Номер постановления заболевания системная красная волчанка
Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 28.02.2005 г. N 175
Стандарт медицинской помощи больным системной красной волчанкой
1. Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: системная красная волчанка
Код по МКБ-10: M32
Фаза: любая
Осложнение: вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| A01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | 1 | 1 |
| A01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1 | 1 |
| A02.01.001 | Измерение массы тела | 1 | 1 |
| A02.03.005 | Измерение роста | 1 | 1 |
| A01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 1 |
| A01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1 | 1 |
| A01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 1 |
| A02.06.001 | Измерение объема лимфоузлов | 1 | 1 |
| A01.04.002 | Визуальное исследование суставов | 1 | 1 |
| A02.04.002 | Измерение объема сустава | 1 | 1 |
| A02.04.003 | Измерение подвижности сустава (углометрия) | 1 | 1 |
| A02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 1 |
| A02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 1 |
| A02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 1 |
| A02.26.002 | Исследование сред глаза в проходящем свете | 0,5 | 1 |
| A02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 1 |
| A11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 1 |
| A11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 1 |
| A09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 1 |
| A08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 1 |
| A12.05.001 | Исследование скорости оседания эритроцитов | 1 | 1 |
| A08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 1 | 1 |
| A08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 1 | 1 |
| A08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 1 |
| A09.05.010 | Исследование уровня общего белка в крови | 0,5 | 1 |
| A09.05.011 | Исследование уровня альбумина в крови | 0,5 | 1 |
| A09.05.012 | Исследование уровня общего глобулина в крови | 0,5 | 1 |
| A09.05.013 | Определение альбумин/глобулинового соотношения в крови | 0,5 | 1 |
| A09.05.014 | Исследование уровня глобулиновых фракций в крови | 1 | 1 |
| A09.05.009 | Исследование уровня С-реактивного белка в крови | 1 | 1 |
| A12.06.010 | Исследование антител к антигенам ядра клетки и ДНК | 1 | 1 |
| A12.06.029 | Исследование антител к кардиолипину | 0,9 | 1 |
| A09.05.076 | Исследование уровня комплемента и его фракций в крови | 0,9 | 1 |
| A12.06.003 | Исследование феномена "клетки красной волчанки" | 0,5 | 1 |
| A12.06.011 | Реакция Вассермана (RW) | 1 | 1 |
| A12.05.008 | Непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) | 0,1 | 1 |
| A12.05.009 | Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) | 0,1 | 1 |
| A12.05.014 | Исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное | 0,1 | 1 |
| A12.05.015 | Исследование времени кровотечения | 0,1 | 1 |
| A12.05.018 | Исследование фибринолитической активности | 0,1 | 1 |
| A12.05.028 | Определение тромбинового времени в крови | 0,2 | 1 |
| A12.05.027 | Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме | 0,1 | 1 |
| A12.05.041 | Время свертывания плазмы, активированное змеиными ядами | 0,01 | 1 |
| A12.05.055 | Время свертывания плазмы, активированное каолином | 0,8 | 1 |
| A12.05.056 | Время свертывания плазмы, активированное кефалином | 0,8 | 1 |
| A05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 1 |
| A05.10.007 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 1 | 1 |
| A04.10.002 | Эхокардиография | 0,3 | 1 |
| A04.14.001 | Ультразвуковое исследование печени | 0,1 | 1 |
| A04.14.002 | Ультразвуковое исследование желчного пузыря | 0,1 | 1 |
| A04.15.001 | Ультразвуковое исследование поджелудочной железы | 0,1 | 1 |
| A04.06.001 | Ультразвуковое исследование селезенки | 1 | 1 |
| A04.28.001 | Ультразвуковое исследование почек | 0,1 | 1 |
| A06.09.008 | Рентгенография легких | 1 | 1 |
| A06.04.005 | Рентгенография лучезапястного сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.004 | Рентгенография локтевого сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.015 | Рентгенография плечевого сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.016 | Рентгенография бедренного сустава | 0,1 | 1 |
| A06.04.006 | Рентгенография коленного сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.017 | Рентгенография голеностопного сустава | 0,3 | 1 |
