Обострение хронического остеомиелита история болезни

Кафедра общей хирургии Белорусского государственного медицинского университета

Заведующий кафедрой – профессор

Клинический диагноз: посттравматический остеомиелит большеберцовой кости правой голени.

305 группа, 3 курс, лечебный факультет

3. Возраст: г.р.1939, 64 года

5. Должность: сторож

6. Домашний адрес:

7. Адрес и телефон ближайших родственников: ФИО (муж), адрес, телефон

8. Направлена: 12.03.03. 8 поликлиникой

9. Поступила: 19.03.03. в 3 ГКБ (Городской центр остеомиелитов)

10. Диагноз направившего учреждения: оскольчатый перелом костей правой голени, состояние после оперативного лечения; посттравматический остеомиелит большеберцовой кости правой голени

11. Диагноз при поступлении: посттравматический остеомиелит большеберцовой кости правой голени.

12. Диагноз клинический: посттравматический остеомиелит большеберцовой кости правой голени.

13. Осложнения: свищ на границе средней и нижней трети правой голени.

14. Сопутствующие заболевания: хронический пиелонферит.

Жалобы на момент осмотра

Anamnesis morbi

22.11.02 упала, подвернув под себя правую ногу, после чего почувствовала резкую боль в голени. Машиной скорой помощи была доставлена в 8 поликлинику, где была сделана рентгенограмма в 2х проекциях. По результатам исследования был диагностирован сложный многооскольчатый перелом с угловым смещением. Один из осколков перфорировал кожу на границе нижней и средней трети голени с медиальной стороны. Транспортная иммобилизация осуществлена с помощью лестничной шины Крамера. В поликлинику была вызвана бригада скорой помощи. Больная доставлена в травмапункт БСМП. В травмапункте через пяточную кость была проведена спица для осуществления скелетного вытяжения. Обезболивание, экстренная профилактика столбняка проведены не были (!). Госпитализирована в травматологическое отделение. 23.11.03. в отделении спица удалена, повторная рентгенограмма. Диагноз: прежний. Наложена гипсовая повязка. Вечером 23.11.03. состояние резко ухудшилось: подъём температуры до 39 о С, тахикардия 110 ударов в минуту, аритмия. Больная была переведена в отделение реанимации, где находилась до 26.11.03, когда была переведена в отделение. 04.12.03. – операция: репозиция костных отломков, металлоостеосинтез большеберцовой кости пластиной с 7 шурупами. Наложена окончатая гипсовая повязка. Рана ушита первичными швами. Больная перенесла операцию нормально, в сознание пришла самостоятельно. 05.12.03 обнаружена несостоятельность швов. В области прокола кожи (см. выше) открылся свищ, из которого вытекало гнойно-геморрагическое и серозно-гнойное отделяемое. Повторные некрэктомии мягких тканей. 28.01.03. Произведена аутопластика кожного дефекта в области свища полнослойным кожным лоскутом, взятым с бедра. Приживления лоскута не произошло. Свищ не закрылся. 17.02.03. выписана домой без улучшения. Планировалась повторная госпитализация через 1,5 месяца, однако 12.03.03 при плановом осмотре хирургом 8 поликлиники (ревизия раны, со слов больной: кожные покровы багрово-цианотичной окраски, конечность отёчная) было решено направить больную в 3 ГКБ (Городской центр остеомиелитов), куда была госпитализировна 19.03.03.

Anamnesis vitae

Родилась 14.05.39 в г. Минске в семье учителей. Родилась 2м ребёнком от 2й беременности, протекавшей без осложнений; роды физиологические. У матери патологий не было. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Ходить начала в 3 года, говорить – в 3 года 6 месяцев. Во время войны 1941-1944 г. находилась с родителями в эвакуации. В Минск вернулась в 1944 г. В детстве перенесла золотуху, ветряную оспу, корь. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. Поступила в ВУЗ в 1956 г., окончила его в 1961 г. по специальности “товаровед-технолог”, работала с 22 года по специальности на предприятии Министерства обороны, вначале товароведом, затем с 1981 г. старшим товароведом. Уволилась с работы в связи с выходом на пенсию в 1996 г. С 1997 г. по настоящее время работает на том же предприятии в должности сторожа. Условия труда на обоих рабочих местах считает хорошими.

