Нейропатическая боль при радикулопатии

Ан.Б.Данилов
Кафедра нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Механизмы боли

Представления о механизмах боли при поражении нервного корешка за последние годы значительно изменились. В настоящее время рассматривается несколько гипотез формирования боли при компрессионной радикулопатии [1, 3, 7]. Механическая компрессия корешка приводит к развитию очагов эктопической патологической импульсации, избыточной экспрессии потенциалзависимых натриевых каналов, периферической сенситизации. На этом фоне развивается центральная сенситизация - повышенная чувствительность и избыточная активность сенсорных нейронов заднего рога. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая периферическая стимуляция может приводить к генерированию болевых импульсов. При длительном персистировании боли снижается активность нисходящих антиноцицептивных влияний, что трактуется как дизингибиция. Указанные механизмы характерны для нейропатической боли и потому боль при радикулопатии стали называть нейропатической [3, 7, 16]. Однако при радикулопатии источником боли могут быть и повреждения ноцицепторов самого межпозвонкового диска. Кроме того, определенную роль играет воспалительный процесс, когда медиаторы воспаления, локально воздействуя на нервные окончания в тканях, также участвуют в генерации болевых ощущений. В таком случае говорят о ноцицептивном компоненте боли.

Таким образом, в формировании боли при радикулопатии принимают участие как нейропатические (эктопическая активность, экспрессия натриевых каналов, центральная сенситизация, дизингибиция), так и ноцицептивные механизмы (активация ноцицепторов, воспаление). Разумеется, нельзя забывать и о существенной роли психогенных и социальных факторов в развитии и хронификации болевого синдрома, что детально обсуждается в специальной литературе [1,12]. Структурные повреждения, вероятно, играют роль тригерра, или запускающего фактора, и в дальнейшем хроническая боль персистирует при доминирующей роли нейропатических механизмов патогенеза (нейропластичности) и психосоциальных факторов, а не морфологических изменений в структурах позвоночника.

С учетом указанных механизмов патогенеза боли при радикулопатии в последние годы все чаще обсуждается целесообразность дифференцированной рациональной фармакотерапии, под которой подразумевают использование препаратов, действующих на нейропатический, ноцицептивный и психогенный компоненты боли [3, 8]. Хорошо известно, что ноцицептивные боли успешно поддаются лечению НПВП, тогда как при нейропатической боли наиболее эффективны антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоиды и местные анестетики. При психогенном компоненте целесообразны психотерапия и психотропные средства. Таким образом, уточняя представленность нейропатического, ноцицептивного и психогенного компонентов, можно составить индивидуальную схему лечения, комбинируя препараты с различными механизмами действия.

Клиническая оценка и ее особенности

Лечение

Традиционно терапия БС в большинстве случаев сводится к применению фармакологических средств и методов нелекарственного лечения, таких как массаж, мануальная терапия, чрескожная электронейростимуляция, акупунктура, лазеротерапия и др. Из инвазивных методов широко используются лекарственные блокады с новокаином, кортикостероидами или ботулиническим токсином в различные мышечные точки или суставы. Что касается фармакотерапии, то накоплен большой практический опыт по применению простых анальгетиков, НПВП, мышечных релаксантов, пластин с лидокаином, антидепрессантов, антиконвульсантов, опиоидов. Однако эффективность этих методов в терапии нейропатической БС в большинстве случаев не является очевидной с точки зрения принципов доказательной медицины.

Хорошо известно, что НПВП высоко эффективны в отношении лечения ноцицептивной боли. Для лечения неспецифической БС они являются препаратами выбора первого порядка. Однако при нейропатической боли НПВП, а также парацетамол оказались неэффективными и поэтому не рекомендуются для лечения и не включены в международные рекомендации по лечению нейропатической боли [11]. Только при смешанном типе боли (туннельные синдромы, радикулопатии, онкологическая боль), когда присутствуют как нейропатический, так и ноцицептивный компоненты, они могут быть использованы для целенаправленного воздействия на ноцицептивный компонент, чаще всего воспалительного характера. Таким образом, НПВП при БС могут использоваться главным образом для лечения неспецифической БС, когда нет повреждения нервного корешка, а также в составе комплексной терапии корешкового болевого синдрома в сочетании с антиконвульсантами, местными анестетиками и антидепрессантами.

Антидепрессанты

Антидепрессанты давно используются в терапии хронической боли и, в частности, нейропатической боли [23, 30—32, 35]. В основном применяют трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран). Это связано с их влиянием на нисходящие антиноцицептивные системы (норадренергическую, серотонинергическую), функцию ионных каналов, N-метил-D-аспартат (NMDА)-рецепторы. Важно подчеркнуть, что обезболивающий эффект этих препаратов не зависит от их антидепрессивного действия и наступает несколько раньше, что следует учитывать при назначении и оценке эффективности лечения. Рекомендуется всегда начинать с малых доз (амитриптилин 12,5 мг на ночь, дулоксетин 30 мг/сут) и медленно увеличивать, контролируя возможные побочные реакции. Большинство авторов указывают, что при хронической боли антидепрессанты следует назначать при неэффективности антиконвульсантов и местных анестетиков.

Недавно опубликованный метаанализ девяти крупных исследований ставит под сомнение преимущества антидепрессантов по сравнению с плацебо в терапии хронической БС [33]. Справедливости ради следует отметить, что в анализируемых исследованиях не проводился анализ влияния антидепрессантов в отношении ноцицептивного и нейропатического компонентов боли.

Многими исследователями подчеркивается низкая эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин) при хронической БС [10, 23]. Поэтому эти препараты не включены в международные рекомендации по лечению [11].

Лидокаин

Работ по применению лидокаинового пластыря при БС немного. В целом они показывают позитивное влияние как на ноцицептивный, так и нейропатический компоненты боли [6, 15]. В нерандомизированном открытом исследовании W.White и соавт. (2003 г.) показана более высокая эффективность сочетания лидокаиновых пластырей и габапентина, нежели их самостоятельное применение, на протяжении 2 нед лечения хронической БС [37]. Общее мнение экспертов сводится к необходимости большего числа исследований с улучшенным дизайном.

Опиоиды

Опиоидные анальгетики используются при болях высокой интенсивности. Метаанализы показывают, что они одинаково эффективны в лечении как ноцицептивного, так и нейропатического компонентов боли [8, 25, 34]. Серьезные побочные реакции являются главной проблемой при применении этих средств. В широкой практике чаще используют трамадол, который показал высокую эффективность в лечении как ноцицептивного, так и нейропатического компонентов боли при приеме от 200 до 400 мг/сут [34].

Антиконвульсанты

Среди антиконвульсантов наиболее признанными препаратами для лечения нейропатической боли являются габапентин и прегабалин [3, 11, 16, 20]. Механизм их действия связан с влиянием на центральные механизмы боли: уменьшение центральной сенситизации, улучшение нейромедиаторного баланса в сторону усиления антиболевых ГАМК-ергических влияний и редукции эффектов глютамата - главного нейротрансмиттера боли.

Целью другого нашего исследования была оценка болевого синдрома при хронической радикулопатии с точки зрения выраженности нейропатического компонента боли и оценка клинической эффективности препарата габапентин для целенаправленной терапии этого компонента [5]. Группу пациентов составили 37 человек с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией. Лечение габапентином проводилось в дозе 1800 мг/сут (по 600 мг 3 раза в день) в течение 6 нед с предварительным титрованием. В целом лечение оказалось более эффективным у пациентов с изначально более высокими баллами по данным опросников DN4 и PainDETECT, т.е. с выраженным нейропатическим компонентом. Результаты работы показали высокую эффективность габапентина в отношении редукции именно нейропатического компонента боли. Это, с одной стороны, свидетельствует о том, что в формировании боли при радикулопатии нейропатический компонент играет существенную роль, а с другой - указывает на возможность эффективного воздействия на этот компонент с помощью габапентина.

Прегабалин, обладая линейной фармакокинетикой, имеет преимущество по сравнению с габапентином в отношении быстроты наступления эффекта. В специальных работах изучалась эффективность прегабалина при нейропатических БС. Было показано, что прегабалин более эффективен при использовании в комбинации с НПВП или опиоидными анальгетиками, нежели в качестве монотерапии [13, 26, 29].

В исследовании топирамата при радикулопатии была показана его эффективность, однако по причине частых побочных реакций (тошнота, седация, прарестезии, амнезия) он рассматривается только как средство выбора второго порядка и показан пациентам при условии его хорошей переносимости [21].

Комбинированная терапия

Главным принципом фармакотерапии нейропатической боли является принцип рациональной полифармакотерапии. Сегодня решить проблему этой разновидности боли, применяя только один препарат или один класс препаратов, практически не удается. Но выбор тех или иных фармакологических средств лечения должен основываться на знании разных патофизиологических механизмов и их участии в формировании болевого синдрома у конкретного пациента. Как было отмечено, фармакотерапия пациентов с радикулярной болью должна быть комбинированной, с учетом вклада ноцицептивного, нейропатического и психогенного компонентов, так как все они с определенным удельным весом присутствуют у больных с хронической болью.

К сожалению, пока проведено мало рандомизированных контрольных исследований по комбинированной терапии. В этом плане показательно плацебо-контролируемое исследование по применению одновременно целекоксиба и прегабалина у 36 пациентов с хронической БС [26]. Одна группа принимала только целебрекс, другая - прегабалин, третья - целебрекс и прегабалин одновременно. Показана достоверно более высокая эффективность комбинированной терапии, чем монотерапии этими препаратами, при одинаковой переносимости. При этом доза каждого из препаратов при комбинированной терапии была в среднем ниже, чем при монотерапии.

В исследовании прегабалина в сочетании с оксикодоном приняло участие 409 больных с корешковыми БС, которых лечили на протяжении 3 мес, начиная с малых доз, постепенно увеличивая до уровня оптимального обезболивания и переносимости лекарств [13]. По влиянию на боль и качество жизни комбинация прегабалина с оксикодоном была достоверно более эффективной, чем монотерапия этими препаратами. При комбинированной терапии количество оксикодона составило на 22% меньше, чем при монотерапии. В группе на комбинированной терапии отмечено меньше случаев прекращения лечения из-за побочных явлений. Наиболее частым побочным явлением были запоры.

В другом исследовании у больных с хронической БС изучался прегабалин в сочетании с бупренорфином в виде трансдермальной терапевтической системы [29]. Показана достоверно более высокая эффективность комбинированной терапии по сравнению с монотерапией бупренорфином.

Комбинация стандартных доз парацетамола и трамадола в 1 таблетке - 37,5 мгтрамадола, 325 мг парацетамола (в России аналогом такого препарата является Залдиар) изучалась при хронической БС в двух исследованиях [27, 28]. В этих работах было продемонстрировано достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома. В исследовании одновременного применения парацетамола и оксикодона при хронической боли в суставах и спине была показана высокая эффективность такого сочетания, однако не было отмечено преимуществ этой комбинации в отношении нейропатичсекого компонента боли [14].

При использовании морфина с нортриптилином у 61 больного с радикулярной болью не было получено статистически значимого влияния на боль, а побочные явления были зарегистрированы в 89% случаев [22].

Эти результаты еще раз подчеркивают тезис о том, что радикулярная боль является смешанной и в терапии следует использовать одновременно препараты, действующие на разные механизмы боли. Подобные исследования указывают на важность и необходимость проведения дальнейших исследований по комбинированной терапии нейропатической боли. Например, сегодня уже очевидно, что монотерапия прегабалином значительно уступает по эффективности его комбинациям с целебрексом, оксикодоном или бупренорфином.

Заключение

Фармакотерапия пациентов с радикулярной болью должна быть комбинированной с учетом вклада ноцицептивного, нейропатического и психогенного компонентов, так как все они с определенным удельным весом присутствуют у этих больных. Для подбора конкретных препаратов для лечения боли важно знание патофизиологических механизмов. Диагностика только структурных изменений позвоночника является недостаточной для выбора терапии. Наряду с очень важной оценкой всех изменений, происходящих в позвоночнике, необходимо учитывать, что хроническая боль представляет собой самостоятельное заболевание со своими периферическими и центральными механизмами патогенеза. Клиницист должен подходить к фармакотерапии БС через понимание таких важных периферических механизмов, как нейрогенное воспаление, периферическая сенситизация, экспрессия натриевых каналов нейронов и эктопическая активность. Также нужно оценивать влияние этих периферических изменений на процессы в центральной нервной системе: активация NMDA-рецепторов, феномен взвинчивания, центральная сенситизация, вторичная гипералгезия, нарушения в нисходящем супрасегментарном контроле боли (дизингибиция).

Таким образом, при наличии нейропатического компонента следует отдавать предпочтение специальным препаратам для лечения нейропатической боли (габапентин, прегабалин, лидокаин, антидепрессанты). Однако очевидно, что лонгитудинальные контрольные исследования по лечению именно нейропатического компонента БС должны быть продолжены. Разумеется, мы будем ждать результатов новых контрольных исследований по применению моно- и полифармакотерапии в лечении нейропатической БС, на основании которых будут выработаны более точные рекомендации по лечению, основанные на принципах доказательной медицины.

Что такое нейропатическая боль?

Когда сенсорная система человека оказывается затронутой вследствие травмы или болезни, нервы, входящие в нее, перестают передавать ощущения в головной мозг. Это зачастую приводит к онемению, т.е. потери чувствительности. Однако в некоторых случаях при повреждении сенсорной системы пациенты могут испытывать боль в пораженной области.
Нейропатическая боль не появляется и не исчезает внезапно, это хроническое состояние, которое приводит к устойчивым болевым симптомам. У многих пациентов интенсивность симптомов меняется в течение дня. Хотя считается, что нейропатическая боль связана с проблемами периферической нервной системы, как, например, в случае с нейропатией при диабете или стенозе позвоночного канала, повреждения головного и спинного мозга также могут привести к появлению нейропатической боли.

Нейропатическую боль можно противопоставить т.н. ноцицептивной боли, которая представляет собой боль, появляющуюся при острой травме, например, при попадании молотком по пальцу или ударе пальца ноги при хождении босиком. Такая боль обычно длится недолго и хорошо лечится обычными обезболивающими препаратами, чего нельзя сказать о нейропатической боли.

Факторы риска

Все, что приводит к потере функциональности внутри сенсорной системы, может вызвать нейропатическую боль. Проблемы с нервами при поясничной или шейной радикулопатии и похожих состояниях могут вызвать нейропатическую боль сами по себе. Нейропатическую боль также может вызвать травма, приведшая к повреждению нервов. Другие состояния, которые предрасполагают к появлению нейропатической боли, включают диабет, дефицит витаминов, рак, ВИЧ, инсульт, склероз и опоясывающий лишай.

Причины нейропатической боли

Существует множество причин, приводящих к развитию нейропатической боли. Тем не менее, на клеточном уровне, одно из возможных объяснений состоит в том, что повышенный выброс определенных нейромедиаторов, которые сигнализируют о боли, в сочетании с недостаточной способностью нервов регулировать эти сигналы приводит к ощущению боли на поврежденном участке. Кроме того, в спинном мозге область, отвечающая за интерпретацию болевых сигналов, трансформируется, с соответствующими изменениями в нейромедиаторах и потерей нормально функционирующих тел нервных клеток (нейронов); эти изменения приводят к ощущению боли даже при отсутствии внешнего стимула. В головном мозге способность блокировать боль может быть утрачена вследствие инсульта или травмы. Со временем происходит дальнейшее разрушение клеток, и ощущение боли становится устойчивым.

Нейропатическую боль связывают с диабетом, хроническим алкоголизмом, некоторыми видами рака, дефицитом витамина B, инфекциями, другими заболеваниями, приводящими к поражению нервной системы, отравлением токсинами.
Очень часто нейропатическую боль ощущают пациенты с грыжами дисков шейного, грудного или поясничного отдела позвоночника. Помимо прямого давления на корешок спинного мозга в механизме такой боли участвуют медиаторы, освобождающиеся при разрушении межпозвонкового диска. Боль в этом случае ощущается пациентом, как жгучая, острая, нестерпимая, кинжальная, пронизывающая и имеет другие эмоциональные окраски. По нашему опыту при таком виде боли очень помогает гирудотерапия, которая позволяет убрать отек и воспаление спинно-мозгового корешка и нивелировать действие медиаторов воспаления. Включение гирудотерапии в комплекс лечения пациентов с грыжами диска позволяет увеличить эффективность лечения и сократить проявления болевого синдрома.

Симптомы и признаки

В отличие от других неврологических проблем, идентифицировать нейропатическую боль сложно. У пациента, как правило, присутствует мало признаков нейропатической боли (если присутствуют вообще). Врачи должны понять и интерпретировать весь набор слов, которые пациенты используют для описания своих ощущений. Пациенты могут описывать свою боль как острую, ноющую, горячую, холодную, глубокую, жгучую, жалящую, зудящую и др. Кроме того, некоторые пациенты ощущают боль от легкого прикосновения или нажатия.

Для того, чтобы оценить выраженность боли, испытываемой пациентом, используются различные шкалы. Пациента просят оценить свою боль, используя визуальную шкалу или числовой график. Существует много вариантов шкалы боли. Некоторые из них аскетичные, некоторые, наоборот, наглядные и красочные.

Диагностика

Диагностика нейропатической боли основана на вдумчивой оценке медицинской истории пациента. Если врач подозревает повреждение нервов, может быть назначены соответствующие обследования. Самым распространенным методом оценки состояния нервов является электродиагностика. К методам электродиагностики относятся исследования нервной проводимости и электромиография (ЭМГ). Медицинский осмотр, проводимый врачом, может помочь обнаружить некоторые признаки повреждения нервов. Осмотр может включать проверку реакции на легкое прикосновение, способность отличить острый предмет от тупого, способность различать разную температуру, воспринимать вибрацию. Электродиагностика назначается после проведения тщательного осмотра. Диагностические исследования проводится специально обученными специалистами.

Если есть подозрение на нейропатию, должен быть проведен поиск ее причин. Он может включать сдачу анализов крови на содержание витаминов и тиреотропного гормона (гормона, выделяемого щитовидной железой), а также радиографические исследования (такие как КТ или МРТ) для исключения опухоли в просвете позвоночного канала или межпозвонковой грыжи. В зависимости от результатов тестов, могут быть найдены способы снизить выраженность нейропатии или уменьшить боль, испытываемую пациентом. К сожалению, при многих заболеваниях нейропатию обратить невозможно даже при постоянном контроле за ее причиной. Такое часто наблюдается у пациентов с диабетом.

В редких случаях у пациента могут быть признаки изменений кожи и роста волос в пораженной области. Это может быть связано с уменьшением потоотделения на затронутом участке. Если такие признаки присутствуют, они помогают идентифицировать вероятное наличие нейропатической боли в составе комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС).

Лечение

В лечении нейропатической боли применяются самые разные препараты. Большинство из этих препаратов изначально нацелены на лечение других состояний и заболеваний, однако позже была доказана их эффективность в лечении нейропатической боли. Например, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин, дезипрамин) могут назначать для контроля нейропатической боли в течение многих лет. Для некоторых пациентов они оказались очень эффективными. Кроме того, врач может прописать пациенту и другие виды антидепрессантов. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как пароксетин и циталопрам, и некоторые другие антидепрессанты (венлафаксин, бупропион) также нередко используются при лечении пациентов с нейропатической болью.

Другим распространенным способом лечения нейропатической боли является прием противосудорожных препаратов (карбамазепин, фенитоин, габапентин, ламотригин и другие). В наиболее тяжелых случаях, когда боль не поддается лечению препаратами первого ряда, зачастую используются препараты для лечения сердечных аритмий. К сожалению, такие препараты могут давать сильные побочные эффекты, поэтому необходим постоянный мониторинг состояния пациентов. Некоторым пациентам, в большей или меньшей степени, помогают препараты, которые непосредственно прикладываются к коже. Чаще всего для таких целях используются лидокаин (повязки или гели) и капсаицин. До сих пор ведутся споры по поводу использования наркотических препаратов в лечении хронической нейропатической боли. На данный момент, на этот счет не существует никаких специальных рекомендаций.

Возможность излечения от нейропатической боли зависит от вызвавшей ее причины. Если причина носит обратимый характер, периферические нервы могут восстановиться и боль уменьшится. Тем не менее, ослабление боли в таких случаях может наступить через несколько месяцев или даже лет.

Лечение пациентов с нейропатической болью с межпозвонковыми грыжами и протрузиями дисков, а также с узким позвоночным каналом должно быть комплексным и включать в себя, как патогенетические методы лечения (вытяжение позвоночника, специальную гимнастику), так и гирудотерапию, которая хорошо лечит нейропатическую боль. Применение медикаментозных средств у наших пациентов малоэффективно и приводит к ятрогенным заболеваниям. Применение при грыжах диска антидепрессантов и противосудорожных препаратов мы считаем необоснованным, неэффективным и вредным для пациента. На фоне данного лечения грыжи диска продолжают расти, так как не применяются патогенетические методы, устраняющие причину заболевания, что в конечном итоге приводит к инвалидизации пациента.

Прогноз

Многим пациентам, страдающим от нейропатической боли, удается найти способ снизить болевые ощущения, даже если боль постоянная. Хотя нейропатическая боль не представляет опасности для пациента, хроническая боль сама по себе может негативно сказаться на качестве его жизни. Пациенты с хронической нейропатической боли могут страдать от расстройств сна и проблем с настроением, включая тревожность и депрессию. Из-за нейропатии и, соответственно, отсутствия сенсорного ответа, у пациентов существует повышенный риск травмы или инфекции, а также непреднамеренного усугубления уже имеющихся повреждений.

Профилактика

Лучшим способом профилактики нейропатической боли является исключение факторов, приводящих к развитию нейропатии. Изменение образа жизни и привычек, например, ограничение потребления табака и алкоголя, поддержание здорового веса тела для снижения риска диабета, дегенеративных заболеваний суставов и инсульта, а также использование правильного двигательного стереотипа на работе и при занятиях спорта для снижения риска повторяющейся травматизации — вот некоторые способы снижения риска развития нейропатии и нейропатической боли.

Данилов А.Б., Жаркова Т.Р.
Компрессия нервного корешка (радикулопатия) занимает от 8 до 10% среди других причин болей в спине [1-4,9]. До 90% радикулопатий обусловлено грыжами межпозвонковых дисков, и более чем в 80% случаев патология выявляется в поясничном отделе. В 48% случаев грыжи локализуются на уровне L5-S1 пояснично-крестцового отдела, в 46% случаев - на уровне L4-L5; остальные 6% на других уровнях или на нескольких уровнях пояснично-крестцового отдела. У 80% боли проходят под влиянием лечения в достаточно короткий срок - от нескольких недель до месяца, однако у остальных 20% пациентов приобретают хроническое рецидивирующее течение [14]. Наиболее часто это заболевание встречается в возрасте от 45 до 64 лет.

С точки зрения механизмов боли радикулопатию сегодня рассматривают, как смешанный болевой синдром, где присутствуют как ноцицептивный, так и нейропатический компоненты [2,5,8]. Этот подход позволяет проводить дифференцированную фармакотерапию боли в зависимости от выраженности того или иного компонента. Для терапии ноцицептивного компонента рекомендуется использовать простые анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые, как известно, хорошо купируют ноцицептивную боль. В фармакотерапии нейропатической боли наиболее часто используют антиконвульсанты, антидепрессанты и опиоидные анальгетики [2]. Антиконвульсанты чаще применяются для купирования нейропатической боли жгучего и "стреляющего" характера. Одним из таких антиконвульсантов, наиболее признанных и апробированных в мире, является габапентин [6,12,13,16]. Механизм его действия связан с влиянием на центральные механизмы боли на уровне заднего рога. Действуя на специальную альфа-2-субъединицу кальциевых каналов на пресинпатической мембране в терминали сенсорного нейрона, габапентин блокирует поступление кальция в клетку и тем самым затрудняет выброс болевых медиаторов (глутамата, субстанции Р) в синаптическую щель. Это нарушает передачу болевых сигналов с периферического нейрона на центральный. В результате происходит уменьшение центральной сенситизации, улучшение нейромедиаторного баланса в сторону усиления противоболевых ГАМК-эргических влияний и редукции эффектов глутамата, главного нейротрансмиттера боли [16].

С целью дифференцированного лечения болевого синдрома при радикулопатии очень важно оценить представленность ноцицептивного и нейропатического механизмов боли в каждом конкретном случае. Для оценки достоверности наличия нейропатической боли разработан ряд опросников. Опросник DN4 состоит из 10 пунктов, касающихся характерных клинических характеристик нейропатической боли [7]. В результате анкетирования и неврологического анализа определяется суммарный балл (от 0 до 10). Боль оценивают как нейропатическую при сумме баллов не менее 4. Опросник PainDETECT объединяет в себе схему распределения болевых расстройств в виде картинки со шкалой ВАШ и опросником, направленным на выявление спонтанных и вызванных симптомов нейропатической боли [11]. Также при помощи рисунка оценивается характер течения боли. Опросник наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет наглядно отслеживать картину болевого синдрома в динамике. Сумма баллов более 19 означает вероятное наличие у пациента нейропатического компонента боли. От 13 до 18 баллов - показания неоднозначны, однако болевой компонент может иметь место.
Целью настоящего исследования была оценка болевого синдрома при хронической радикулопатии с точки зрения выраженности нейропатического компонента боли и оценка клинической эффективности препарата Тебантин (габапентин) для целенаправленной терапии этого компонента.

Материал исследования
Группу пациентов составили 37 человек с хронической пояснично-крестцовой радикулопатией (женщин - 59%, мужчин - 41%). Критериями включения являлись: хронический болевой синдром на фоне дискогенной радикулопатии L4-L5, L5-S1 (длительностью не менее 3 мес). Каждый пациент был информирован о цели приема препарата, возможных побочных эффектах терапии, подписав информированное согласие. Средний возраст пациентов, получавших терапию, составил 47,62±13,36 лет.

Методы исследования
Клинико-неврологическое обследование включало в себя сбор анамнеза заболевания, общесоматический и неврологический осмотр. Для подтверждения наличия грыжи межпозвонкового диска на уровне L4-L5 и/или L5-S1 всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томография.

На каждого больного оформлялась клиническая анкета, включающая паспортную часть, описание субъективных характеристик (дескрипторов) болевого синдрома, оценивалась интенсивность каждого дескриптора по визуальной аналоговой шкале, локализация боли, длительность болевого синдрома, количество обострений в анамнезе, течение заболевания, провоцирующие факторы и связь с физической нагрузкой, сопровождающие симптомы, меры купирования боли, а также жалобы в межприступный период и сопутствующие заболевания. В неврологическом статусе оценивались локализация и характер чувствительных нарушений. Учитывалось также наличие или отсутствие феноменов стимулзависимой болевых симптомов: аллодинии, гипералгезии, парестезий и дизестезии. Чувствительные нарушения фиксировались на картинке в анкете пациента. Оценивались сухожильные рефлексы, сила в конечностях. Согласно опроснику Хабирова вычислялся индекс мышечно-тонического синдрома [4].

Психометрическое тестирование включало в себя оценку выраженности депрессии по опроснику Бека, оценку уровня реактивной и личностной тревожности по Спилбергеру и оценку качества жизни по опроснику SF36.

Лечение проводилось по следующей схеме. Монотерапия Тебантином в дозе 1800 мг в сутки (по 600 мг 3 раза) в течение 6 недель с предварительным титрованием: в первые сутки - 300 мг/сут.; во 2-е - 600, на 3-и - 900, на 4-6-е - 1200, на 7-10-е - 1500 и с 11 суток - 1800 мг/сут. в три приема по 600 мг. Проводилась оценка интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (от 0 до 10) на каждой неделе лечения, а также оценка достоверности наличия нейропатического компонента болевого синдрома по опросникам DN4 и PainDetect до и после лечения.

Результаты
Длительность заболевания в среднем по группе составила 3,4±3,9 года и колебалась от 6 месяцев до 18 лет. Средний возраст дебюта заболевания составил 44,1±12,7, у мужчин болевой синдром впервые выявлялся в возрасте 40,3±11,5 лет, у женщин - в возрасте 46,6±13,1 лет. Количество обострений в группе обследованных за период заболевания составило 2,9±2,3.
Были выявлены 4 разновидности течения болевого синдрома среди пациентов. Непрерывная боль, немного меняющаяся по интенсивности, отмечена у 8 пациентов (21,6%). Непрерывная боль с периодическими, редкими приступами, выявлена у 6 пациентов (16,2%). 9 пациентов (24,4%) характеризовали течение своего болевого синдрома, как приступы боли без болевых ощущений между ними. Наиболее часто - у 14 пациентов (37,8%) отмечены частые приступы боли, сопровождающиеся болевыми ощущениями в промежутках между ними.

Все обследованные пациенты отмечали возникновение приступов боли в разное время суток. 7 пациентов (19%) указывали на то, что приступы боли возникают исключительно в ночное время, 18 пациентов (49%) предъявляли жалобы на боли, возникающее только днем, и 12 пациентов (32%) отмечали возникновение боли как в дневные, так и в ночные часы.
Значительная группа пациентов - 26 человек (70,2%) указывали на то, что физическая нагрузка усиливает выраженность болевого синдрома. 4 пациента (10,8%) считали переохлаждение фактором, провоцирующим болевой синдром. 16 пациентов (43,2%) отмечали возникновение боли при ходьбе, 11 человек (29,8%) - в положении сидя.

По данным клинико-неврологического осмотра и на основании субъективных жалоб пациентов было выявлено: жалобы на стреляющую боль предъявляли 23 пациента (62%), жгучую боль - 20 пациентов (54%), сжимающую боль - 24 пациента (65%), ноющую - 12 (62%), аллодиния выявлена у 16 (43,2%), парестезии - у 29 пациентов (78%).
В таблице 1 указаны характеристики болевого синдрома до и после лечения препаратом Тебантин. Отмечалось достоверное снижение интенсивности жгучей, сжимающей, давящей, ноющей боли, боли по типу ударов током, достоверное снижение частоты жгучей боли на фоне лечения. Отмечено уменьшение интенсивности аллодинии, частоты и интенсивности парестезии.
Жалобы на онемение предъявляли 26 пациентов (70%). Гипалгезия выявлена у 23 пациентов (62%), у 11 пациентов отмечалось снижение болевой чувствительности в зоне иннервации корешка L5-S1, у 11 пациентов - в зоне иннервации корешка L4-L5, у 1 пациента - в зоне иннервации корешков L4-L5 и L5-S1. Гипералгезия отмечалась у 9 пациентов (24%), у 4 человек - в зоне иннервации корешка L5-S1, у 5 - в зоне иннервации корешка L4-L5.

Положительный тест Ласега выявлен у 67% пациентов, перекрестный тест Ласега - у 40%. В таблице 2 указаны данные неврологического осмотра пациентов до и после лечения. Отмечено достоверное снижение частоты гиперестезии, частоты встречаемости теста Ласега и перекрестного теста Ласега на фоне лечения.
Снижение коленного рефлекса отмечено у 6 пациентов (16,2%), коленный рефлекс отсутствовал у 3 пациентов (8%). Снижение ахиллова рефлекса выявлено у 5 пациентов (13,5%), его отсутствие - у 25 пациентов (67,5%).

Среди обследованной группы пациентов проводился анализ напряжения многораздельных мышц спины и мышцы, выпрямляющей позвоночник. Производилась пальпация мышц на поясничном уровне при наклоне пациента вперед на 10-15°. При пальпации проводились оценка выраженности спонтанной боли, тонуса, болезненности мышц, продолжительности болезненности и степени иррадиации боли при пальпации. Согласно опроснику Хабирова вычислялся индекс мышечно-тонического синдрома. У 12 пациентов (32,4%) отмечалась первая степень мышечно-тонического синдрома, у 25 пациентов (67,6%) - вторая степень мышечно-тонического синдрома. Выраженных проявлений мышечно-тонического синдрома у пациентов с хронической болью при пояснично-крестцовой радикулопатии обнаружено не было.

По данным опросника DN4 средний балл составил 5,45±1,57, у 90% пациентов ?4; по данным PainDETECT - 13,78±3,10, у 65% пациентов ?13. Выраженность боли по ВАШ среди пациентов обследованной группы - 7,45±1,83. Динамика ВАШ на фоне лечения препаратом Тебантин по неделям указана на рисунке 2. Достоверное уменьшение болевого синдрома по ВАШ отмечено уже на 3-й неделе лечения.

Динамика клинико-психологических характеристик пациентов до и после лечения Тебантином представлена в таблице 3.
Отмечалось достоверное уменьшение выраженности депрессии и достоверное улучшение качества жизни пациентов на фоне лечения.
Переносимость препарата у большинства пациентов была удовлетворительной, 5 пациентов в течение первых 4-5 дней приема испытывали легкую сонливость и небольшое головокружение.
Для анализа предикторов эффективности лечения оценивались две полярные группы пациентов: с низкой эффективностью лечения и высокой эффективностью лечения относительно данных ВАШ (табл. 4).

Лечение Тебантином было наиболее эффективно у пациентов, имеющих большую длительность заболевания и большее количество обострений в анамнезе. У пациентов этой группы боль чаще возникала в ночное время, по течению это были частые приступы боли, сопровождающиеся болевыми промежутками между ними. Пациенты с более высокой эффективностью лечения изначально достоверно чаще предъявляли жалобы на стреляющую, жгучую боль, у них чаще встречались такие симптомы, как аллодиния, парестезии, онемение, положительный симптом Ласега. Наблюдалось более эффективное лечение у пациентов с изначально более высокими баллами по данным опросников DN4 и PainDETECT.

Обсуждение
В настоящее время рассматриваются несколько механизмов формирования боли при компрессионной радикулопатии [10]. Помимо непосредственной механической компрессии корешка, источником боли могут быть повреждения ноцицепторов самого межпозвонкового диска. Кроме того, определенную роль играет воспалительный процесс, когда медиаторы воспаления, локально воздействуя на нервные окончания в тканях, также участвуют в генерации болевых ощущений. Таким образом, боль при радикулопатии принято считать смешанной, где присутствуют ноцицептивный и нейропатический компоненты [8,10]. Крупные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что у 20-35% пациентов с дискогенной радикулопатией преобладает нейропатический компонент [10]. Причиной формирования нейропатического компонента может быть механическая компрессия нервного корешка (механическая нейропатия) и/или раздражение его под влиянием медиаторов воспаления (воспалительная нейропатия) [10]. Специфическими характеристиками нейропатического компонента при болях в спине являются жалобы на стреляющую, глубокую мучительную, тянущую, ноющую, сверлящую боль, жжение, аллодиния, симптом Ласега, болезненное онемение [15].
По данным нашего исследования, нейропатический компонент выявлен у 90% пациентов по данным опросника DN4 и у 65% пациентов по данным опросника PainDETECT, что подтверждает данные о том, что болевой синдром при радикулопатии является смешанным, при ведущей роли нейропатического компонента. Следует отметить, что в нашем исследовании опросник DN4 оказался более информативным и чувствительным в диагностике нейропатического компонента боли, чем опросник PainDETECT.
Использование препарата Тебантин в нашем исследовании преследовало цель уточнения механизмов боли при радикулопатии и возможности целенаправленного терапевтического воздействия на него.

Результаты работы показали высокую эффективность габапентина (Тебантина) в отношении редукции именно нейропатического компонента боли. Это, с одной стороны, свидетельствует о том, что в формировании боли при радикулопатии нейропатический компонент играет существенную роль, а с другой - указывает на возможность эффективного воздействия на этот компонент с помощью габапентина (Тебантина). Следует подчеркнуть, что в результате уменьшения боли отмечено достоверно улучшение психологического статуса (уменьшение депрессии и тревоги).

Таким образом, диагностика нейропатического компонента при болях в спине имеет важное значение с точки зрения дифференцированной фармакотерапии. Препарат Тебантин оказывает отчетливое положительное действие преимущественно на нейропатический компонент в структуре смешанного болевого синдрома при хронической радикулопатии и в меньшей степени влияет на характеристики ноцицептивного компонента.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о целесообразности уточнения выраженности ноцицептивного и нейропатического компонентов при болях в спине для выбора адекватного препарата из группы НПВП для воздействия на ноцицептивный компонент и габапентина для лечения нейропатического компонента. Вполне вероятно, что в большинстве случаев хронической радикулопатии необходимо одновременное назначение НПВП и габапентина в адекватном соотношении для воздействия на оба компонента болевого синдрома, что может положительно повлиять на эффективность и сроки проведения фармакотерапии и реабилитации.

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.