Наиболее тяжелые формы гнойного артрита вызываются

14. Гнойная
хирургия

531. 1537 Фурункул, как правило, вызывается:

г) Синегнойной палочкой

532. 1538 Лечение фурункула включает: 1. Протирание
окружающей кожи 70° спиртом 2. Выдавливание и повязки с гипертоническим
раствором поваренной соли при наличии некроза 3. Обкладывание пеницилином с
новокаином вокруг воспалительного инфильтрата 4. Прием сульфаниламидных
препаратов внутрь 5. Ультрафиолетовое облучение

533. 1539 При карбункуле шеи показано: 1. Согревающий
компресс с мазью Вишневского 2. Антибиотики внутримышечно 3. Сульфаниламидные
препараты внутрь 4. Витаминотерапия 5. Ультрафиолетовое облучение

534. 1540 Возбудителем гидраденита чаще всего является:

г) Синегнгойная палочка

д) Кишечная палочка

535. 1541 Для флегмоны характерно: 1. Общее недомогание
2. Повышение температуры тела 3. Локальная болезненность 4. Локальная гиперемия
кожи 5. Полость с гноем, окруженная капсулой

536. 1542 В этиологии парапроктита характерно
проникновение инфекции в параректальную клетчатку через: 1. Трещины заднего
прохода 2. Воспаленные геморроидальные узлы 3. Бытовым путем 4. Поврежденную
слизистую оболочку прямой кишки 5. Расчесы области заднего прохода

537. 1543 Наиболее тяжелые формы гнойного артрита
вызываются:

г) Синегнойной палочкой

д) Гемолитическим стрептококком

538. 1544 При фурункуле лица с высокой температурой
применяется: 1. Строгий постельный режим 2. Широкое раскрытие гнойного очага 3.
Пища в жидком состоянии 4. Инфузионная дезинтоксикационная терапия

539. 1545 Возбудителем рожи является:

а) Золотистый стафилококк

в) Кишечная палочка

г) Ассоциация микроорганизмов

д) Синегнойная палочка

540. 1546 К осложнениям оперативного лечения гнойного
паротита относится:

в) Остеомиелит нижней челюсти

г) Парез ветвей лицевого нерва

д) Парез ветвей тройничного нерва

541. 1547 Наиболее опасные осложнения флегмоны шеи: 1.
Гнойный медиастинит 2. Гнойный менингит 3. Сдавление дыхательных путей 4.
Прорыв гноя в пищевод 5. Сепсис

542. 1548 После установления диагноза острого гнойного
медиастинита в первую очередь необходимы:

а) Массивная антибиотикотерапия

в) Дезинтоксикационная терапия

г) Хирургическое лечение

543. 1549 При рецидивирующей роже нижних конечностей
наиболее частым осложнением бывает:

544. 1550 При гнилостном парапроктите целесообразно применение:

г) Метроджила и клиндамицина

д) Любого из перечисленных антибиотиков

545. 1551 Основной опасностью фурункула лица является:

а) Нарушение дыхания засчет отека

б) Выраженная интоксикация

в) Угроза развития осложнений со стороны органов
зрения

г) Развитие восходящего лицевого тромбофлебита

д) Образование некрозов кожи с последующим грубым
рубцеванием

546. 1552 Факторами риска, способствующими появлению
госпитальной инфекции в дооперационном периоде являются: 1. Сахрный диабет 2.
Предшествующие инфекционные заболевания 3. Ожирение 4. Авитаминоз

547. 1553 Операцию артротомии при гнойном артрите
производят:

а) При обширном разрушении суставных концов костей

б) При многократных повторных пункциях сустава, не
дающих эффекта

в) При наличии гноя в полости сустава

г) При разрушении связочного аппарата сустава

д) При резко выраженном болевом синдроме

548. 1554 К характерным местным симптомам туберкулеза
суставов относятся: 1. Боль 2. Нарушение функции сустава 3. Деформация сустава
4. Выраженная гиперемия кожи 5. Прогрессирующая мышечная атрофия конечностей

