Мрт при псориатическом артрите

Псориатический артрит (ПА) — хроническое системное заболевание, которое поражает хрящевые ткани суставов. Его прогрессирование зачастую приводит к инвалидности. Диагностика псориатического артрита на ранних стадиях патологии поможет выбрать правильное лечение и замедлить дегенеративный процесс.

• Диагностические критерии ПА
• Что включает диагностика псориатического артрита
  • Клиническая диагностика
  • Показания к консультации других специалистов
  • Лабораторные тесты
  • Инструментальные диагностические мероприятия
• Что показывает рентген
• Какие изменения присутствуют в анализе крови
  • Биохимический анализ
  • Общий анализ
• Примеры формулировки диагноза
• Где можно пройти обследование

Диагностические критерии ПА

Псориатический артрит — развивается примерно у 7% людей, страдающих псориазом. ПА трудно диагностировать потому, что симптомы похожи на воспалительные поражения суставов.

Основная симптоматика выражается как:

1. кожные воспаления псориатического характера и разрушение ногтей — помутнение, борозды, выемки на них;
2. деструктивные состояния межфаланговых дистальных суставов пальцев;
3. болезненные ощущения в пятках;
4. припухлость пальцев, одновременное поражение плюснефалангового (пястно-фалангового) и дистального (проксимального) межфаланговых суставов;
5. отрицательная реакция на аутоантитела;
6. багрово-синяя окраска кожного покрова над затронутыми болезнью суставами;
7. разноосевое смещение костей при остеолизе, периостальные наложения (периостит);
8. раннее повреждение сустава большого пальца ноги;
9. рентгенологические и клинические признаки воспаления крестцово-подвздошных суставов;
10. утренняя скованность и боли в позвоночнике;
11. рентгенологические симптомы псориатической спондилопатии (патологических изменений межпозвонковых дисков).

Что включает диагностика псориатического артрита

Диагностика ПА проводится на основе визуального осмотра и изучения анамнеза пациента, лабораторных проб и аппаратных методов исследования.

Уже по внешнему виду человека и анамнезу, врач может установить диагноз.

Основной симптом недуга — псориатические бляшки. Розоватая папулезная сыпь чаще всего образуется в подмышечных и паховых впадинах, в районе локтевых и коленных суставов, на голове под волосами и за ушами.

Редко патологические области образуются только на подошвах или ладонях.

Возможно повреждение псориатическими бляшками слизистых ротовой полости, конъюнктивы глаза.

Для выявления типичных признаков ПА врач обращает внимание на суставы. Смотрит не воспалились ли фаланги пальцев кистей или стоп, определяет подвижность позвоночника. Прощупывает места прикрепления сухожилий к костям.

Нередко псориатический артрит сочетается с болезнями сердца — ишемической и гипертонической, ожирением или сахарным диабетом. Поэтому, если анализы показали наличие этих патологий, необходима консультация кардиолога или эндокринолога.

Чтобы выявить воспаление тканей в суставах, назначают исследование синовиальной жидкости, которая у здорового человека имеет светло-жёлтый цвет.

При ПА её окраска колеблется между ярко-жёлтой и зелёной. Образец синовиальной жидкости берётся длинной иглой из сустава, поражённого болезнью.

При обнаружении в анализе мочевой кислоты, диагноз ПА ставится под сомнение, так как ураты — признак подагры.

С помощью артроскопии выявляют дегенеративные, травматологические, воспалительные процессы в коленном суставе.

Пункция суставов делается при подозрении на синовит (воспаление синовиальных оболочек). В ходе процедуры производится прокол сустава для удаления жидкой субстанции и введения туда медикаментозного средства.

Для того чтобы быстрее выявить деструктивные процессы в костных тканях, сухожилиях и связках и как можно раньше начать лечение, используются МРТ, УЗИ, КТ.

При помощи ультразвука легко выявляется эрозия поверхности кости, особенно в кистевых суставах. А также обнаруживаются активные воспалительные процессы в суставах.

Компьютерная томография (КТ) — метод лучевой диагностики, проводится, когда МРТ по тем или иным причинам невозможно. Процедура применяется для анализа повреждений опухолевого и травматического характера, особенно в грудине, височно-нижнечелюстном и крестцово-подвздошном соединении. В выявлении синовитов она малоэффективна.

Что показывает рентген

Для псориатического артрита характерны следующие рентгенологические изменения:

Какие изменения присутствуют в анализе крови

Лабораторное исследование биоматериала делится на два вида: биохимический и общий. Если в первом случае кровь берут из вены, то во втором — из пальца.

В первую очередь биохимическое исследование крови позволяет понять, какой тип артрита поразил тело человека. При ПА наблюдается повышение уровня белков острой фазы, синтезирующихся в печени.

При патологическом состоянии эти органические вещества устремляются в те области организма, где происходит воспалительный процесс. В результате белок разрушает ткани, которые изначально должен защищать от негативного воздействия внешней среды.

Если помимо белка некроза анализ показывает повышение уровня реактивных белков, то к псориатическому артриту подключается бактериальная инфекция, активно развивающаяся при ослабленном иммунитете.

В некоторых случаях при заболевании отмечаются высокие показатели специфических и неспецифических глобулинов в соединительной ткани. По уровню белков специалист в лаборатории может судить об активности патологического процесса, протекающего в организме.

Если ПА спровоцировал клубочковый нефрит — воспаление гломерул почек, то анализ указывает на наличие альбуминов в крови или повышенный креатинин.

Вид исследования отмечает увеличенную скорость оседания эритроцитов в крови, которая свидетельствует о развитии воспаления. Показатели при заболевании всегда находятся выше нормы — 20—30 мм/ч, а порой преодолевая эту планку.

Примеры формулировки диагноза

• Форма ПА — обычная. Дистальный тип, без системных проявлений. Характер — ограниченный псориаз. Относится к стационарной стадии. Наблюдается умеренная активность.
• Тяжёлая форма ПА. Спондилоартрический тип с системными проявлениями в виде воспалений стенки аорты или левосторонней передней сосудистой оболочки глаза. Выявлен ладонно-подошвенный пустулёзный псориаз. Кожная патология максимально активна. Двустороннее воспаление крестцово-подвздошных сочленений.
• Тяжёлая форма ПА. Полиартрический тип патологии. Системные проявления — нарушение белково-углеводного обмена в почечных тканях, снижение функций почек. Отмечается прогрессирующая стадия распространённого вульгарного псориаза.

Где можно пройти обследование

Если у взрослых обнаружены псориатические пятна, то следует обратиться к врачу-дерматологу. Специалисты, которые работают по этому направлению, есть в районных кожно-венерологических диспансерах (КВД). Приём проводится по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Обычно врачи работают в будние дни, но в некоторых случаях и по выходным, а также могут выехать на дом. В КВД проводятся все необходимые анализы, но платно.

Детям же рекомендуется пройти обследование у педиатра. Если есть подозрение на псориатический артрит, то доктор даст направление к узким специалистам — дерматологу, ортопеду, ревматологу.

Частные клиники принимают желающих на консультации, там же проводятся все необходимые обследования. Услуги на анализы стоят дороже, чем в государственных медицинских учреждениях, но уровень обслуживания лучше. Для сдачи биоматериала и прохождения процедур, полис не понадобится.

Прежде чем приступить к лечению псориатического артрита, требуется сдать обязательные анализы и пройти необходимые процедуры. От результатов зависит дальнейшая терапия заболевания. Поэтому важно как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы патология не развилась дальше.

При этом симптомы ПА и РА практически не отличаются:

скованность в конечностях;

боль и сильные отеки;

хроническая усталость и частые перемены настроения у больного.

При этом обе болезни периодически обостряются, а также лечатся с помощью похожих медикаментов.

Может даже показаться, что это одно и то же заболевание, но нет. Происхождение и источники у них различные, а потому требуют разных подходов к диагностике и лечению.

Вплоть до 1950-х годов псориатический артрит считался просто формой псориаза, которая сопутствует ревматоидному артриту. Однако в 1964 году Американская ассоциация ревматизма впервые классифицировала и описала ПА как уникальную отдельную патологию.

В Международном классификаторе болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) он также проходит как отдельная болезнь под кодом L40.5.

В чем основные отличия псориатического артрита от ревматоидного артрита?

Главным отличием ПА от РА является распределение пораженных суставов. Обе болезни могут разрушать суставы пальцев рук и ног, запястья, а также более крупные: колени, плечи, бедра, межпозвоночные соединения. Ревматоидный артрит довольно часто становится причиной скованности в лодыжках.

Однако при псориатическом артрите поражения часто асимметричны, происходят спорадически и могут затрагивать только какие-то отдельные суставы. При ревматоидном же характерна симметрия.

Разумеется, бывают и исключения. По факту 15% пациентов с ПА будут иметь симметрические воспаления. Это считается более тяжелым случаем, поскольку затрудняет дифдиагноз.

Другое характерное отличие – вовлечение позвоночника в процесс воспаления. ПА может проявиться в любом отделе позвоночника (так называемый аксиальный артрит), в то время как РА в основном ограничивается шейным.

По этой причине ПА относится к категории спондилоартопатических расстройств, а РА ­– нет.

Признаки псориатического артрита

В сравнении ревматоидный артрит выглядит более тяжелой болезнью. Эрозия костей здесь является центральной особенностью, провоцируя необратимую потерю костной ткани (остеолиз), а также деформацию суставов.

Примерно то же самое происходит и при псориатическом артрите, однако, разрушительный эффект куда меньше. Потеря костной ткани чаще ограничивается дистальными фалангами пальцев (ближе всего к ногтям). Лишь при мутилирующем артрите (Arthritis mutilans) обезображивание суставов рук происходит быстро и приобретает тяжелую форму.

Ещё одной подсказкой является характер болевых ощущений. При псориатическом артрите боль исходит от дистальных суставов, при ревматоидном будут больше затрагиваться проксимальные суставы (чуть выше суставов пальцев).

При тяжелой форме ПА пальцы также могут приобретать вид сосисок (так называемый дактилит), что затрудняет сжимание кисти в кулак.

Также около 85% пациентов с псориатическим артритом имеют все симптомы псориаза (сухие шелушащиеся бляшки на коже, сильный суд и проч.). У половины пациентов псориаз поражает ногтевые пластины. Ни то, ни другое не наблюдается при РА.

Причины псориатического и ревматоидного артрита

При ревматоидном артрите мишенью аутоантител становятся клетки в подкладке сустава – синовиоциты. Воспаление приводит к аномальному делению и росту этих клеток, что провоцирует целый каскад событий:

Гиперплазия синовиальной оболочки сустава (уплотнение);

Инфильтрация воспалительных белков (цитокинов) в суставы

Постепенное разрушение суставного хряща, костей и сухожилий.

При псориатическом артрите воспаление является косвенным эффектом. Вместо синовиоцитов иммунная система нацелена на клетки кожи – кератиноциты. Из-за аутоиммунной атаки они также начинают делиться ускоренными темпами, вызывая те самые симптомы псориаза в виде сухих бляшек на коже. Это происходит в большинстве, но не во всех случаях.

Со временем воспаление начнет поражать другие системы и органы, включая ногти, глаза, мозг, почки, поджелудочную железу. Известно также, что псориаз может провоцировать и другие заболевания, например, сахарный диабет. Может оно затронуть и суставы – и тогда развивается псориатический артрит.

Синовиальная гиперплазия также характерна и для ПА, однако, она протекает более тяжело, чем при РА. Вероятно, потому что суставы болезнь атакует по касательной, а не напрямую.

При подозрениях на ревматоидный артрит потребуется точная диагностика. Врач, как правило, назначит ряд анализов, разработанных по критериям Американского колледжа ревматологии (ACR):

Анализ крови на содержание аутоантител, включая анализ на ревматоидный фактор (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Маркеры этих антител разные. АЦЦП чаще всего обнаруживаются именно у людей с ревматоидным артритом.

Маркеры воспаления в крови, включая С-реактивный белок (СРБ) и осаждение эритроцитов (СОЭ).

Рентгенография и магнитно-резонансная томография (МРТ), чтобы выявить характер костной эрозии и сужение синовиального пространства в суставах.

Результаты тестов должны оценить продолжительность и тяжесть симптомов, характер воспаления, его местоположение и т.д. Совокупный балл от 6 до 10 будет говорить о высокой вероятности ревматоидного артрита.

Диагностика псориатического артрита

В отличие от РА псориатический артрит в основном диагностируется с помощью визуального осмотра и обзора истории болезни. Не существует никаких анализов крови или скрининговых процедур, которые могли бы поставить окончательный диагноз. Врач должен искать ключи, которые являются главными индикаторами ПА:

Ассиметричное расположение воспалений;

Вовлеченность кожи и ногтей;

Семейная история псориаза или ПА;

Стимулирующие факторы, запускающие воспаление (стрептококковая инфекция, лекарства, простуда, время года, погода и т.д.).

Прочие лабораторные тесты проводятся в основном, чтобы исключить прочие заболевания. Как правило, во время дифференциальной диагностики исследуют схожие артритные заболевания:

Как лечат псориатический артрит

ПА и РА часто лечатся одними и теми же лекарствами, хоть и с разным успехом. Физические упражнения, похудение, отказ от курения – все это врачи советуют при обоих диагнозах.

Лечение легких и средней тяжести состояний обычно проводится при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).

Там, где они не помогают, применяют другие методы.

Самый распространенный препарат – преднизон (гидрокортизон) либо в виде таблеток, либо инъекций непосредственно в пораженный сустав. Однако тактика применения все же будет различной:

При псориатическом артрите кортикостеориды чаще используются во время обострений сиптомов. Применять их следует с особой осторожностью, поскольку возможно серьезное осложнение – болезнь Цумбуша (генерализованный пустулезный псориаз).

При ревматоидном артрите низкие дозы кортикостероидов часто назначаются в комбинации с другими препаратами. Они также могут вводиться непосредственно в сустав для снятия острых болей.

БМАРП или по-другому базисные противоревматические препараты (Метотрексат или Лефлуномид) эффективны при лечении ревматоидного артрита, но вот при лечении псориатического уже менее убедительны.

Поэтому Метотрексат считается препаратом первой линии для лечения многих аутоиммунных заболеваний и одобрен для лечения псориаза, но не псориатического артрита.

Ингибиторы ФНО представляют собой препараты, блокирующие тип цитокина, известный как фактор некроза опухоли – внеклеточного белка, который играет определенную роль в воспалительных процессах при ПА и РА.

Тем не менее ФНО причиняют гораздо больше вреда именно при псориатическом артрите, поэтому ингибиторы эффективны при лечении именно этой болезни.

Согласно исследованию, проведенному в 2011 году в Дании, 60% пациентов с ПА достигли устойчивой ремиссии после курса ингибиторов ФНО, по сравнению с 44% людей с РА.

Особенности лечения ревматоидного артрита

Вообще говоря, РА лучше начинать лечить сразу после постановки диагноза. Это необходимо для предотвращения необратимых состояний – костной эрозии и остеолиза, которые могут развиться буквально за два года. Раннее лечение особенно важно для тех, у кого по результатам обследования есть риск развития тяжелой формы заболевания.

В целом, ревматоидный артрит при своевременном лечении и профилактики может уйти в устойчивую ремиссию на долгие годы и никак не беспокоить пациента.

Особенности лечения псориатического артрита

Лечение ПА в отличие от РА может потребоваться только при возникновении устойчивых симптомов. Когда тяжесть болезни ослабевает или переходит в ремиссию, лечение можно прекратить.

Однако, если ПА сопровождается псориазом средней тяжести, лечить их требуется непрерывно.

Псориатический артрит относится к классу воспалительных артритов. Он принадлежит к группе состояний, известных как спондилоартропатии. Диагностика – неотъемлемая часть лечебного процесса. Правильно поставленный диагноз артрита позволяет назначить соответствующее лечение, позволяющие эффективно бороться с заболеванием.

Обычно кожные поражения при псориазе предшествуют симптомам артрита. Хотя, бывает и обратная последовательность, что затрудняет своевременность постановки диагноза псориатического артрита.

Отличительные особенности псориатического артрита

Клинические проявления болезни неспецифичны и характеризуются болью в суставе, признаки местного воспаления (отек, покраснение кожи), что встречается и при других артритах. Поэтому основная задача диагностического процесса – отличить псориатический артрит от других артритов, поставить правильный диагноз. Подагра, ревматоидный артрит или остеоартрит – диагнозы, которые порой ошибочно ставят вместо псориатического артрита.

Поражение кожи и суставной синдром — основные признаки болезни

Невозможно с помощью только одного теста поставить правильный диагноз. Диагностика псориатического артрита базируется на данных истории болезни, физикального обследования, результатах рентгенологического исследования или других методов лучевой диагностики,позволяющих выявить признаки повреждения суставов. Также используются методы лабораторной диагностики и анализ синовиальной жидкости. Всё это помогает отличить псориатический артрит от других типов.

В основном, пациенты с псориатическим артритом имеют суставной синдром на фоне типичных кожных проявлений псориаза. Как правило, при псориатическом артрите ревматоидный фактор отрицательный. Поэтому анализ на ревматоидный фактор используется при дифференциальной диагностике между псориатическим и ревматоидным артритами.

Тем не менее 20% пациентов с ревматоидным артритом являются серонегативными (ревматоидный фактор в крови не обнаруживается). Серонегативность – веский аргумент в пользу псориатического артрита, но не единственный, нужны и другие, чтобы поставить окончательный диагноз.

Диагностические критерии псориатического артрита

Критерии, которые служат доказательством псориатического артрита, включают:

• Воспалительный артрит с поражением суставов, позвоночника или энтезопатия.
• Данные, указывающие на псориаза (его активность настоящее время, диагноз псориаза был установлен ранее или семейная история заболевания).
• Псориатическая дистрофия ногтей (онихолиз [отделение ногтя от ногтевого ложа], вмятины или гиперкератоз [утолщение] ногтевой пластинки, выявляемые при визуальном осмотре).
• Дактилит (текущий воспалительный процесс в пальце (пальцах) или дактилит в анамнезе).
• Рентгенологическое подтверждение образования новой костной ткани вблизи или вокруг суставов кисти или стопы (то есть около краев сустава), исключая формирование остеофитов. (Рентген является предпочтительным способом обнаружения изменений, связанных с псориатическим артритом. МРТ и УЗИ могут применяться, если требуется большая детализация, выявленных рентгенологических изменений).
• Ревматоидный фактор не выявляется в крови или его уровень низкий . (Серонегативность считается важным доказательством в пользу псориатического артрита, исключая ревматоидный артрит. Низкий уровень ревматоидного фактора может выявляться у пациентов с типичными признаками псориатического артрита, что встречается 5-16% случаев.)
• Циклические цитруллинированные пептидные антитела (анти-CCP), считаются специфичными для ревматоидного артрита, они выявляются примерно у 5 процентов пациентов с псориатическим артритом.
• Показатели активности воспалительной реакции (скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок [СРБ] и сывороточный амилоид А) обычно выше нормы при псориатическом артрите, но не в такой степени, как при ревматоидном артрите. Чаще всего эти маркеры повышаются при периартикулярной болезни и свидетельствуют о плохом прогнозе.
• Гиперурикемия может регистрироваться при псориатическом артрите в сочетании с нарушениями метаболизма.

Окончательный диагноз может быть поставлен без рентгенподтверждения псориатического артрита.

По данным медицинской литературы, приблизительно у 77 % больных с установленным диагнозом псориатическим артритом выявляются рентгенологические аномалии. Приблизительно у 47 %, с впервые выявленным псориатическим артритом, рентгенпотверждение деструкции (разрушение) костной ткани регистрируется в течение двух лет. Рентгенологические признаки определяют тип псориатического артрита:

• Симметричный, характерно одновременное поражение нескольких парных суставов.
• Асимметричный, рентген выявляет характерные изменения в нескольких суставов без симметричного поражения.
• Псориатический артрит с преобладающим поражением дистальных межфаланговых соединений,
• Спондилез , в патологический процесс вовлекается позвоночник (по сравнению с анкилозирующим спондилитом поражение костной ткани менее выраженное и асимметричное).
• Деформирующий артрит, тяжелая форма болезни, встречается редко, с течением времени приводит к разрушению мелких суставов и утрате их подвижности. В процесс могут вовлекаться крестцово-подвздошного и шейные отделы позвоночника.

Псориатический артрит характеризуется тем, что на начальных стадиях изменение рентгенологической картины поражения суставов происходит медленно. Также для данного типа артрита характерно то, что помимо типичного вовлечения в патологический процесс позвоночника и межфаланговых суставов, часто поражаются крупные суставы: локтевой, коленный, тазобедренный.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дильманова Д.С., Есиркепова Г.С., Бримжанова М.Д.

Псориатический артрит (ПсА) хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов из группы спондилоартритов (СпА), которое обычно наблюдается у больных псориазом (Пс). ДиагнозПсА устанавливается с помощью критериев псориатического артрита (CASPAR). ПсА необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом (РА), подагрой, другими спондилоартритами, остеоартритом (ОА). Имеются определенные трудности в дифференциальной диагностики на ранних этапах заболевания в случаях отсутствия Пс в дебюте болезни.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Дильманова Д.С., Есиркепова Г.С., Бримжанова М.Д.

DIAGNOSIS OF PSORIATIC ARTHRITIS

Psoriatic arthritis (PsA) is a chronic inflammatory disease of the joints, spine and entheses from a group of spondyloarthritis (SpA), which is usually observed in patients with psoriasis (Ps). The diagnosis of PsA is based on the criteria of psoriatic arthritis (CASPAR). PsA should be differentiated from rheumatoid arthritis (RA), gout, other spondyloarthritis, osteoarthritis (OA). There are certain difficulties in differential diagnosis in the early stages of the disease in cases of the absence of Ps in the onset of the disease.

трофических нарушений не отмечено. При осмотре сердечно-сосудистой системы: тахикардия, звучность I тона ослаблена, короткий систолический шум на верхушке. Посев крови на стерильность у всех 4-х пациентов был отрицательным в связи с приемом антибиотиков на догоспитальном этапе. Исследование крови методом ИФА выявило положительный тест на ДНК1-у 3чел.,ДНК2-у 2 больных, АНА-у всех 4 пациентов. Волчаночные клетки не обнаружены. На ЭхоЭКГ нечеткие изменения по типу вегетаций на митральных клапанах обнаружены лишь у одного пациента со стажем болезни 2 мес. Терапия с глюкокортикостероидами дала положительный результат у

Ли-ншии ЭСа^ТбМЩ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Псориатический спондилит изолированный или в сочетании с периферическим артритом - отмечается поражение позвоночника,крестцово-подвздошных сочленений (КПС) как при АС. У около 50% пациентов псориатический спондилит сочетается с периферическим артритом, у 2-4% - наблюдается изолированный спондилит.

Для постановки диагноза псориатического артрита используют критерии

CASPAR(ClassificatюncriteriaforPsoriaticArthritis), 2006 года [5] Данные критерии применяются у пациентов, имеющих признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит, энтезит) и 3 и более баллов из следующих 5 категорий:

1. Псориаз: - псориаз в момент осмотра - псориаз в анамнезе - семейный анамнез псориаза 2 1 1

2. Псориатическая дистрофия ногтей: - точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз 1

З.Отрицательный РФ (кроме латекс теста) 1

4.Дактилит: - Припухлость всего пальца в момент осмотра - Дактилит в анамнезе 1 1

5.Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп 1

Диагноз ПсА устанавливают на основании выявления типичных клинических и рентгенологических признаков. Специфические лабораторные методы диагностики ПсА отсутствуют. В редких случаях в низких титрах обнаруживают РФ и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). У 40-60% больных СОЭ, СРБ остаются в пределах нормы. У 1/3 пациентов выявляют ^А-В27-антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда отмечается высокий цитоз. Инструментальная диагностика ПсА включает обязательное стандартное

Скрининг ПсА осуществляют дерматолог, ревматолог, врач общей практики путем активного выявления жалоб, характерных клинических симптомов с помощью специальных скрининговых опросников, а также наличиярентгенологических признаков поражения

суставов, позвоночника, энтезисов. Все пациенты с Пс при наличии суставных жалобдолжны быть осмотрены врачом-ревматологом с цельюранней диагностики ПсА, предупреждения развития деструкций суставов и функциональных нарушений [6,7].

ПсА необходимо дифференцировать с РА, подагрой, другими спондилоартритами, остеоартритом (ОА). Диагностика должна быть комплексной и основываться на данных анамнеза, оценке клинических проявлений, результатах рентгенологических исследований.

Дифференциальный диагноз ПсА проводят с РА в случаеразвития суставного синдрома, опережающего кожный синдром, и протекающего по типуРА. При этомвыявляют отсутствие симптомов, характерных для РА: симметричность поражений суставов, РФ в сыворотке крови и синовиальной жидкости, рагоцитов в синовиальной жидкости и ревматоидных узелков.В ряде случаев уточнить диагноз удается только через несколько лет после появления признаков кожного псориаза или псориатического поражения ногтей.При поражении первого плюснефалангового сустава стопы (острое развитие артрита, выраженный болевой синдром, синюшно-багровая окраска кожи над пораженным суставом), наличии гиперурикемии необходимо дифференцировать с подагрическим артритом, так как эти симптомы характерны для обоих заболеваний. О наличии ПсАсвидетельствует кожный процесс, при котором, как правило, имеется гиперурикемия; для подагры характерны быстрая обратная динамика симптомов артрита и наличие микрокристаллов урата натрия в синовиальной жидкости пораженного сустава.Для дифференциальной диагностики с реактивным артритом (РеА) причиной служат некоторые общиеклинические черты для этих заболеваний: асимметричный артрит, поражение кожи (гиперкератоз ладоней и подошв).Для ПсА характерны отсутствие

хронологической связи с урогенитальной/кишечной инфекцией и быстройрегрессии кожных

изменений.ПсАдифференцируют сАСв случае вовлечения в патологический процесс позвоночника. Отличительными чертами псориатического спондилита являются: меньшая выраженность болей в позвоночнике и скованности в спине, редкое развитие нарушений осанки, особенности рентгенологических изменений осевого скелета (грубые асимметричные паравертебральныеоссификаты,

асимметричныйсакроилиит). ОА с поражением дистальных межфаланговых суставов иногда также требует дифференциальной диагностики с ПсА. Для ОА характерен преимущественно механический характер болей в суставах, отсутствиепсориатического поражения ногтей, кожи, лабораторных признаков активности воспалительного процесса и рентгенологических симптомов ПсА.[8].

Рентгенологические изменения при ПсА имеют огромное значение в диагностическом плане. Для дифференциальной диагностикиПсАс другими воспалительными

ревматическими заболеваниями суставов используются следующие рентгенологические признаки:

• асимметричность поражения суставов кистей;

• артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза;

• изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений или небольших изменениях в других мелких суставах кистей;

• осевое поражение трех суставов одного пальца;

• поперечное поражение суставов кистей одного уровня (одностороннее или двухстороннее);

• деструкции концевых фаланг (акроостеолиз);

• концевое сужение (атрофия) дистальных эпифизов фаланг пальцев рук и пястных костей.

• костные анкилозы, особенно проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кистей;

• множественный внутрисуставной остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит);

• воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах — сакроилииты (обычно двухсторонние

Jinimtuiz ЭСа^ЖМЩ W" 2-20 IS 1

асимметричные или односторонние; возможно отсутствие сакроилиита);

• изменения в позвоночнике (асимметричные

синдесмофиты; паравертебральныйоссификат) [9]. Приводим клинический пример.

Пациент А, 36 лет болен в течение 8 лет; дебют заболевания с боли в нижней части спины (НЧС) воспалительного характера и картины артрита 4-го плюсне-фалангового сустава левой стопы. Был выставлен диагноз аксиального спондилоартрита с периферическим артритом на основании позитивности HLA-В 27, наличия активного сакроилиита по данным МРТ (рис.1), отсутствия РФ, исключения урогенитальной/кишечной, бруцеллезной инфекции. Были назначены нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), сульфасалазин2 г/сутки. На фоне терапии боль в НЧС купирована, явления артрита уменьшились. Пациент перестал обращаться к ревматологу, наблюдение не проводилось. В дальнейшем развился артрит мелких суставов стоп, дактилиты 3,4 пальцев левой стопы, 2-го пальца правой стопы. Через 6 лет от начала заболевания развился распространенный псориаз. Через 8 лет от начала заболевания при обращении к ревматологу у пациента определялись высокая клинико-лабораторная активность (высокий уровень маркеров воспаления - СОЭ, СРБ, индексов активности

DAPSA(DiseaseActivityinPSoriaticArthritis)[10]-35;DAS28(DiseaseActivityScore) [11] - 7,8), выраженный кожный процесс(индекс PASI (PsoriasisAreaSeveritylndex) [11]- 19 баллов), значительные деструктивные изменения по данным рентгенографии стоп (рис.2), характерные для ПсА, рентгенологический правосторонний сакроилиит 2 ст. Данный клинический пример демонстрирует ситуации, в которых схожесть клинических проявлений спондилоартритов, а именно АС и ПсА, дебютирующего с суставного синдрома, вызывают затруднения в постановке диагноза на ранних этапах заболевания. При несвоевременной диагностике и терапии ПсАвозрастает риск прогрессирования болезни (появленияэрозий) и развития функциональных нарушений. В исследовании D. Kane и S. Pathare [12] у 47% больных ПсА былиобнаружены эрозии суставов уже через 2 года от начала болезни.В связи с чем, крайне важна своевременная диагностика и дифференциальная диагностика ПсА, особенно на ранних стадиях заболевания.

Рисунок 1 - МРТ илеосакральных сочленений (с режимом STIR): активный сакроилиит (очаг костно-мозгового отека подвздошной кости справа)

Vestnik KaxWMM №2 2018

1 Коротаева Т.В. Псориатический артрит //Ревматология. - М.: ГЭОТАР-Медиа,2017. - С. 87-113.

2 В.В. Бадокина Ревматология: Клинические лекции. - 2014. - 128 с.

3 Эрдес Ш.Ф., Бадокин В.В., Бочкова А.Г. и др. О терминологии спондилоартритов // Научно-практическая ревматология. - 2015. -№53(6). - Р. 657-660.

4 Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis // Semin Arthritis Rheum. -1973. - №3. - Р. 55-78. doi: 10.1016/0049-0172(73)90035-8

5 TaylorW.J., GladmanD.D., HelliwellP.S.etal. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study // ArthritisRheum. - 2006. - №54. - Р. 2665-2673.

6 Qureshi A.A., Husni M.E., Mody E. Psoriatic arthritis and psoriasis: need for a multidisciplinary approach / / SeminCutan Med Surg. -2005. - №24. - Р. 46-51. doi: 10.1016/j.sder.2005.01.006

7 Prey S., Paul C., Bronsard V. et al. Assessment of risk of psoriatic arthritis in patients with plaque psoriasis: a systematic review of the literature // J EurAcadDermatolVenereol. - 2010. - №24, Suppl 2. - Р. 31-35. doi: 10.1111/j.1468-3083.2009.03565.x

8 Мазуров В.И. Болезни суставов // СпецЛит. - 2008. - С. 12-17. ISBN 978-5-299-00352-9.

9 Смирнов А.В. Дифференциальная рентгенологическая диагностика поражения суставов кисти при ревматических заболеваниях // Consilium Medicum. - 2005. - Т.7, №2. - С. 75-82.

10 Schoels M.M., Aletaha D., Alasti F., Smolen J.S. Disease activity in psoriatic arthritis (PsA): defining remission and treatment success using the DAPSA score // Ann. Rheum. Dis. - 2016. - №75(5). - Р. 811-818. doi: 10.1136/annrheumdis-2015-207507. Epub 2015 Aug 12.

11 Коротаева Т.В., Корсакова Ю.Л. Псориатический артрит: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение //Научно-практическая ревматология. - 2018. - №56(1). - С. 60-69.

12 Kane D., Pathare S. Early psoriatic arthritis // Rheum Dis Clin North Am. -2005. - №31(4). - Р. 641-657.

Д.С. Дильманова, Г.С. Есиркепова, М.Д. Бримжанова

ПСОРИАТИКАЛЫК АРТРИТТ1Н, ДИАГНОСТИКАСЫ

Тушн: Псориатикалы; артрит (ПсА) - псориазбен (Пс) ауыратын нау;астарда бай;алатын, спондиоартриттердщ (СпА) тобындагы энтезистермен жэне омырт;аныц, буындардыц созылмалы ;абыну аурулары. ПсА диагнозы псориатикалы; артриттщ (CASPAR) критерилершщ кемег1мен ;ойылады. ПсА- ны ревматоидты артритпен (РА), подаграмен, бас;ада спондилоартриттермен, остеоартритпен (ОА) ажырата б1лу1м1з ;ажет. Аурудыц ерте кезещнде Пс белг1лер1 болмаган жагдайда эжептеу1р дифференциальды диагностикалы; ;иынды; тудырады.

Тушнд1 свздер: псориатикалы; артрит, псориаз, диагностика, дифференциальды диагностика.

D.S. Dilmanova, G.S. Esirkepova, M.D. Brimzhanova

Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Almaty City Rheumatological Center

DIAGNOSIS OF PSORIATIC ARTHRITIS

Resume: Psoriatic arthritis (PsA) is a chronic inflammatory disease of the joints, spine and entheses from a group of spondyloarthritis (SpA), which is usually observed in patients with psoriasis (Ps). The diagnosis of PsA is based on the criteria of psoriatic arthritis (CASPAR). PsA should be differentiated from rheumatoid arthritis (RA), gout, other spondyloarthritis, osteoarthritis (OA). There are certain difficulties in differential diagnosis in the early stages of the disease in cases of the absence of Ps in the onset of the disease. Keywords: psoriatic arthritis, psoriasis, diagnosis, differential diagnosis.