Новости в лечении псориатического артрита

Современная медицина сделала большой скачок вперед в лечении псориаза и псориатического артрита, однако терапия традиционными методами не может гарантировать достижения положительного эффекта у всех пациентов. Кроме того, традиционная терапия имеет ряд ограничений при назначении, что не позволяет реализовывать комплексный персонифицированный подход в реальной практике. Это вызывает необходимость поиска новых возможностей терапии и разработки новых схем лечения. Среди инновационных высокопотенциальных методов лечения псориатического артрита можно выделить таргетную терапию, учитывающую индивидуальный подход к каждому пациенту.

По словам академика РАН Вадима Ивановича Мазурова, за последние годы произошло много событий, позволивших более подробно изучить многие аспекты патогенеза таких заболеваний как псориаз и псориатический артрит, однако по-прежнему остается ряд проблем, которые требуют решения. В частности, не теряют своей актуальности вопросы коморбидности. Лечение псориатического артрита, который, согласно статистике, развивается у 5-42% людей, страдающих псориазом, зачастую затруднено в связи с наличием сопутствующих заболеваний. Поэтому на первый план выходит необходимость поиска препаратов, обладающих как высокой эффективностью, так и благоприятным профилем безопасности. Именно таким, по оценкам эксперта, может стать таргетный синтетический базисный препарат апремиласт.

Солидарен с коллегой и Георг Шетт, профессор университета Эрлангена-Нюрнберга имени Фридриха-Александра (Германия), который считает целесообразным переход на ингибитор фосфодиэстеразы-4 апремиласт в случае неэффективности, непереносимости и наличии противопоказаний к базисным синтетическим противовоспалительным препаратам. В ходе своего выступления он поделился опытом применения препарата апремиласт в Германии, где препарат вошел в систему лекарственного обеспечения и успешно применяется для лечения пациентов с активным псориатическим артритом в реальной практике. Как объясняет Георг Шетт, преимущество апремиласта перед традиционными препаратами заключается в его селективном воздействии на одну из ключевых точек иммунопатогенеза псориатического артрита – фосфодиэстеразу 4 типа, что, с одной стороны, обеспечивает высокую эффективность терапии данным препаратом, с другой – благоприятный профиль безопасности. Поэтому одним из важных критериев для назначения апремиласта является возможность его применения у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Как отметила доктор медицинский наук, заведующая лабораторией диагностики и инновационных методов лечения псориатического артрита ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Коротаева Татьяна Викторовна, ревматологи и дерматологи понимают, что раннее выявление пациентов с псориатическим артритом возможно только на основе тесного междисциплинарного взаимодействия между специалистами. Этот принцип сотрудничества уже реализуется через создание единых клинических рекомендаций, что обеспечивает на практике стандартизированный подход к диагностике и терапии пациентов с псориатическим артритом в любой клинике, куда бы он не обратился. Такое взаимодействие – безусловный ключ к успеху диагностики и терапии этой категории больных, необходимая профилактика и предупреждение их ранней инвалидизации. Тем более, что в последние годы значительно расширились возможности в лечении заболевания. Сегодня мы располагаем целым арсеналом лекарственной терапии от синтетических базисных препаратов до таргетных синтетических и биологических базисных средств.

В рамках своего выступления Татьяна Викторовна представила полученные в реальной практике данные по эффективности лечения апремиластом пациентов, страдающих псориазом и псориатическим артритом.

«В последнее время мы, ревматологи, и наши коллеги, дерматологи, активно внедряем в клиническую практику лечения пациентов с активным псориатическим артритом апремиласт – таргетный синтетический базисный противовоспалительный препарат. Мы назначали апремиласт в рамках обычной клинической практики и в соответствии с клиническими рекомендациями, — рассказала Татьяна Викторовна. — Необходимо отметить, что пациенты имели значительный коморбидный фон: метаболические нарушения, инфекции в анамнезе, заболевания печени, что позволило сделать выбор в пользу апремиласта, а не другого базисного препарата.

Прорыв XXI века

– Евгений Львович, ревматические заболевания возникли не вчера, а существуют уже очень давно. Однако именно сейчас к ним возник всплеск интереса. Почему?

– Да, болезни эти – старые, хотя сама наука ревматология – относительно молодая. Она возникла в прошлом веке на фоне зародившегося интереса к иммунологии. В отличие от многих других врачебных специализаций в арсенале ревматологии долгое время не было эффективных лекарств. Появление в середине прошлого века глюкокортикоидов совершило первый переворот, который можно сравнить разве что только с открытием Флемингом антибиотиков, поскольку до того момента препаратов, оказывающих реальное воздействие на патогенетический механизм заболевания, не существовало. И хотя мы сегодня ругаем стероиды за многие побочные явления, связанные с их приемом, нельзя не признать, что не возникни в 1948 году глюкокортикоиды – может, не было бы и такой науки, как ревматология. Однако прогресс не стоит на месте, и сегодня на вооружении у врачей появились уже другие современные лекарства. Если раньше нам приходилось использовать препараты, которые применялись, допустим, в онкологии и гематологии, то с появлением специальных иммунобиологических противоревматических лекарств открылась новая эра в лечении ревматоидного и псориатического артрита, а также других ревматических заболеваний. Создание этих инновационных препаратов без преувеличения можно назвать главным прорывом медицины начала XXI века.

– Каковы причины иммуновоспалительных заболеваний? И существует ли их профилактика?

– В том-то и вся проблема, что невозможно назвать 1-2 причины развития этих болезней, поскольку они полиэтиологичные, полигенные. Первооснова их развития – нарушения в системе иммунитета, повлиять на который наука пока еще не в состоянии. Поэтому, если говорить о первичной профилактике, следует сказать не об одном, а о комплексе методов, способных ремоделировать иммунитет. К сожалению, механизма развития иммуновоспалительных болезней мы не знаем, но нам известны триггеры, которые могут запускать патологическую реакцию. Например, это инфекции. Поэтому важной частью защиты должна стать вакцинация. В то же время я не могу себя назвать ярым поборником прививок, и считаю, что вакцинироваться надо очень осторожно и правильно. Кроме того, разумеется, важен правильный образ жизни. Принципы ЗОЖ известны всем, нет нужды их перечислять. Но на одном из них стоит остановиться подробнее. Речь идет о состоянии микробиоты кишечника. Микробиота – это не просто набор бактерий, населяющих ЖКТ, а целый микромир, от которого зависит и иммунитет человека, и его здоровье, причем, как физическое, так и психическое. Недаром за рубежом сегодня активно развивается пересадка полезных бактерий – фекальная трансплантация, с помощью которой лечат и телесные недуги, и депрессию. Вероятно, в будущем это направление будет совершенствоваться, и нам откроются новые перспективы.

– Одно из тяжелых инвалидизирующих ревматических заболеваний – псориатический артрит, развивающийся как осложнение псориаза. Изменилось ли за прошедшие годы представление об этой болезни? И насколько часто она встречается?

– По статистике, псориазом страдает около 5% людей на земном шаре. Где-то заболеваемость выше, как, например, на Карибах, где-то – ниже, но в среднем вот так. И примерно у 30% больных впоследствии развивается тяжелое потенциально инвалидизирующее поражение суставов – псориатический артрит. Чем дольше я и мои коллеги занимаемся ревматологией, тем яснее осознаем, что псориаз, псориатический и ревматоидный артриты – это не отдельные болезни, а сложные клинико-иммунологические синдромы. Если бы речь шла только о поражении кожи, или даже о сочетанной патологии кожи и суставов, это было бы одно. Но при этих заболеваниях возникает целый клубок проблем, затрагивающий большинство органов и систем организма. Именно в этом и заключается сложность в лечении, потому что воздействовать нужно не с одной стороны, а комплексно.

– То есть человек с псориатическим артритом вынужден лечиться сразу у нескольких специалистов: у ревматолога и дерматолога, как минимум. Не возникает ли противоречия в медицинских назначениях и как вообще наладить правильный контакт между специалистами в этом случае?

– Лечение псориатического артрита не должно находиться в компетенции лишь одного врача. Это исключительно командная работа, недаром, например, за рубежом уже создаются специальные дермато-ревматологические клиники. Нам тоже необходимо этого добиться. И, несмотря на то, что я очень горжусь своей специальностью и счастлив быть именно ревматологом, я прекрасно отдаю себе отчет в том, что воздействовать на болезнь только с одной стороны мало. Без создания специальных организаций, где бы работали и дерматологи, и ревматологи, и другие врачи, нам успеха не добиться. Ведь, например, при псориазе у больных могут страдать не только кожа и суставы, но и, например, глаза, а также кишечник, а еще и психика, а значит, пациенты будут нуждаться во внимании офтальмологов, гастроэнтерологов, психологов. Поэтому еще раз подчеркиваю, залог эффективности – в командном подходе к лечению.

– Но чтобы создавать мультидисциплинарные бригады врачей, наверное, требуется что-то изменить и в организации медицинской помощи, и в подготовке самих медицинских кадров. Как с этим обстоят дела?

– Сама идея командного подхода к лечению псориаза и псориатического артрита возникла не так давно, причем, не только в России, но и во всем мире. И мне радостно сказать, что мы в этом плане не отстаем. И у нас тоже будут создаваться такие мультидисциплинарные центры, как в Западной Европе, в Испании, например.

– Каковы главные принципы эффективного лечения псориатического артрита?

– Главное, чтобы лечение пациенты получали правильное, и чтобы оно назначалось им как можно раньше. Но, к сожалению, даже в Москве иногда приходится сталкиваться с крайне запущенными случаями. Нередко до постановки диагноза проходит несколько лет. Известны случаи, когда, например, люди по 2-3 года ходят лечить грибок ногтя, хотя на самом деле у них – не микоз, а псориаз.

– Как обстоит дело с доступностью инновационной лекарственной терапии у больных псориатическим артритом?

– Сказать, что плохо, у меня не поворачивается язык. Но и признать, что блестяще, я тоже не могу. Конечно, иммунобиологические лекарства – очень дорогие. Но в рамках существующих квот мы раньше как-то старались выбивать лекарства для наших пациентов. Теперь лекарственная помощь больным ревматологическим заболеваниям передана в ведение фонда ОМС. И тут уже все очень сильно отличается в зависимости от региона. Так, если в Москве обеспеченность больных иммунобиологическими лекарствами – на нормальном уровне, то в других областях все может быть очень по-разному. Но скажу, что ситуация все-таки улучшается, и если 5-6 лет назад до нас доносились просто крики отчаяния, то сейчас такого уже нет, к голосу пациентов стали прислушиваться. Сегодня силами пациентских организаций и самих врачей в регионах эти проблемы все-таки начали решаться.

Псориатический артрит — хроническое воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата. Из-за неправильной работы иммунной системы возникает воспаление, которое приводит к опуханию, болевым ощущениям, усталости и скованности в суставах. Он развивается [1] примерно у трети пациентов с диагнозом псориаз.

Псориатический артрит может развиться [2] в любом возрасте, но чаще всего проявляется в возрасте от 30 до 50 лет, у большинства пациентов он развивается примерно через 10 лет после начала псориаза. Симптомы псориаза и псориатического артрита могут ухудшаться с течением времени, поэтому пациентам с этими заболеваниями обязательно нужно лечение, которое позволит контролировать их проявление.

При отсутствии лечения псориатический артрит может привести к необратимому повреждению суставов.

Поэтому в этом случае так важны ранняя диагностика и начало лечения: они имеют решающее значение для облегчения общего состояния пациента и помогают предотвратить необратимые повреждения. Отсрочка всего в полгода может приводить [2] к печальным последствиям. В то же время при правильном лечении люди с псориатическим артритом могут спокойно вести обычную жизнь и не иметь никаких затруднений при выполнении повседневных задач.

Псориаз и псориатический артрит тесно связаны

Псориаз и псориатический артрит тесно связаны друг с другом, но это все же разные состояния. При псориазе клетки кожи неконтролируемо делятся. В результате кожа краснеет и покрывается характерными серебристыми бляшками. При псориатическом артрите наблюдается воспалительный процесс в суставах. Из-за этого суставы опухают, человек чувствует затруднения и болезненность при движении. Псориатический артрит может поражать один или несколько суставов.

Кроме того, псориатический артрит развивается далеко не у всех пациентов с псориазом, хотя у некоторых людей он может развиться и без псориаза. Тем не менее у псориаза и псориатического артрита есть что-то общее, помимо схожего названия.

Нарушения в работе иммунной системы, которые приводят к воспалительным процессам в организме, вызывают симптомы обоих этих состояний.

На данный момент неизвестно, что в точности вызывает псориатический артрит, однако предполагается, что основной вклад вносят генетические факторы. В пользу этого говорит тот факт, что примерно у 40% пациентов с псориатическим артритом имеется [3] член семьи с тем же заболеванием. Тем не менее у многих людей были обнаружены мутации, свойственные для псориатического артрита, но сама болезнь не развивалась. Значит, существует вклад факторов внешней среды, существуют какие-то триггеры, которые приводят в итоге к развитию болезни. К возможным триггерам относят инфекционные заболевания, стресс, повреждения кожи, употребление алкоголя, курение и некоторые другие факторы. Все это может не только вызвать саму болезнь, но и способствовать развитию обострения.

Симптомы псориатического артрита

Псориатический артрит развивается индивидуально у каждого пациента: болезнь может развиваться быстро, а может медленно. К симптомам заболевания относят [2]:

• Усталость
• Боль и припухлость над сухожилиями
• Опухшие пальцы рук и ног, напоминающие сосиски
• Скованность, боль, пульсация, отек в одном или нескольких суставах
• Утренняя скованность и усталость
• Изменения ногтей: ноготь отделяется от ногтевого ложа, видоизменяется
• Покраснение и боль в глазах ( Увеит

Воспаление сосудистой оболочки глаза.

Хотя связь между тяжестью псориаза и тяжестью псориатического артрита существует, наличие тяжелой формы псориаза не обязательно означает, что у человека разовьется тяжелый псориатический артрит, и наоборот.

В настоящее время существует несколько вариантов терапии псориатического артрита. Выбор схемы лечения зависит от того, есть ли у человека псориаз.

• Биологические препараты. В рекомендациях 2018-2019 года по лечению псориатического артрита эти лекарства были рекомендованы для большинства пациентов, которым недавно поставили диагноз, вне зависимости от типа и тяжести симптомов. Эти лекарства могут вызывать побочные эффекты и поэтому подходят не всем, хотя современные препараты показали себя более безопасными, чем их предшественники.
• Системные препараты. Если пациенту нельзя назначить биологическую терапию, врач может порекомендовать системное лекарство.
• Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты. Этот класс включает в себя различные препараты, которые помогают предотвратить развитие дальнейшего воспаления и повреждения суставов.
• Если у пациента с псориатическим артритом серьезно повреждены суставы, ему проводят восстановление или замену поврежденных суставов.

В целом, своевременная диагностика, начало лечения и следование указаниям врача, а также минимизация влияния факторов внешней среды (например, отказ от курения) могут значительно улучшить качество жизни пациента. Благодаря большому количеству эффективных и доступных лекарств пациенты с псориатическим артритом могут вести полноценную жизнь.

При этом симптомы ПА и РА практически не отличаются:

скованность в конечностях;

боль и сильные отеки;

хроническая усталость и частые перемены настроения у больного.

При этом обе болезни периодически обостряются, а также лечатся с помощью похожих медикаментов.

Может даже показаться, что это одно и то же заболевание, но нет. Происхождение и источники у них различные, а потому требуют разных подходов к диагностике и лечению.

Вплоть до 1950-х годов псориатический артрит считался просто формой псориаза, которая сопутствует ревматоидному артриту. Однако в 1964 году Американская ассоциация ревматизма впервые классифицировала и описала ПА как уникальную отдельную патологию.

В Международном классификаторе болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) он также проходит как отдельная болезнь под кодом L40.5.

В чем основные отличия псориатического артрита от ревматоидного артрита?

Главным отличием ПА от РА является распределение пораженных суставов. Обе болезни могут разрушать суставы пальцев рук и ног, запястья, а также более крупные: колени, плечи, бедра, межпозвоночные соединения. Ревматоидный артрит довольно часто становится причиной скованности в лодыжках.

Однако при псориатическом артрите поражения часто асимметричны, происходят спорадически и могут затрагивать только какие-то отдельные суставы. При ревматоидном же характерна симметрия.

Разумеется, бывают и исключения. По факту 15% пациентов с ПА будут иметь симметрические воспаления. Это считается более тяжелым случаем, поскольку затрудняет дифдиагноз.

Другое характерное отличие – вовлечение позвоночника в процесс воспаления. ПА может проявиться в любом отделе позвоночника (так называемый аксиальный артрит), в то время как РА в основном ограничивается шейным.

По этой причине ПА относится к категории спондилоартопатических расстройств, а РА ­– нет.

Признаки псориатического артрита

В сравнении ревматоидный артрит выглядит более тяжелой болезнью. Эрозия костей здесь является центральной особенностью, провоцируя необратимую потерю костной ткани (остеолиз), а также деформацию суставов.

Примерно то же самое происходит и при псориатическом артрите, однако, разрушительный эффект куда меньше. Потеря костной ткани чаще ограничивается дистальными фалангами пальцев (ближе всего к ногтям). Лишь при мутилирующем артрите (Arthritis mutilans) обезображивание суставов рук происходит быстро и приобретает тяжелую форму.

Ещё одной подсказкой является характер болевых ощущений. При псориатическом артрите боль исходит от дистальных суставов, при ревматоидном будут больше затрагиваться проксимальные суставы (чуть выше суставов пальцев).

При тяжелой форме ПА пальцы также могут приобретать вид сосисок (так называемый дактилит), что затрудняет сжимание кисти в кулак.

Также около 85% пациентов с псориатическим артритом имеют все симптомы псориаза (сухие шелушащиеся бляшки на коже, сильный суд и проч.). У половины пациентов псориаз поражает ногтевые пластины. Ни то, ни другое не наблюдается при РА.

Причины псориатического и ревматоидного артрита

При ревматоидном артрите мишенью аутоантител становятся клетки в подкладке сустава – синовиоциты. Воспаление приводит к аномальному делению и росту этих клеток, что провоцирует целый каскад событий:

Гиперплазия синовиальной оболочки сустава (уплотнение);

Инфильтрация воспалительных белков (цитокинов) в суставы

Постепенное разрушение суставного хряща, костей и сухожилий.

При псориатическом артрите воспаление является косвенным эффектом. Вместо синовиоцитов иммунная система нацелена на клетки кожи – кератиноциты. Из-за аутоиммунной атаки они также начинают делиться ускоренными темпами, вызывая те самые симптомы псориаза в виде сухих бляшек на коже. Это происходит в большинстве, но не во всех случаях.

Со временем воспаление начнет поражать другие системы и органы, включая ногти, глаза, мозг, почки, поджелудочную железу. Известно также, что псориаз может провоцировать и другие заболевания, например, сахарный диабет. Может оно затронуть и суставы – и тогда развивается псориатический артрит.

Синовиальная гиперплазия также характерна и для ПА, однако, она протекает более тяжело, чем при РА. Вероятно, потому что суставы болезнь атакует по касательной, а не напрямую.

При подозрениях на ревматоидный артрит потребуется точная диагностика. Врач, как правило, назначит ряд анализов, разработанных по критериям Американского колледжа ревматологии (ACR):

Анализ крови на содержание аутоантител, включая анализ на ревматоидный фактор (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Маркеры этих антител разные. АЦЦП чаще всего обнаруживаются именно у людей с ревматоидным артритом.

Маркеры воспаления в крови, включая С-реактивный белок (СРБ) и осаждение эритроцитов (СОЭ).

Рентгенография и магнитно-резонансная томография (МРТ), чтобы выявить характер костной эрозии и сужение синовиального пространства в суставах.

Результаты тестов должны оценить продолжительность и тяжесть симптомов, характер воспаления, его местоположение и т.д. Совокупный балл от 6 до 10 будет говорить о высокой вероятности ревматоидного артрита.

Диагностика псориатического артрита

В отличие от РА псориатический артрит в основном диагностируется с помощью визуального осмотра и обзора истории болезни. Не существует никаких анализов крови или скрининговых процедур, которые могли бы поставить окончательный диагноз. Врач должен искать ключи, которые являются главными индикаторами ПА:

Ассиметричное расположение воспалений;

Вовлеченность кожи и ногтей;

Семейная история псориаза или ПА;

Стимулирующие факторы, запускающие воспаление (стрептококковая инфекция, лекарства, простуда, время года, погода и т.д.).

Прочие лабораторные тесты проводятся в основном, чтобы исключить прочие заболевания. Как правило, во время дифференциальной диагностики исследуют схожие артритные заболевания:

Как лечат псориатический артрит

ПА и РА часто лечатся одними и теми же лекарствами, хоть и с разным успехом. Физические упражнения, похудение, отказ от курения – все это врачи советуют при обоих диагнозах.

Лечение легких и средней тяжести состояний обычно проводится при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).

Там, где они не помогают, применяют другие методы.

Самый распространенный препарат – преднизон (гидрокортизон) либо в виде таблеток, либо инъекций непосредственно в пораженный сустав. Однако тактика применения все же будет различной:

При псориатическом артрите кортикостеориды чаще используются во время обострений сиптомов. Применять их следует с особой осторожностью, поскольку возможно серьезное осложнение – болезнь Цумбуша (генерализованный пустулезный псориаз).

При ревматоидном артрите низкие дозы кортикостероидов часто назначаются в комбинации с другими препаратами. Они также могут вводиться непосредственно в сустав для снятия острых болей.

БМАРП или по-другому базисные противоревматические препараты (Метотрексат или Лефлуномид) эффективны при лечении ревматоидного артрита, но вот при лечении псориатического уже менее убедительны.

Поэтому Метотрексат считается препаратом первой линии для лечения многих аутоиммунных заболеваний и одобрен для лечения псориаза, но не псориатического артрита.

Ингибиторы ФНО представляют собой препараты, блокирующие тип цитокина, известный как фактор некроза опухоли – внеклеточного белка, который играет определенную роль в воспалительных процессах при ПА и РА.

Тем не менее ФНО причиняют гораздо больше вреда именно при псориатическом артрите, поэтому ингибиторы эффективны при лечении именно этой болезни.

Согласно исследованию, проведенному в 2011 году в Дании, 60% пациентов с ПА достигли устойчивой ремиссии после курса ингибиторов ФНО, по сравнению с 44% людей с РА.

Особенности лечения ревматоидного артрита

Вообще говоря, РА лучше начинать лечить сразу после постановки диагноза. Это необходимо для предотвращения необратимых состояний – костной эрозии и остеолиза, которые могут развиться буквально за два года. Раннее лечение особенно важно для тех, у кого по результатам обследования есть риск развития тяжелой формы заболевания.

В целом, ревматоидный артрит при своевременном лечении и профилактики может уйти в устойчивую ремиссию на долгие годы и никак не беспокоить пациента.

Особенности лечения псориатического артрита

Лечение ПА в отличие от РА может потребоваться только при возникновении устойчивых симптомов. Когда тяжесть болезни ослабевает или переходит в ремиссию, лечение можно прекратить.

Однако, если ПА сопровождается псориазом средней тяжести, лечить их требуется непрерывно.

Почему получить адекватное лечение можно, лишь став инвалидом

20.06.2019 в 18:59, просмотров: 13138

Болезнь вне зоны внимания медицинской экспертизы

— У детей протекает особенно тяжело: с лихорадкой, высыпаниями на коже, особенно в волосистой части головы, у них поражаются ладони, подошвы ног, разрушаются ногтевые пластины, — добавила главный врач Московского областного клинического КВД и главный внештатный специалист по дерматологии и косметологии области, д.м.н. Наталия МАХНЕВА.

Пациентов пустили по кругу

В России правила сейчас таковы, что если пациент заболеет псориазом или псориатическим артритом, сначала он должен пойти в поликлинику к участковому терапевту либо к врачу общей практики. А те уже направят (или не направят) его к ревматологу. Но ревматологов в поликлиниках сегодня нет. И вообще сейчас — это редкая специальность: на всю Московскую область (более 7,5 млн жителей) — всего 62 ставки взрослого ревматолога, а детский ревматолог вообще один. Вот у больного и начинается долгий путь бессмысленных хождений: путь от начала боли в суставах, связанных с псориазом, до реальной помощи занимает иногда годы.

— Согласно официальным рекомендациям по порядку оказания медицинской помощи, утвержденного Минздравом РФ, исходя из численности населения Московской области, необходимо иметь 150 ревматологов для взрослых и 20 — для детей. Должно быть 200 стационарных ревматологических коек (есть 60), детских коек должно быть 60 (есть 22), — рассказал главный ревматолог области Каратеев. — Это огромная проблема. Много раз мы это обсуждали, писали дорожные карты, кое-что сдвинулось…

— Чтобы заболевшие дошли до лечения, необходимо очень тесное сотрудничество дерматологов и ревматологов, — считает ведущий научный сотрудник первого терапевтического отделения МОНИКИ, доцент кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Елена ЛУЧИХИНА. — Распознавать признаки псориатического артрита терапевту в поликлинике может помочь специально разработанный опросник. Если пациент отвечает хотя бы на один вопрос утвердительно, ему — к ревматологу.

Если технические возможности для этого есть, то практических у заболевших нет. Чтобы обследоваться на серьезной аппаратуре, жителям Московской области надо ехать в столицу, в МОНИКИ. Сначала взять талон, затем приезжать еще раз, а скорее и не раз. Вот и получается, что к ревматологу из направленных терапевтами приходят 80%, причем без адекватного обследования. А с повторными визитами пациенты очень тяжелые. Кому-то требуется госпитализация, 23% имеют показания к лечению дорогими генно-инженерными препаратами, а 17% вообще выпадают из наблюдения.

Да и сами больные недооценивают серьезность своего состояния. Пока не заболит. Ну, подумаешь, высыпания на коже! Кто-то не приходит к врачам вовсе, хотя заболевание у них в активной форме, и в скором времени они могут оказаться в инвалидной коляске.

— Это большая медицинская, образовательная и организационная проблема в нашей стране, — делает вывод эксперт Каратеев. — Ведь псориатический артрит имеет еще и сопутствующие заболевания, которые часто приводят к смерти пациентов.

Детям заболеть псориазом помогают. гаджеты

— Беда в том, что псориаз уже начал проявляться в раннем возрасте. Идет неуклонный рост детей, страдающих псориазом, — констатировала врач-дерматовенеролог Московского областного КДЦ для детей, главный внештатный детский дерматовенеролог Лариса КАМЕНЕВА.— Согласно проведенному исследованию, в 2017-м не было зарегистрировано ни одного ребенка с псориатическим артритом, в 2018-м — появились. Значит, у детей он есть, но не выявляется, так как нет надлежащего обследования.

К сожалению, идет омоложение псориаза: если 12 лет назад самому маленькому ребенку с этим заболеванием был 1 год и 8 месяцев, то сегодня детям уже до года ставится такой диагноз. Более того, растет число тяжелых форм псориаза, в том числе с псориатическим артритом, чего раньше не было. И в целом заболеваемость псориазом в области неуклонно растет: если в 2014 году было 524 ребенка от 0 до 14 лет (5,3% — на 10 тыс. населения), то в 2017-м — 700 детей (6,4% на 10 тыс. населения). Растет и число подростков с псориазом, в 2017 году только в области их уже было 464 (почти 500!).

И общее число детей в области постоянно растет: если в 2017 году детей от 0 до 18 лет было 1 млн 448 тысяч 408 человек, то в 2018-м — уже 1 млн 500 тысяч 674. А дерматологическая помощь им оказывается лишь в 16 кожных диспансерах и в 18 детских кожных кабинетах при детских поликлиниках. Этого недостаточно.

Хотелось бы также, чтобы и родители знали, что есть три фактора, которые провоцируют проявление наследственного псориаза у детей, предупреждает эксперт. Первый — раннее использование гаджетов, компьютерных программ. Во многих семьях уже с 7 месяцев дети вглядываются в мониторы. В это время идет раздражение их нервной системы, и на этом фоне проявляется наследственность, которая могла бы и не развернуться.

Второй — питание вредными продуктами быстрого приготовления и увлечение сладостями. А высокий гликемический индекс способствует появлению кожных болезней. Пища при этом не вся переваривается, возникают проблемы в кишечнике, что тоже провоцирует проявление наследственности.

Третий фактор — нездоровый психологический климат в семье. Исследование показало: если в семье все хорошо, то и наследственный псориаз не проявляется, а если и проявляется, то лучше поддается терапии.

Все эти три фактора надо учитывать тем, у кого в семье есть дети и если кто-то когда-то болел псориазом (30% дает наследственность). А если псориаз у ребенка проявился, он никуда не уйдет, с ним придется жить всю жизнь. Но с помощью педиатров болезнь можно вывести в состояние ремиссии.

Бывают попытки суицида

— В Московской области очень мало детских врачей, — озаботилась проблемой зам. главного врача Московского областного диагностического центра для детей, главный внештатный детский ревматолог области Юлия КОТОВА. — Пациенты эти сложные, у девушек 16–18 лет на фоне кожного заболевания развивается тяжелейшая депрессия. У некоторых даже бывают попытки суицида и требуется помощь психиатра. Именно псориаз (высыпания на коже) больше травмирует психику ребенка.

Нужен реестр детей с диагнозами псориаз и псориатический артрит. Сегодня уже есть случаи заболевания детей 5 месяцев от роду. К сожалению, многие родители не реагируют на кожные высыпания, обращаются к врачам лишь тогда, когда уже есть боль в суставах. Хотя почти у половины детей с кожным псориазом впоследствии диагностируется псориатический артрит.

— Псориаз действительно вызывает не только физические, но и психологические страдания, — соглашается с коллегой доктор Наталия Махнева. — Для любого человека важно, как он выглядит, какая у него кожа. В России отмечается неуклонный рост заболевания псориазом, и Московская область в этом не отстает: ежегодное увеличение на 2 тысячи пациентов. К концу 2018 года в области было зарегистрировано 14 тысяч случаев псориаза. Растет число и первичных больных.

«И псориаз, и псориатический артрит, к сожалению, имеют тенденцию к быстрому прогрессированию, разрушению суставов, костной эрозии, вплоть до рассасывания костной ткани и полной неподвижности позвоночника. Все это может произойти в первые два года заболевания, — подытожил профессор Каратеев. — Поэтому нужна ранняя диагностика, задержка диагноза только на год приведет к полному разрушению суставов.

Псориатический артрит, кроме того, сопровождается большим количеством сопутствующих патологий, связанных с активным иммунным воспалением: гипертония, ожирение, диабет, ишемия сердца, нарушение мозгового кровообращения (у 42% заболевших обнаружено по 3 сопутствующих заболевания). У таких больных и продолжительность жизни будет короче на 5–7 лет.

Чтобы этого не случилось и ранняя диагностика реально сработала как социально значимый фактор, необходимо, чтобы было еще и раннее активное лечение. Сегодня оно затруднено. Политика нашего здравоохранения базируется на пациентах, имеющих статус инвалида. Это — нелепость. Пожалуй, нет ни одной страны в мире, где бы хорошим лечением обеспечивали только инвалидов. Принцип любой терапии — уберечь больного от инвалидности, чтобы человек оставался трудоспособным. А наши пациенты не могут получить эффективные лекарства, пока не станут инвалидами.

В результате получаем и нелепую статистику (вроде все не так плохо), хотя каждый четвертый наш пациент — на грани инвалидности. В недалеком будущем им потребуются дорогостоящее эндопротезирование суставов, инвалидные коляски, болезнь даст осложнения на почки. Вот тогда больной получит и инвалидность, и эффективную биотерапию. Но человек уже не будет трудоспособным, не сможет себя обслуживать. И все лишь потому, что тяжелейшая болезнь псориатический артрит на стадии ее развития в медицинских документах кодируется неправильно.

Все эти выводы сделаны на основе проведенного в Московской области скрининга кожных заболеваний. Но проблема вряд ли ограничивается Московским регионом — она в разы шире и масштабнее, если подобные скрининги провести по всей России.

СПРАВКА "МК"

По данным медицинской статистики, кожные заболевания (в частности, псориаз и на его фоне псориатический артрит) сегодня стремительно растут, и связано это не только с нарушениями иммунной защиты организма и генетическими наследственными патологиями, но и с постоянными стрессами в нашей жизни, нервным истощением, переутомлением, инфекциями, гормональными сбоями. И внешне заболевшие выглядят, мягко говоря, неэстетично: высыпания и образования на коже лица, рук, головы в виде плотных красных бляшек, покрытых белыми чешуйками. Плюс сильный зуд воспаленных участков тела, разрушение ногтевых пластинок.

Заголовок в газете: Двойной удар — артрит на фоне псориаза
Опубликован в газете "Московский комсомолец" №28002 от 21 июня 2019 Тэги: ОМС, Дети , Власть, Лекарства, Здравоохранение, Анализы Организации: Министерство здравоохранения Места: Россия