549. 1555 Ярко выраженная картина столбняка обычно
протекает со следующими симптомами: 1. Распространенные судороги мышц туловища
и конечностей 2. Повышение температуры тела до 42° С 3. Отсутствие сознания 4.
Резко выраженная тахикардия 5. Задержка мочеиспускания

550. 1556 Профилактическое введение противостолбнячной
сыворотки необходимо при: 1. Ушибленной ране головы 2. Термическом ожоге бедра
2-й степени 3. Остром гангренозном аппендиците 4. Открытом переломе плеча 5.
Закрытом переломе голени

551. 1557 При лечении столбняка применяется: 1.
Противостолбнячная сыворотка 2. Столбнячный анатоксин 3. Мышечные релаксанты 4.
Хлоралгидрат 5. Нейролептики

552. 1558 В ранней стадии гематогенного остеомиелита
показаны: 1. Экстренная операция 2. Введение антибиотиков 3. Переливание крови
4. Введение витаминов 5. Создание функционального покоя пораженной области

553. 1559 К предрасполагающим факторам развития гематогенного
остеомиелита относятся:

б) Общее или местное охлаждение

в) Перенесенные инфекции

г) Наличие гнойно-воспалительного процесса

554. 1560 Наиболее часто при остром гематогенном
остеомиелите поражается: 1. Нижний метафиз бедра 2. Верхний метафиз бедра 3.
Нижний метафиз голени 4. Верхний метафиз голени

555. 1561 При септикопиемическом осложнении острого
гематогенного остеомиелита гнойные очаги чаще локализуются:

г) В головном мозге

556. 1562 К средствам специфической иммунотерапии при
сепсисе, вызванном стафилококком, относятся:

в) Антистафилококковая плазма и стафилококковый
анатоксин

г) ЛейкомассаТромбоцитарная масса

557. 1563 Наиболее рациональными путями введения
антибиотиков при сепсисе являются:

б) Внутримышечный и внутривенный

в) Внутривенный и эндолимфатический

г) Внутрикостный и внутримышечный

558. 1564 Антибактериальную терапию при сепсисе следует
начинать:

а) При положительных посевах крови

б) После получения антибиотикограмм

в) При обнаружении первичного очага или
метастатических гнойников

г) С момента установления диагноза

д) При неадекватном вскрытии первичного очага

559. 1565 При стафилококковом сепсисе из
антибактериальных препаратов целесообразно принимать:

а) Природные пенициллины

б) Цефалоспорины и полусинтетические пенициллины

в) Нитрофураны и макролиды

г) Полусинтетические пенициллины

560. 1566 При синегнойном сепсисе целесообразно
применять:

б) Фурагин калия

в) Гентамицин и клиндамицин

561. 1567 Антистафилококковый бактериофаг при лечении
стафилококкового сепсиса следует применять:

г) Местно в рану

562. 1568 Палочка синезеленого гноя в ране может быть
обнаружена при: 1. Синегнойном сепсисе 2. Стафилококковом сепсисе 3. Протейном
сепсисе 4. Анаэробном сепсисе 5. Столбняке

563. 1569 Активную иммунизацию при стафилококковом
сепсисе следуют проводить с помощью:

а) Антистафилококкового бактериофага

б) Нативного или адсорбированного стафилококкового
анатоксина

в) Антистафилококковой плазмы

г) Антистафилококкового иммуноглобулина

д) Введение гамма-глобулина

564. 1570 К мероприятиям, рекомендуемым при сепсисе,
относятся: 1. Вскрытие гнойного очага 2. Ограниченное введение жидкости 3.
Внутримышечное введение антибиотиков 4. Переливание крови 5. Введение витаминов

565. 1571 Для септикопиемии характерны:

а) Общая слабость, истощение организма

б) Метастазирование гнойных очагов в различные
органы и ткани

в) Резкая болезненность и бурное воспаление
поверхностных метастазов

г) Гектическая температура

д) Относительное стихание процесса к концу
образования метастазов

566. 1572 К осложнениям сепсиса относятся: 1.
Септические кровотечения 2. Тромбоэмболия артерий конечностей или внутренних
органов 3. Асцит, анасарка 4. Септический эндокардит 5. Пневмония

