Наложение скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости

Места проведения спиц

При наложении вытяжения над мыщелками бедра точка введения спицы определяется следующим образом: уровень во фронтальной плоскости соответствует верхнему краю надколенника, в сагиттальной плоскости - границе передней и средней трети поперечника бедра. Спицу проводят со стороны медиальной поверхности для исключения повреждения бедренной артерии и вены.

При лечении переломов бедренной кости скелетное вытяжение накладывают и у основания бугристости большеберцовой кости, на 1,5-2 см кзади от наиболее выстоящей поверхности ее. Проведение спицы проксимальнее опасно из-за возможности инфицирования коленного сустава. Поверхностное проведение спицы через бугристость большеберцовой кости может быть причиной прорезывания ее. Спицу проводят со стороны латеральной поверхности для исключения повреждения общего малоберцового нерва. Взаимоотношение мест проведения спиц через бедренную кость и большеберцовую кость с анатомическими образованиями коленного сустава представлено на рис. 1.

Рис. 1. Точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 - место проведения спицы через дистальный метафиз бедренной кости; 2 - место проведения спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости (на 2 см ниже бугристости и на 1,5-2 см кзади от переднего края гребня большеберцовой кости); 3 - неправильное место проведения спицы 'через бугристость большеберцовой кости'; 4 - n. peroneus communis; 5 - bursa praepatellaris; 6 - bursa infrapatellaris; 7 - cavum articu-laris; 8 - bursa suprapatellaris

В тех случаях, когда переломы бедренной кости или переломы костей таза требуют вытяжения большими грузами (более 6 кг), показано проведение спицы через дистальный метафиз бедра. К этому приему можно прибегать при переломах вертельной области или шейки бедра. Однако если в плане лечения не исключается возможность операции остеосинтеза стержнем (диафизарный или низкий перелом бедренной кости), то мы не рекомендуем проводить спицу для вытяжения через бедренную кость, так как в этом случае наличие инфицированного канала в мягких тканях и кости может быть причиной гнойного осложнения после операции.

Точка проведения спицы при вытяжении за пяточную кость должна располагаться в центре тела этой кости. Нужно установить стопу под прямым углом к голени, провести прямую линию от заднего края медиальной лодыжки до наиболее выступающей кзади точки бугра пяточной кости. Середина этой линии и будет определять место введения спицы. Спицу вводят со стороны медиальной поверхности - тем исключается опасность повреждения сосудов и нерва в лодыжковом канале (рис. 2). Ошибкой является проведение спицы через точку, расположенную на 4-5 см ниже верхушки медиальной лодыжки, как это рекомендуют делать некоторые авторы (рис. 2, точка 10).

При вытяжении за "метафиз" большеберцовой кости спица проводится на 5-6 см выше верхушки медиальной лодыжки. Вытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости при переломах костей голени более оправдано с точки зрения биомеханики - вытяжение осуществляется по оси центрального отломка, и не возникает запрокидывания кзади конца периферического отломка, которое может быть при вытяжении за пяточную кость. Но вытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости нецелесообразно, если не исключается возможность оперативного лечения, особенно остеосинтеза стержнями - опасность инфекционных осложнений.

Рис. 2. Точки проведения спиц через стопу и большеберцовую кость при лечении вытяжением переломов голени и пяточной кости. 1 - место проведения спицы через дистальный метафиз большеберцовой кости; 2 - место проведения спицы через пяточную кость при лечении переломов голени; 3 - место проведения спицы при лечении переломов пяточной кости; 4 - место проведения спицы через плюсневые кости; 5 - lig. laciniatum; 6 - n. tibialis; 7 - a. u. v. tibialis post.; 8 - tendo m. tibialis post.; 9 - tendo m. flexoris digitorum longi; 10 - точка неправильного проведения спицы через пяточную кость при лечении переломов голени ('на 4-5 см ниже верхушки внутренней лодыжки')

Для определения места проведения спицы в области локтевого отростка следует согнуть предплечье под прямым углом, провести линию от медиального надмыщелка плеча к верхушке локтевого отростка, от середины этой линии восстановить перпендикуляр, на нем, отступя 3 см от первой линии, и располагается точка введения спицы. Спицу через основание локтевого отростка нужно проводить со стороны медиальной поверхности, чтобы избежать повреждения локтевого нерва. Взаимоотношение локтевого нерва и места проведения спицы показано на рис. 3.