| A06.03.038 | Рентгенография кисти руки | 0,3 | 1 |
| A12.06.019 | Исследование "ревматоидных факторов" | 0,1 | 1 |
| A09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 1 |
| A09.05.021 | Исследование уровня общего билирубина в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.022 | Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.017 | Исследование мочевины в крови | 0,8 | 1 |
| A09.05.019 | Исследование уровня креатина в крови | 0,8 | 1 |
| A09.05.030 | Исследование уровня натрия в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.031 | Исследование уровня калия в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.032 | Исследования уровня общего кальция в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.041 | Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови | 1 | 1 |
| A09.05.042 | Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови | 1 | 1 |
| A09.05.046 | Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.026 | Исследование уровня холестерина в крови | 0,5 | 1 |
| A09.28.001 | Микроскопическое исследование осадка мочи | 1 | 1 |
| A09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 1 |
| A09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (pH мочи) | 1 | 1 |
| A09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 1 |
1.2. Лечение из расчета 6 месяцев
| Код | Наименование | Частота предоставления | Среднее количество |
| A01.31.009 | Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический | 1 | 6 |
| A01.31.010 | Визуальный осмотр общетерапевтический | 1 | 6 |
| A02.01.001 | Измерение массы тела | 1 | 6 |
| A02.03.005 | Измерение роста | 1 | 2 |
| A01.31.012 | Аускультация общетерапевтическая | 1 | 6 |
| A01.31.011 | Пальпация общетерапевтическая | 1 | 6 |
| A01.31.016 | Перкуссия общетерапевтическая | 1 | 6 |
| A02.06.001 | Измерение объема лимфоузлов | 1 | 6 |
| A02.09.001 | Измерение частоты дыхания | 1 | 6 |
| A02.12.001 | Исследование пульса | 1 | 6 |
| A02.12.002 | Измерение артериального давления на периферических артериях | 1 | 6 |
| A02.26.002 | Исследование сред глаза в проходящем свете | 0,5 | 1 |
| A02.31.001 | Термометрия общая | 1 | 6 |
| A11.05.001 | Взятие крови из пальца | 1 | 6 |
| A11.12.009 | Взятие крови из периферической вены | 1 | 6 |
| A09.05.002 | Оценка гематокрита | 1 | 6 |
| A09.05.003 | Исследование уровня общего гемоглобина в крови | 1 | 6 |
| A08.05.004 | Исследование уровня лейкоцитов в крови | 1 | 6 |
| A12.05.001 | Исследование скорости оседания эритроцитов | 1 | 6 |
| A08.05.003 | Исследование уровня эритроцитов в крови | 1 | 6 |
| A08.05.005 | Исследование уровня тромбоцитов в крови | 1 | 6 |
| A08.05.006 | Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) | 1 | 6 |
| A09.05.010 | Исследование уровня общего белка в крови | 0,8 | 6 |
| A09.05.011 | Исследование уровня альбумина в крови | 0,8 | 3 |
| A12.06.009 | Исследование антител к антигенам ядра клетки и ДНК | 1 | 2 |
| A12.06.029 | Исследование антител к кардиолипину | 0,8 | 2 |
| A09.05.076 | Исследование уровня комплемента и его фракций в крови | 0,8 | 1 |
| A12.06.003 | Исследование феномена "клетки красной волчанки" | 0,5 | 1 |
| A12.06.011 | Реакция Вассермана (RW) | 0,8 | 1 |
| A12.05.008 | Непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) | 0,1 | 1 |
| A12.05.009 | Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) | 0,1 | 1 |
| A12.05.014 | Исследование времени свертывания нестабилизированной крови или рекальцификации плазмы неактивированное | 0,1 | 1 |
| A12.05.015 | Исследование времени кровотечения | 0,1 | 1 |
| A12.05.018 | Исследование фибринолитической активности | 0,01 | 1 |
| A12.05.028 | Определение тромбинового времени в крови | 0,5 | 3 |
| A12.05.027 | Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме | 0,5 | 3 |
| A12.05.041 | Время свертывания плазмы, активированное змеиными ядами | 0,1 | 2 |
| A12.05.055 | Время свертывания плазмы, активированное каолином | 0,5 | 2 |
| A12.05.056 | Время свертывания плазмы, активированное кефалином | 0,5 | 2 |
| A05.10.001 | Регистрация электрокардиограммы | 1 | 3 |
| A05.10.007 | Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных | 1 | 3 |
| A04.10.002 | Эхокардиография | 1 | 1 |
| A04.14.001 | Ультразвуковое исследование печени | 0,1 | 1 |
| A04.14.002 | Ультразвуковое исследование желчного пузыря | 0,1 | 1 |
| A04.15.001 | Ультразвуковое исследование поджелудочной железы | 0,1 | 1 |
| A04.06.001 | Ультразвуковое исследование селезенки | 1 | 1 |
| A04.28.001 | Ультразвуковое исследование почек | 0,1 | 1 |
| A06.09.008 | Рентгенография легких | 0,5 | 1 |
| A06 04.005 | Рентгенография лучезапястного сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.004 | Рентгенография локтевого сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.015 | Рентгенография плечевого сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.016 | Рентгенография бедренного сустава | 0,1 | 1 |
| A06.04.006 | Рентгенография коленного сустава | 0,3 | 1 |
| A06.04.017 | Рентгенография голеностопного сустава | 0,3 | 1 |
| A06.03.038 | Рентгенография кисти руки | 0,3 | 1 |
| A12.06.019 | Исследование "ревматоидных факторов" | 0,1 | 2 |
| A09.05.023 | Исследование уровня глюкозы в крови | 1 | 2 |
| A09.05.021 | Исследование уровня общего билирубина в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.022 | Исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.017 | Исследование мочевины в крови | 0,8 | 3 |
| A09.05.019 | Исследование уровня креатина в крови | 0,8 | 3 |
| A09.05.041 | Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови | 1 | 2 |
| A09.05.042 | Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови | 1 | 2 |
| A09.05.046 | Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови | 0,1 | 1 |
| A09.05.026 | Исследование уровня холестерина в крови | 0,5 | 1 |
| A09.05.050 | Исследование фибриногена в крови | 0,1 | 1 |
| A09.28.001 | Микроскопическое исследование осадка мочи | 1 | 4 |
| A09.28.003 | Определение белка в моче | 1 | 4 |
| A09.28.017 | Определение концентрации водородных ионов мочи (pH мочи) | 1 | 4 |
| A09.28.023 | Определение удельного веса (относительной плотности) мочи | 1 | 4 |
| A05.23.001 | Электроэнцефалография | 0,1 | 1 |
| A05.23.002 | Ядерно-магнитная резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга | 0,1 | 1 |
| A03.16.001 | Эзофагогастродуоденоскопия | 0,1 | 1 |
| Фармакотерапевтическая группа | АТХ группа* | Международное непатентованное наименование | Частота назначения | ОДД** | ЭКД*** |
| Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства | 0,8 | ||||
| Цитостатические средства | 1 | ||||
| Циклофосфамид | 0,7 | 200 мг | 10400 мг | ||
| Циклоспорин | 0,2 | 200 мг | 36500 мг | ||
| Метотрексат | 0,3 | 2,5 мг | 457 мг | ||
| Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему | 1 | ||||
| Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны | 1 | ||||
| Преднизолон | 0,9 | 40 мг | 7200 мг | ||
| Средства для профилактики и лечения инфекций | 0,5 | ||||
| Антибактериальные средства | 1 | ||||
| Азитромицин | 0,4 | 375 мг | 5250 мг | ||
| Кларитромицин | 0,2 | 1 г | 14 г | ||
| Амоксициллин | 0,2 | 2 г | 28 г | ||
| Цефтриаксон | 0,2 | 2 г | 28 г | ||
* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
** Ориентировочная дневная доза.
*** Эквивалентная курсовая доза.
Системная красная волчанка (Lupus erythematosus, СКВ) – заболевание из группы системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ), развивающееся на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, что приводит к образованию множества АТ к собственным клеткам и их компонентам и возникновению иммунокомплексного воспаления, следствием чего является поражение многих органов и систем.
Эпидемиология: распространенность 50-150 на 100 тыс., женщины болеют в 10 раз чаще (эстрогены способствуют развитию заболевания), возрастной пик 15-40 лет.
Этиология СКВ достоверна неизвестна, предполагают следующие этиологические факторы:
а) хроническая вирусная инфекция (Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, эпидемический паротит, вирус Коксаки, ВГВ, ВГС и др.)
б) генетическая предрасположенность (СКВ часто ассоциирована с HLA A11, B8, В35, DR2, DR3)
Провоцирующие факторы для развития СКВ: инсоляция, санаторно-курортное лечение, переохлаждение, психические и физические травмы, беременность и роды.
Иммунные нарушения (дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов, генетические и/или приобретенные дефекты системы комплемента, отсутствие рецепторов, связывающих аутоантитела и не дающих им оседать на эндотелии сосудов) ® продукция большого количества аутоантител (антинуклеарных, к ДНК, микросомам, лизосомам, митохондриям, форменным элементам крови и др.) ® образование иммунных комплексов, активация системы комплемента ® отложение иммунных комплексов в различных органах ® иммунокомплексное воспаление с повреждением внутренних органов.