567. 1573 При наличии поддиафрагмального абсцесса
показана:

а) Срочная операция-вскрытие абсцесса

б) Пункция абсцесса

г) Консервативная терапия

568. 1574 Внебрюшинный способ вскрытия
поддиафрагмального абсцесса по Клермону предполагает:

а) Отслоение тупым путем поперечной фасции вместе с
брюшиной от нижней поверхности диафрагмы

б) Отслоение тупым путем только поперечной фасции

в) Подход к гнойнику через грудную полость со
вскрытием плевры

г) Подход к гнойнику через грудную полость без
вскрытия плевры

д) Подход к гнойнику через разрез передней брюшной
стенки

569. 1575 Задний поддиафрагмальный абсцесс под левым
куполом диафрагмы вскрывается:

а) Через верхне-срединный доступ

б) Через косой доступ в левом подреберье

в) По А.В.Мельникову

д) Путем использования всех вышеуказанных методов

570. 1576 При расположении поддиафрагмального абсцесса
сзади венечной связки асцесс вскрывают:

б) Лапароскопическим способом

в) По А.В.Мельникову

г) Через верхне-срединный доступ

д) Пункцией и дренированием под контролем УЗИ

571. 1577 Анаэробная неклостридиальная инфекция наиболее
чувствительна к:

572. 1578 Наиболее сильно угнетает костный мозг:

573. 1579 Образование активного иммунитета угнетает:

а) Стафилококковый анатоксин

б) Антистафилококковый иммуноглобулин

в) Антистафилококковая плазма и стафилококковый
анатоксин

г) Сывороточный полииммуноглобулин

д) Антисинегнойная плазма

574. 1580 Некроз печеночных клеток может вызвать:

575. 1581 Из указанных антибиотиков при сальмонеллезе
должен применяться:

576. 1582 Флегмона забрюшинного пространства как
осложнение острого аппендицита развивается при:

а) Переднем подпеченочном расположении
червеобразного отростка

б) Местном перитонтите в правй подвздошной области

в) Ретроперитонеальном расположении червеобразного
отростка

г) Медиальном расположении червеобразного отростка

д) Расположении червеобразного отростка латерально
от слепой кишки

Медицинский эксперт статьи

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Чем вызывается гнойный артрит?

Любые гноеродные микробы, проникшие в полость сустава, могут вызывать воспаление суставных элементов или сустава в целом, гнойный артрит. Наиболее частые возбудители - Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Микробиологические исследования чаще выявляют рост ассоциаций грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов с высокой микробной обсеменённостью суставной жидкости и окружающих тканей (до 108-109 микробных тел в 1 г ткани). Преобладают грамотрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter).

Различают гнойный артрит крупных суставов экзогенного и эндогенного происхождения. Экзогенный гнойный артрит развивается после открытых повреждений сустава (посттравматический и огнестрельный), после инъекционного и оперативного лечения закрытых повреждений и различных ортопедических заболеваний (постинъекционный и послеоперационный). Эндогенный гнойный артрит - осложнение различных заболеваний и вторичное проявление сепсиса.

Подавляющее большинство больных на гнойный артрит крупных суставов имеют посттравматический генез заболевания. При огнестрельных ранениях крупных суставов гнойные осложнения наблюдают чаще (32-35%), чем при открытых переломах другого генеза (14-17%). После оперативных и инъекционных вмешательств они развиваются в 6-8% случаев. Постинъекционный гнойный артрит крупных суставов встречают достаточно редко. Как правило, он возникает после введения в полость сустава стероидных препаратов (чаще всего кеналог) по поводу деформирующего артрозоартрита, ревматоидного полиартрита и диабетической остеоартропатии. Посттравматический гнойный артрит в половине случаев поражает голеностопный сустав. В группе больных с постинъекционными артритами доминирует поражение коленного сустава.

Длительность и тяжесть течения гнойного артрита служат причиной стойкой утраты трудоспособности больных в 40-45% случаев. В общей структуре инвалидности гнойные артриты крупных суставов составляют 11,7-12,5%.

Предпосылками развития инфекции в суставе служат нарушение его герметичности и наличие жидкостных полостей, окружённых синовиальной оболочкой с богатой капиллярной сетью. В зависимости от стадии развития воспалительного процесса артриты могут протекать в виде синовита (воспаление лишь синовиальной оболочки), параартикулярной флегмоны, панартрита, хондрита и остеоартрита. Воспаление синовиальной оболочки может быть гнойным или серозным. При распространении воспалительного процесса на суставной хрящ и костную ткань формируется гнойно-деструктивный остеоартрит, параартикулярная флегмона, эпифизарный остеомиелит, панартрит.

Симптомы гнойного артрита

Гнойный артрит проявляется по-разному, его симптомы зависят от распространённости процесса. Изолированный бурсит и поражение синовиальной оболочки проявляются в основном болями и болезненностью при пальпации. Активные движения ограничены из-за боли, сустав увеличивается в объёме, кожные складки сглаживаются; определяют гипертермию и гиперемию кожи. Разрушение связочного аппарата приводит к патологической подвижности или вывихам сустава. Основным диагностическим методом служит пункция сустава с последующим исследованием пунктата. Стадию развития гнойного артрита и объём поражения параартикулярных тканей определяют клиническими методами и при помощи комплекса таких же объективных критериев, как и при остеомиелите. Следует отметить, что при воспалительных заболеваниях суставов МРТ имеет более высокую чувствительность, чем КТ. Большими диагностическими возможностями в определении степени повреждения внутрисуставных структур обладает артроскопия.

Классификация

В зависимости от путей проникновения микроорганизмов гнойные артриты могут быть первичными - в результате повреждения сустава, и вторичными - при переходе воспалительного процесса из окружающих или отдалённых очагов воспаления. По объёму поражения тканей выделяют три типа артрита:

Гнойный артрит без деструктивных изменений элементов сустава:

• без поражения параартикулярных тканей;
• с гнойным воспалением и гнойно-некротическими ранами параартикулярной области.

Гнойный артрит с деструктивными изменениями капсулы, связок и хрящей:

• без поражения параартикулярных тканей;
• с гнойным воспалением и гнойно-некротическими ранами параартикулярной области;
• с гнойными свищами параартикулярной области.

Гнойный остеоартрит с деструктивными изменениями суставных хрящей и остеомиелитом костей:

• без поражения параартикулярных тканей;
• с гнойным воспалением и гнойно-некротическими ранами параартикулярной области;
• с гнойными свищами параартикулярной области.

Поражение мягких тканей может быть представлено следующими формами: параартикулярная флегмона, гнойно-некротические и гнойно-гранулирующие раны в области крупного сустава, гнойные свищи параартикулярной области. Обширность поражения тканей определяет характер первичного повреждения во время травмы, размер первичного гнойного очага и объём оперативных вмешательств (погружной металлоостеосинтез, осложнившийся гнойной инфекцией, и многочисленные хирургические обработки, которые неизбежно приводили к увеличению первоначальных размеров ран).

[15], [16], [17], [18]

Лечение гнойного артрита

Гнойный артрит лечится, так же как и остеомиелит.

Тактика хирургического лечения базируется на принципах метода активного хирургического ведения гнойных ран. Она состоит из следующих основных компонентов:

• пункция сустава;
• проточно-аспирационное дренирование полости сустава перфорированными трубками с последующим длительным промыванием полости сустава растворами антисептиков и антибиотиков;
• радикальная хирургическая обработка гнойного очага с иссечением всех нежизнеспособных мягких тканей и резекцией некротизированных участков;
• местное лечение раны параартикулярной области многокомпонентными мазями на полиэтиленгликолевой основе или в условиях управляемой абактериальной среды;
• дополнительные физические методы обработки раны: пульсирующей струёй антисептиков и антибиотиков, низкочастотным ультразвуковым воздействием через растворы антибиотиков и протеолитических ферментов;
• раннее пластическое закрытие раны и замещение дефекта мягких тканей полнослойными васкуляризованными лоскутами;
• реконструктивные костно-пластические операции.

Анализ результатов лечения на предыдущих этапах показал, что сложность лечения была обусловлена следующими факторами:

• трудностью определения характера и объёма поражения крупного сустава и окружающих его тканей традиционными методами диагностики;
• тяжестью поражения и сложностью борьбы с гнойной инфекцией в полости, обусловленной анатомо-функциональными особенностями его строения;
• применением большого количества паллиативных операций, рассчитанных только на дренирование полости, даже при деструктивных формах поражения;
• неудачно выбранной и длительной иммобилизацией при многоэтапном лечении, что значительно ухудшает функциональные результаты при лечении гнойных артритов без деструктивных изменений;
• тяжестью первичного поражения сустава при постинъекционных формах артритов.

Хирургическую тактику и объём оперативного лечения планируют в зависимости от результатов комплексного обследования больного. В зависимости от хирургической ситуации (объём, характер и особенности поражения структур) основные принципы хирургического лечения гнойных артритов крупных суставов применяют в один или нескольких этапов.

Метод лечения гнойного артрита выбирают в соответствии с типом заболевания. При гнойном артрите без деструктивных изменений элементов сустава (I тип) наблюдают синовит и гнойный экссудат в полости сустава. После определения объёма поражения выполняют пункцию и дренирование полости крупного сустава перфорированной силиконовой трубкой. Оба конца трубки выводят на кожу через отдельные проколы. В случае необходимости в зависимости от конфигурации поражённого сустава проводят несколько дренажных трубок. В тяжёлых случаях дренирование выполняют под контролем УЗИ или КТ. В дальнейшем налаживают длительное проточно-аспирационное промывание растворами антисептиков и антибиотиков, подобранных по чувствительности к ним микроорганизмов. Средняя длительность промывания полости составляет 20-25 дней. Необходимо подчеркнуть, что длительное проточно-аспирационное дренирование имеет первостепенное значение при лечении изолированного артрита, когда ещё можно сохранить анатомическую и функциональную целостность поражённого сустава. В течение этого времени на фоне системной антибактериальной терапии в подавляющем большинстве случаев явления гнойного артрита удаётся ликвидировать. Лечение гнойных ран и замещение дефектов мягких тканей параартикулярной области у больных с гнойным воспалением и гнойно-некротическими ранами этой области проводят по принципам лечения гнойных ран.

Хирургическое лечение больных, у которых есть гнойный артрит и деструктивные изменения капсулы, связок и хрящей (II тип) заключается в широкой артротомии, иссечении нежизнеспособных мягких тканей, резекции поражённых суставных поверхностей. Дренирование полости проводят под визуальным контролем вышеописанным способом с подключением проточно-аспирационной системы. Восстановление капсулы и полноценных кожных покровов производят первично или в ранние сроки одним из методов пластической хирургии. Иммобилизацию или артродез выполняют при помощи ортеза или аппарата внешней фиксации.

Лечение наиболее тяжёлого контингента пациентов, у которых гнойно-некротический процесс охватывает все элементы сустава и распространяется на кости, составляющие сустав, вызывая их деструкцию и секвестрацию (III тип), включает все принципы метода активного хирургического лечения гнойных артритов. Хирургическое вмешательство заключается в резекции разрушенного сустава, широком раскрытии гнойного очага с иссечением нежизнеспособных мягких тканей и концевой резекцией поражённых участков костей в пределах здоровых тканей. После радикальной хирургической обработки гнойного очага образуются обширные раневые поверхности и дефекты костей. После резекции суставных поверхностей производят артродез сустава при помощи аппарата внешней фиксации. При дефекте кости свыше 3 см проводят дозированное сближение фрагментов костей с последующей их компрессией. Образовавшийся дефект длинной кости или укорочение конечности корригируют методом дистракционного остеосинтеза по Илизарову.

Хирургическая обработка гнойно-некротических ран параартикулярной области, а также иссечение гнойных свищей с рубцово-изменёнными кожными покровами сопровождаются образованием обширных раневых поверхностей и дефектов мягких тканей. Для их закрытия и восстановления полноценных кожных покровов в параартикулярных областях применяют разнообразные методы пластических операций - от пластики ран свободным расщеплённым кожным лоскутом в нефункциональной зоне до пластики разнообразными кровоснабжаемыми лоскутами, включая и микрохирургическую технику. Характер восстановительных операций зависит от величины образовавшихся раневых дефектов мягких тканей. Первичные и ранние пластические операции позволяют в ранние сроки закрыть обширные раневые поверхности полноценным кожным покровом. Это создаёт оптимальные условия для нормального функционирования сустава или эффективного проведения костнопластических операций и формирования костной мозоли.

Применение метода активного хирургического лечения гнойного артрита позволяет ликвидировать гнойный очаг, восстановить опороспособность поражённой конечности. В последние годы в лечении тяжёлых артритов при интактном суставном хряще и ограниченном воспалительном процессе стала эффективно применяться артроскопическая техника. Данная технология позволяет отказаться от открытой артротомии и ранней синовэктомии у значительной части пациентов, что приводит к лучшим результатам у кого есть гнойный артрит.

Острый гнойный артрит развивается в результате проникновения в полость сустава гноеродной микрофлоры, воспаление сопровождается образованием гнойного экссудата.

Артриты вызывают стрептококки, стафилококки, пневмококки, гонококки и другие гноеродные микроорганизмы. Наиболее тяжелые артриты вызывает гемолитический стрептококк. Специфические артриты вызывают микобактерии туберкулеза, возбудитель брюшного тифа и др.

Первичные гнойные артриты развиваются после ранения сустава (травма, пункция и пр.). Если в полость сустава попадает смешанная гноеродная флора (чаще при огнестрельных ранениях), то развивается особо тяжелая форма гнойного артрита.

Вторичные гнойные артриты возникают при переходе инфекции и воспалительного процесса с окружающих тканей в полость сустава. Суставная сумка остается неповрежденной. Микрофлора проникает в сустав различными путями: вследствие непосредственного прорыва гнойника из соседних тканей (при флегмоне, гнойном бурсите, остеомиелитах и пр.) либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Гематогенным путем бактерии могут попадать в сустав из воспалительного очага различной локализации (при тромбофлебите, флегмоне и пр.).

Воспалительный процесс может ограничиваться синовиальной оболочкой (синовит), суставной сумкой или распространяться на окружающие сустав мягкие ткани и внутрисуставные отделы костей (остеоартриты). В связи с этим выделяют гнойное воспаление (эмпиема) сустава; панартрит и флегмону капсулы в виде пери- и параартикулярных флегмон; остеоартрит.

При эмпиеме сустава наблюдается гнойное воспаление серозной оболочки, которая гиперемирована и отечна. Воспалительная инфильтрация захватывает всю толщу суставной сумки и распространяется на связочный аппарат и параартикулярную клетчатку; полость сустава заполнена гнойным выпотом. В силу анатомо-физиологических особенностей строения суставов, способствующих быстрому развитию микрофлоры, воспаление захватывает весь сустав, распространяясь на суставной хрящ и далее на костную ткань эпифизов. Образующиеся некротические очаги в синовиальной оболочке в запущенных случаях приводят к расплавлению сумки, прорыву гноя и образованию межмышечных затеков.

Переход воспаления на окружающие мягкие ткани обозначают как панартрит, к моменту его развития клиническую картину определяют локализация и распространенность пери- и параартикулярных флегмон.

В тяжело протекающих и осложненных случаях наравне с параартикулярными флегмонами в эпифизарных отделах костей формируются остеомиелитические полости с секвестрами. Хрящ суставных поверхностей поражается вторично, при эпифизарном остеомиелите он отслаивается гноем. В запущенных случаях вследствие прорыва гноя через кожу формируются долго не заживающие наружные свищи.

При пневмококковых артритах развиваются обширные периартикулярные флегмоны с поражением всего сустава и анкилозом. Одновременно могут быть поражены 2-3 сустава.

Гонококковые артриты иногда также осложняются флегмоной сyставной сумки с разрушением хрящей. Поражается любой сустав, но чаще коленный у мужчин, голеностопный и лучезапястный у женщин.

При брюшном, возвратном и сыпном тифах гнойный артрит развивается реже, чем серозный. Чаще поражаются крупные суставы: тазобедренный, коленный, плечевой и голеностопный.

Тяжелая скарлатина может привести к развитию гнойного синовита, а затем гнойного панартрита.

Отложения фибрина и рост грануляций на месте воспалительного процесса приводят к формированию рубцов с развитием тугоподвижности сустава и анкилоза. Важное значение в формировании анкилоза имеет вынужденное положение конечности в течение всего времени болезни.

Клиническая картина

Клиническая картина соответствует патологоанатомическим изменениям в различных стадиях болезни и зависит от локализации процесса и первичного заболевания (остеомиелит, травма и пр.), осложнением которого явился гнойный артрит. Местные симптомы — боль, припухлость, сглаженность контуров и вынужденное положение конечности.

В случаях поражения синовиальной оболочки боли резко усиливаются при малейших движениях. Конечность находится в вынужденном положении, которое зависит от рефлекторного сокращения мышц, вместимость сустава в таком положении максимально увеличивается.

При поражении плечевого сустава конечность устанавливается в положение незначительного отведения, головка плеча слегка опущена и выступает вперед. При поражении локтевого сустава предплечье находится в положении легкого сгибания и пронации. При поражении лучезапястного сустава кисть принимает положение ладонного сгибания.

При воспалении тазобедренного сустава конечность устанавливается в положении легкого сгибания, отведения и ротации кнаружи. При воспалении коленного сустава голень находится в положении сгибания под тупым углом.

Увеличение окружности сустава и сглаженность его контуров зависят от объема экссудата в его полости. Значительное количество экссудата приводит к растяжению суставной сумки и появлению симптомов баллотирования надколенника при гоните.

Воспаление голеностопного сустава заставляет больного держать стопу в положении подошвенного сгибания.

Общие признаки воспаления синовиальной оболочки проявляются повышением температуры тела и недомоганием. Если гнойный процесс (панартрит) распространяется на фасции, окружающие сустав и мышцы, появляются припухлость мягких тканей, выраженная краснота кожи, отечность. Кожа становится напряженной, блестящей. Из-за невыносимой боли невозможно даже малейшее движение. Общее состояние больных тяжелое, нарастает интоксикация. Высокая интермиттирующая лихорадка сопровождается ознобом и бредом. Нередко развиваются септицемия и септикопиемия.

Выход гнойного процесса за суставную сумку может несколько сгладить местные признаки заболевания и в то же время усилить общие вследствие усиления интоксикации из новых очагов нагноения.

Диагностика

Данные анамнеза, общие и местные признаки нагноения позволяют в большинстве случаев диагностировать возникающее или уже развившееся гнойное воспаление сустава. Затруднения возникают при множественном поражении суставов, когда можно заподозрить острый суставной ревматизм. Гонококковая инфекция также может затушевывать неспецифическое гнойное поражение суставов. Указание на травму и гнойный очаг рядом с суставом с типичным симптомокомплексом гнойного артрита позволяют правильно диагностировать неспецифический гнойный артрит.

В сомнительных ситуациях пункция полости сустава и макроскопическое и микроскопическое исследование пунктата позволяют установить диагноз. При серозном воспалении жидкость прозрачная, желтоватая, а при гнойном артрите получают густой или жидкий гной с хлопьями фибрина.

При флегмонах суставной сумки получить содержимое с помощью пункции полости сустава не удается или его оказывается очень немного.

На рентгенограммах в первые дни чаще всего никаких изменений в суставе не обнаруживают. Спустя 7-10 дней от начала заболевания, выявляют расширение суставной щели в результате скопления выпота, пятнистый остеопороз сочленяющихся концов костей, деструктивные очаги в эпифизах (неровность и изъеденность их контуров бывают на поздней стадии болезни).

Пятнистый остеопороз — обязательный спутник гнойного артрита — выявляется при рентгенологическом исследовании более отчетливо и раньше других признаков (к концу 1-й недели). Расширение суставной щели в результате скопления выпота иногда сопровождается небольшим смещением сочленяющихся концов костей. Однако отсутствие расширения суставной щели на рентгенограммах не исключает экссудата в полости сустава.

В дальнейшем в связи с деструктивными изменениями суставного хряща и сочленяющихся концов костей суставная щель суживается. Поскольку разрушение суставного хряща происходит неравномерно, ширина этой щели оказывается неодинаковой. Глубокие узуры в эпифизах могут достигать костного мозга. Разрушение эпифизов костей сопровождается формированием в них полостей с секвестрами.

Лечение

При гнойных заболеваниях суставов лечение должно быть местным и общим, консервативным или оперативным. Лечение начинают с пункции. Прокол делают сравнительно толстой иглой под местной анестезией. Полученный мутный экссудат или гной отправляют на бактериологическое исследование, из сустава максимально удаляют гной, полость промывают раствором антисептика через ту же иглу. После пункции на сустав накладывают давящую повязку; конечность иммобилизуют.

Пункции и промывание сустава повторяют до получения стерильной жидкости. После ликвидации острых явлений для ускорения рассасывания воспалительного инфильтрата мягких тканей применяют физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия, эритемные дозы кварца, гелий-неоновый лазер).

С целью предотвращения анкилоза необходимо следить за тем, чтобы конечность не слишком долго находилась в шине. После стихания острых явлений приступают сначала к пассивным, а затем к активным движениям в шине и без нее. Восстановлению движений в суставе способствуют массаж и теплые ванны.

При флегмонах суставной сумки и неэффективности консервативного лечения возникают жизненные показания для артротомии, чтобы дать наилучший отток гною и избежать формирования затеков.

Во время операции добиваются тщательного дренирования всех суставных заворотов специальными разрезами соответственно для каждого сустава Параартикулярные гнойники вскрывают дополнительными разрезами. После артротомии сустав дренируют, а конечность иммобилизуют.

Резекцию сустава производят при прогрессирующем поражении суставных концов костей, сепсисе и неэффективности лечения. Операция состоит в полном удалении эпифизов костей вместе с синовиальной оболочкой и обеспечении неподвижности соприкасающихся поверхностей опила костей в расчете на развитие анкилоза. Конечность при этом надолго иммобилизуют в функционально выгодном положении.

Резекция сустава нередко спасает конечность от ампутации и сохраняет жизнь больному. Задержка с операцией может привести к ампутации конечности и создать угрозу смерти в результате сепсиса.

Ампутацию конечности производят при быстро прогрессирующем гнойном панартрите с явлениями общей инфекции. Операция показана тогда, когда нет никакой надежды на сохранение конечности из-за слишком обширных разрушений сустава, а интоксикация и сепсис угрожают жизни больного. Ампутация конечности может последовать за артротомией, это вынужденная операция после артротомии и резекции сустава Среди последствий воспаления суставов основное место занимает ограничение подвижности, выраженность которого зависит от распространения гнойного процесса на суставную капсулу и окружающие ткани.

Так, при гнойном воспалении синовиальной оболочки своевременное и правильное лечение может восстановить подвижность сустава. После флегмоны сустава развивается полная неподвижность. Необходимо учитывать, что в процессе лечения гнойного артрита длительная иммобилизация также может привести к тугоподвижности сустава. Флегмона суставной сумки может осложниться гнойным тромбофлебитом, сепсисом и метастазами гноеродной инфекции в другие суставы.