Рис. 3. Точка проведения спицы через локтевую кость при лечении вытяжением переломов плечевой кости. 1 - место проведения спицы через основание локтевого отростка локтевой кости; 2 - неправильно выбранное место проведения спицы через локтевой отросток (возможность прорезывания спицы, боли от раздражения надкостницы); 3 - n. ulnaris; 4 - cavum articularis

Стандартные дуги для натяжения спицы, проведенной через локтевой отросток, имеют существенный недостаток - они малы, особенно если увеличен слой подкожной клетчатки или имеются отек и гематома вокруг локтевого сустава. В этих случаях травматологи пользуются дугой ЦИТО или самодельными дугами. Но дуга ЦИТО неудобна для вытяжения за локтевой отросток - она велика и не позволяет уложить плечо на отводящей шине.

Рис. 4. Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости ступенеобразно изогнутой спицей за локтевой отросток

В. В. Ключевским (1974) предложен прием скелетного вытяжения за локтевой отросток спицей Киршнера со ступенеобразным упором (рис. 4). Спицу проводят от верхушки локтевого отростка к основанию. На конце ее делают ступенеобразный упор, после чего спицу протаскивают через кость до упора (без дополнительных разрезов). Вытяжение осуществляют за выступающий из основания локтевого отростка конец спицы.

Рис. 5. Вытяжение за спицевую вилку

Для вытяжения плеча за локтевой отросток Э. Г. Грязнухин (1988) предложил вилку из двух спиц (рис. 5).

Предложено большое число приспособлений для точного проведения спицы в заданном направлении [Гришин И. Г. и др., 1971; Остер В. Р., Муртазаев Х. М., 1972, 1976].

Указанные приспособления (кондукторы) не обеспечивают "точного проведения спиц в заданном направлении". Во-первых, во всех случаях режущим инструментом является сама спица, которая совершенно не отвечает этим требованиям ни по геометрии заточки, ни по твердости, ни по своей жесткости. Во-вторых, ни один из кондукторов не обеспечивает надежного направления инструмента (спицы), который из-за отсутствия жесткости и правильной заточки режущей кромки и углов резания по мере углубления в рассверливаемую среду (а она неравномерной жесткости) отклоняется от первоначального направления, образуя криволинейную (непредсказуемую) трассу своего движения. При выходе спица обязательно отклонится от ожидаемой точки и получит некоторую деформацию в криволинейно выполненном отверстии. Обеспечить постоянство прямолинейности при сверлении можно, только используя кондуктор с двумя направляющими инструментами, а инструмент должен быть необходимой жесткости (продольно устойчив) и требуемой геометрии заточки. Наиболее удобен в таких условиях сборный инструмент, состоящий из съемного твердого (НРС 58. 62) режущего наконечника и упругой, жесткой несущей его штанги (спицы). Проводимая спица, как и режущий наконечник, соединяется со штангой резьбой.

Инструменты:

- Дрель, ручная или электрическая

- Скоба Киршнера или ЦИТО

- Ключ для завертывания гаек

- Ключ для натяжения спицы

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с помощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе. Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали, имеет длину 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающую скобу изготавливают из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксированной зажимами в концах скобы. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 1, а).

Рис. 1. Инструменты для наложения скелетного вытяжения

а — скоба ЦИТО со спицей Киршнера; б — ключ для зажима и натяжения спицы; в — ручная дрель для проведения спицы; г — электрическая цепь для проведения спицы

Спицу Киршнера проводят через кость специальной ручной или электрической дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяют специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спицу при скелетном вытя­жении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от показаний.

Наложение скелетного вытяжения за боль­шой вертел. Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через ко­торую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создают для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществля­ется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина гру­за) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят парал­лелограмм сил.

Проведение спицы для скелетного вытя­жения над мыщелками бедра.При этом следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5—2 см выше верхнего края надколенника, а по глубине — на границе передней и средней трети всей толщи бедра (рис. 2, а). У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее находится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.

Рис. 2. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вы­тяжения.
а — за дистальный конец бедра; б — через бугристость большеберцовой кости; в — через надлопаточную область

Проведение спицы для скелетного вытя­жения на голени. Спицу проводят через основание буг­ристости большеберцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 2, б). При вытяжении за буг­ристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцо­вой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать поврежде­ния малоберцового нерва.

