппозных вакцин у больных СКВ в неактивной фазе заболевания. В абсолютном большинстве случаев продемонстрирована высокая имму-ногенность вакцины, показатели сероконверсии1 были аналогичны таковым в контрольной группе. Обострение заболевания зарегистрировано у 4 из 125 (3,2%) вакцинированных больных СКВ и у 1 из 21 (4,8%) пациента без вакцинации.

По данным M. Abu-Shakra и соавт. [18], применение трехвалентной гриппозной сплит-вакцины у 24 больных СКВ не привело к изменению индекса активности (SLEDAI) ни в одном случае в течение 12-недельного периода наблюдения. На 6-й неделе наблюдалось транзитор-ное повышение титров аутоантител к Sm- и Ro-антиге-нам, а также к рибонуклеопротеиду и кардиолипину без признаков обострения заболевания. По сравнению с общей популяцией, поствакцинальная концентрация антител к вирусу гриппа была меньшей (но не ниже протектив-ного уровня), что наблюдалось, как правило, у пациентов, получавших лечение преднизолоном в суточной дозе >10 мг или азатиоприном. В целом по группе частота се-роконверсии в зависимости от вирусного штамма колебалась от 37,5 до 62,5% 19.

В многоцентровое исследование иммуногенности и безопасности вакцинации против сезонного и пандемического (H1N1) гриппа у больных с различными аутоиммунными заболеваниями были включены 60 пациентов с СКВ. Основные показатели иммуногенности как сезонной, так и эпидемической вакцинации были следующими: серопротекция2 — 71,4 и 65,6%, сероконверсия — 55 и 85,7%, фактор конверсии3 через 3 нед — 4,8 и 4 соответственно. Указанные параметры удовлетворяли требованиям Европейского комитета по гриппозным вакцинам. Случаев обострения СКВ, имевшего непосредственную связь с вакцинацией, не наблюдали [21].

По данным метаанализа, выполненного Y. Huang и соавт. [22], у больных СКВ по сравнению с контролем выявлены значимые различия показателей серопротекции для Н1Ш-штамма [относительный риск (ОР) 0,79; 95% до-

Примечание. ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

'Показатель сероконверсии определяется как: а) доля больных (в процентах) с 4-кратным, по сравнению с исходным, нарастанием титров антител к гемагглютинину вируса гриппа после вакцинации или б) доля больных (в процентах) с титром после вакцинации >1:40 среди имевших исходный титр 40% или >30% для лиц в возрасте 18—60 лет или старше 60 лет соответственно.

2Показатель серопротекции определяется как доля больных (в процентах) с поствакцинальными титрами антител к гемагглю-тинину вируса гриппа >1:40. В соответствии с требованиями Европейской комиссии к гриппозным вакцинам частота серопро-текции должна составлять >70% или >60% для лиц в возрасте 18—60 лет или старше 60 лет соответственно.

3Фактор конверсии определяется как средняя кратность увеличения антительного ответа, выраженного в среднегеометрических титрах (СГТ), СГТпосле/СГТдо. В соответствии с требованиями Европейской комиссии к гриппозным вакцинам показатель фактора конверсии должен составлять >2,5 или >2 для лиц в возрасте 18—60 лет или старше 60 лет соответственно.

верительный интервал (ДИ) 0,73—0,87] и для В-штамма (ОР 0,75; 95% ДИ 0,65-0,87), но не для ЮШ-штамма (ОР 0,84; 95% ДИ 0,68-1,03). В подгруппах пациентов, получавших ГК и цитостатики (ЦС), отмечались более низкие показатели серопротекции. Нарастания частоты НР, связанных с вакцинацией, не отмечено (ОР 1,88; 95% ДИ 0,94-3,77).

Сходные результаты приводятся в систематическом обзоре французских авторов [23], которые проанализировали 17 работ, включавших 1598 больных СКВ и 810 здоровых лиц (контрольная группа). Через 1 мес после иммунизации трехвалентной гриппозной вакциной показатели сероконверсии между больными и контролем не различались для штаммов Н3№ (ОР 0,66; 95% ДИ 0,36-1,22) и В (ОР 0,51; 95% ДИ 0,2-1,28), в то время как для штамма НШ1 они были значимо ниже среди пациентов (ОР 0,38; 95% ДИ 0,27-0,54). Показатели се-ропротекции были значимо ниже среди больных СКВ для штаммов НШ1 (ОР 0,36; 95% ДИ 0,28-0,47) и Н3Ш (ОР 0,26; 95% ДИ 0,14-0,50). Активность болезни по SLEDAI в результате вакцинации значимых изменений не претерпела.

Тайваньскими учеными выполнено ретроспективное когортное исследование влияния вакцинации против гриппа на морбидность и летальность больных СКВ с использованием национальной базы данных. Для когорты пациентов с СКВ, вакцинированных от гриппа, были свойственны более низкая частота госпитализации, как в целом, так и в связи с пневмонией, септицемией, бактериемией и виремией, меньшая необходимость пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и потребность в гемодиализе, а также более низкие показатели летальности (табл. 2) [24].

но вышеизложенному, авторы настоятельно рекомендуют вакцинацию от пневмококковой инфекции всем больным СКВ [26].

В большинстве исследований отмечаются достаточная иммуногенность и высокая безопасность пневмококковых вакцин при СКВ. В частности, C. Pisoni и соавт. [27] наблюдали 37 больных СКВ, иммунизированных 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной (ППВ-23). У 30 (85,7%) больных концентрации поствакцинальных антител были увеличены как минимум в 2 раза, что соответствовало достижению протективного уровня. Серьезных НР не наблюдали, активность по SLEDAI существенно не менялась [24]. Предварительные результаты исследования, выполняемого в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, также свидетельствуют о высокой иммуногенно-сти и хорошей переносимости вакцинации ППВ-23 у больных СКВ [28]. В метаанализе, выполненном M. Puges и соавт. [23], подтверждена достаточная иммуногенность ППВ-23 без каких-либо отрицательных изменений индекса SLEDAI.

В соответствии с рекомендациями Американского комитета по практике иммунизации (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP) [29], Междисциплинарного комитета экспертов Российской Федерации [30], вакцинацию взрослых больных, получающих иммуносу-прессивную терапию, необходимо начинать с 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ-13). После ПКВ-13 не менее чем через 8 нед может быть введена ППВ-23, вторая доза ППВ-23 — через 5 лет. На наш взгляд, подобный подход к вакцинопрофилакти-ке пневмококковых инфекций у взрослых пациентов рев-

В ретроспективном исследовании, выполненном в Дании, показано, что частота инвазивных пневмококковых инфекций, включая пневмонии, среди больных СКВ в 13 (!) раз превышала таковую в популяции (210 и 15,6 на 100 тыс. пациен-то-лет соответственно). По мнению авторов, данное обстоятельство является весомым аргументом в пользу вакцинации против пневмококковой инфекции всех (!) больных СКВ [25].

По данным французских авторов, частота инвазивных пневмококковых инфекций среди больных СКВ на протяжении 10-летнего периода составила 236 на 100 тыс. па-циенто-лет. При СКВ пневмококковые инфекции развивались в более молодом возрасте (р 65

Вы не можете ответить в тему

Начало темы в Архиве:

Тыковка (23.6.2009, 2:33) писал:

Санта (23.6.2009, 2:54) писал:

Тыковка (23.6.2009, 14:45) писал:

Татуля (23.6.2009, 15:01) писал:

Санта, не соглашусь.
Открываем документы. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ МУ 3.3.1.1123-02 МОНИТОРИНГ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26 мая 2002 г.)

4.1. Поствакцинальные осложнения. Регистрация, учет и оповещение

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" от 17 сентября 1998 г. к поствакцинальным осложнениям относятся тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических при-вивок, а именно:- анафилактический шок и другие аллергические реакции немедленного типа; синдром сывороточной болезни;
- энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно(поли)неврит, полирадикулоневрит, энцефалопатия, серозный менингит, афебрильные судоро-ги, отсутствовавшие до прививки и повторяющиеся в течение 12 месяцев после прививки;
- острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит;
- различные формы генерализованной БЦЖ-инфекции.

Нравится
Не нравится

ВСЕ НЕВОЗМОЖНОЕ ВОЗМОЖНО
СКВ+АФС

Базис: Преднизолон - 5 мг, Плаквенил - 1 т
Остальное: Бисопролол (Бидоп) - 2,5 мг, йодомарин - 100 мг, кальцемин адванс - 2 т, гомеопатия

Наверх
Жалоба

Нравится
Не нравится

ВСЕ НЕВОЗМОЖНОЕ ВОЗМОЖНО
СКВ+АФС

Наверх
Жалоба

Советники

736 сообщений

Пол: Женщина
Город: Москва

Нравится
Не нравится

б-нь Шегрена+СКВ?
с 1993 г
лечение-гомеопатия

я буду счастливой не смотря ни на что

Наверх
Жалоба

Пользователь

81 сообщений

Пол: Женщина
Город: Ростов-на-Дону

Нравится
Не нравится

Наверх
Жалоба

Пользователь

212 сообщений

Пол: Женщина
Город: Питер

Нравится
Не нравится

Наверх
Жалоба

Советники

994 сообщений

Пол: Женщина
Город: Россия

Нравится
Не нравится

СКВ с 2006 года.
Преднизолон Гедеон Рихтер 2 ,5 табл, гастрозол 1табл, эутирокс 125 мг, панангин, кальций сандоз

СЕГОДНЯ ВСЕ ХОРОШО, А ЗАВТРА БУДЕТ ЕЩЕ ЛУЧШЕ

Мудрость приходит с возрастом, но иногда возраст приходит один ( Ф.Раневская)
Вот женишься, Алешенька, тогда поймешь, что такое счастье. Но поздно будет. ( Ф.Раневская)

Наверх
Жалоба

Пользователь

7 сообщений

Пол: Женщина
Город: красноярск

Нравится
Не нравится

Наверх
Жалоба

Новичок

1 сообщений

Тыковка (4.12.2009, 17:49) писал:

Нравится
Не нравится

Наверх
Жалоба

Нравится
Не нравится

СКВ+синдром Шегрена с 2003 г.
принимаю метипред 5 мг., CaD3
конституциональное лечение у классического гомеопата
восточная медицина

Вырабатывай здоровый пофигизм!

Наверх
Жалоба

Пользователь

8 сообщений

Пол: Женщина
Город: череповец

Нравится
Не нравится

Наверх
Жалоба

Пользователь

951 сообщений

Пол: Женщина
Город: Turkey-Самара
Интересы: Obojayu fitness,bolshoi tennis,serfing. -no vse eto v proshlom,seichas mechtayu ob etom.

Вакцинация и аутизм: а есть ли связь?

Однако, по мнению некоторых ученых-вирусологов, с которыми мне удалось поговорить, вопрос связи вакцины и аутизма – законный, и неудача одного врача не означает, что связи нет – просто ее еще серьезно не изучали. Более того, по мнению одного из ученых-вирусологов исследовательского института Stowers Institute for Medical Research в шт. Канзас, складывается впечатление, что случаев аутизма действительно стало больше. Из-за чего возникает следующий вопрос – стала ли лучше диагностика или действительно увеличился уровень заболевания аутизмом?

Следовательно – возникла реальная задача изучить аутизм и его связь не только с вакцинами, но и с другими факторами – социальными, экологическими, генетическими. Ученые также подчеркивают, что изучение связи прививки с аутизмом не вызывает удивления, т.к. этот интерес возник из реальных наблюдений, когда сильное воздействие на иммунитет маленького ребенка приводит к определенным изменением в организме. В результате прививки у детей стимулируется иммунный ответ, и у каждого – он разный.

Несмотря на весь шум вокруг результатов исследования Уэйкфилда, ученые полагают, что в случае аутизма нужно принимать во внимание и изменившиеся жизненные факторы. Например, то, что женщины стали позднее иметь детей, влияние компьютеров, ультрафиолета. Согласно ученым, пока эти аспекты не были изучены в связи с аутизмом.

В сущности, массовые протесты против вакцин продолжаются и по сей день – особенно в США. Например, актриса и мать-одиночка сына с аутизмом Дженни Маккарти (Jenny McCarthy) принимает активное участие в протестах по всей стране, потому что она глубоко верит в то, что именно прививка вызвала аутизм у ее сына.

Ученые полагают, что такие активисты, как Маккартни, не смотрят глубоко на проблему аутизма, а скорее фокусируются на какой-то одной возможной связи – например, с прививками или диетой, исключающей щавельную кислоту (в некоторых случаях было выяснено, что аутичные дети чувствуют себя лучше, если из их диеты исключать продукты с щавельной кислотой). Но это не совсем серьезные обоснования проблемы, считают американские вирусологи.

Любопытно, что, согласно данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США, около 24% американцев ежегодно отказываются прививать своих детей, а это, по мнению медицинским экспертам CNN, каждый год приводит к эпидемиям. В прошлом году более 3 600 человек заболели коклюшем, и восемь новорожденных умерли в шт. Калифорния. Мне же в прошлом месяце пришлось наблюдать, как болела моя подруга, заразившись ветрянкой от своего пятилетнего сына. Как оказалось, ей в детстве не была сделана соответствующая прививка. Теперь у нее на теле остались – и скорее всего навсегда – следы от сыпи.

Интересно и то, что многие эксперты считают, что даже при опровержении взаимосвязи между прививкой и аутизмом потребуется много времени, чтобы поменять годами сложившееся мнение у людей, которые более десяти лет были уверены, что именно вакцина против кори, свинки и краснухи ведет к аутизму. Более того, из моего разговора с вирусологами стало ясно, что отсутствие связи между вакцинами и аутизмом не доказано, а случай с Уэйкфилд – неудачное исследование одного врача, не более. Поэтому утверждать, что связи нет пока нельзя.

А в России, например, для того, чтобы избежать эпидемических ситуаций, главный санитарный врач РФ Геннадий Онищенко заявил, что необходимо законодательно ограничить право родителей отказываться от прививок.

А что Вы думаете по этому поводу?

Читайте также: