Можно ли при остеопорозе делать операцию по замене суставов

По статистике, остеопорозом страдает 30% женщин и 7% мужчин, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава. Но это не мешает врачам выполнять операции и добиваться удовлетворительных результатов лечения. С заменой коленного сустава ситуация аналогична.

Слева-направо уменьшение плотности костной ткани бедренной кости.

Однако эндопротезирование при остеопорозе сопряжено со сложностями и рисками. Это вынуждает врачей особенно тщательно подходить к планированию операции, ее выполнению и послеоперационной реабилитации.

Как остеопороз влияет на установку эндопротеза

При данном заболевании нарушается архитектоника, то есть микростроение костной ткани. Из-за потери минералов (кальция, фосфора) она теряет прочность и становится хрупкой. Это, вместе со снижением массы костной ткани, создает высокий риск переломов. Поэтому у пожилых людей с остеопорозом кости ломаются гораздо чаще и легче, чем у здоровых мужчин и женщин молодого возраста.

Слева здоровая, справа ослабленная кость.

Чрезмерная хрупкость костей создает немало трудностей при эндопротезировании. Ведь при этом существенно повышается риск интра- и послеоперационных переломов. При замене тазобедренного сустава может сломаться бедренная кость или кости таза в области вертлужной впадины. А при эндопротезировании коленного сустава – бедренная или большеберцовая кости.

Высокий риск переломов – не единственная опасность, подстерегающая человека при эндопротезировании.

У людей с остеопорозом ускоряются процессы костной резорбции, то есть кости начинают постепенно разрушаться. В результате после операции установленный имплантат расшатывается и становится нестабильным. Это может стать причиной послеоперационного болевого синдрома, переломов и других осложнений. Из-за них пациенту может вскоре понадобиться ревизионная, то есть повторная операция.

Перелом бедренной кости после перации.

Можно ли минимизировать риски

Да, это возможно. Чтобы избежать расшатывания протеза после операции, его фиксируют с помощью костного цемента. А для профилактики послеоперационной резорбции костной ткани больным назначают ряд препаратов. Такой подход позволяет свести к минимуму риск переломов и послеоперационной нестабильности компонентов эндопротеза.

Перелом вертлужной впадины показан синей стрелкой.

Сложности в установке эндопротеза

Перед операцией всем больным проводят полное обследование, которое обязательно включает остеоденситометрию. С ее помощью врачи определяют минеральную плотность костной ткани и кортикальный индекс. На основании этих показателей они и выставляют диагноз.

Факт! О наличии остеопороза говорит снижение плотности костной ткани более чем на 2,5 SD по T-критерию. Если этот показатель находится в пределах 1,0-2,5 SD, то речь идет об остеопении.

Как мы уже сказали, пациентам с остеопорозом врачи устанавливают цементные эндопротезы. Костный цемент надежно фиксирует имплантат, объединяя его и кость в единое целое. Это позволяет добиться стабильной фиксации эндопротеза и свести к минимуму риск его расшатывания.

Показания к выбору модели с цементным способом фиксации:

• наличие признаков остеопороза при денситометрии;
• снижение кортикального индекса более чем на 35%.

Планируя операцию, много внимания уделяют выбору конструкции протеза. Ее всегда подбирают индивидуально.

Для профилактики костной резорбции и расшатывания эндопротеза больным назначают препараты из группы бифосфонатов (Алендронат, Ризедронат). Они тормозят разрушение костей, что помогает избежать нестабильности имплантата и послеоперационных переломов. Также пациентам назначают препараты кальция и фосфора. Они восстанавливают минеральную плотность костной ткани и замедляют дальнейшее развитие остеопороза.

В каких случаях могут отказать в операции

Наличие остеопороза не является противопоказанием к эндопротезированию. Однако некоторым пациентам с данной патологией врачи могут отказать в операции. Причиной отказа может быть тяжелое состояние больного, которое делает хирургическое вмешательство опасным.

Препятствием к выполнению эндопротезирования может быть:

• ожирение третьей стадии, особенно в сочетании с остеопорозом/остеопенией;
• серьезные технические трудности в установке эндопротеза;
• воспалительные процессы в больном суставе или прилегающих тканях;
• почечная, печеночная, сердечная, дыхательная недостаточность;
• превалирование возможных рисков над ожидаемой пользой от операции (когда пациенту безопаснее отказаться от эндопротезирования, чем сделать его).

Решение о выполнении или невыполнении операции врачи принимают после тщательного обследования больного.

При этом учитывают массу факторов:

• пол и возраст пациента;
• плотность костной ткани;
• наличие переломов в анамнезе;
• ширину и форму канала бедренной кости (при замене ТБС);
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Если операция поможет больному вернуться к активному образу жизни, то ее скорее всего сделают.

Однако у человека могут быть сопутствующие патологии, которые не дадут ему свободно передвигаться после операции. В таком случае от хирургического вмешательства скорее всего откажутся, поскольку в нем нет особого смысла. Эндопротезирование не станут выполнять и когда существуют большие интра- и послеоперационные риски.

1. Многим пациентам с остеопорозом успешно выполняют эндопротезирование крупных суставов. Данная патология – не противопоказание к хирургическому вмешательству.
2. В операции могут отказать, когда в ее проведении нет смысла. Например, если у пациента есть болезнь, из-за которой он в дальнейшем не сможет свободно передвигаться.
3. Врачи отказываются делать эндопротезирование если у пациента имеются тяжелые сопутствующие заболевания. В этом случае риски слишком высоки, а хирургическое вмешательство неоправданно.
4. Выполнение операции при остеопорозе связано с определенными рисками. Из-за чрезмерной хрупкости кости могут легко сломаться, в ходе хирургического вмешательства или после него. А низкая плотность костной ткани может стать причиной расшатывания установленного эндопротеза.
5. Пациентам со сниженной плотностью костной ткани устанавливают цементные эндопротезы. Их фиксируют с помощью костного цемента, что позволяет объединить имплантат и кость в единое целое.
6. После операции больным назначают медикаментозное лечение, включающее препараты кальция и бифосфонаты. Это замедляет процессы остеолиза – разрушения костей. А значит, помогает предупредить расшатывание и нестабильность эндопротеза.

Хирурги-ортопеды Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO) успешно выполняют как плановое, так и экстренное эндопротезирование суставов пожилым пациентам. Буквально на днях наши специалисты провели такие операции двум женщинам - 85-ти и 80-ти лет.

Женщины поступили в клинику почти одновременно: у одной при падении в день обращения была сломана шейка бедра, у другой диагностирован запущенный артроз коленного сустава с выраженным болевым синдромом. По результатам обследования противопоказаний к хирургическому лечению выявлено не было, поэтому в обоих случаях врачи ECSTO приняли решение оперировать пациенток.

- В пожилом возрасте при переломе шейки бедра остеосинтез (скрепление сломанных костей металлическими фиксаторами) нецелесообразен, - рассказывает профессор, заместитель главного врача ECSTO Андрей Карданов (Prof. Andrey Kardanov). – Такая операция всегда предполагает длительное (до 6-8 месяцев) ограничение нагрузки на ногу, а ставить 85-летнюю пациентку на костыли в ожидании, пока у нее срастется кость, нельзя, именно поэтому в таких случаях выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава. Более того, вероятность сращения перелома шейки бедра у пожилых людей приближается к нулю, тогда как эндопротезирование позволяет вернуться к привычному образу жизни буквально через 2-3 недели. Что касается другой пациентки, то это была уже ее вторая операция. Четыре месяца тому назад я заменил ей один разрушенный коленный сустав, но, поскольку сустав второй ноги тоже был разрушен, на фоне увеличения двигательной активности это вызывало боли, она снова пришла к нам. Обе пациентки были успешно прооперированы и выписаны через неделю.

Во многих больницах хирурги отказываются оперировать пожилых пациентов из-за риска опасных для жизни осложнений, однако, если при разрушении сустава или переломе шейки бедра не сделать операцию, то человек навсегда потеряет способность ходить и может умереть от развивающихся в результате постельного режима или снижения двигательной активности патологий, например, пневмонии или тромбоэмболии. Кроме того, постоянная боль – это источник повышенного артериального давления, стрессовых язв, повышения уровня сахара крови.

В ECSTO пациентов солидного возраста тщательно обследуют и готовят к операции не только анестезиологи и хирурги, но и терапевты, кардиологи и невропатологи. Назначается комплекс мер, который снижает риски негативного воздействия на организм операции и анестезии. Как правило, уже через сутки прооперированных пациентов переводят в обычную палату, а через 7-8 дней они уходят домой на своих ногах.

Заменить можно любой сустав, но в более, чем 90% случаев в замене нуждаются тазобедренный и коленный, особенно, если речь идет о пожилых людях.

Обычно применяются эндопротезы с бесцементной фиксацией в кости, однако, если интраоперационно определяется выраженный остеопороз (размягчение костей), хирург делает выбор в пользу цементной фиксации, что, как и в первом случае, позволяет двавать полную нагрузку на ногу уже на следующий день после операции.

При выборе типа эндопротеза для замены коленного сустава важно ориентироваться на состояние связочного аппарата колена. В ситуации, когда имеется выраженный дисбаланс или застарелое повреждение связок коленного сустава, требуется применение стабилизированного эндопротеза. Конструкция такого сустава позволяет совершенно нормально пользоваться ногой даже при полном отсутствии связок. Фиксация коленного эндопротеза к кости всегда с помощью костного цемента, это позволяет начать реабилитацию и ходьбу с нагрузкой в те же сроки, что и после замены тазобедренного сустава.

Бытует мнение, что эндопротезирование – это операция, связанная с большой кровопотерей. Однако при правильных действиях хирурга, когда операция длится час-полтора, а разрезы тканей минимальны (7-10 см. для тазобедренного и 12-15 - для коленного), кровопотеря составляет около 200-400 миллилитров. В редких случаях, когда восполнение крови всё же требуется (тяжелые посттравматические артрозы, сложное ревизионное эндопротезирование, протезирование при онкологии), необходимые компоненты крови всегда есть в наличии в реанимационном блоке клиники.