Необходимо помнить, что у детей могут произойти прорезы­вание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и пе­релом. Поэтому у них спицу проводят кзади от бугристости че­рез метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1 —1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2—2,5 см проксималь­нее выпуклости наружной лодыжки (рис. 2, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяют при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек — при перело­мах голени в верхней и средней трети..

Проведение спицы для скелетного вытяже­ния за пяточую кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы определяют следую­щим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АО) и строят квадрат (АВСО). Точка пересечения диагоналей АС и ВО будет искомым местом введения спицы (рис. 33, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого уста­навливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 3, б)

Рис. 3. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяют при пе­реломе костей голени на любом уровне, в том числе внутрисустав­ных переломах и поперечных переломах пяточной кости.

При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы, стопы.

Техника наложения скелетного вытяже­ния

Скелетное вытяжение накладывают в операционной с соб­людением всех правил асептики. Конечность укладывают на функциональную шину. Готовят операционное поле, которое изо­лируют стерильным бельем. Определяют места введения и выхода спицы, которые обезболивают 1% новокаином (по 10—15 мл с каждой стороны). Сначала анестезируют кожу, затем мягкие ткани и последнюю порцию анестетика вводят поднакостнично. Помощник хирурга фиксирует конечность, а хирург с помощью дрели проводит спицу через кость. По окончании операции выходы спицы через кожу изолируют стерильными салфетками, наклеенными клеолом на кожу вокруг спицы, или стерильной повязкой. На спице симметрично фиксируют скобу и осуществляют натя­жение спицы. Для предупреждения движения спицы в кости в области выхода спицы из кожи на ней закрепляют фиксаторы ЦИТО.

Расчет грузов при скелетном вытяжении. При расчете груза, необходимого для скелетного вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15 %, или массы тела. Равный этой массе груз подвешивают при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого ко­личества, т. е. 1/14 массы тела. Несмотря на существующие ука­зания в подборе нужной массы для вытяжения (717 массы те­ла, учет массы всей конечно­сти — нижней 11,6 кг, верхней 5 кг и т. д.), опытом длитель­ного применения скелетного вы­тяжения доказано, что масса груза при переломах бедренной кости при скелетном вытяже­нии варьирует в пределах 6— 12 кг, при переломах голени - 4-7 кг, переломах диафиза

При наложении груза на дистальный сегмент от места перелома (например, при пере­ломе бедра — за бугристость большеберцовой кости) вели­чина груза значительно воз­растает; также увеличивается масса грузов (до 15—20 кг), применяемых при застарелых вывихах и переломах.

При подборе груза необхо­димо учитывать, что при ске­летном вытяжении сила, дей­ствующая на кость, всегда

меньше груза, так как в данном случае она зависит от блока и подвески. Так, при скелетном вытяжении на подвесках из хлоп­чатобумажного шнура, стального трала и бинта происходит по­теря массы до 60 % от приложенной массы груза. Представляет интерес тот факт, что сила вытяжения приближается к величине груза в системах с шарикоподшипниковыми блоками и подвеской из капроновой лески, где потеря ее не более 5 % массы. Величина массы применяемого груза зависит от следующих показателей: а) степени смещения отломков по длине; б) дав­ности перелома; в) возраста больного и развития его мускула­туры.

Рекомендуемые величины не являются абсолютными, но будут исходными в каждом конкретном случае расчета груза при ске­летном вытяжении. Рассчитывая груз при скелетном вытяжении у стариков, детей и лиц с очень дряблой мускулатурой, груз со­ответственно уменьшают, вплоть до половины от расчетного. Груз увеличивают при сильно развитой мускулатуре.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как пе­рераздражение мышц резким растяжением может вызвать их стойкое сокращение. Сначала подвешивают 1/3—1/2 расчетного груза, а затем каждые 1—2 ч добавляют по 1 кг до необходимой величины. Только при постепенной нагрузке можно добиться хо­рошего растяжения мышц и, следовательно, репозиции. Пользу­ются также другими расчетами грузов, необходимых для нало­жения вытяжения, но приведенный нами — простейший.

Показания к наложению скелетного вытяжения:

1. Закрытые и открытые переломы диафиза бедренной кости.

2. Латеральные переломы шейки бедра.

3. Т- и У- образные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

4. Диафизарные переломы костей голени.

5. Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

6. Переломы лодыжек, переломы Дюпюитрена и Десто, со­четающиеся с подвывыхом и вывихом стопы.