Месячные с 13 лет, цикл 25 дней, установился сразу. 1 беременность в 23 года, протекала без осложнений, разрешилась физиологическими родами, ребёнок (девочка) здоров. Климактерические изменения с 52 лет, последние месячные зимой 1991 года.

В настоящий момент, помимо основного заболевания, страдает хроническим пиелонефритом, развившимся, со слов больной, в результате продолжительной ангины в 1960 г. Обострения наступают после употребления острой, солёной, жареной пищи. Характерны также сезонные обострения (весна и осень). В связи с данным заболеванием ежегодно с 1962 по 1999 г. проходила санаторно-курортное лечение в санаториях Беларуси.

Также страдает артериальной гипертензией, в связи с чем принимает Адельфан. По данным ЭКГ от 20.01.99 диагностирована ИБС.

Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает.

Вредных привычек не имеет.

Аллергия на бытовую химию, тополиный пух (шелушение кожи, отёк лица, стоп, кистей, раздражение слизистой носоглотки и зева, иногда отмечает затруднения дыхания). В профилактических целях принимает Финкарон ежедневно по 1 таблетке на ночь.

Гемотрансфузионный анамнез: беременностей 1, физиологических родов 1. Гемотрансфузий не было.

Группа крови II(A) Rh-(отрицательный)

Status praesens objectivus

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное (правая голень в аппарате Илизарова), выражение лица обычное, осмысленное, выглядит моложе своих лет. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 0 С. Кожа нормальной окраски, суховата. Сыпи нет. Тургор снижен, кожный покров морщинистый. Видимые слизистые и конъюнктивы глаз бледно-розовые, влажные. Оволосение по женскому типу. Выпадение волос физиологическое. Волосы с проседью. Ногти нормальной формы, бледно-розовые, поверхность гладкая. Рост 160 см, вес 78 кг. Питание соответствует возрасту и полу. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно, места наибольшего отложения жира – бёдра и живот. Толщина кожной складки у рёберной дуги 5 см, около пупка – 8 см. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы: степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мышц нормальный. Сила не снижена. При пальпации и движениях мышцы безболезненны.

Кости. Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Голова округлой формы. Нос прямой. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается.

Суставы нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движения сохранены в полном объёме, безболезненны (кроме правого голеностопного сустава). Тест бокового сжатия – 0 баллов.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины, вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. Тип дыхания смешанный.

Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание ритмичное, нормальной глубины.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается.

Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди

Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Нижняя граница лёгких по топографическим линиям

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЗАВ.КАФЕДРОЙ: проф.д.м.н. НАЗАРЕНКО.П.М.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: асс. РАЗЕНЬКОВ А.Г.

КУРАТОР: студентка 4 группы V курса лечебного

факультета Чухраева Елена Александровна

Волков Александр Николаевич

Суджанский р-н, с.Махновка, ул. Рязанская 19.

Хронический остеомиелит. Секвестральная форма.

На момент курации больной предъявлял жалобы на

Невозможность согнуть ногу

Боли в области операционной раны

На момент поступления больной предъявлял жалобы на

Невозможность согнуть ногу

Мокнутие в области постоперационного рубца, наличие гнойного отделяемого из него.

Жалоб на другие системы органов не предъявляет.

Считает себя больным с 12.08.1998 года, когда впервые появились боли в ноге, поднялась температура до 39,6 0 С, принимал аспирин, парацетамол, но гипертермия не купировалась. Был отправлен в ЦРБ, а от туда после проведенного диагностического комплекса в ДОБ с диагнозом остеомиелит, где находился на стационарном лечении в 18.08 по 18.09.98. больному была произведена операция по вскрытию остеомиелитической флегмоны бедра. В удовлетворительном состоянии выписан домой под наблюдение хирурга поликлиники. В постоперационном периоде отмечает мокнутие в области послеоперационного рубца. Позднее наступило образование свищевого хода, через который постоянно отходило гнойное отделяемое. 22.03.99 госпитализирован для продолжения лечения. 30.03.99 была проведена операция – корытообразная разекция с удалением секвестров под эндотрахеальным наркозом.

Родился в с. Махновка, Суджанского района пятым ребенком от шестой беременности, протекавшей без патологии. Роды срочные в ягодичном предлежании. Вес при рождении 4600. Искусственное вскармливание с 20 дней. Прививки согласно графику. Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учеба дается легко. Материально-жилищные условия нормальны. Питается регулярно, дома. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болел. Генетический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголь не употребляет. Мать здорова, вредных привычек нет.

Гормонами не лечился.

Аллергологический анамнез без особенностей. Аллергическую реакцию на лекарственные препараты не отмечает.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы обычной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости

Диагноз при поступлении в клинику:

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

Название операции: 09.2002 чрезкожные остеоперфорации нижней трети правой малоберцовой кости.

Жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.

Родилась доношенным ребенком в срок от первой беременности. Росла и развивалась соответственно возрасту. Учится в 8 классе, успеваемость хорошая.

Из перенесенных заболеваний – редкие простудные заболевания. Наследственность не отягощена. Травм, операций не было. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергии нет. Вредные привычки отрицает.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.

Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 92 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.

Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный.

Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5×8 см, не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Исследование почек, мочевого пузыря.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.

Репродуктивная система и половое развитие.

Половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Тип оволосения – женский. Половая формула Ма₃,Р₃, Ах₂, Ме₃.

При осмотре отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы. Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность.

План обследования

Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Рентгенологическое исследование правого голеностопного сустава в 2-х проекциях.

Общий анализ крови (02.09.2002)

Гемоглобин.. 121 г/л

Лейкоциты… 8,0∙10 9 /л

Общий анализ мочи (02.09.2002)

При микроскопическом исследовании:

Эпителиальные клетки 1-3 в поле зрения

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Эритроциты 0-1 в поле зрения

Кристаллы фосфаты в небольшом количестве

Рентгенограмма правого голеностопного сустава от 02.09.2002

На рентгенограмме правого голеностопного сустава данных за костно-травматическую патологию нет.

Исходя из жалоб, данных, полученных в ходе осмотра, лабораторных данных можно заподозрить острый гематогенный остеомиелит дистальных отделов костей правой голени. В пользу этого диагноза говорят такие данные, как:

Местные жалобы — жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы;
Общие жалобы — повышение температуры, слабость, недомогание, быстрая утомляемость;
Наличие инфекции верхних дыхательных путей за неделю до появления болей в правой стопе;
Наличие травматического анамнеза;
Данные осмотра — отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы. Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность;
Быстрое нарастание симптомов заболевания;
Стихание боли при отсутствии движений больной конечностью;
Отсутствие изменений на рентгенограмме правого голеностопного сустава;

Учитывая эти данные необходимо проведение операции в объеме чрезкожные остеоперфорации дистальных отделов костей правой голени.

02.09.2002 2 45

Протокол операции

В асептических условиях под масочным наркозом в нижней трети правой малоберцовой кости в проекции наружной лодыжки произведена чрезкожная пункция. Получено серозно-геморрагическое отделяемое под небольшим давлением, произведены чрезкожные остеоперфорации в 2-х проекциях. Бактериальный посев отделяемого. Повязка с мазью Вишневского. Иммобилизация гипсовой лангетой.

Опер. сестра Сивова

Окончательный диагноз:

Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

В диагностике ранней стадии острого гематогенного остеомиелита отмечается значительное число ошибок, особенно у врачей на догоспитальном этапе.

50% ошибок возникает при первичном осмотре врачами скорой помощи;

30% — участковыми врачами;

20% — врачами стационаров.

