Насонова в а системная красная волчанка м медицина 1972

Волчанка красная системная - аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани и сосудов, характеризующееся образованием множества антител к собственным клеткам и их компонентам и развитием иммунокомплексного воспаления с повреждением многих органов и систем.

Этиология до конца не выяснена. Предполагается влияние вирусной инфекции (РНК-содержащие и медленные ретро-вирусы), генетической предрасположенности, гормонального фактора.

Провоцирующими заболевание факторами являются непереносимость лекарств, вакцин, сывороток, фотосенсибилизация, ультразвуковое облучение, беременность, роды, аборты. Ультрафиолетовое облучение, бактериальная и вирусная инфекция, переохлаждение, стрессовые ситуации, связь заболевания с родами, абортами, началом менструальной функции, физическое перенапряжение, лекарственные препараты могут являться пусковым механизмом в развитии и обострении СКВ.

В условиях дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов отмечается продукция большого количества аутоантител: антинуклеарных, антитела к нативной ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др., среди которых диагностическое и патогенетическое значение имеют антиядерные антитела. Аутоантитела способствуют формированию циркулирующих иммунных комплексов, которые, откладываясь на базальной мембране различных органов, вызывают повреждение и воспаление с повышением лизосомальной проницаемости, выделением медиаторов воспаления, активацией кининовой системы.

Чаще всего заболевание начинается постепенно с неспецифических симптомов — общего недомогания, рецидивирующих полиартралгий, различных кожных высыпаний, лихорадки (до 39-40 °С), снижения массы тела.

Поражение суставов встречается у 80-90% больных в виде мигрирующих артралгий или артритов, реже — в виде стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные и голеностопные суставы. Характерен полиартрит с упорной миалгией. Рентгенологически в суставах наблюдаются явления эпифизарного остеопороза, сужение суставной щели, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных концов костей с подвывихами. У 10-15% больных с хроническим течением наблюдается деформация межфаланговых суставов, у 25% — асептические некрозы костей, чаще головки бедренной кости.

При системной красной волчанке отмечается поражение мышц с проявлениями миалгий, выраженной мышечной слабости. Иногда развивается полимиозит, подобный дерматомиозиту. Поражение сердечно-сосудистой системы — частый и характерный клинический признак системной красной волчанки. В патологический процесс вовлекаются две или три оболочки сердца. В миокарде развиваются очаговые или диффузные воспалительно-дистрофические изменения. Наиболее часто (50%) встречается латентный перикардит, часто отмечается бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса с поражением митрального, аортального и трехстворчатого клапанов с развитием недостаточности клапана и соответствующей клинической картиной конкретного порока сердца. Поражаются сосуды, преимущественно артерии среднего и мелкого калибра. Имеются сообщения о вовлечении в патологический процесс подключичной артерии, коронарных артерий, что может привести к развитию инфаркта миокарда. Достаточно часто наблюдаются тромбофлебиты поверхностных вен плеча, передней поверхности грудной клетки.

Синдром Рейно отмечается у 15-20% больных и является ранним признаком системной красной волчанки, одним из проявлений системного васкулита. Часто этот симптом сочетается с тиреоидитом Хашимото, цитопениями и синдромом Шегрена.

Поражение органов дыхания связано с развитием двухстороннего плеврита или волчаночного пневмонита, характеризующегося одышкой, болями в грудной клетке при дыхании, постоянным сухим кашлем или кашлем с трудноотделяемой мокротой, кровохарканьем. Объективно пневмонит проявляется ослаблением везикулярного дыхания, незвучными влажными хрипами в нижних отделах грудной клетки, рентгенологически стойкое усиление легочного рисунка с очагово-сетчатой деформацией в нижних и средних отделах легких. При хроническом течении люпус-пневмонита наблюдается поражение интерстициальной ткани легких с усилением легочного рисунка. Среди других легочных изменений при волчанке следует отметить бактериальную пневмонию, туберкулез, кандидоз, инфаркты легких, синдром легочной гипертензии. Возможна тромбоэмболия легочной артерии.

Патология желудочно-кишечного тракта встречается у 50% больных системной красной волчанкой и сопровождается анорексией, тошнотой, рвотой, изжогой, желудочно-кишечными кровотечениями, диареей, развитием абдоминального болевого синдрома, который связывают с вовлечением в процесс брюшины, и собственно васкулитом — мезентериальным, селезеночным и др. Больных беспокоят тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Нередко обнаруживаются изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Поражение сосудов брыжейки приводит к сильным болям в животе, преимущественно вокруг пупка (абдоминальный криз), ригидности мышц брюшного пресса. Возможно увеличение печени, обусловленное развитием сердечной недостаточности при пан-кардите или выраженном выпотном перикардите. Собственно волчаночный гепатит встречается крайне редко.

Для поражения почек наиболее характерным является формирование волчаночного диффузного гломерулонефрита (люпус-нефрит), который наблюдается у половины больных в период генерализации процесса. Поражение почек может протекать с преобладанием мочевого, нефритического или нефротического синдромов. Диагностика люпус-нефрита основана на пункционной биопсии с последующим иммуноморфологическим и электронно-микроскопическим исследованием биоптата.

Согласно классификации ВОЗ, различают следующие морфологические варианты люпус-нефрита:

• I — отсутствие изменений в биоптате;
• II — мезангиальный нефрит;
• III — очаговый пролиферативный гломерулонефрит;
• IV — диффузный пролиферативный гломерулонефрит;
• V — мембранозный гломерулонефрит;
• VI — склерозирующий гломерулонефрит.

Волчаночный нефрит проявляется следующими клиническими формами (Μ. М. Иванова, 1994):

• Быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (тяжелый нефротический синдром, злокачественная артериальная гипертензия, быстрое развитие почечной недостаточности).
• Нефротическая форма гломерулонефрита (в отличие от неволчаночного нефрита, протеинурия менее выражена, чаще наблюдаются артериальная гипертензия и гематурия, менее выражена гиперхолестеринемия).
• Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (протеинурия больше 0,5 г/сут, микрогематурия, лейкоцитурия).
• Нефрит с минимальным мочевым синдромом (протеинурия меньше 0,5 г/сут, микрогематурия — единичные эритроциты в поле зрения, небольшая лейкоцитурия, артериальное давление нормальное).

Μ. М. Иванова (1994) приводит следующие критерии активности люпус-нефрита.

Клинико-лабораторные критерии
Протеинурия — 1 г/сут; эритроцитурия — 10000 в 1 мкл мочи; цилиндры гиалиновые и зернистые более 250 в 1 мкл мочи; повышение уровня креатинина в сыворотке крови; снижение клубочковой фильтрации.

Иммунологические критерии с иммуноморфологией
Низкий уровень СН50 в сочетании с высокими титрами антител к ДНК, резкое снижение содержания компонентов комплемента С3, С4; высокий уровень ЦИК; депозиты IgG и С3 на базальной мембране клубочков; депозиты IgG и С3 в дермоэпидермальном соединении.

Морфологические критерии активности нефрита
Фибриноидные изменения петель; фибриноидный некроз; гематоксилиновые тельца; полулуния; гиалиновые тромбы; интракапиллярная клеточная пролиферация; интерстициальная инфильтрация плазмоклеточная, лимфоцитарная; тромбоцитарные тромбы; артерииты, артериолиты.

Почечная патология с рецидивирующим суставным синдромом, лихорадкой и повышенной СОЭ требует исключения волчаночного генеза нефрита. Вместе с тем, у каждого пятого больного нефротический синдром обусловлен формированием и прогрессированием системной красной волчанки.

Поражение нервной системы наблюдается почти у всех больных и обусловлено васкулитами, тромбозами, инфарктами и геморрагиями в различных отделах головного мозга. В последние годы большая роль в поражении нервной системы отводится антинейрональным антителам, которые поражают мембраны нейронов.

При поражении нервной системы в раннем периоде формируется астеноневротический синдром, проявляющийся слабостью, утомляемостью, раздражительностью, депрессией, головной болью, нарушением сна. У данного контингента больных часто наблюдаются изменения эмоциональной сферы, проявляющиеся в лабильности эмоций, снижении памяти и интеллекта, бредовые состояния, слуховые и зрительные галлюцинации, эпилептиформные припадки с развитием психоза.

При прогрессировании заболевания развиваются менингоэнцефалиты, полиневриты с парастезиями и нарушением чувствительности.

Полисерозиты встречаются у 90% больных с преимущественным поражением плевры (двухсторонний плеврит), перикарда (перикардит), реже — брюшины (перигепатит, периспленит). Клинически полисерозиты проявляются болевым синдромом, шумом трения плевры, перикарда, брюшины. Рентгенологически отмечаются плевральные спайки, утолщение костальной, междолевой и медиастенальной плевры, и они рассматриваются как признаки перенесенного серозита. При эхокардиографическом исследовании обнаруживают небольшой выпот в полости перикарда. Полисерозит, дерматит и полиартрит рассматриваются как основная диагностическая триада системной красной волчанки.

Частым и ранним признаком генерализации волчаночного процесса является увеличение всех групп лимфатических узлов, спленомегалия.

В повседневной практике врача используется рабочая классификация В. А. Насоновой (1972, 1986), основанная на определении характера течения болезни, фазы и степени активности патологического процесса и клинико-фармакологической характеристики поражения отдельных органов и систем.

По началу заболевания и дальнейшему прогрессированию В. А. Насонова (1972) выделяет следующие варианты течения системной красной волчанки: острое, подострое, хроническое.

При остром течении начало болезни внезапное, температура тела высокая, характерны острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, нервной системы, трофические нарушения, похудание, резкое увеличение СОЭ, панцитопения, большое количество LE-клеток в крови, высокие титры АНФ. Длительность заболевания — 1-2 года.

Подострое течение характеризуется постепенным развитием, суставным синдромом, нормальной или субфебрильной температурой тела, кожными изменениями. Активность процесса в течение значительного времени минимальная, ремиссии продолжительны (до полугода). Однако постепенно процесс генерализуется, развивается множественное поражение органов и систем.

Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью в течение многих лет. Общее состояние долго остается удовлетворительным. На ранних этапах наблюдаются кожные изменения, суставной синдром. Процесс медленно прогрессирует. В дальнейшем поражаются многие органы и системы.

Клиническая и лабораторная характеристика степеней активности патологического процесса при системной красной волчанке

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани и сосудов. Классификация — см. табл.

Этиология и патогенез системной красной волчанки. Этиология неизвестна. Предполагается вирусная природа заболевания. По патогенезу относится к аутоиммунным болезням. В условиях дефицита Т-супрессорной функции лимфоцитов отмечается продукция большого количества аутоантител: антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др. Наибольшее патогенетическое значение имеют антитела к на-тивной ДНК (нДНК), которые соединяются с нДНК, образуют иммунные комплексы и активируют комплемент. Они откладываются на базальных мембранах различных внутренних органов и кожи, вызывают их воспаление и повреждение. Одновременно повышается лизосомальная проницаемость, выделяются медиаторы воспаления, активируется кининовая система. Провоцирующие факторы: непереносимость лекарств, вакцин, сывороток, фотосенсибилизация, беременность, роды, аборты. Предрасполагающий фактор — наличие СКВ у ближайших родственников. Обнаружена достоверная ассоциация СКВ с антигенами HLA DRW2 и DRW3.

Клинические варианты системной красной волчанки

В. А. Насонова (1972) выделяет варианты течения системной красной волчанки (острое, подострое, хроническое) по началу заболевания и дальнейшему прогрессированию.

При остром течении начало болезни внезапное, температура тела высокая, характерны острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, нервной системы, трофические нарушения, похудание, резкое увеличение СОЭ, панцитопения, большое количество LE-клеток в крови, высокие титры АНФ Длительность заболевания 1—2 года.

Подострое течение характеризуется постепенным развитием, суставным синдромом, нормальной или субфебрильной температурой тела, кожными изменениями. Активность процесса в течение значительного времени минимальная, ремиссии продолжительны (до полугода). Однако постепенно процесс генерализуется, развивается множественное поражение органов и систем.

Хроническое течение проявляется моно- или малосиндромностью в течение многих лет. Общее состояние долго остается удовлетворительным. На ранних этапах наблюдаются кожные изменения, суставной синдром. Процесс медленно прогрессирует, и в дальнейшем поражаются многие органы и системы.

Классификация системной красной волчанки (В. А. Насонова, 1972)

I. Характер течения по началу болезни и дальнейшему прогрессированию:

• Острое
• Подострое
• Хроническое: а) рецидивирующий полиартрит или серозит; б) синдром дискоидной волчанки; в) синдром Рейно; г) синдром Верльгофа; д) эпилептиформный синдром

II. Активность

• Активная фаза высокая (III степень),
• умеренная (II степень),
• минмальная (I стпень),
• неативная фаза (ремиссия)

III. Клинико-морфологическая характеристика поражений 1 :

1 В диагнозе в первую очередь отразить преобладающую органную патологию.
2 Отметить степень функциональной полноценности.

С учетом клинических и лабораторных данных выделяют три степени активности: высокую (III), умеренную (II), минимальную (I) — см. табл.

Клинико-лабораторная характеристика степеней активности системной красной волчанки (В. А. Насонова, 1972)

Малые диагностические признаки: 1) лихорадка более 37,5° в течение нескольких дней; 2) немотивированная потеря массы (на 5 кг и более за короткое время) и нарушение трофики; 3) капилляриты на пальцах; 4) неспецифический кожный синдром (многоформная эритема, крапивница); 5) полисерозиты — плеврит, перикардит; 6) лимфаденопатия; 7) гепатоспленомегалия; 8) миокардит; 9) поражение ЦНС; 10) полиневрит; 11) полимиозиты, полимиалгии; 12) полиартралгии; 13) синдром Рейно; 14) увеличение СОЭ (свыше 20 мм/ч); 15) лейкопения (меньше 4-109/л); 16) анемия (гемоглобин меньше 100 г/л); 17) тромбоцитопения (меньше 100 - 10э/л); 18) гипергаммаглобулинемия (более 22 %); 19) АНФ в низком титре; 20) свободные LE-тельца; 21) стойко положительная реакция Вассермана; 22) измененная тромбоэластограмма.

При наличии любых 4 критериев диагноз СКВ достаточно достоверен.

Лабораторные данные при системной красной волчанке

1. OAK: почти у всех больных значительное повышение СОЭ, более чем у половины — лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией, довольно часто — гипохромная анемия, в редких случаях развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, может иметь место тромбоцитопения. Пато-гномонично определение большого количества LE-клеток. LE-клетки— это зрелые нейтрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита, собственное ядро при этом оттеснено к периферии (диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов). Единичные волчаночные клетки встречаются и при других заболеваниях. Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окруженные лейкоцитами — феномен розетки.

2. ОА мочи: при поражении почек—протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

3. БАК: гиперпротеинемия и диспротеинемия, главным образом за счет гипергаммаглобулинемии. Выражены биохимические признаки воспаления: повышено содержание сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, появляется СРП.

4. ИИ крови: антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ). Антитела к ДНК определяются реакцией пассивной гемагглютинации, в которой бараньи эритроциты нагружены ДНК, а также методом радиоиммунного связывания меченной по йоду нДНК и иммунофлюоресценции. АНФ является IgG, направленным против ядер клеток больного, определяется иммунофлюоресцентным методом. В качестве антигенного материала берут срезы крысиной печени, богатой ядрами, на которые наслаивают сыворотку больного и меченные флюоресцеином антиглобулины. Для СКВ наиболее характерно периферическое, краевое свечение, обусловленное наличием антител к ДНК, и высокий титр этой реакции. Целесообразно исследование комплемента СН50 и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита. Нередко имеет место снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров, и гиперфункционирование В-лимфоцитов, гипер- и дисиммуноглобулинемия.

5. Серологические исследования крови — возможна положительная реакция Вассермана.

6. Исследование биопсийного материала почек, кожи, лимфатических узлов, синовии выявляет характерные гистологические изменения: патологию ядер, волчаночный гломерулонефрит, васкулиты, дезорганизацию соединительной ткани, положительные результаты иммунофлюоресценции.

Программа обследования при системной красной волчанке

1. ОА крови, мочи. 2. Исследование крови на LE-клетки неоднократно с подсчетом количества их на 1000 лейкоцитов. 3. БАК: общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, сиаловые кислоты, гаптоглобин, СРП, серомукоид, креатинин, мочевина, аминотрансферазы, альдолаза. 4. ИИ крови: антитела к нДНК, АНФ, комплемент, реакция Кумбса, количество В- и Т-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов, РБТЛ, ЦИК. 5. Серологические исследования: реакция Вассермана. 6. ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, рентгеновское исследование сердца и легких. 7. Биопсия кожи, мышц, лимфатических узлов (в неясных случаях), почек (в случае выраженного и неясного поражения почек).

Примеры формулировки диагноза

2. Системная красная волчанка, подострое течение, активность III степени, гломерулонефрит (нефротическая форма), артралгии, миокардит, правосторонний адгезивный плеврит, дыхательная недостаточность III степени.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

В соответствие с современными представлениями СКВ можно определить как хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления. СКВ встречается во всех климатогеографических зонах и на всех континентах. Распространенность ее составляет 48 на 100000 населения.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение термина системная красная волчанка. Эпидемиология. Этиология (современные аспекты). Роль вирусной этиологии,

генетических факторов (антигены гистосовместимости). Основные предрасполагающие факторы. Патогенез СКВ. Развитие аутоиммунных и иммунокомплексных процессов.

2. Классификация СКВ (Насонова В.А., 1965-1986гг.) Клиника СКВ. Полисиндромность поражения. Артрит. Поражение кожи и ее дериватов. Поражение сердечно-сосудистой системы: люпус кардит, атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса. Синдром Рейно. Пневмонит. Волчаночный гломерулонефрит. Поражение нервно-психической сферы.

3. Лабораторная диагностика СКВ. Общий анализ крови. Биохимические показатели. Реакция Кумбса. Иммунологические исследования: LE - клетки, АНА, АНФ, ЦИК, иммунофлюоресцентные тесты. Изменения анализов мочи (общий анализ, анализ по Нечипоренко, анализ по Земницкому).

4. Диагностика СКВ. Диагностические критерии СКВ (АРА, пересмотра 1982г.).

5. Дифференциальный диагноз СКВ с ревматизмом, ревматоидным артритом, системной склеродермией, узелковым периартериитом).

6. Лечение больных СКВ. Режим. Диета. Лечение гормональными и негормональными иммунодепрессантами, иммунотерапия. Интенсивная терапия (пульс-терапия). Эфферентные методы лечения. Диспансеризация. Прогноз. Профилактика.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

В настоящее время накоплены косвенные данные о возможной роли хронической вирусной инфекции при СКВ (повышение титров к ряду РНК-содержащих вирусов - кори, краснухи, парагриппа, паротита и других, а также ДНК-содержащих - герпетических вирусов, вируса Эпштейна-Барра, цитомегаловируса, вируса простого герпеса). Однако выявленная корреляция с одновременным повышением содержания IgM и IgG в первом случае и невозможность подтверждения присутствия вирусных частиц во втором позволили отнести эти находки к разряду неспецифических, связанных с общей гипереактивностью В-лимфоцитов и повреждением клеток в фазу высокой активности болезни. Имеются некоторые данные о роли хронической вирусной инфекции, обусловленной латентными или медленными вирусами (ретровирусами). Так, у больных СКВ и у окружающих их близких людей обнаруживаются такие маркеры хронической вирусной инфекции, как лимфоцитотоксические антитела, а у больных, родственников и медперсонала, работающего с больными, антитела к вирусной двуспиральной РНК. Вновь повысился интерес к вирусной инфекции в связи с обнаруженным сходством иммунных нарушений при СКВ и СПИД.

Для обоих заболеваний характерны лимфоцитопения, снижение количества Т-хелперов, снижение цитотоксичности, нарушение функции моноцитов и активация В-лимфоцитарного синтеза, а также увеличение ЦИК, бета-2 микроглобулина, антител к фосфолипидам, ревматоидных факторов и др.

СКВ можно отнести к болезням с полигенным предрасположением, критериями которых являются: семейная агрегация, конкордантность монозиготных близнецов, связь с отдельными иммуногенетическими маркерами и доказательство роли инбридинга в создании экспериментальных моделей.

Многочисленными исследованиями показана ассоциация между носительством определенных HLA и СКВ. При СКВ чаще встречаются антигены HLA - А11, В7, а также DR2 и DR3, кроме того, отмечалось некоторое снижение DR7.

Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток - антинуклеарных антител (АНА). Характерной чертой СКВ является избыточная продукция антител к нативной ДНК. При СКВ выявлен широкий спектр аутоантител к ядерным антигенам - нДНК, антитела к дезоксинуклеопротеину, гистону, антитела к цитоплазматическим антигенам. Патогенетическое значение АНА состоит в их способности формировать ЦИК, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их повреждение. Гиперпродукция АНА при СКВ обусловлена избыточной активностью В-лимфоцитов, связанной с нарушением иммунорегуляторных механизмов. Установлены нарушения как супрессорной, так и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточная продукция интерлейкина-2 и/или экспрессия рецепторов интерлейкина-2 и интерлейкина-1.

Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа ("бабочка"). Повторяющие очертания "бабочки" воспалительные высыпания на носу и щеках имеют большое диагностическое значение и наблюдаются в разных вариантах, отличающихся выраженностью и стойкостью воспалительных явлений:

1) сосудистая (васкулитная) бабочка - нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов или волнении;

2) "бабочка" типа центробежной эритемы.

Среди кожных проявлений необходимо отметать неспецифическую экссудативную эритему на коже конечностей, грудной клетки, признаки фотодерматоза на открытых частях тела, очаги дискоидной эритемы на лице, груди, конечностях. Большое диагностическое значение имеют капилляриты на ладонях. Кожные высыпания часто сочетаются с энантемой на твердом небе. Диагностическое значение имеют и другие поражения слизистой оболочки полости рта - стоматит, поражение красной каймы губ.

Признаки классической диагностической триады при СКВ - дерматит, артрит, полисерозит.

Особенно часто выявляют поражения плевры, перикарда, реже - брюшины, обычной в виде сухого или выпотного, серозиты. При этом выпоты, как правило, невелики. Артрит наблюдается в виде мигрирующих артралгий или артритов, реже в виде стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами.

Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, но иногда и крупные. У ряда больных может развиться деформация мелких суставов. На рентгенологическом исследовании обнаруживается эпифизарный остеопороз преимущественно суставов кистей и лучезапястных суставов; лишь при хроническом полиартрите и деформациях отмечаются сужение суставной щелей, главным образом в межфаланговых суставах кисти, реже в запястно-пястных и лучезапястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных концов костей с подвывихами.

Эндокардит Либмана-Сакса - характернейший патоморфологический признак СКВ. Для него характерно появление грубого систолического шума и ослабление 1 тона на верхушке сердца, а также усиление 2 тона на легочной артерии.

В основе люпус-пневмонита лежит фиброзирующий, преимущественно интерстициальный, легочно-плевральный симптомокомплекс, проявляющийся дыхательной недостаточностью в виде одышки, болями в грудной клетке при дыхании, невозможностью глубокого вдоха, сухим почти постоянным кашлем.

Рентгенологическая симптоматика пневмонита - высокое стояние диафрагмы, стойкое усиление легочного рисунка и деформация его очагово-сетчатого характера преимущественно в нижних и средних отделах легких.

Люпус-нефрит - классический иммунокомплексный нефрит - наблюдается в половине случаев, обычно в период генерализации процесса. Встречаются различные варианты поражения почек - изолированный мочевой синдром, нефритический, нефротический. Наибольшее значение в распознавании волчаночной природы гломерулонефрита имеет биопсия почек.

Поражение нервно-психической сферы при СКВ. В самом начале болезни отмечается астеновегетативный синдром - слабость, быстрая утомляемость, адинамия, раздражительность, подавленное настроение, головная боль, нарушение сна. В разгар заболевания можно наблюдать полиневрит с болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов, чувствительности, парестезиями. Изредка отмечается поперечный миелит с расстройствами функции тазовых органов, в тяжелых случаях - минингоэнцефалополирадикулоневрит.

Наблюдаются быстропреходящие изменения эмоциональной сферы, неустойчивое, подавленное настроение или эйфория, бессонница, снижение памяти и интеллекта. Обычно могут быть бредовые состояния, слуховые или зрительные галлюцинации, эпилептиформные припадки, нарушение суждений, критики, переоценка своих возможностей.

Гематологические нарушения: гемолитическая анемия; лейкопения (лейкоцитов менее 4*109/л) при двух определениях и более; лимфопения (лимфоцитов менее 1,5*109/л) при двадцати исследованиях и более; тромбоцитопения (менее 100*109/л) не связанная с приемом лекарств.

LE-клетки, в основе которых лежат циркулирующие антитела к дезоксирибонуклеопротеиду, представляют собой зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные крупные включения в виде гомогенных аморфных глыбок. Диагностическое значение имеет обнаружение их в количестве 5 и более на 1000 лейкоцитов.

Наибольшее распространение получило определение АНФ методом иммунофлюоресценции с использованием в качестве субстрата ядер клеток крысиной печени или чаще клеточной культуры.

Значительно большее диагностическое значение имеет определение антител к нДНК в средних и высоких титрах или процентах связывания при использовании радиоизотопных методов. Абсолютное диагностическое значение имеют антитела к Sm-ядерному антигену, однако они обнаруживаются не более чем у 1/3 больных. Из других АНА можно определять антитела к ДНП, РНП и другим компонентам ядра.

К диагностическим, следует отнести иммунофлюоресцентные тесты для выявления фиксированных иммунных комплексов или отдельно IgG, IgM и комплемента в биоптатах непораженной кожи предплечья (базальная мембрана дермоэпидермального стыка) и почки (базальная мембрана клубочка).

Глюкокортикостероиды являются лекарствами первого ряда при СКВ. Критерии эффективности терапии ГКС: уменьшение активности процесса, поддерживающие дозы гормональных препаратов, объективно определяющие устойчивую стабилизацию заболевания, продолжительность жизни от начала лечения, трудоспособность больных.

Для выбора индивидуальной дозы ГКС следует руководствоваться вариантом течения болезни и степенью ее активности, характером органной патологии к началу лечения, возрастом больных, характером предыдущего лечения (наличие синдромов отмены).

При остром течении с самого начала болезни, а при подостром и хроническом течении при III-II степени активности патологического процесса показаны ГКС. Преднизолон в подавляющей дозе 40-50 мг/сут назначают при остром и подостром течении болезни (III степень активности), а при наличии нефротического синдрома или менингоэнцефалита - в дозе 60 мг и более. При остром и подостром течении II степени активности СКВ, а также при хроническом течении III-II степени активности подавляющая доза должна быть меньше 30-40 мг, а при I степени активности 15-20 мг/сут. Продолжительность приема преднизолона в подавляющей дозе определяется снижение клинико-лабораторных параметров активности до уровня 1 степени, а при нефротическом синдроме и мозговой симптоматике - до уменьшения клинических признаков, т. е. не менее 3 мес., а при необходимости до 6 мес. и более.

Показания к назначению цитостатиков:

1) высокая активность процесса и быстро прогрессирующее течение;

2) активные нефротический и нефритический синдромы;

3) недостаточная эффективность ГКС;

4) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона из-за плохой переносимости и выраженности побочных эффектов;

5) необходимость уменьшить поддерживающую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг/сут;

Пульс-терапия показана при быстром развитии почечной патологии, особенно нефротического синдрома, прогрессировании болезни, высокой поддерживающей дозе ГКС, т. е. в случаях, когда обычная терапия уже неэффективна.

Внутривенно назначают 1000 мг метилпреднизолона 3 дня подряд или 3 раза через день. В этой дозе препарат вводят капельно одномоментно в 100 мг изотонического раствора хлорида натрия или по 500 мг в 2 приема. В капельницу добавляют 5000 ед. гепарина, при необходимости супрастин.

При комбинированной пульс-терапии в 1й день внутривенно капельно в течение 30-40 мин вводят 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфана, а в последующие 2 дня больные получают капельно по 1000 мг метилпреднизолона. В капельницу добавляют 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5000-10000 ед. гепарина.

Внутренние болезни под ред. Комарова Ф. И. М., Медицина, 1991.

В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. Внутренние болезни М., Медицина, 1994.

Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов. Практ. руководство в 3х т. Т.2 Мн., Выш. шк., 1996.

Насонова А. А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматология. М. Медицина, 1989. Стр. 432-497.

Справочник ревматолога Матвейков и др., 1983.

Горбачев В. А. Трудности и ошибки в диагностике некоторых заболевания сердечно - сосудистой системы, Минск, 1978. Стр. 127-138.

Насонова В. А. Системная красная волчанка, М., 1972. - 246 с.

Тареев Е. М. Коллагенозы. М., Медицина, 1965. - 380 с.

Серов В. В., Шехтер А. Б. Соединительная ткань. М., Медицина, 1981. - 312 с.