7. Переломы пяточной кости.

8. Переломы тазового кольца со смещением по вертикали.

9. Переломы и переломовывихи шейного отдела позвоноч­ника.

10. Переломы анатомической и хирургической шейки плече­вой кости.

11. Закрытые диафизарные переломы плечевой кости.

12. Над- и чрезмыщелковые переломы плечевой кости.

13. Внутрисуставные Т- и У-образные переломы мыщелков плечевой кости.

14. Переломы плюсневых и пястных костей, фаланг паль­цев.

15. Подготовка к вправлению несвежих (давность 2—3 нед) травматических вывихов бедра и плеча.

Показания к скелетному вытяжению как вспомогательному методу лечения в предоперационном и послеоперационном пери­одах:

1. Медиальные переломы шейки бедра (предоперационная репозиция).

2. Застарелые травматические, патологические и врожденные вывихи бедра перед операциями вправления или реконструк­ции.

3. Несросшиеся переломы со смещением по длине.

4. Дефекты на протяжении кости перед реконструктивной операцией.

5. Состояние после сегментарной остеотомии бедра или голени с целью удлинения и исправления деформации.

6. Состояние после артропластики с целью восстановления и создания диастаза между вновь образованными суставными поверхностями.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

В настоящее время наиболее распространенными видами вытяже­ния являются клеевое и скелетное. Клеевое вытяжение, применяемое при определенных показаниях, имеет меньшее распространение, чем скелетное. Скелетное вытяжение — функциональный метод лече­ния. Основными принципами скелетного вытяжения является расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки. К обоснованию лечения методом вытяжения применимы законы Вебера, Вебера — Фехнера и Дюбуа-Реймона.

Из закона Вебера следует, что напряжение мышц возрастает пропорционально квадрату растяжения и всякое дальнейшее увеличе­ние растягивающей силы тем меньше удлинит мышцу, чем больше она растянута. Закон Вебера — Фехнера гласит, что величина, на которую надо увеличить силы раздражения, чтобы вызвать заметное усиление ощущения, составляет всегда определенную часть раздра­жителя. Для скелетной мышцы она равна 1/17 массы груза. Согласно закону Дюбуа-Реймона возбуждение вызывается не действием абсолютной величины раздражителя, а быстрым его изменением от одной величины к другой.

Понимая эти физиологические законы и подчиняясь им, как в выборе метода лечения, так и постоянно следя за выполнением их в момент лечения, можно добиться хороших результатов в сращении переломов. При оставлении поврежденного сегмента свободным от повязки можно своевременно вносить поправки в лечение — уменьшать или увеличивать груз, вводить или снимать боковые тяги, и т. п. Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано включать в активную лечебную гимнастику. Чаще всего скелетное вытяжение используют в лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей голено­стопного сустава и пяточной кости.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, позднем поступлении больного, неэффективности одномоментного вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией, а также иногда в послеоперационном периоде.

Предложено много различных методик вытяжения, однако наиболее широко применяется скелетное вытяжение. Его можно осуществить в любом возрасте, кроме самого раннего (до 3—5 лет), и оно имеет наименьшее число противопоказаний, однако, учитывая опасность инфицирования кости в момент наложения скелетного вытяжения, в период лечения и при извлечении спицы необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, экскориаций и язвочек в предполагае­мой области введения спицы является противопоказанием к наложе­нию скелетной тяги в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы из кожи салфетками и бинтами, которые периодически смачивают спиртом. При извлечении спицы скусывают кусачками один ее конец как можно ближе к коже, тщательно обрабатывают йодом и спиртом и извлекают. Ранки смазывают йодом и перевязывают.

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с по­мощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе.

Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали длиной 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающая скоба изготовля­ется из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксиро­ванной зажимами в концах скобы. Применяются скобы различных конструкций: Киршнера, Белера, ЦИТО и др. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 33).

Рис. 33. Инструменты для наложения скелетного вытяжения. а — скоба ЦИТО; со спицей Киршнера; 6 — ключ для зажима и натяже-ния спицы; в — ручная дрель для про­ведения спицы; г — электрическая дрель для проведения спицы.

Спица Киршнера проводится через кость специальной ручной или электрической медицинской дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяется специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спица при скелетном вытяжении может проводиться через различные сегменты конечно­стей в зависимости от показаний.

Наложение скелетного вытяжения за большой вертел. Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через которую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создается для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществляется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина груза) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят паралле­лограмм сил.

Проведение спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра. При этой процедуре следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5 см выше верхнего края надколенника, а по глубине на границе передней и средней третей всей толщи бедра (рис. 34, а),

Рис. 34. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вытяжения. а — за дистальный конец бедра; б — через бугристость большеберцовой кости; в — через надлодыжечную область.

У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксималь­на указанного уровня, так как дистальнее, находится эпизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить спицу следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.

На голени спицу для скелетного вы­тяжения проводят через основание бугристости больше-берцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 34, б, в). При вытяжении за бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать повреждения малоберцового нерва.

Необходимо помнить, что у детей может произойти прорезывание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и перелом. Поэтому у детей спицу проводят кзади от бугристости через метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1—1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2—2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки (рис. 34, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяется при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек — при переломах голени в верхней и средней трети.

Проведение спицы для скелетного вы­тяжения за пяточную кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Точку введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АД) и строят квадрат (АВСД). Точка пересечения диагоналей АС и ВД будет искомым местом введения спицы (рис. 35, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 35, б).

Рис. 35. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость. Объяснение в тексте.

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяется при переломе костей голени на любом уровне, в том числе и при внутрисуставных переломах и при поперечных переломах пяточной кости.

При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы.

При переломах плюсневых и пястных костей и костей фаланг пальцев для скелетного вытяжения используется дуга из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу). В этом случае стопу или лучезапястный сустав и нижнюю треть предплечья окружают ходами гипсового бинта, в которые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8—10 см. К дуге привязывают резиновые трубки или резиновые кольца, сделанные из отрезков желудочного зонда ши­риной 1—1,5 см. Палец прошивают толстой иглой, пропустив шелк через боковые края ногтевой фа­ланги и эту нить прикрепляют к ре­зиновой тяге или пружине (рис. 36). В редких случаях возможно при­менение скелетного вытяжения за нетипичные места, например при переломе культи бедренной кости или голени — за конец культи, независимо от их уровней.

Для скелетного вытяже­ния плеча спицу проводят че­рез основание локтевого отростка и лишь при особых показаниях — через мыщелки плечевой кости.

При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе, прощупав верхушку локте­вого отростка, отступить на 2—3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомическом расположении локтевого и лучевого нервов в этой области (рис. 37).

Рис. 37. Расчёт точек проведения спицы через локтевой отросток.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

а) Показания для лечения перелома ноги вытяжением:
- Относительные показания: временная иммобилизация перелома, предотвращающая укорочение кости.
- Противопоказания: неконтактный пациент, нарушения сознания.
- Альтернативные операции: первичная фиксация кости; внешняя фиксация; использование только иммобилизации гипсовой повязкой.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: оценка функции конечности, чувствительности и кровоснабжения.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Смещение
- Спицевой остеомиелит
- Изменение метода лечения

г) Обезболивание. Местное обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, кровать для вытяжения, адекватное шинирование.

е) Оперативный доступ. Зависит от выбранного места.

ж) Этапы операции:
- Вытяжение бедра
- Вытяжение за пяточную кость
- Вытяжение за локтевой отросток
- Вытяжение за большеберцовую кость
- Введение спицы Киршнера
- Применение дуги для скелетного вытяжения Велера
- Направление тяги для вытяжения за большеберцовую кость
- Расположение для лечения скелетным вытяжением
- Расположение для вытяжения за пяточную кость

и) Меры при специфических осложнениях. Инфекция спицевого хода: удалите спицу/стержень, возможен кюретаж и хирургическая обработка спицевого хода, открытое ведение раны; введите бусины с антибиотиком.

к) Послеоперационный уход при лечении перелома вытяжением:
- Медицинский уход: ежедневный клинический и, возможно, рентгенологический контроль положения перелома и осмотр мест выхода спиц.
- Активизация: после изменения метода лечения.
- Физиотерапия: немедленно для всех неиммобилизированных частей конечности.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.

л) Этапы и техника лечения переломов ноги вытяжением:
1. Вытяжение бедра
2. Вытяжение за пяточную кость
3. Вытяжение за локтевой отросток
4. Вытяжение за большеберцовую кость
5. Введение спицы Киршнера
6. Применение дуги Велера для скелетного вытяжения
7. Направление тяги для вытяжения за большеберцовую кость
8. Расположение для лечения скелетным вытяжением
9. Расположение для вытяжения за пяточную кость

1. Вытяжение бедра. Вытяжение за надмыщелки бедра: обеспечивает непрерывное вытяжение при вертлужных переломах, переломах таза со смещением, вправленных вывихах бедра и переломах бедра у детей, начиная с трехлетнего возраста. Операция включает введение спицы Киршнера или стержня Штейнманна проксимальнее уровня верхнего края надколенника. Направление сверления - от медиальной к латеральной поверхности обеспечивает безопасность сосудов в бедренно-подколенном канале (а). Вытяжение за большеберцовую кость: показано для кратковременного дооперационного вытяжения переломов в области диафиза и шейки бедренной кости.

Выполняется широкая инфильтрация местным анестетиком площадки на латеральной поверхности большеберцовой кости, на 2 см кпереди от головки малоберцовой кости. Затем выполняется маленький прокол на 2 см кпереди от головки малоберцовой кости. Спица Киршнера или стержень Штейнманна вводится путем сверления, направленного от латеральной к медиальной поверхности, для защиты малоберцового нерва. Вес груза для вытяжения составляет 10-15% от массы тела пациента (б).

2. Вытяжение за пяточную кость. Применяется для лечения вытяжением переломов голени. Местноанестезирующее средство инфильтрируется по медиальной и латеральной стороне пяточной кости. Спица Киршнера или стержень Штейнманна вводится через медиальный прокол в латеральном направлении под прямым углом к продольной оси голени и параллельно земле. Сверление, направленное от медиальной к латеральной поверхности позволяет избежать повреждения задней большеберцовой артерии.

3. Вытяжение за локтевой отросток. Служит для лечения вытяжением переломов плеча у прикованных к постели пациентов. Спица Киршнера вводится под местным обезболиванием от локтевой к лучевой стороне (защита локтевого нерва), на 2 см дистальнее верхушки локтевого отростка при согнутом под углом 90° локте и немного пронированном предплечье. Тяга направлена непосредственно вверх (выше уровня головы) и соответствует продольной оси плечевой кости. Масса груза для вытяжения составляет около 2,5% от массы тела пациента.

4. Вытяжение за большеберцовую кость. Вытяжение за большеберцовую кость начинается с введения местного анестетика в область над латеральной поверхностью большеберцовой кости на 2 см кпереди от головки малоберцовой кости. Медиальная поверхность также должна быть обезболена. Надкостница площадки большеберцовой кости обнажается через небольшой разрез.

5. Введение спицы Киршнера. Спица Киршнера просверливается с латеральной стороны в медиальную (предупреждение: помните о малоберцовом нерве). Разрез с противоположной стороны над концом спицы Киршнера, выполненный прежде, чем спица покажется наружу, помогает избежать разрыва кожи.

6. Применение дуги Белера для скелетного вытяжения. После симметричного введения спицы накладывается дуга для скелетного вытяжения Белера, после чего спица жестко фиксируется к скобе и натягивается путем закручивания винта скобы.

7. Направление тяги для вытяжения за большеберцовую кость. Нога помещается на шину, и в соответствии с продольной осью бедренной кости прикладывается вытяжение. Вытяжение через коленный сустав должно применяться только в течение короткого периода времени, чтобы не перегрузить связочный аппарат. Если требуется более длительное вытяжение, обязательно нужно перейти к вытяжению за надмыщелки бедра.

8. Расположение для лечения скелетным вытяжением. Чтобы достигнуть хорошего результата вытяжения, колено должно быть согнуто на 150-160°, что обеспечивается регулировкой шины для вытяжения. Контрактуры типа отвислой стопы можно избежать, надевая на стопу трубчатый бинт и прикладывая к нему тягу вдоль оси стопы. При каждом обходе палаты оценивается и регистрируется положение ноги, состояние вращательного и осевого выравнивания, чувствительность и кровоснабжение конечности, а также состояние ее кожных покровов.

9. Расположение для вытяжения за пяточную кость. Вытяжение за пятку производится грузом с массой 5% от массы тела пациента. Трубчатый бинт на стопе с грузом массой 1 кг служит для профилактики контрактуры типа отвислой стопы. При каждом обходе палаты оценивается и регистрируется положение ноги, чувствительность и кровоснабжение конечности, а также состояние ее кожных покровов.