При множественном остеомиелите расхождение диагноза составляет более 40%. Поступление в клинику:

Среди больных с острым гематогенным остеомиелитом, обратившихся в поликлинику по поводу травм в первые 2 суток с момента заболевания, ни в одном случае правильный диагноз не был установлен.

Дифференциальный диагноз острого гематогенного остеомиелита проводят с ревматизмом (суставная форма), флегмоной, туберкулез кости, травма.

Для ревматизма характерны летучие боли в суставах, типичные нарушения со стороны сердца, подтверждающиеся данными ЭКГ. При осмотре и пальпации области поражения при ревматизме в отличие от остеомиелита болезненность и припухлость локализуется над суставом, а не над костью. Также при ревматизме отмечается улучшение течения местного процесса под воздействием салицилатов.

Флегмона по клинике напоминает остеомиелит. Но:

Гиперемия и поверхностная флюктуация появляются раньше, чем при остеомиелите;
При флегмоне, если она локализуется вблизи сустава возможно образование контрактуры, которая обычно расправляется путем осторожных пассивных движений.

Тем не менее, в некоторых случаях отдифференцировать флегмону и остеомиелит возможно только в течение операции.

Травма кости. Для травмы кости характерен травматический анамнез, отсутствие септических проявлений и данные рентгенологического исследования. На контрольной рентгенограмме через 6-8 дней начинает определяться нежная костная мозоль на ограниченном участке.

Три основных направления в лечении острого гематогенного остеомиелита (по Т. П. Краснобаеву):

1) повышение способности организма сопротивляться заразному началу;

2) непосредственное воздействие на заразное начало;

3) лечение местного очага.

Исходы острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременности и адекватности лечения, в частности, от оперативного вмешательства.

Доран и Браун еще в 1925 году образно писали, что если время от начала заболевания до операции измеряется в часах, то выздоровление больного измеряется в неделях, если же время до операции измеряется в днях, то выздоровление затягивается на месяцы и годы.

Воздействие на макроорганизм имеет целью в первую очередь снять интоксикацию, устранить острые нарушения жизненно важных функций, подготовку больного к операции.

Коррекцию водно-электролитного баланса проводят путем внутривенной инфузии растворов: глюкозы с инсулином, плазмы, альбумина, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза. Электролитные нарушения корригируют введением растворов Рингера-Локка, лактосола и др.

При гематогенном остеомиелите развивается смешанный или метаболический ацидоз. Коррекцию его осуществляют введением 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Контроль за адекватностью инфузионной терапии:

1) пульс, артериальное и центральное венозное, давление;

2) уровень гемоглобина и гематокрита;

3) почасовой диурез и плотность мочи:

4) содержание калия и натрия в плазме крови.

С целью детоксикации организма применяют метод форсированного диуреза, гемосорбцию и др. При гипертермии, то есть повышении температуры тела выше 38,5°, прибегают к даче увлажненного кислорода через носовой катетер, растиранию кожных покровов спиртом до покраснения, обдуванию вентилятором, прикладыванию пузыря со льдом к голове и паховым областям, внутривенному введению охлажденного до +4°C 5% раствора глюкозы. Реже следует применять медикаменты — анальгин, амидопирин.

При явлениях гипоксии целесообразно использование гипербарической оксигенации. Обезболивание достигается дачей ненаркотических анальгетиков. Показано использование ингибиторов протеаз — трасилола, контрикала и др.

Аллергизацию организма снимают назначением десенсибилизирующих препаратов. Энергетический баланс поддерживается введением глюкозы, фруктозы, белковых и жировых препаратов. Необходимы витамины группы В, витамин С.

Неспецифическая иммунотерапия: пентоксил, оротат калия, продигиозан, левамизол, тималин и др.

Специфическая иммунотерапия: стафилококковая вакцина, анатоксин, гаммаглобулин, гипериммунная плазма (направленного действия).

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

До идентификации микрофлоры, учитывая, что доминирует золотистый стафилококк, целесообразно назначать пенициллин в сочетании с полусинтетическими пенициллинами (оксациллин, метициллин), в более тяжелых случаях в сочетании с аминогликозидами (канамицин, гентамицин, амикацин). При непереносимости пенициллинов следует отдать предпочтение цефалоспоринам, линкомицину, клиндамицину, фузидину.

Каждые 3—5 дней следует идентифицировать флору и определять чувствительность к антибиотикам. Антибиотики назначать с учетом антибиотикограммы. Антибиотикотерапия проводится до 4—6 недель. Если общепринятое лечение при остром гематогенном остеомиелите в течение первых 3—-4 дней не обрывает течение воспалительного процесса, следует переходить к внутриартериальному введению антибиотиков. Обычно прибегают к катетеризации бедренной артерии через нижнюю надчревную артерию.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Пункционный метод. Специальной иглой пунктируют кость под углом 60—70^ с последующим введением через нее антибиотиков. Способ показан лишь в ранней стадии заболевания, в первые 2 суток.

Метод декомпрессивной остеоперфорации. Нанесение малых фрезевых отверстий с оставлением рядом с дистальным отверстием иглы для введения антибиотиков. Обычно достаточно 2—3 отверстия. Расстояние между отверстиями 2—3 см, диаметр от 3 до 7 мм в зависимости от возраста больного и калибра кости.

Последнее время с успехом используют лазерную остеоперфорацию с последующей обработкой раны низкочастотным ультразвуком и пульсирующей струей антисептика.

Операцию завершают дренированием раны с помощью силиконовых трубок и подготовкой к внутрикостному лаважу. Лаваж проводят 0,1% хлористо-водородной кислотой. 0,1—0,2% раствором хлоргексидина биглюконата (гибитана), 0,1% раствором риванола и др. В полость кости обязательно вводят антибиотики” ферменты (трипсин, химиотрипсин, химопсин).

Внутрикостный лаваж осуществляют постоянно или чаще фракционно по 4—6 часов от 5 до 10 суток и более.

С хорошим эффектом в последнее время используют ультрафиолетовое облучение крови, а также эндовазальное облучение крови лазерным лучом.

Используется лечение, в управляемой абактериальной среде.

Исход лечения острого гематогенного остеомиелита: в настоящее время летальность от 1 до 7%; переход в хроническую стадию от 10 до 20% случаев.

Дата	Время	Назначено
02.09.2002	01 20	Sol. Glucosi 5% — 400 ml

Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml

Дата	Состояние больного	Лечение
03.09.2001	.Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.

Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.

Status localis: В области правой стопы сохраняется отек и гиперемия, повязка промокла серозно-геморрагическим отделяемым.

Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

· Веnzylpenicillini Natrici по 500 000 ЕД x 4 раза в день.

· Охасillini-natrii по 0,5 x 4 раза в день.

· Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml внутривенно 1 раз в день.

· Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml 1 раз в день внутимышечно

· Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml 1 раз в день внутримышечно

Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.

Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.

Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.

· Веnzylpenicillini Natrici по 500 000 ЕД x 4 раза в день.

· Охасillini-natrii по 0,5 x 4 раза в день.

· Sol. Calcii Chloridi 10% — 10 ml внутривенно 1 раз в день.

· Sol. Аcidi ascorbinici 5% — 10 ml 1 раз в день внутимышечно

· Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml 1 раз в день внутримышечно

Используемая литература

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Оновной: хронический травматический остеомиелит тела нихней челюсти слева, очаговый, без консолидации.

Фамилия, имя, отчество

Семейное положение: Холост

Профессия, место работы безработный

Дата поступления в стационар 17.05.04. 13.00

Диагноз направившего учереждения: перелом тела нижней челюсти слева

Диагноз при поступлении: хронический травматический остеомиелит тела нижней челюсти слева, очаговый, без консолидации

Основное заболевание: хронический травматический остеомиелит тела нижней челюсти слева, очаговый, без консолидации

Осложнения основного процесса: нет

Сопутствующие заболевания: нет

-на боль, которая локализуется в области угла нижней челюсти слева Характер боли тупой, давящий в покое, при попытке жевательных движений, разговора, глотании боль усиливается;

-на болезненную припухлость в области щеки и поднижнечелюстной области слева, появившуюся после удара по нижней челюсти;

-затрудненное открывание рта;

-онемение нижней губы и кожи подбородка слева.

На момент курации:

-на болезненную припухлость мягких тканей лица слева в щечной и поднижнечелюстной областях,

-на неудобство приема пищи, затрудненное открывание рта.

Больной в детстве рос и развивался соответственно возрасту, болел ОРЗ. 15 лет назад был перелом нижней челюсти справа и ЧМТ. Служил в армии. Получил среднее образование. Работал слесарем, на данный момент безработный. Холост, детей нет. Аллергических заболеваний в анамнезе не выявлено . Инфекционным гепатитом, брюшным и сыпным тифом, кишечными инфекциями не болел. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было.

Курение (1 пачка в день),умеренное употребление алкоголя

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Status praesens communis.

Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное

Пульс 76 в минуту

Частота дыхательных движений 19 в мин

Тип телосложения нормостенический

Температура тела 36,6°С

Кожа

Кожа сухая, гладкая; тургор сохранен; патологические высыпания отсутствуют

Волосяной покров :

На голове волосы короткие, жесткие, брови и ресницы не изменены.

Подкожно-жировой слой

Мышечная система

Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет.

Суставы

Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме.

Кости

При пальпации и перкуссии ключица, грудина, ребра, кости свода черепа, большого таза, голени безболезненные, поверхность гладкая.

— обе половины грудной клетки симметричны

— эпигастральный угол 90 0

— межреберные промежутки нормальной ширины

— над- и подключичные ямки слабо выражены

— движения грудной клетки при дыхании равномерные

Тип дыхания смешанный

Глубина и ритм : сохранены

Патологических искривлений позвоночника нет

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания : не участвуют

При пальпации безболезненна

Грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание: над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание лучше проводится справа.

Над передними, боковыми и задними отделами легких справа перкуторный звук одинаков в симметричных точках.

Аускультация легких

При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. Над периферическими отделами легких выслушиваются одиночные влажные мелкопузырчатые хрипы.

Видимых изменений в области сердца не выявлено.

Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.

Верхушечный толчок на 1см кнутри от среднеключичной линии, не усилен

Дрожание в области сердца и эпигастральная пульсация отсутствуют, при пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.

Перкуссия сердца, границы	относительной тупости
Левая	По переднеподмышечной линии в V межреберье на 1 см. кнутри
Верхняя	III ребро
Правая	IV межреберье по правому краю грудины

Ширина сосудистого пучка 5 см

Выслушиваются тоны: ритмичные, побочных шумов не выявлено.

При осмотре сосудов, капиллярный, венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на лучевых артериях

76 в мин.на обеих руках симметричный, ритмичный

Живот правильной конфигурации, мягкий, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых выпячиваний и послеоперационных рубцов нет, см. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный.

Поверхностная пальпация : при пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания отсутствуют

Глубокая пальпация :

А) Сигмовидная кишка – расположена правильно, на средней трети ориентировочного расстояния (перпендикуляр от пупка до линии, соединяющей ость подвздошной кости и пупартову связку), диаметр 2,5 см, эластичная; стенка гладкая, ровная; подвижность 3-4 см, безболезненная, урчания при пальпации нет.

Б) Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4-5 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность достаточная (2 см); безболезненна, определяется урчание.

В) Восходящая и нисходящая ободочная кишка – не пальпируются

Г) Поперечно-ободочная кишка – определяется только слева, под большой кривизной желудка — диаметр 2-3 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность 3 см; безболезненна, определяется урчание.

Д) Желудок — стенка большой кривизны желудка ровная, эластичная, подвижная (2 см), безболезненная. Привратник не пальпируется.

Поджелудочная железа: не пальпируется

Печень : нижний край на 1 см ниже правой реберной дуги, ровный, безболезненный

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

При пальпации болезненные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон положительный.

При перкуссии мочевой пузырь не определяется. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Умственное развитие соответствует норме, сон хороший; настроение устойчивое, реакция на окружающее адекватная. Отношение к своему заболеванию адекватное, контакт с окружающими хороший. Сухожильные, зрачковый рефлексы без отклонений. Зрение, слух, обоняние без отклонений. Координация движений сохранена.

Объективное исследование челюстно-лицевой области и шеи.

Зубы Зубная формула:

R R R R 0 3 0 R	R 0 3 4 5 0 0 0
8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 4 3 2 1	1 2 3 C П 0 R 0

Асимметрия лица за счет отека и инфильтрации в нижней части щечной и поднижнечелюстной области слева. Кожа над инфильтратом слегка гиперемирована, с синюшным оттенком, в складку не собирается. В ротовой полости наложены алюминивые двучелюстные шины с зацепными крючками и налажена резиновая тяга В поднижнечелюстной области рана размером 4 на 2 см., имеется скудное гнойное отднляемое, наложена повязка с “левомиколем” . Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, при пальпации безболезненны. Гипестезия в области подбородка и нижней губы слева.

ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Данные ОАК свидетельствуют о наличии гипохромной анемии.

Исследование крови по Вассерману: результат отрицательный

Рентгенограмма костей лица.

На снимке определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти слева в виде щели, перелом между 46 47 зубами, в линии перелома – свободно лежащие секвестры, отмечается деструкция костной ткани вокруг перелома.

Клинический диагноз и его обоснование.

А) Основное заболевание: : хронический травматический остеомиелит тела нижней челюсти слева, очаговый, без консолидации

Б) Осложнения основного процесса: нет

В) Сопутствующие заболевания: нет

Данный диагноз поставлен на основании:

-затрудненное открывание рта;

-онемение нижней губы и кожи подбородка слева.

2) Данных анамнеза заболевания, свидетельствующих о получении сильного удара в область нижней челюсти слева.

3) Данных исследования местного статуса: асимметрия лица за счет отека и инфильтрации в нижней части щечной и поднижнечелюстной области слева. Кожа над инфильтратом слегка гиперемирована, с синюшным оттенком, в складку не собирается. В ротовой полости наложены алюминивые двучелюстные шины с зацепными крючками и налажена резиновая тяга В поднижнечелюстной области рана размером 4 на 2 см. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, при пальпации безболезненны. Гипестезия в области подбородка и нижней губы слева.

4) Данных дополнительных методов исследования: на рентгеновском снимке определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти слева в виде щели, перелом между 46 47 зубами, в линии перелома – свободно лежащие секвестры, отмечается деструкция костной ткани вокруг перелома.

Хронический травматический остеомиелит следует дифференцировать с нагноением костной раны, которое не сопровождается некрозом костных балок и образованием секвестрови развивается лишь в месте первичного повреждения кости .Нагноение костной раны сопровождается ранним вскрытием гнойника. Для хронического травматического остаомиелита характерно развитие гнойно-некротического процесса в первично неповрежденной костной ткани, расположенной на определенном удалении от щели перелома.

Также хронический травматический остеомиелит следует дифференцировать со специфическим поражением челюстей, с актиномикозом. При вторичном поражении челюстей актиномикозом образуется плотный инфильтрат, в дальнейшем образуются множественные свищи с крошковатым гноем. При первичном актиномикозе челюстей кость вздута, поражение имеет вид плотной веретенообразной опухоли, внутри которой выявляются кистовидные полости.

Хронический травматический остеомиелит следует дифференцировать от доброкачественных опухолей, для которых обычно характерен безболезненный рост, не сопровождающийся острыми воспалительными явлениями, не характерно образование секвестром.

Полную версию истории болезни по стоматологии вы можете скачать здесь

Читайте также: