Напряжение мышц передней брюшной стенки при перитоните это симптом

Перитонит — это воспаление брюшины, особой оболочки, покрывающей органы брюшной полости и её стенки. Это одна из самых опасных хирургических патологий. Смертность от перитонита составляет 20-30% 1 , и это значение не меняется на протяжении последних десятилетий, несмотря на развитие медицины. Более трети пациентов с перитонитом —люди старше 60 лет 2 , что связано со снижением общей сопротивляемости организма — из-за возрастных изменений и сопутствующих заболеваний.

Классификация перитонита

По происхождению перитонит может быть первичным, вторичным или третичным.

Первичный перитонит развивается на неповрежденной изначально брюшине, куда микробы попадают с током крови или из органов, не относящихся к брюшной полости (маточных труб). Такой перитонит может появиться после дренирования асцита при циррозах печени, туберкулезе и длительном перитонеальном диализе.

Вторичный перитонит возникает, когда инфекция попадает на брюшину с воспаленных органов брюшной полости. Это может быть осложнением острого аппендицита, перфоративной язвы желудка или кишечника, кишечной непроходимости, холецистита, панкреатита, травмы живота.

Третичный перитонит обычно возникает спустя двое и более суток после успешно проведенной операции на органах брюшной полости. Врачи полагают, что у подобного состояния может быть две причины. Либо в брюшной полости уже была инфекция, до того клинически не проявлявшаяся. Либо снижены защитные силы организма, из-за чего перитонит формируется как реакция на операционную травму.

Причины перитонита

Главная причина перитонита — попадание инфекции. Это происходит из-за нарушения целостности внутренних органов (прободение язвы, травма) или их воспаления (холецистит, перитонит). Реже инфекция распространяется с током крови. Асептический (безмикробный) перитонит встречается не чаще, чем в 1% случаев 3 , и обычно связан с онкологической патологией. Возможно также развитие перитонита при тромбозе сосудов внутренних органов, разрыве эхинококкового пузыря и т. п.

Из-за того, что плазма скапливается в брюшной полости и в парализованном кишечнике, уменьшается объем циркулирующей крови. Нарушается кровоснабжение других органов и систем, что приводит к возникновению полиорганной недостаточности: начинают отказывать почки, сердце и другие жизненно важные органы.

Симптомы перитонита

Клиническая картина перитонита складывается из симптомов основного заболевания и признаков воспаления брюшины.

Прощупывая живот, врач убеждается в напряженности и болезненности брюшной стенки; простукивая, может выявить признаки свободного газа и жидкости в брюшной полости.

Специфический признак раздражения брюшины — симптом Щеткина-Блюмберга: если надавить на стенку живота и резко убрать руку, боль усиливается. Также может определяться симптом Винтера (передняя брюшная стенка при дыхании неподвижна), Маккензи (повышенная чувствительность кожи живота), Менделя (сильная боль при легком постукивании по брюшной стенке).

Диагностика перитонита

Кроме полученных при осмотре данных, для диагностики перитонита врачи назначают лабораторные и инструментальные исследования:

1. Клинический анализ крови: показывает неспецифические признаки воспаления — повышенное количество лейкоцитов, ускорение СОЭ. Лейкоцитарный индекс интоксикации выше 4 (в терминальной стадии может достигать 12).
2. УЗИ брюшной полости показывает наличие в ней жидкости и газа.
3. Рентгенограмма брюшной полости: кроме жидкости и газа, можно увидеть признаки пареза кишечника (горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника со скоплениями газа над ними — так называемые Чаши Клойбера).
4. Биохимия крови показывает изменения, характерные для полиорганной недостаточности. Если есть возможность, назначают анализ на содержание прокальцитонина крови, повышенный уровень которого характерен для перитонита и сепсиса.
5. Если есть техническая возможность, назначают компьютерную томографию, которая позволяет четко визуализировать состояние брюшной полости.

В неясных случаях врачи могут пойти на диагностическую лапароскопию — эндоскопическое обследование брюшной полости — или лапаротомию — открытую операцию.

Лечение перитонита

Основа лечения перитонита — хирургическое устранение источника инфекции. Но так как состояние пациентов обычно тяжелое, перед операцией назначают интенсивную инфузионную и антибиотикотерапию, направленную на стабилизацию функции внутренних органов. Обильные внутривенные вливания коллоидных и кристаллоидных растворов должны восстановить объем циркулирующей крови и электролитный баланс, антибиотики — несколько снизить активность воспаления.

Во время операции устраняют источник воспаления: удаляют аппендикс, желчный пузырь, ушивают прободные язвы, раны кишечника и т. д. Электроотсосом эвакуируют патологическое содержимое. Брюшную полость обильно промывают, чтобы удалить токсины и микроорганизмы. Через специальные отверстия в брюшной стенке проводят дренажные трубки, чтобы обеспечить отток воспалительной жидкости. После операции продолжают интенсивную консервативную терапию, направленную на ликвидацию инфекции и поддержание жизненно важных функций организма.

По окончании острой фазы перитонита рекомендуется восстановительная терапия желудочно-кишечного тракта с помощью гастроэнтеропротекторов (ребагит, ребамипид).

Прогноз и профилактика перитонита

Прогноз при перитоните серьезный: в тяжелых случаях летальность достигает 90%. В целом можно говорить, что исход заболевания зависит не столько от его причины, сколько от состояния пациента при поступлении. Чем больше времени прошло до обращения к врачу, тем дальше зашел патологический процесс. Серьезней прогноз и у пожилых пациентов, так как резистентность организма у них снижена изначально. Однако при своевременном обращении и адекватном лечении возможно полное выздоровление.

Специфической профилактики перитонита не существует. Нужно вовремя диагностировать и лечить болезни внутренних органов, которые могут привести к этому состоянию.

[1] Садохина Л.А. Перитонит. Иркутск, ИГМУ, 2011.

[2] Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. и др. Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы. Инфекции в хирургии 2007.

Острый перитонит – это очень опасная тяжелая хирургическая инфекция брюшины, которая сопровождается общими функциональными расстройствами и выраженными местными изменениями в организме человека. Клиническая картина острого перитонита чаще всего проявляется обезвоживанием, напряжением передней брюшной стенки, рвотой, тошнотой, болями в животе, явлениями шока и пареза кишечника.

Причины возникновения

Причиной острого перитонита является инфицирование брюшины микроорганизмами. Перитонит может развиться также при попадании на брюшину химических веществ, например йодной настойки и других растворов при гинекологических манипуляциях или во время операций. Инфицирование происходит либо при проникающем ранении, особенно при повреждении полых органов и попадании их содержимого в брюшную полость, или же в результате инфекции из какого-нибудь воспалительного очага в брюшной полости (например, при аппендиците, холецистите и др.). Гораздо реже инфекция попадает в брюшную полость из отдаленных гнойных очагов гематогенным путем (так называемый гематогенный перитонит). Нередко источник инфекции в брюшине остается не выясненным. Тогда перитонит называют криптогенным, он чаще бывает стрептококковым.

Острый перитонит может развиваться и при закрытом повреждении живота даже без явного нарушения целости органа, например кишки, в силу усиления проницаемости серозного покрова поврежденного органа.

Микробная флора обычно бывает смешанной. Наблюдаются различные сочетания гнойной и колибациллярной флоры (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококки, пневмококки и др.), а также анаэробные микроорганизмы. Реже наблюдается моноинфекция, например гонококковый перитонит, пневмококковый и др. Острый (ферментативный) перитонит может возникать без микробов, например в результате поступления в брюшину протеолитических ферментов поджелудочной железы.

Симптомы и признаки

Различают разлитой перитонит, захватывающий большую часть брюшины, и ограниченный (местный) перитонит, при котором воспаление поражает сравнительно небольшие участки брюшной полости.

Реакция брюшины на инфицирование выражается в обычных проявлениях воспаления: гиперемия, выпотевание экссудата. Последний из серозного, по мере поступления из капилляров лейкоцитов, мутнеет, превращается в гнойный. Если процесс имеет тенденцию к ограничению воспалительного очага, то происходит склеивание в окружности брюшинных листков, склеивание кишечных петель, сальника. Выпадение из экссудата фибринных пленок способствует склеиванию брюшинных листков. В конечном счете очаг инкапсулируется более или менее плотным инфильтратом, т. е. склеенными между собой кишечными петлями, сальником, ткани которых пропитаны воспалительным экссудатом. Создается грануляционный вал вокруг зоны раздражения. При благополучном течении инфекция в очаге купируется, воспалительная реакция постепенно уменьшается и остаются лишь сращения на месте бывших склеек.

При неблагополучном течении в центре очага ткани расплавляются, образуется абсцесс с гнойным или гнилостным содержимым. Такие остаточные гнойники после ограниченного перитонита особенно часто формируются в поддиафрагмальном пространстве, под нижней поверхностью печени, в районе слепой кишки, в дугласовом пространстве, между петлями тонкой кишки. Абсцессы либо вскрываются в полые органы (кишечник, мочевой пузырь), чем достигается самоизлечение, либо, что бывает гораздо чаще, опорожняются в свободную брюшную полость, вызывая разлитой острый гнойный перитонит. В этом случае гнойное воспаление диффузно распространяется по всей брюшине.

При перитоните возникают расстройства гемодинамики в виде портального застоя со снижением артериализации и гипоксией печени. За гипоксией следует падение белковообразующей функции печени: сначала резко снижается уровень белка, а затем нарушаются его синтез и ресинтез. Падают мочевинообразовательная и дезаминирующая функции печени; в крови нарастает содержание хлористого аммония и гликоколя, истощается запас гликогена в печени; позже расстраиваются ассимиляция печенью моносахаридов и синтез гликогена: первоначальная гипогликемия сменяется гипергликемией. Параллельно развивается дегидратация организма с расстройством электролитного обмена, падением содержания хлоридов, сначала с гипо-, позже с гиперкалиемией, соответственно фазам перитонита.

Все это, будучи вызвано падением функции печени, позже само оказывается причиной нарушения функции ряда органов и систем организма. В эти периоды перитонита, таким образом, уже не бактерийный фактор, сыгравший роль пускового механизма, а вся совокупность обрисованных патолого-физиологических расстройств оказывается основной в патогенезе катастрофического исхода острого перитонита.

В результате возникает общая интоксикация организма, сущность которой заключается в следующем:

1) острое белковое голодание;

2) нарушение белкового метаболизма;

4) нарушение водного, электролитного, углеводного и витаминного обмена.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина острого перитонита в различных фазах неодинакова. В начальной фазе заболевания (реактивная фаза) преобладает болевой синдром в животе, напряжение мышц брюшной стенки, задержка газов и стула, тошнота, рвота. Выявляются признаки раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, заключающийся в том, что осторожное надавливание пальцами на брюшную стенку оказывается менее болезненным по сравнению с внезапным отнятием давящих пальцев, что вызывает очень резкую боль. В очень ранний период пульс рефлекторно замедлен. В дальнейшем он учащается, и выявляется несоответствие частоты пульса и температуры. Температура в начальном периоде не имеет характерной особенности, чаще она повышена. Характерно, что ректальная температура оказывается выше температуры в подмышечной области более чем на 1-1,5°С. Язык суховат, обложен. Как правило, имеет место лейкоцитарная реакция крови с нейтрофильным сдвигом влево.

Тяжелая интоксикация проявляется также нарушением функции паренхиматозных органов, в первую очередь печени, почек. Нередко отмечается легкая желтушность. Как правило, имеет место снижение функции печени. Нарушается гликолитическая, гликосинтезирующая, антитоксическая и протеопластическая функция печени, количество белков крови снижается. Выявляется картина ацидоза. В моче появляются белок, цилиндры, эритроциты. Диурез понижается.

Описанная картина имеет различные отклонения в зависимости от характера инфицирования брюшины. При массивном попадании инфекционного начала, например при прорыве полых органов (перфорация язвы желудка, перфорация желчного пузыря при эмпиеме и др.), когда инфицированное содержимое в большом количестве разливается по брюшине, картина развивается бурно и быстро. Отграничения перитонита здесь почти не наблюдается. Смерть наступает на 4 — 5-е сутки, а иногда и раньше.

При проникновении инфекции из очага со сравнительно медленным распространением процесса и постепенным вовлечением все новых участков брюшины, с защитной тенденцией организма ограничить инфекционный очаг, клиническая картина может представиться менее яркой, более трудной для распознавания и тянуться 6-10 дней и больше.

Лечение

Лечение острого перитонита должно быть причинным, направленным на устранение источника инфицирования брюшины, а поэтому чрезвычайно важна не только общая диагностика перитонита, но и уточнение причины, вызвавшей перитонит. При уточненной причине план операции прежде всего включает мероприятия по ликвидации источника перитонита (зашить отверстие перфоративной язвы, резецировать поврежденный орган, удалить деструктивно измененный червеобразный отросток, желчный пузырь и т. д.).

При нераспознанном до операции источнике острого перитонита операция начинается с ревизии органов брюшной полости, в первую очередь тех, которые часто служат источником перитонита.

После ликвидации источника инфекции необходимо по мере возможности отсосать экссудат или удалить его влажными салфетками, соблюдая при этом осторожность обращения с брюшиной. Брюшину следует зашить наглухо, оставляя в брюшной полости лишь тонкие резиновые трубки для последующего орошения антибиотиками. Тампоны следует ставить лишь при наличии осумкованного гнойника.

Решение задачи успешного лечения острого перитонита кроется не в надежде на антибиотикотерапию, какими бы мощными и индивидуально подходящими ни казались бы эти препараты, а в ранней диагностике перитонита (в его I-II клинической фазе) и в своевременной лапаротомии – релапаротомии с полным удалением очага или, по возможности, дренированием или его отграничением (экстраперитонизацией). Эти манипуляции должны сочетаться с дренированием брюшинных каналов поддиафрагмального пространства и малого таза, а также клетчаточных слоев брюшной стенки с установкой многих ареактивных микроирригаторов для проточной перфузии или перитонеального диализа.

Промывание предусматривает вымывание гнойного содержимого из полости брюшины; диализ же, кроме того, дает возможность корригировать ряд метаболических нарушений (избыток калия, мочевины и др.). С этой целью для диализа используются специальные растворы с различной концентрацией электролитов. Для промывания может быть использован любой антисептический или физиологический раствор с добавлением антибиотиков.

Прогноз

Прогноз при разлитом остром перитоните всегда чрезвычайно грозен. Имеют значение характер инфекционного начала, вызвавшего перитонит, величина перфорации, массивность поступившего содержимого, характер флоры и т. д. Особенно большая роль придается фактору времени до момента оказания рациональной помощи и устранению источника продолжающегося инфицирования полости брюшины. В запущенных случаях (при перфоративном перитоните свыше 24 ч после начала перфорации) прогноз неблагоприятен.

Наиболее тяжелым и грозным является перитонит от тотального панкреонекроза, перитонит калового (толстокишечного) происхождения, особенно вследствие перфорации кишки при язвенном колите, возникшей на фоне гормонотерапии, наконец – поздно распознанный острый перитонит после резекции желудка. Наоборот, перитонит пневмококковый и гонококковый более легко поддается лечению, даже если первичный очаг не удален, а лишь элиминирован; по-прежнему грозен гематогенный стрептококковый перитонит.

Перитонитом называют асептическое воспаление или бактериальное инфицирование брюшины, и, соответственно, развивается в брюшной полости.

Летальность при подобном осложнении отмечается в 4,5 – 58% случаев. Огромный диапазон цифр объясняется множеством факторов (причина и стадия процесса, его распространенность, возраст пациента и прочие).

Что это такое?

Простыми словами, перитонит — это воспаление брюшины, которое сопровождается отравлением организма и сопутствующим нарушением работы многих органов и систем.

Брюшина — это тонкие листки соединительной ткани, которые покрывают брюшную полость изнутри, ограничивая её от мышц, а также внутренние органы, отделяя их друг от друга. Брюшина обладает замечательным свойством — при воздействии на неё болезнетворных микроорганизмов она начинает вырабатывать вещества, вызывающие их гибель. В случае, когда количество микробов превышает защитные свойства брюшины, она сама становится источником заболевания и развивается перитонит.

Перитонит относится к жизнеугрожающим состояниям, а при несвоевременном обращении за медицинской помощью прогноз, как правило, неблагоприятный.

Причины возникновения

Ведущей причиной развития данного осложнения служат бактерии, которые проникают в брюшную полость. В зависимости от пути попадания микроорганизмов выделяют 3 вида воспаления брюшины:

Воспалительный процесс в данном случае возникает на фоне сохраненной целостности внутренних органов живота и является следствием спонтанной кровяной диссеминации бактерий в брюшину. Первичное воспаление брюшины в свою очередь подразделяется на:

• спонтанный перитонит у детей;
• самопроизвольное воспаление брюшины у взрослых;
• туберкулезное воспаление брюшины.

Патогенные возбудители представляют один вид инфекции или моноинфекцию. Чаще всего встречаются стрептококки пневмонии. У женщин, ведущих половую жизнь, обычно воспаление брюшины вызывают гонококки и хламидии. В случае проведения перитонеального диализа обнаруживаются грамположительные бактерии (эубактерии, пептококки и клостридии).

У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4 – 5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Спонтанное воспаление брюшины у взрослых зачастую возникает после опорожнения (дренирования) асцита, который обусловлен циррозом печени или после длительного перитонеального диализа.

Туберкулезное поражение брюшины возникает при туберкулезном поражении кишечника, маточных труб (сальпингите) и почек (нефрите). Микобактерии туберкулеза с током крови из первичного очага инфекции попадают в серозный покров брюшной полости.

Вторичное воспаление брюшины это самая частая разновидность описываемого осложнения и включает несколько разновидностей:

• воспаление брюшины, обусловленное нарушенной целостностью внутренних органов (как результат их перфорации или деструкции);
• послеоперационный;
• посттравматическое воспаление брюшины как результат тупой травмы области живота либо проникающего ранения брюшной полости.

Причинами первой группы воспаления брюшины являются следующие виды патологий:

• воспаление аппендикса (аппендицит), в том числе и перфорация червеобразного отростка (гангренозный и перфоративный аппендицит);
• воспаление внутренних половых органов у женщин (сальпингит и оофорит, эндометрит), а также разрывы кисты яичника или фаллопиевой трубы при внематочной беременности либо в случае пиосальпинкса;
• патология кишечника (кишечная непроходимость, дивертикулы кишечника, болезнь Крона с прободением язв, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, перфорация кишечных язв другой этиологии: туберкулез, сифилис и прочее, злокачественные опухоли кишечника и их перфорация);
• заболевания печени, поджелудочной железы и желчных путей (гангренозный холецистит с перфорацией желчного пузыря, нагноение и разрыв различных печеночных и поджелудочных кист, разрыв парапанкреатических кист, желчекаменная болезнь).

Перитонит после операции выделяется в отдельную группу, несмотря на то, что данный вид заболевания обусловлен травмой живота. Но следует учесть, что травма, обусловленная операцией, наносится больному в определенных условиях, с соблюдением правил асептики, а негативный ответ организма на операционную травму связан со сложным анестезиологическим обеспечением.

Посттравматическое воспаление брюшины возникает в результате закрытой травмы живота или по причине проникающего ранения живота. Проникающие ранения могут быть вызваны огнестрельной раной, колото-режущими предметами (нож, заточка) или обусловлены ятрогенными факторами (проведение эндоскопических процедур, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, аборт, выскабливание матки, гистероскопия).

Данный вид воспаления брюшины наиболее сложен как в диагностике, так и в лечении. По сути, это рецидив перенесенного воспаления брюшины, и, как правило, возникает после операции у тех пациентов, которые испытали экстренные ситуации, в результате чего у них значительно подавлены защитные силы организма. Течение данного процесса отличается стертой клиникой, с развитием полиорганной недостаточности и значительной интоксикацией. К факторам риска третичного воспаления брюшины относятся:

• значительное истощение пациента;
• резкое снижение содержания альбумина в плазме;
• выявление микроорганизмов, устойчивых к множеству антибиотиков;
• прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Третичное воспаление брюшины часто заканчивается летальным исходом.

Немаловажное значение имеет тип протекания болезни в зависимости от наличия гноя и его количества:

1. Гнойный перитонит — самый тяжелая форма, сепсис распространяется очень быстро, вредоносные микроорганизмы активно развиваются в брюшной полости. Перитонит кишечника на фоне непроходимости, аппендицит провоцируют этот тип протекания.
2. Асептический — может проявляться на фоне прободения язвы желудка, поражение брюшины токсико-химическое (соляная кислота желудочного сока).
3. Геморрагический — присоединение большого количества крови, внутреннее кровотечение.
4. Сухой — с малым количеством выпота (экссудата), проявляется у больных с нарушениями иммунитета и слабым лейкоцитарным ответом организма.

Заболевание может начинаться с локального участка, а затем переходить в стадию общего заражения. Местный или локализованный перитонит менее опасен, прогноз для жизни больного лучше. Существует также тотальная форма с полным поражением брюшины, которая чаще всего заканчивается гибелью больного.

Симптомы и первые признаки

К местным симптомам перитонита у взрослых можно отнести:

• болевой синдром;
• напряжение мышц живота;
• признаки раздражения брюшины, обнаруживаемые при диагностике.

К общим симптомам перитонита можно отнести:

• повышение температуры тела;
• частая рвота;
• учащённое биение сердца;
• низкие показатели АД;
• снижение диуреза;
• сухость кожи и заострённые черты лица;
• повышенная кислотность;
• спутанность сознания.

Внешние проявления перитонита зависят от симптомов того заболевания, которое стало причиной перитонита, и могут сильно варьировать. Но все-таки, в зависимости от времени, которое прошло от начала воспаления, условно выделяют несколько стадий перитонита.

У взрослых острый перитонит имеет несколько фаз развития:

1. Реактивная фаза, длится от 12 до 24 часов;
2. Токсическая фаза, длительность от 12 до 72 часов;
3. Терминальная фаза, наступает после промежутка от 24 до 72 часов от начала заболевания и длится несколько часов.

Первая стадия — реактивная — первые сутки развития заболевания. Характеризуется выраженными местными проявлениями. Как правило, боль возникает внезапно, в четко определенной области. Появление и характер боли иногда сравнивают с ощущениями при ударе кинжалом. В это время эпицентр боли определяется, как правило, в области пораженного органа, например, при разрыве червеобразного отростка — в правой нижнебоковой зоне, прободении язвы желудка — левой подреберной области и/или в эпигастральной области. Боль очень интенсивная, с тенденцией к распространению. Часто боль постоянная, но иногда возникает симптом мнимого благополучия. При этом болевые ощущения становятся менее интенсивными, больные успокаиваются. Через 2-3 часа боль появляется снова.

Характерен внешний вид больного — кожа бледная, иногда серо-землистого или синюшного оттенка, покрыта холодным потом, на лице выражение страдания. Больной всячески пытается облегчить страдания — принимает вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу ногами, пытается при дыхании не надувать живот, сдерживает кашель.

Напряжение мышц настолько выражено, что говорят о доскообразном животе. Как правило, ощупывание живота вызывает значительные болевые ощущения. При перитоните боль усиливается при быстром отнятии руки после надавливания на живот. Этот признак настолько типичный, что был выделен в отдельный симптом — симптом Щеткина-Блюмберга. У больного возможно возникновение многократной рвоты, которая не приносит облегчение, ложных позывов на мочеиспускание, дефекацию. Уже на этой стадии проявляются такие симптомы отравления организма, как повышение температуры тела до 38 градусов, ознобы, частый слабый пульс, сухость языка, щек, выраженная жажда.

Вторая стадия перитонита — токсическая — характеризуется более тяжелым общим состоянием с выраженными симптомами отравления организма. Развивается через 24-72 часа от начала заболевания.

При этом местные проявления, такие как боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, выражены слабо или вообще отсутствуют. Черты лица заостряются на фоне выраженной бледности губ, кончик носа, ушные мочки, ногти становятся синюшными. Руки и ноги холодные на ощупь. Развивается нарушение сознания (сильное возбуждение, или чаще, полная безучастность). Периодически полная потеря сознания. Больной неподвижно лежит на спине, ощупывание живота не вызывает никаких ощущений. Беспокоит сухость во рту и жажда. Продолжается мучительная рвота, не приносящая облегчение.

Рвотные массы темно-бурые, с неприятным запахом. Резко снижено количество мочи вплоть до её отсутствия. Температура тела до 40-42 градусов, дыхание прерывистое, пульс частый, едва ощутимый.

Третья стадия — необратимая или терминальная. Развивается спустя 3 суток от начала болезни и, к сожалению, через 2-3 суток заканчивается смертью.

Как правило, в это время больные находятся в реанимационных отделениях в условиях искусственного обеспечения жизнедеятельности.

Диагностика

Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.

Осложнения и последствия

Осложнениями перитонита в остром периоде болезни являются:

1. Легочные осложнения . Развиваются в токсической стадии перитонита, когда токсины и бактерии из полости брюшины разносятся с током крови по всему организму. Попадая в легкие, они вызывают застой крови, нарушая процесс переноса кислорода в них.
2. Острая почечная недостаточность . Является тяжелым последствием перитонита, которое характеризуется резким снижением функции почек. Известно, что основная функция почек заключается в выведении токсических продуктов обмена из организма. Из-за поражения почек токсинами бактерий, которые распространяются с током крови из полости брюшины по всему организму, эта функция резко падает. Результатом этого является задержка этих продуктов в организме человека.
3. Токсический шок . Является одной из причин летальных исходов при перитоните. Он развивается в токсической стадии, когда происходит распространение токсинов из очага воспаления по всему организму. Известно, что одним из патогенетических звеньев при перитоните, является повышенная сосудистая проницаемость. Бактерии и их токсины с легкостью проходят в кровеносное русло через поврежденную стенку. Вместе с кровью они разносятся по всему организму, вызывая полиорганную недостаточность.
4. Обезвоживание организма . Характеризуется потерей жидкости из организма от 5 процентов от нормы и более. При эксикозе наблюдается недостаток воды не только в кровеносном русле, но и во всех клетках организма. Поскольку вода является источником жизни, в организме человека она участвует во всех обменных процессах. Ее недостаток сказывается на работе всех органов и систем. Ткани, потерявшие воду, утрачивают свои функции. Развиваются тяжелые повреждения мозга, почек и печени.

Осложнениями перитонита в послеоперационном периоде болезни являются:

• Инфицирование послеоперационного шва . Риск такого осложнения максимально повышен у людей, страдающих избыточной массой тела или болеющих сахарным диабетом. Нагноение шва наблюдается в раннем послеоперационном периоде. Шов становится красным, отечным и болезненным. Через пару суток из него начинает вытекать гной. Параллельно у пациента появляется температура, озноб, ухудшается общее самочувствие.
• Повторный перитонит . Развивается в одном случае из ста. Такое осложнение ставит необходимость повторной операции. Оно может развиваться при недостаточном дренировании прооперированной полости, неадекватной антибиотикотерапии или по ряду других причин. Как правило, повторный перитонит протекает тяжелее и еще тяжелее подается лечению.
• Парез кишечника . Проявляется отсутствием двигательной активности кишечника. Является грозным осложнением, так как с трудом поддается коррекции. Чаще всего развивается при разлитом перитоните или вследствие длительных операций. При этом пациента мучают болезненное вздутие, длительные запоры. Парез кишечника также может развиваться и в периоде самой болезни. В этом случае он затрудняет диагностику перитонита, так как не дает классических симптомов раздражения брюшины и мышечного напряжения.
• Спайки . Спаечный процесс является практически неизбежным при перитоните. Любое нарушение целостности брюшины, в том числе и ее воспаление, сопровождается развитием спаечного процесса. В результате этого образуются соединительнотканные тяжи, которые соединяют между собой петли кишечника. Спаечный процесс развивается в позднем послеоперационном периоде. Спайки могут вызывать изначально частичную, а потом и полную непроходимость кишечника. Их проявлением являются длительные боли в области живота и запоры.

Как лечить перитонит?

Лечение перитонита у взрослых — оперативное. Целью хирургического лечения являются устранение причины, которая привела к развитию перитонита, а также дренирование брюшной полости.

При перитоните в брюшную полость попадает кровь, моча, желчь, кал, содержимое желудка, вследствие чего организм испытывает сильную интоксикацию. Удалить источник инфекции и устранить последствия перитонита можно только в специальных клинических условиях с использованием медицинского оборудования и широкого спектра лекарственных препаратов. В больнице пациенту обеспечивается адекватная предоперационная подготовка, которая позволяет легче переносить хирургическое вмешательство. После завершения операции больной проходит многоуровневую послеоперационную терапию для предупреждения осложнений. Реализовать все стадии лечения перитонита на соответствующем уровне в домашних условиях невозможно.

Последовательность хирургических манипуляций при перитоните выглядит так:

1. Проведение предоперационной подготовки (очищение желудочно-кишечного тракта, анестезия);
2. Лапаротомия (разрезание передней брюшной стенки живота);
3. Ликвидация источника перитонита (удаление аппендикса, желчного пузыря, резекция язвы, ушивание стенок органа);
4. Санация брюшной полости (промывание антисептическими растворами);
5. Декомпрессия кишечника;
6. Введение дренажа в брюшную полость;
7. Ушивание раны.

Прогноз на выздоровление тем лучше, чем раньше была проведена операция. Оптимально проведение операции в первые часы заболевания. Оперативное вмешательство, проведенное спустя пару суток после появления первых симптомов, значительно снижает шансы больного на выздоровление. Поэтому при появлении болей в животе нельзя медлить, нужно срочно обратиться к врачу.

Кроме того, лечение перитонита дополняют медикаментозными средствами. Цель медикаментозного лечения — ликвидация патогенной микрофлоры, а также коррекция метаболических нарушений. Используют следующие группы препаратов:

1. Антибиотики — преимущественно применяют антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, сигмамицин, бензилпенициллин, ампициллин, цефтриаксон);
2. Дезинтоксикационные средства (10% раствор кальция хлорида);
3. Инфузионные растворы (5% и 25% растворы глюкозы, гемодез, растворы Рингера, Гартмана);
4. Коллоидные средства и белковые препараты крови (плазма, альбумин, протеин);
5. Диуретические средства (фуросемид, маннитол);
6. НПВС (ибупрофен, парацетамол);
7. Противорвотные препараты (метоклопрамид);
8. Антихолинэстеразные препараты (прозерин) — применяются для предупреждения развития пареза кишечника.

При возникновении болей в животе не назначайте себе самостоятельно прием обезболивающих препаратов. Это приведет к тому, что симптомы заболевания станут менее выраженными и сомнительными, из-за чего врачу будет сложно определить правильный диагноз.

Прогноз для жизни

Прогнозы при перитоните не могут быть однозначными, так как исход такого тяжелого осложнения во многом определяется сроками выполнения экстренной операции и общего состояния здоровья больного.

Благоприятный исход болезни возможен в 90 процентах случаев при операции, проведенной в течение нескольких часов после попадания желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость. Если хирургическое вмешательство было осуществлено в течение дня, вероятность благоприятного исхода сокращается до 50 процентов.

При проведении оперативного лечения позже третьего дня положительные шансы больного не превышают 10 процентов.