Отдельно выделяют также лекарственноиндуцированную (медикаментозную) волчанку, которая в отличие от классической СКВ отличается редким поражением почек, отсутствием повышения титра АТ к ДНК, возможным полным излечением при отмене препарата. Медикаментозную волчанку чаще вызывают: гипотензивные (гидралазин, метилдопа), антиаритмические (некардиоселективные бета-адреноблокаторы), противосудорожные (дифенин), тиреостатики (мерказолил), АБ (пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды) и др. ЛС.
а) по характеру течения:
1) острое – внезапное начало болезни, высокая температура тела, острый полиартрит с резкой болью в суставах, выраженные кожные изменения, тяжелые полисерозиты, поражение почек, быстрая прогрессия.
2) подострое – постепенное развитие болезни, нормальная или субфебрильная температура тела, умеренный суставной синдром, минимальные кожные изменения, длительные ремиссии
3) хроническое – удовлетворительное общее состояние в течение долгого времени, чаще моносиндромное поражение суставов или кожи, медленная прогрессия процесса с постепенным поражением других органов и систем
б) по степени активности процесса:
1) активная фаза: высокая (III) степень, умеренная (II) степень, минимальная (I) степень
2) неактивная фаза (фаза ремиссии)
в) в зависимости от локализации поражения: поражение кожи, суставов, серозных оболочек, сердца, легких, почек, нервной системы
Клинические проявления СКВ:
1) лихорадка – может быть фебрильной, субфебрильной, перемежающейся без ознобов и проливных потов; характерен максимальный подъём температуры утром (связан с ритмом надпочечников)
2) снижение массы тела, общая слабость
3) генерализованная лимфаденопатия
4) кожные изменения и поражения слизистых – разнообразны, наиболее характерными являются следующие:
- волчаночная бабочка - эритема на щеках и переносице, отечные эритематозные пятна с четкими границами на шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов; при хроническом течении СКВ характерна инфильтрация, гиперкератоз, шелушение, рубцовая атрофия кожи в области эритематозных очагов
- кольцевидные высыпания с телеангиэктазиями и депигментацией в центре на лице, шее, груди, конечностях
- яркая эритема всех открытых участков тела (из-за фотосенсибилизации)
- красные отечные пятна с телеангиэктазиями, атрофией кожи в области подушечек пальцев, на ладонях и подошвах (волчаночные капилляриты)
- трофические нарушения: выпадение волос (аллопеция), сухость кожи, ломкость, хрупкость ногтей
- афтозный или язвенно-некротический стоматит, энантема слизистой полости рта (участки эритемы с геморрагиями и эрозиями)
- люпус-хейлит (выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками, эрозиями, корочками с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ)
5) мышечный синдром по типу милагий или полимиозитов
6) вазоспастический синдром Рейно
7) суставной синдром – неэрозивный недеформирующий симметричный артрит с поражением практически любых суставов (интенсивные и длительные боли, выраженная утренняя скованность пораженных суставов, сгибательные контрактуры пальцев рук из-за тендинитов и тендовагинитов)
- люпус-нефрит (с малым мочевым синдромом, с выраженным мочевым синдромом, с нефротическим синдромом)
- поражение сердечно-сосудистой системы: перикардит (обычно сухой, иногда экссудативный), миокардит, бородавчатый эндокардит Лимбмана-Сакса с формированием недостаточности митрального или (реже) аортального клапанов, кардиосклероз, поражение артерий среднего и мелкого калибров (с возможным развитием инфарктов внутренних органов)
- поражение нервной системы: головные боли, психозы, судорожный синдром, нарушение функции черепно-мозговых нервов, нарушения мозгового кровообращения
- легочно-плевральный синдром: сухой или экссудативный плеврит, чаще двусторонние; волчаночный пневмонит (клинически проявляется как пневмония), синдром легочной гипертензии
- абдоминальный синдром: эрозии слизистой пищевода, желудка, ДПК, абдоминальный криз (сильные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, ригидность мышц брюшного пресса из-за поражения сосудов брыжейки), волчаночный гепатит (гепатомегалия, желтуха различной выраженности, повышение в крови аминотрансфераз)
1. Лабораторные данные:
а) ОАК: значительное повышение СОЭ, лейколимфопения со сдвигом влево, гипохромная анемия, тромбоцитопения, LE-клетки – зрелые нейтрофилы, фагоцитировавшие ядра своих разрушенных собратьев, при этом собственное ядро лейкоцита оттеснено на периферию (диагностически значимо обнаружение 10 и более волчаночных клеток на 1000 лейкоцитов)
б) ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия при люпус-нефрите
в) БАК: гиперпротеинемия и диспротеинемия (из-за гипергаммаглобулинемии за счет антинуклеарных и др. АТ), биохимические признаки воспаления (повышение сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, СРБ)
г) иммунограмма крови: антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (IgG, направленный против ядер клеток больного), АТ к фосфолипидам, снижение общей гемолитической активности комплемента менее 40 ЕВ по 50% гемолизу (коррелирует с активностью люпус-нефрита), изменение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов (особенно Т-супрессоров), гиперфункция В-лимфоцитов
д) серологическое исследование крови – часто положительная реакция Вассермана
2. Инструментальная диагностика: биопсия почек, кожи, л.у., синовиальных оболочек для морфологической верификации диагноза и др. исследования в зависимости от пораженных органов.
Диагностические критерии СКВ Американской ревматологической ассоциации (АРА,1982):
1) эритема на щеках и скулах
2) дискоидные высыпания в виде эритематозно приподнятых пятен с прилегающими чешуйками, фолликулярными пробками с развитием со временем атрофических рубцов
3) фотосенсибилизация (яркая эритема открытых участков тела из-за необычной реакции на солнечный свет)
4) изъязвления в полости рта
5) неэрозивный артрит
6) серозит (плеврит или перикардит)
7) неврологические нарушения (судороги или психозы)
8) почечные нарушения (протеинурия > 0,5 г/сут. и/или цилиндрурия и/или микрогематурия)
9) гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или лейкопения (
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
[youtube.player]
- НИИ ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского
- Литвинов Юрий Владимирович
- 12.1972 года рождения
- Пол: мужской
- Учитель в МБОУ СОШ №13, образование высшее
- Краснодарский край, Ст. новоджерелиевская
- Время поступления: 8:35 , 4.03.16г.
- Срок пребывания 5 дней
- Диагноз направившего учреждения: СКВ 3 ст.акт.
- Диагноз при поступлении: СКВ 3 ст.акт.
- Диагноз клинический:
Основное заболевание: Системная красная волчанка, подострое течение 3 степени активности, с поражением кожи, суставов, почек
Осложнение: экссудативная эритема, нефротический синдром, полиартралгия
Данные субъективного обследования (Status praesens subjectivus) Жалобы больного.
При поступлении в ККБ №1 им. Очаповского предъявлял жалобы на покраснение кожи на лице и груди, припухание, ограничение подвижности и боль в суставах кистей и стоп, а также боли в области коленных и лучезапястных суставов.
На момент обследования жалоб не предъявлял.
В январе 2016 г. появились боли в лучезапястных и коленных суставах, которые к вечеру ослабевали. Больной первые 2 месяца лечился самостоятельно, принимал кетонал, найз, супрастин. В середине февраля появились покраснение и высыпания на лице (в виде бабочки), на конечностях и на груди. Лицо начало опухать, отекать. Отмечал повышение температуры до 38 градусов. 29,02,2016 обратился в поликлинику по месту жительства. Был выставлен диагноз СКВ. Госпитализирован в ревматологическое отделение ККБ.
Родился в станице Новоджерилиевской.В физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Имеет высшее образование. Женат, 2 детей.
Работа постоянная, условия труда удовлетворительные, отпуск ежегодный, постоянный
Жилищно-бытовые условия хорошие. Наличие вредных привычек отрицает.
Туберкулез, болезнь Боткина, сифилис, гепатит, отрицает.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
В апреле 2013г была удалена доброкачественная опухоль толстого кишечника. В 2015 г поставлен диагноз хронический панкреатит. В 2015г – мочекаменная болезнь. Хронические пиелонефрит, латентное течение.
Данные объективного обследования (status praesens objectivus)
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение – нормостеническое. Рост- 180 см., вес-83 кг. Питание полноценное. Походка свободная. Кожные покровы сухие, эритема на лице. Видимые слизистые оболочки без изменений. Подкожная клетчатка развита нормально. Оволосение по мужскому типу, Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная сила в конечностях не снижена.
Жалоб на одышку, кашель, кровохарканье больной не предъявлял. Грудная клетка правильной формы, симметрична, равномерно участвует в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка эластична, при сравнительной и точечной пальпации безболезненна. Голосовое дыхание на симметричных участках не изменено. Перкуторный звук – легочной. Аускультативно- дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума плевры нет.
Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено.
Окружность грудной клетки:
- при спокойном состоянии --- 94см.
- при глубоком вдохе --- 98см.
- при глубоком выдохе --- 90см.
Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. - 17. При пальпации грудная клетка безболезненна.
Данные топографической перкуссии.
Верхняя граница легких.
а) справа --- выше ключицы на 4см.
б) слева --- 4см. над ключицей.
- сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренинга:
Нижние границы легких.
Вертикальные опознавательные линии
Нижняя граница правого легкого
Нижняя граница левого легкого
Остистый отросток XI грудного позвонка
При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.
При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.
Жалоб на боли в области сердца, сердцебиения, ощущения перебоев в настоящий момент больной не предъявляет. При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.
ЧСС 78 в минуту, тоны сердца ясные. Шумов сердца нет. Артериальное давление на обеих руках одинаково-130/80 мм.рт.ст. Пульсация на артериях нижних конечностей нормальная.
4 межреберье по правому краю грудины
4 межреберье по левому краю грудины
5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии
5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней
Аппетит сохранен, изжоги, отрыжки, вздутия живота нет. Язык влажный, не обложен, сосочки сглажены. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень пальпаторно не увеличена, размеры по Курлову 9х8х7 см. Поджелудочная железа не пальпируется. Кишечник при пальпации безболезненный. Стул регулярный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого (поколачивания) отрицательный.
Сглаженности контуров голеностопных и коленных суставов нет.
Коленные суставы Vd- 41 см, Vs- 41 см. Крепитация- слабо выраженная
Ульнарная девиация кистей – нет
Латеральная девиация стоп- нет
мышцы: тонус не изменен, при пальпации безболезненны
суставы: движения болезненны
Плечевой с плечевым поясом
тыльное сгибание (разгибание)
Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени, способность сосредоточения сохранена, общителен, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса нет.
Нарушений со стороны психо-эмоциональной сферы нет.
Симптомы его составляющие
Протеинурия, слабость, сухость во рту, жажда
Эритематозный дерматит , капиллярит
Артралгии в суставах
План обследования больного:
1) Общий анализ мочи Общий анализ крови
2) Биохимические пробы: АСТ, АЛТ, билирубин, мочевина, общий белок и его фракции, КФК, ЛДГ
4) Иммунологическое обследование
5) УЗИ брюшной полости и органов малого таза
6) Рентгенологические исследования
Результаты дополнительных исследований:
1) Общий анализ крови:
Тромбоциты--- 142 10*9/л
Лейкоциты--- 3,15 10*9/л
Удельный вес - 1020
2) Биохимический анализ крови
Глюкоза крови : 4.5 ммоль/л
Мочевина 15.10 ммоль/л
Креатинин 152.00 мкмоль/л
Билирубин общий: 9,05 ммоль/л
Общий белок 81.00 г/л
С-реактивный белок 6.78 м г/л
Ритм синусовый, ЧСС 76 ударов в минуту, нормосистолия; левограмма. Длительность зубцов и интервалов в пределах нормы:
P - 1,5 мм,0,1 с; PQ - 0,16 с; QRS - 0,08 c; T - 3 мм, 0,13 с.
Заключение: без патологии.
4) Иммунологическое обследование
Антитела к нативной ДНК Положительно++++
LE- феномен Положительно
5) УЗИ брюшной полости, почек.
Визуализация затруднена, выраженная пневмоколия.
При ОАИ: по висцеральной поверхности селезенки жидкостная полоска 2мм толщиной.
Печень расположена обычно, КВР ПД- 145 мм, толщина ЛД- 63мм, контуры ровные, повышенной (эхогенности, диффузно-неоднородной структуры, сосудистый рисунок обеднен. Внутрипеченочные (желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь - средних размеров, с перегибом, стенка 2мм, обычной эхогенности, однородной структуры, полость однородная.
Холедох- 4мм, видимый просвет гомогенный.
Поджелудочная железа - головка, тело средних размеров, хвост не лоцируется, контуры четкие,
ровные, умеренно повышенной эхогенности, диффузно-неоднородной эхоструктуры, панкреатический проток не расширен.
Селезенка - средних размеров, средней эхогенности, однородной эхоструктуры, селезеночная вена - 7мм.
Левая почка: Контуры четкие, ровные.
Обычно расположена, 117x50мм, паренхима- 18-19мм.
Дифференциация на слои сохранена, корковый слой не изменен, обычной эхогенности, однородной | структуры, мозговой слой не изменен, центральный комплекс разделен паренхиматозной перемычкой,
нормальной площади, обычной эхогенности.
Дилатации ЧЛС, конкрементов, очаговых образований не выявлено.
Правая почка: Контуры четкие, ровные.
Опушена, 106x53мм, паренхима- 18-19мм.
Дифференциация на слои сохранена, корковый слой не изменен, обычной эхогенности, однородной структуры, мозговой слой не изменен, центральный комплекс обычной формы, нормальной площади, обычной эхогенности. В паранефрии жидкостная полоска 4мм толщиной
Дилатации ЧЛС, конкрементов, очаговых образований не выявлено.
Мочеточники с обеих сторон не расширены.
Заключение: УЗ — признаки малого гидропернтонеума, диффузных изменений
печени, поджелудочной железы, нефроптоза справа, жидкостной полоски в паранефрии справа.
6) Рентгенография органов грудной полости
На рентгенограмме грудной полости в двух проекциях легкие прозрачны на всем протяжении, без дополнительных теней. Тени корней легких структурные, не расширены. Легкие без видимых очагов инфильтрированных теней. Диафрагма, видимые синусы не изменены. Органы средостения не расширены, не изменены.
Заключение: легкие и органы средостения без патологии.
RG кистей – умеренный остеопороз костей кистей
Основное заболевание: Системная красная волчанка, подострое течение 3 степени активности, с поражением кожи, суставов, почек
Осложнение: экссудативная эритема, нефротический синдром, полиартралгия
2) Системная склеродермия -на лице и кистях рук возникают отеки(припухлости), которые со временем уплотняются, поражается кожа лица. Со временем в процесс вовлекается кожа предплечий, груди, шеи, голеней и стоп. Кроме того, возникают симптомы поражения суставов, проявляющиеся болями и скованностью движений. Возможно обнаружение АНФ и LE-клеток (хотя и в меньшем титре чем при СКВ). Основой дифференциации является более частое и более выраженное поражение внутренних органов (в особенности почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД
3) Тромбоцитопеническая пурпура- при тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптоматической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, нет лихорадки, отсутствуют типичные лабораторные признаки (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК).
4) Острая ревматическая лихорадка (кольцевидная эритема, полиартрит, хорея, кардит, ревматические узелки, связь со стрептококковой инфекцией; повышен титр антистрептолизина, антистрептокиназы, антигиалуронидазы)
План лечения больного
Режим. Больному рекомендуется избегать стрессовых ситуаций дома и на работе, избегать длительного нахождения на солнце. Также рекомендуются регулярные аэробные динамические прогулки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю.
- Базовые лекарственные препараты (основа терапии - препараты с противовоспалительным и цитотоксическим эффектом, позволяющие уменьшить воспалительный процесс и предотвратить возникновение висцеральных проявлений):
Rp: Tabl. Prednisoloni 5 mg
S.: Принимать утром по три таблетки, перед приемом растолочь, запить обильным количеством жидкости.
Механнзм действия; глюкокортикон д ы в цитоплазме связываются со специфическим стероидным рецептором. Активироваиный комплекс "глюкокортикоид-рецептор" проникает в ядро клетки, соединяется с ДНК и стимулирует образование информационной РНК. В результате трансляции РНК на рибосомах синтезируется липокортин, который ингибирует фермент фосфолипазу-А2 и, тем самым, подавляет синтез простагланлинов и лейкотриенов, играющих ключевую роль в развитии воспалительной реакции.
Дозы. В начальных стадиях болезни при минимальной активности процесса и преобладании в клинической картине поражения суставов - в дозе менее 10 мг/сут.; при возникновении признаков высокой активности и генерализации процесса с вовлечением в него внутренних органов назначают преднизолон в дозе 10 мг/сут и более:
-при остром и подостром течении заболевания (III ст. активности) 40-50 мг/сутки.
-при активности процесса II ст. - 30-40 мг/сутки,
-при I ст. активности - 15-20 мг/сутки,
-при гломерулонефрите и острых церебральных нарушениях, гематологическом кризе - 80-100 мг/сутки.
-при высокой активности процесса, особенно при вовлечении в процесс почек, применяется пульс-терапия (до 1000 мг/сутки преднизолона или метилпреднизолона). Длительность приема высоких доз колеблется от 4 до 12 нед. Прием в утренние часы. Снижение дозы следует проводить постепенно, под тщательным клинико-лабораторным контролем. Поддерживающие дозы (но 5-10 мг/сут) больные должны принимать в течение
D.t.d.N. 50 in tabl.
- Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.
Механизм действия: нарушают деление клеток, угнетают рост и размножение клеток иммунной системы, снижают выраженность аутоиммунных воспалительных реакций, направленных прогни собственных органон и тканей.
-циклофосфамид (ежемесячное внутривенное болюсное введение в дозе 0.5-1 г/м 2 п течение не менее 6 мес, а затем - каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с преднизолоном в дозе 10-30 мг/сут.
-азатиоприн (но 1-4 мг/кг в сутки) или метотрексат (по 15 мг/нед) и циклоспорин (в дозе менее 5 мг/кг в сутки) в сочетании с невысокими дозами преднизолона (но 10-30 мг/сут). Указанные дозы назначают в течение 2-2.5 месяца (обычно в стационаре), а затем переходят на поддерживающие дозы 50-100 мг в сутки в течение многих месяцев и лет.
Вспомогательные лекарственные препараты:
- Блокатор протоновой помпы, противоязвенный (предотвращает ульцерогенное побочное действие базовых лекарственных препаратов)
Rp.: Omeprazoli 20 mg
D.t.d N. 30 in tabl.
- Принимать по 1 капсуле 1 раз в день, запивая небольшим количеством воды.
- Витаминно-минеральный комплекс (общеукрепляющая терапия, восполнение недостатка фолиевой кислоты, что снижает риск возникновения гастроэнтерологических и печеночных побочных эффектов метотрексата):
- Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.
- Кальцемин. Препарат, влияющий на фосфорно-кальциевый обмен. Комбинированный препарат. Регулирует фосфорно-кальциевый обмен. Восполняет дефицит кальция, витамина D3, магния, микроэлементов. Способствует укреплению костей и суставов, предупреждает заболевания опорно-двигательного аппарата.
Rp: CALCEMIN ADVANS
- Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.
Характер жалоб не изменился.
Общее состояние средней степени тяжести. Локальный статус прежний. Ритм сердца правильный с чсс 74 в мин. АД 140/90 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот мягкий безболезненный. Периферических отёков нет.
Боли в суставах значительно уменьшились. Уменьшилась общая слабость.
Общее состояние средней тяжести. На коже лица уменьшилась выраженность эритемы. Пальпация суставов безболезненная. Ритм сердца правильный с чсс 78 в мин. АД 130/80мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Периферических отёков нет.
Боли в суставах значительно уменьшились. Уменьшилась общая слабость.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, адекватное. Пальпация суставов безболезненная. Ритм сердца правильный с чсс 78 в мин. АД 130/80мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Периферических отёков нет.
Литвинов Юрий Владимирович поступил 4.03.2016 г в Ревм. Отд. ККБ №1 с жалобами на покраснение кожи на лице и груди, припухание, ограничение подвижности и боль в суставах кистей и стоп, а также боли в области коленных и лучезапястных суставов.
Основное заболевание: Системная красная волчанка, подострое течение 3 степени активтости, с поражением кожи, суставов, почек
Осложнение: экссудативная эритема ,нефротический синдром, , полиартралгия
Проведен курс лечения , состояние больного улучшилось, что подтверждено данными лабораторно инструментальных исследований, у больного побледнела эритема на лице, уменьшились боли в суставах.
- Избегать инсоляцию, перенапряжения, переохлаждения, перед выходом на улицу использовать солнцезащитный крем на открытые участки тела не менее 30 SPF.
- Соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, отдавать предпочтение хлебу, макаронным изделиям, кашам, употреблять пищу с низким содержанием жира.
- Наблюдение терапевта, ревматолога, нефролога, повторная госпитализация для проведения планового лечения 1 раз в год.
Прием лекарственных препаратов:
- Rp: Tabl. Prednisoloni 5 mg
S.: Принимать утром по три таблетки, перед приемом растолочь, запить обильным количеством жидкости.
D.t.d.N. 100 in tab.
- Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день.
- Rp.: Omeprazoli 20 mg
D.t.d N. 30 in tabl.
- Принимать по 1 таблетке 1 раз в день.
- Rp: CALCEMIN ADVANS
- Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки 1 месяц.
- Внутренние болезни. Окороков.
- Внутренние болезни: учебник. Под ред. Мартынова, Мухина, Моисеева — ГЭОТАР-МЕД, 2002. Т.2.
- Справочник ВИДАЛЬ Лекарственные препараты в России: Справочник.- М.: АстраФармСервис, 2002.- 1488 с.
Исаев Эдуард Леонидович
[youtube.player]Читайте также: