Обучение пациентов с остеоартрозом

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Алгоритм лечения больных с остеоартрозом имеет свои особенности. Если при подавляющем большинстве болезней, в том числе и неревматических, этапу реабилитации предшествует амбулаторное или стационарное лечение остеоартроза, то при остеоартрозе алгоритм выглядит иначе: реабилитация - амбулаторное (реже - стационарное) лечение - реабилитация. Использование фармакотерапии у больных с остеоартрозом рекомендуется только при неэффективности реабилитационных мероприятий.

Важной частью работы в рамках обучающих программ является создание у пациентов позитивного оптимистичного отношения к своему заболеванию в связи с тем, что в сознании большинства пациентов болезни суставов ассоциируются с неизбежностью утраты трудоспособности и инвалидной коляской.

Артрологический клуб является примером программы обучения и социальной поддержки пациентов. Несмотря на то, что деятельность клуба ориентирована на общий контингент больных ревматологического профиля, большую часть посещающих заседания составляют пациенты с заболеваниями суставов, в частности остеоартроза. На ежемесячных встречах участников клуба с лекциями выступают ревматологи, методисты по лечебной физкультуре, физиотерапевты, врачи смежных специальностей (ортопеды и др.). В выступлениях делается акцент на простых способах самопомощи, которыми больные могут пользоваться в домашних условиях. Для распространения среди участников клуба готовятся методические пособия по лечебной физкультуре, памятки больным остеоартрозом.

[1], [2], [3]

Уменьшение массы тела

Известно, что при избыточной массе тела отмечается более высокий риск прогрессирования остеоартроза, чем при нормальной массе. Уменьшение массы тела на 5 кг у женщин ассоциируется со снижением риска развития остеоартроза коленных суставов на 50%. Уменьшение массы тела у тучных больных с остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей является важной частью программы немедикаментозного лечения. Результаты небольшого клинического исследования эффективности анорексигенных препаратов у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов подтвердили, что уменьшение массы тела в среднем на 3-6 кг коррелирует с уменьшением выраженности симптомов патологии коленного сустава, в меньшей степени - тазобедренного сустава.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Диетическое питание

Больным с остеоартрозом рекомендуется диетическое питание. Необходимо исключить животные жиры, легкоусваиваемые углеводы (сахар, шоколад, кондитерские изделия, белый хлеб), жирные молоко и кефир, сливки, сметану, сгущенное молоко, жирные и полужирные сыры, майонез, свинину, баранину, мясо утки или гуся. При приготовлении блюд следует использовать растительное масло, содержащее полиненасыщенные жирные кислоты (кукурузное, оливковое, подсолнечное, соевое, хлопковое и др.), нежирные сорта мяса (телятина, мясо курицы, индейки, кролика), рыбу (в том числе жирных сортов - лососевые, тунец, сельдь, сардины и др.), овощи (ограничить употребление картофеля) и фрукты, обезжиренные молоко и кефир, нежирные сыры. В комплексной терапии больным можно рекомендовать пищевые добавки, содержащие хондроитин- и глюкозаминсульфаты.

[16], [17], [18]

1 Образовательнная программа школы для больных остеоартрозом.

4 План занятий: Занятие 1 Что такое остеоартроз? Краткие сведения о строении сустава Занятие 2 Причины возникновения остеоартроза. Факторы риска, способствующие развитию остеоартроза. Занятие 3 Что происходит с хрящевой тканью сустава при остеоартрозе Занятие 4 Признаки остеоартроза. Варианты и стадии остеоартроза. Осложнения остеоартроза. Занятие 5 Лечение остеоартроза Структурно-модифицирующие препараты (хондропротекторы). Занятие 6 Лечение остеоартроза. Продолжение. Занятие 7 Основы правильного питания при остеоартрозе. Определение массы тела. Разгрузочные дни. Диета. 4

5 Занятие 1 Тема: «Что такое остеоартроз? Строение сустава Прежде чем приступить к изучению информационных образовательных блоков об остеоартрозе, нам необходимо обсудить несколько психологических вопросов: 1. Есть ли у Вас сомнения о пользе образовательной программы об остеоартрозе? 2. Способны ли Вы оценить собственную роль в непрерывном лечении этого хронического заболевания? 3. Можете ли Вы быть надёжным партнёром ревматолога в выполнении постоянного, сложного лечения остеоартроза? 4. Можете ли Вы мобилизовать свои внутренние силы для исключения внешних факторов риска развития остеоартроза? Уверены, что на эти вопросы вы ответите: ДА! Теперь мы приглашаем Вас в нашу образовательную школу по остеоартрозу 5

6 Занятие 1 ПЛАН ЗАНЯТИЯ. 1. Информация о работе школы. 2. Беседа о необходимости учёбы в образовательной школе по остеоартрозу. 3. Представление больных. 4. Обсуждение темы. Методический материал для 1-го занятия Картина: здоровый сустав Рис унок: сустав, хрящ, суставная сумка. Визуальная аналоговая шкала. Гониметр. Рентгенограмма (нормальный сустав). ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ УСТАНОВКА: -Знание проблемы остеоартроза путь к предупреждению прогрессирования болезни и повышению качества моей жизни. 1. ИНФОРМАЦИЯ О РАБОТЕ ШКОЛЫ. С вами будет проведено 7 занятий, давайте определим часы и темы: Занятие 1 Что такое остеоартроз? Краткие сведения о строении сустава Занятие 2 Причины возникновения остеоартроза. Факторы риска, способствующие развитию остеоартроза. Занятие 3 Что происходит с хрящевой тканью сустава при остеоартрозе Занятие 4 Признаки остеоартроза. 6

7 Варианты и стадии остеоартроза. Осложнения остеоартроза. Занятие 5 Лечение остеоартроза Структурно-модифицирующие препараты (хондропротекторы). Занятие 6 Лечение остеоартроза. Продолжение. Занятие 7 Основы правильного питания при остеоартрозе. Определение массы тела. Разгрузочные дни. Диета. 2. БЕСЕДА О НЕОБХОДИМОСТИ УЧЁБЫ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ШКОЛЕ ПО ОСТЕОАРТРОЗУ - Остеоартроз это болезнь, но с Вашим активным участием в лечении можно замедлить прогрессирование заболевания. - Для предупреждения прогрессирования заболевания и сохранения качества жизни необходимо иметь полную информацию об остеоартрозе. - В школе вы узнаете о признаках болезни. - Вы будете знать о необходимости ранних и постоянных методах лечения остеоартроза. - Занятие это беседа, во время которой Вы можете задавать любые возникающие вопросы о ваших проблемах с суставами. - Вы научитесь правильно организовывать свой образ жизни. 3. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ - Знакомство с каждым слушателем. - Выяснение проблем каждого, связанными с болезнью, социальными и бытовыми вопросами. - Выяснение вопросов о необходимости индивидуальных консультаций. 7

9 коллагеновых волокон, переплетающихся между собой и обеспечивающих его прочность. Хонроциты составляют лишь 1-2% от объёма хряща. Если образно представить строение хряща, то можно сравнить его с железобетоном. Где в роли бетона выступает межклеточное вещество, в роли металлического каркаса коллагеновые волокна, а мелкие замурованные камни хондроциты (клетки). Но в отличии от бетона, при нагрузке хрящ способен деформироваться, когда же нагрузка прекращается принимать первоначальную форму, точно также как сиденье мягкого стула прогибается под тяжестью тела, а после того как мы встаём вновь становится выпуклой. Таким образом, одной из основных функций хряща является смягчение нагрузки на кости при движении. 9

10 Занятие 1 Второй, не менее, а может быть и более важной функцией хряща является обеспечение минимального трения между двумя костями при движении. Трение в норме близко к трению мокрого льда о мокрый лёд. Выполнение хрящом вышеупомянутых нами функций возможно лишь при наличии полноценных процессов обмена в самом хряще и окружающих тканях, которые включают: связки, мышцы, сухожилия. Сухожилия - это плотные тяжи, которые соединяют мышцы с костью. Связки укрепляют сустав, предохраняют его от чрезмерной подвижности. Теперь, когда мы в общих чертах познакомились со строением сустава, давайте обсудим что же такое остеоартроз. Остеоартроз- хроническое заболевание, в основе которого лежит стирание, изнашивание суставного хряща. Изменения происходят и в других тканях сустава (кости, на которой лежит хрящ, оболочки сустава, связках). На далеко зашедших стадиях форма сустава изменяется в основном за счёт разрастаний кости, которые называются остеофитами. Остеофиты могут приводить к нарушению функции сустава, но об этом мы поговорим на 3 занятии. При остеоартрозе могут присутствовать и воспалительные изменения, поэтому нередко суставы припухают, становятся горячими, усиливается боль. Что же способствует повреждению компонентов сустава? Это мы обсудим на следующем занятии. А сейчас поговорим о том, как вести дневник самоконтроля. ЗАДАНИЕ НА ДОМ Запомнить строение сустава. Провести обследование больных суставов. 10

14 Занятие 2 БЕРЕГИТЕ СВОИ КОЛЕНИ! Чаще всего поражаются коленные суставы, так как они несут основную нагрузку при повседневной деятельности, при ходьбе по лестницам, на работе, при занятиях спортом и т.д. Безусловно, одним из основных факторов риска развития остеоартроза в настоящее время является избыточный вес. Представьте себе двух женщин одинакового роста, одна из которых весит 60 кг, а вторая 100 кг. Нагрузка на суставы у второй будет равносильна ситуации если женщина с весом 60 кг постоянно будет ходить с почти полным мешком картошки. Запомните: снижение веса на каждые 5 кг. снижает риск развития остеоартроза в 1,5 раза. В отличии от большинства вышеуказанных факторов риска, мы в состоянии реально изменить свой вес, который приводит не только к развитию артроза, но и к гипертонической болезни, ишемической болезни сердца. Многим кажется, что похудеть невозможно. В большинстве случаев - это заблуждение! Сбросить вес со 100 кг до 60 кг за полгода, год, наверное, практически нереально, но похудеть со 100 до 95, потом с 95 до 90 это не выходит за пределы человеческих возможностей. О способах снижения веса мы поговорим на отдельном занятии. ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСТЕОАРТРОЗА. 1. Возраст старше 50 лет Женский пол Менопауза Есть кровные родственники, болеющие остеоартрозом Гипермобильность суставов Травмы суставов Повреждение менисков коленных суставов 14

17 пления трудоспособно возраста. Преимущество живой ткани в том, что она может обновлять свои компоненты в течение жизни, что позволяет хрящу длительное время противостоять перегрузкам. Основная роль ложится на клетки хряща хондроциты. Как вы помните они занимают лишь 1-2% объёма хряща. Ничто не вечно, и со временем клетки хряща начинают производить вместо нормальных компонентов - неполноценные. Хрящ становится менее устойчивым к нагрузкам, однако внешне он ещё мало изменён. Но перегрузки сустава продолжаются (например, сохраняется избыточный вес) Когда у хондроцитов не хватает материала для производства даже неполноценных компонентов, развивается так называемая дегенерация (медленное постепенное разрушение хряща). Хрящ начинает изнашиваться как подошва у сапог при ежедневном ношении. Он становится мутным, сухим, теряет упругость и эластичность. Процесс дегенерации течёт медленно и длительное время человека ничего не беспокоит. Если и дальше продолжается перегрузка хряща, то он истончается, растрескивается, разволокняется, могут отделяться фрагменты хрящевой ткани в полость сустава, которые могут вызвать воспаление и боль. Кость, на которой располагается хрящ, начинает разрастаться в стороны (можно провести аналогию с машиной, едущей со спущенными шинами (хрящ), у которой непременно деформируются обода (кость, располагающаяся под хрящом). Такие разрастания называются остеофитами, которые, сами по себе, могут быть причиной упорных болей. В ответ на повреждение хряща, кости развивается воспаление оболочки синовиальной сустава. Чаще воспалительные изменения развиваются в коленных суставах, и в этот период они становятся отёчными, горячими, иногда наблюдается покраснение кожи над ними, усиливается боль, которая полностью не проходит даже без движений. Такое воспаление синовиальной оболочки называется синовитом. Так как сустав болит, человек старается его беречь поменьше ходить и т.д. В результате недостаточной нагрузки ослабевают мышцы, которые осуществляют движения в данном суставе. А ведь сохранённая сила мышц важный фактор разгрузки сустава. О способах укрепления мышц мы поговорим на последующих занятиях. 17

18 Занятие 3 Итак, при развитии остеоартроза повреждаются: Хондроциты (клетки хряща); Протеогликаны (важнейшие компоненты межклеточного вещества); Суставная капсула; Кость, располагающаяся под хрящом; Связки и сухожилия; Уменьшается сила мышц. Сегодня вы познакомились с теми сложными процессами, которые протекают в суставах при остеоартрозе. Без знаний этих процессов Вам трудно будет понять смысл профилактики и лечение этого заболевания. Прежде чем начинать лечиться, нужно понять ЗАЧЕМ и КАК правильно это нужно делать. ЗАДАНИЕ НА ДОМ Ведущий фактор повреждения хряща; Какие компоненты хрящевой ткани повреждаются при остеоартрозе; Возможно ли развитие воспаления сустава при артрозе; За счёт каких образований развивается деформация сустава. 18

22 Занятие 4 заболевании развивается крайне редко. Чаще поражаются коленные суставы, так как они несут основную нагрузку. Однако нередко и поражение тазобедренных суставов. Но они находятся под глубоким слоем мышц, поэтому не видно деформаций суставов, сложно выявить синовит. Остеоартроз суставов кистей встречается преимущественно у женщин. Большую роль в его развитии играет наследственный фактор (наличие артроза данных суставов у родственниц по материнской линии). Суставы, соединяющие фаланги пальцев (межфаланговые суставы) значительно деформируются за счёт костных разрастаний (остеофитов). Поэтому эту форму остеоартроза называют ещё узелковой. Мы поговорили о наиболее часто поражаемых суставах, но остеоартроз может развиться в любом суставе. Выделяют 4 стадии остеоартроза, которые определяются специалистами по рентгенограммам. Запоминать их не нужно. С ознакомительной целью перечислим их: 1 стадия сомнительный остеоартроз (сомнительные признаки остеоартроза в виде не резко выраженных костных разрастаний; основного рентгенологического признака- сужения суставной щели, свидетельствующего об изнашивании хряща, ещё не видно); 2 стадия начальные изменения (видно незначительное сужение суставной щели); 3 стадия - умеренно выраженный остеоартроз (явной сужение суставной щели, множественные остеофиты, утолщение пластинки кости под хрящом); 4 стадия резко выраженный остеоартроз (значительное сужение суставной щели, резко выраженные костные разрастания, выраженные изменения кости под хрящом). 22

Всегда лучше всего начинать заниматься под руководством специалиста по реабилитации (врача ЛФК), специализированного для данной локализации артроза. После окончания занятий с врачом, нужно продолжать заниматься дома, используя полученные навыки. Главный принцип - частое повторение упражнений в течении дня по несколько минут. Упражнения нужно выполнять, медленно, плавно, постепенно увеличивая амплитуду.

1. 1. Положение лежа на спине, ноги вытянуты, расслаблены. На счет "раз-два" нога сгибается в коленном суставе до максимума, стопа при этом скользит по подстилке. На счет "три" нога сгибается в тазобедренном суставе и руками прижимается к туловищу (спину от пола не отрывать). На счет "четыре-пять" удерживаем ногу. На счет "шесть" опускаем стопу на пол. На счет "семь-восемь" - выпрямляем ногу. То же самое движение повторяется другой ногой. Повторить 10-15 раз.
2. 2. Положение лежа на спине. Выпрямленная нога отрывается от пола на высоту 20-30 см и удерживается в таком положении несколько секунд, затем опускается. То же движение повторяется другой ногой. Повторить 20-30 раз.
3. 3. Положение лежа на спине. Имитация езды на велосипеде. Ноги в течение всего упражнения приподняты над подстилкой. Повторить от 20 до 50 раз и более. (2-е, 3-е упражнения полезны и для тазобедренного сустава).
4. 4. Положение лежа на животе. Поочередно сгибаем ноги в коленных суставах, стараясь достать пяткой ягодицу. Бедра от пола не отрывать. Можно выполнять с нагрузкой ( на стопы одеваются мешочки с песком). Повторить от 20 до 50 раз.
5. 5. Положение сидя на полу. Ноги выпрямлены. Обхватываем руками стопы и максимально наклоняемся вперед, стараясь коснуться лбом ног. Коленные суставы при этом не сгибать. Задержаться в этом положении сколько возможно. Вернуться в исходное положение. Ноги встряхнуть. Повторить 3-5 раз.
6. 6. Положение сидя на полу. Сгибаем ногу в коленном суставе, обхватываем стопу обеими руками, отрываем ногу от пола и стараемся выпрямить не разжимая рук. Удерживаем в таком положении сколько возможно. Возвращаемся в исходное положение. Повторяем то же самое другой ногой.

1. 1. Положение лежа на спине. Обе ноги сгибаются в коленных суставах до максимума, стопы не отрываются от пола. В таком положении ноги разводятся в стороны и снова сводятся. Стараться постепенно увеличивать амплитуду движений.
2. 2.Упражнение "ножницы" - исходное положение лежа на спине, ноги выпрямлены. Одна нога отрывается от пола и совершает движения из стороны в сторону с максимально возможной амплитудой. При этом стараться не сгибать ногу в коленом суставе. То же самое повторяется другой ногой. При хорошей тренированности можно совершать движения одновременно двумя ногами.
3. 3. Положение лежа на спине. Отрываем выпрямленную ногу от пола на максимально возможную высоту, затем ногу опускаем. Повторить несколько раз одной ногой, затем сменить ногу.
4. 4. Исходное положение стоя, одна нога стоит на невысокой подставке (ступеньке), рукой опираемся о стол. Другой ногой совершаем махи вперед и назад, постепенно увеличивая амплитуду. Позже добавляются движения ногой в сторону.

1. 1. Массаж- улучшает общее самочувствие, снимает болезненный спазм мышц, улучшает кровообращение, передачу нервных импульсов, тем самым обеспечивается улучшение питания суставного хряща. Массаж нужно делать у опытного специалиста при отсутствии обострения артроза. Область над суставом обрабатывается с минимальной интенсивностью. Более интенсивно обрабатывается позвоночник, откуда выходят нервы, питающие сустав, и прилегающие мышцы. При отсутствии противопоказаний, массаж повторяют 2 раза в год.
2. 2. Физиотерапия - так же способствует улучшению питания хряща. Показаны мягкие методы воздействия, такие как магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с гидрокортизоновой мазью 1%, электромиостимуляция. При отсутствии противопоказаний - курсы физиолечения повторяют 2 раза в год.
3. 3. Санаторно-курортное лечение - позволяет проводить комплексную реабилитацию, включающую положительное воздействие лечебных грязей, ванн, сауны, физиопроцедур, массажа, занятий лечебной физкультурой. Немаловажную роль играет смена обстановки, снятие стрессорных воздействий, нахождение на свежем воздухе. Следует помнить, что санаторно-курортное лечение можно проводить только вне обострения болезни.
4. 4. Ортопедические товары - это специальные приспособления, позволяющие уменьшить нагрузку на сустав. К ним относятся ортопедическая обувь, которую нужно носить при наличии укорочения конечности; супинаторы, назначаемые при плоскостопии; наколенники, способные уменьшать разболтанность коленного сустава, тем самым уменьшая травматизацию хряща при ходьбе.

Цены на услуги реабилитации.

В данном разделе представлен частичный список цен на услуги отделения реабилитации.

Послеоперационный комплекс реабилитации (кинезиотерапия, физиотерапия, механотерапия, мануальная терапия/массаж/лимфодренаж)

Лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, манипуляции

Внимание! Цены представлены для ознакомления и не являются публичной офертой!

Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Б оль является неотъемлемой спутницей остеоартрита (остеоартроза). Заболевание характеризуется продолжительной болью в суставе, усиливающейся во время нагрузки и уменьшающейся в покое. Боль сопровождается нарушением функции пораженного сустава. И боль, и ограничение подвижности крупных суставов нижних конечностей (коленных и тазобедренных) способствуют развитию значительных функциональных ограничений в ежедневной активности (например, при сгибании для надевания носков или туфель, подъеме со стула, длительной ходьбе, подъеме и спуске по лестнице, в том числе в транспорте). Пациенты с остеоартритом тратят больше времени и сил на выполнение своих ежедневных обязанностей, у них меньше времени остается на отдых. Они очень зависимы от своих родственников и близких, и им требуется больше денег на медицинскую помощь и здоровье, чем людям того же пола и возраста из общей популяции. 3/4 больных вынуждены принимать анальгетики, половина - местные мази и кремы. У больных с постоянной болью в суставах постепенно могут развиться общая слабость, плохое настроение, а также сон, не приносящий отдыха, что в свою очередь усиливает боль и функциональные нарушения. В силу сказанного методы коррекции боли в суставах занимают особое место в лечении остеоартрита крупных суставов.
Одним из самых простых и экономичных способов управления болью при остеоартрите является обучение пациентов. Доказано, что образовательные программы эффективно способствуют уменьшению боли, что связано с получением пациентом навыков самопомощи, развитием у него представлений о поведении и образе жизни, способствующих снижению риска обострений и прогрессирования заболевания, повышению приверженности выполнению им рекомендаций врача. Понимание пациентом сущности и прогноза заболевания позволяет ему ставить достижимые цели в лечении, грамотно подходить к физической нагрузке, изменить образ жизни, самостоятельно снимать и предупреждать болевой синдром, заниматься защитой суставов во время ежедневной активности. Поэтому обучение больных должно стать обязательной частью лечения остеоартрита и включать представления о здоровом образе жизни, основных аспектах заболевания, рекомендации по снижению массы тела и выполнению физических упражнений, знакомство с основными направлениями лечения заболевания. Обучать больных остеоартритом можно во время индивидуальных образовательных программ или в группах (так называемых школах). Необходимо также подкрепление полученной информации дальнейшими письменными или устными инструкциями в виде просмотра видеоматериалов, брошюр или другой печатной продукции. Эффективно обучение не только пациентов, но и членов их семей и близких.

Немедикаментозные методы
Снижение массы тела
У пожилых людей с остеоартритом снижение массы тела в сочетании с физическими упражнениями уменьшает болевой синдром в коленных суставах и увеличивает физическую активность. При остеоартрите снижение массы тела рекомендовано, если индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м 2 . Программа снижения массы тела должна включать диету и выполнение аэробных упражнений, например, ежедневную ходьбу по 30-60 мин.

Физические упражнения
Уменьшению боли, увеличению объема движений в пораженном суставе и нормализации походки способствуют и регулярные физические упражнения. ЛФК следует заниматься в положении лежа или сидя, при максимальном снижении нагрузки массой на суставы. Упражнения не надо делать через боль, поэтому к ним лучше приступить после приема симптоматических обезболивающих средств. Интенсивность и частота повторений обязательно должны определяться состоянием болевого синдрома. Объем движений следует увеличивать постепенно. Энергичные движения противопоказаны. Необходимо мотивировать каждого больного остеоартритом к занятиям физическими упражнениями. Возрастных ограничений для ЛФК нет, необходимо варьировать лишь интенсивность упражнений в зависимости от возраста и коморбидного состояния пациента. У большинства пациентов осуществление программы физических упражнений самостоятельно в домашних условиях так же эффективно, как и под наблюдением специалиста по лечебной физкультуре.
Выделяют две группы упражнений, показанных при остеоартрите. Это упражнения, направленные на увеличение объема движений (например, "велосипед") и упражнения, способствующие улучшению общего аэробного состояния (например, ходьба по ровной местности в умеренном темпе, плавание и др.). Кроме того, при остеоартрите коленных суставов рекомендуются упражнения, способствующие укреплению мышц области коленного сустава (например, для укрепления четырехглавой мышцы поднять выпрямленную ногу в положении лежа на спине и удерживать ее несколько секунд). Указанные упражнения значительно облегчают боль и улучшают функцию суставов. Пациенты отмечают также уменьшение потребности в НПВП и парацетамоле, реже посещают врача. Очевидно, что эти программы требуют времени и усилия со стороны пациента и внимания со стороны врача.

Организация быта и профессиональной деятельности
Продуманная организация быта и профессиональной деятельности пациента, направленная на снижение нагрузки на больные суставы, приводит к уменьшению выраженности боли, снижению частоты обострений заболевания и замедлению его прогрессирования. При остеоартрите нижних конечностей рекомендуется исключить бег, прыжки и приседания. Ухудшают состояние суставов и усиливают боль быстрая и длительная ходьба, особенно по неровной местности, подъем в гору, а также ходьба по лестницам. Кроме того, следует избегать поднятия и переноса тяжелых предметов, а также фиксированных поз, уменьшающих приток крови к больным суставам (например, длительное сидение или стояние в одной позе, сидение на корточках), и чередовать периоды двигательной активности с периодами покоя. Так, пациенту с остеоартритом противопоказана длительная ходьба. После 20 мин ходьбы или работы в саду рекомендуют отдохнуть сидя в течение 10-15 мин. Провоцирует боль подъем со стула на низких ножках, поэтому пациенту с остеоартритом суставов нижних конечностей рекомендуется выбирать высокий стул.

Ортопедическая коррекция
Особое внимание при остеоартрите суставов ног надо обратить на обувь. Ношение обуви на низком широком каблуке с мягкой эластичной подошвой позволяет гасить удар, который распространяется по конечности во время соприкосновения пятки с землей, и этим самым уменьшает боль в колене. Женщинам необходимо отказаться от обуви на высоком каблуке.
Существенное значение при защите суставов и уменьшении выраженности боли при остеоартрите имеет использование методов ортопедической коррекции. Пациентам с остеоартритом коленных суставов с нестабильностью либо варусной (вальгусной) деформацией рекомендуют ношение наколенника, который фиксирует сустав, уменьшает его нестабильность и боль. Можно также фиксировать коленную чашечку с помощью бинтования эластичным бинтом. При этом фиксацию надо производить, сдвигая чашечку в медиальном направлении. Использование трости при остеоартрите суставов нижних конечностей позволяет снизить нагрузку по вертикальной оси на суставы, а значит, уменьшить выраженность болевого синдрома и темпы прогрессирования заболевания. Это - очень важный фактор лечения, которым, к сожалению, пациенты зачастую пренебрегают. Трость необходимо носить в руке, противоположной наиболее пораженному суставу.

Физическая терапия
Среди методов физической терапии пациенту, с остеоартритом следует порекомендовать тепловые либо холодовые процедуры. Холод или тепло на коленный сустав могут существенно уменьшить боль. Обычно выбор между этими термальными воздействиями делает сам пациент - одним лучше помогает тепло, другим - холод. Обычно холод более эффективен при наличии признаков воспаления в суставе. Холод в виде мелко наколотого льда (иногда используют замороженные горох, кукурузу или др.), помещенного в ткань (полотенце), прикладывают к пораженному суставу на 10-15 мин каждый час. При тупой, ноющей боли, которая чаще сопровождает состояние ремиссии, без выраженного воспаления, эффективно тепло. Тепло на сустав обеспечивается с помощью грелки, специальной лампы или бутылки с горячей водой.

Основные правила выполнения упражнений при остеоартрите крупных

суставов нижних конечностей

• Заниматься необходимо в положении лежа или сидя
• Частое повторение упражнений в течение дня по нескольку минут
• Энергичные движения через боль противопоказаны
• Объем движений в суставах увеличивать постепенно
• Упражнения необходимо выполнять регулярно

Информация о лекарственном препарате

ЗАЛДИАР (трамадола гидрохлорид + парацетамол)
Для взрослых и детей старше 14 лет начальная разовая доза составляет 1-2 таблетки, интервал между приемами разовых доз не менее 6 ч. Максимальная суточная доза 8 таблеток (300 мг трамадола и 2,6 г парацетамола).
У пожилых пациентов (в возрасте 75 лет и старше) нет необходимости в коррекции разовой дозы. Однако в связи с возможностью замедленного выведения интервал между приемами разовых доз может быть увеличен.
У пациентов с нарушениями функции почек (КК 30-10 мл/мин) интервал между приемами разовых доз должен составлять не менее 12 ч. При умеренном нарушении функции печени интервал между приемами препарата следует увеличивать. При выраженных нарушениях функции печени препарат применять не следует.

Успокаивают боль средства ароматерапии (эфирные масла): лавандовое, ромашковое, сандаловое, эвкалиптовое, майорановое, розмариновое. Эфирные масла можно добавлять в ванну или компресс, а также в сочетании с растительным (подсолнечным или оливковым) маслом втирать вокруг болезненного сустава.
С целью обезболивания при неэффективности анальгетиков или противопоказаниях к их использованию, а также при неэффективности теплых или холодных компрессов при остеоартрите коленных суставов может использоваться акупунктура.

Медикаментозное лечение
Арсенал средств медикаментозной помощи при боли у пациента с остеоартритом коленных или тазобедренных суставов ограничен несколькими группами препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетаминофен (парацетамол), слабые опиоидные анальгетики (трамадол), симптоматические препараты медленного действия, а также препараты гиалуроновой кислоты, при признаках воспаления в коленных суставах - внутрисуставные инъекции ГКС. Нельзя ограничивать помощь пациенту с остеоартритом лишь анальгетическими средствами, их следует использовать наряду с немедикаментозным лечением: обучением, снижением массы тела и т.д. При выборе лекарства для лечения боли клиницисты должны учитывать эффективность, нежелательные побочные действия, частоту приема, предпочтения пациента и стоимость.

Ацетаминофен (парацетамол)
Для лиц с остеоартритом со слабой и средней интенсивностью боли лекарством первого выбора является ацетаминофен (парацетамол). Парацетамол также предпочтителен в случаях, когда необходим длительный прием анальгетика, поскольку переносимость его при длительном приеме лучше, чем традиционных НПВП.

Нестероидные противовоспалительные препараты
У пациентов с умеренной или сильной болью и/или признаками воспаления в коленном суставе средством первого выбора являются НПВП. Иногда их назначают при неэффективности парацетамола в дополнение или вместо него. Увеличение суточной дозы НПВП выше максимально рекомендованной не приводит к значимому увеличению эффективности лечения, но ассоциируется с линейным ростом риска желудочно-кишечных осложнений. Риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта на фоне терапии НПВП зависит от дозы препарата и длительности приема. Поскольку длительный прием НПВП повышает риск опасных для жизни осложнений, в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта, их назначение для длительного приема должно обязательно проводиться с учетом индивидуальной оценки баланса "польза-риск".
Лучший профиль безопасности имеют селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Вместе с тем они не отличаются от традиционных НПВП по эффективности, поэтому применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов) считается экономически целесообразным лишь у пациентов с высоким риском развития желудочно-кишечных осложнений. При этом следует иметь в виду, что назначение коксибов возможно только у пациентов, у которых отсутствуют факторы риска сердечно-сосудистых катастроф, такие как артериальная гипертензия, ИБС и другие проявления атеросклероза, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, курение и т.д., а также почечные нарушения.
У лиц, принимающих НПВП, но имеющих повышенный риск осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, возможна тактика одновременного назначения гастропротективных средств (мизопростол, ингибиторы протонной помпы).
Длительный прием НПВП при остеоартрите не рекомендован, так как не приводит к уменьшению болевого синдрома, но повышает риск опасных для жизни осложнений.
Даже среди неселективных по отношению к циклооксигеназе-2 НПВП есть препараты, отличающиеся лучшим профилем безопасности, например ибупрофен и диклофенак. Последний может быть в виде солей натрия или калия. В последнее время к этой группе присоединился новый препарат с сопоставимо хорошей переносимостью - ацеклофенак.

Трамадол
Показано, что у больных остеоартритом, получающих НПВП, дополнительное назначение трамадола в суточной дозе от 200 до 300 мг в виде монотерапии или в сочетании с парацетамолом эффективно уменьшает боль, не контролируемую изолированным приемом НПВП. Наиболее безопасной с точки зрения развития толерантности, неэффективности и зависимости является длительность терапии трамадолом в пределах одной недели.
Комплекс парацетамол/трамадол (препарат "Залдиар") рекомендован для лечения умеренной или сильной боли с дозировкой, подбираемой по потребности в тех случаях, когда желательно сочетание быстрого начала и высокой длительности анальгетического действия. Вследствие суммации эффектов компонентов залдиара его применение оказывает более быстрое и длительное обезболивание, чем трамадол и парацетамол в отдельности. Комбинация препаратов помимо достижения мощного обезболивающего эффекта позволяет снизить дозу препаратов, что имеет исключительное значение у больных, требующих длительного лечение. Имеются данные о том, что даже систематический прием препарата на протяжении 4 нед (по поводу болевого синдрома при поражении суставов) не сопровождался развитием к нему толерантности

Глюкокортикоиды
У пациентов с остеоартритом коленного сустава, проявляющимся выпотом и другими признаками воспаления, возможно произвести внутрисуставную инъекцию глюкокортикоидов. Врач, осуществляющий данную манипуляцию, должен владеть техникой артроцентеза. Перед инъекцией необходимо убедиться в отсутствии признаков гемартроза и внутрисуставной инфекции путем аспирации суставной жидкости. С этой же целью желательно проведение лабораторного исследования (посев, клеточный состав, окраска по Граму, кристаллы). При наличии локальной боли механического характера в коленных суставах, которая ощущается только в вертикальном положении при нагрузке массой тела и не сопровождается выпотом, эффективность глюкокортикостероидов маловероятна, поэтому их введение нецелесообразно. Считается, что решение о пункции коленного сустава и инъекции кортикостероидов должно приниматься после использования всех других неинвазивных методов лечения. При остеоартрите тазобедренных суставов внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов не рекомендованы.

Гиалуроновая кислота
С целью уменьшения боли и улучшения функциональной активности при остеоартрите коленных суставов могут быть назначены внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты, особенно при неэффективности парацетамола и НПВП или противопоказаниях к их использованию. Следует, однако, помнить, что реальное уменьшение болевого синдрома на фоне терапии гиалуроновой кислотой может быть достигнуто в течение нескольких месяцев (в сравнении с несколькими неделями при лечении кортикостероидами), что связано с более медленным началом действия и необходимостью назначения курса из 3-5 еженедельных инъекций.

Локальные формы НПВП
У больного остеоартритом коленных суставов при наличии болевого синдрома, не контролируемого приемом парацетамола, а также у лиц, не желающих принимать НПВП внутрь при наличии показаний к их приему, возможно назначение трансдермальных (локальных) форм НПВП на срок до 2 нед. Длительное применение локальных форм НПВП при остеоартрите нецелесообразно, так как со временем их эффективность начинает приближаться к эффективности плацебо. Трансдермальные формы НПВП хорошо переносятся. Их основной побочный эффект - раздражение кожи, тогда как частота системных нежелательных явлений сравнима с плацебо, не описано поражений желудочно-кишечного тракта и почек. Если местное применение тепла или холода противопоказано или не привело к уменьшению боли при остеоартрите коленных суставов, вместе с парацетамолом или НПВП либо вместо них в качестве альтернативы локальным НПВП можно местно назначать капсицин, экстракт соединений красного перца, который при местном применении эффективно уменьшает боли в коленных суставах, обусловленных остеоартритом, хорошо переносится и не имеет системных побочных эффектов. При лечении остеоартрита тазобедренных суставов трансдермальные формы НПВП не применяются, их изучение не проводилось, а эффективность маловероятна из-за глубины расположения этих суставов.

Симптоматические медленно-действующие препараты
Симптоматические медленнодействующие препараты (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат) эффективнее, чем плацебо, уменьшают боль и улучшают функциональную активность при остеоартрите коленных суставов легкой или средней степени тяжести. При этом отмечается хорошая переносимость препаратов при низком количестве побочных эффектов. Анальгетическое действие при использовании глюкозамина и хондроитина сопоставимо с таковым при использовании НПВП, при этом эффект развивается медленнее, но сохраняется дольше после отмены препарата. В силу этого с целью контроля за небольшим или умеренной выраженности болевым синдромом у пациентов с остеоартритом коленных суставов легкой или средней степени тяжести, особенно при непереносимости или противопоказаниях к приему НПВП, могут назначаться глюкозамин сульфат или хондроитин сульфат. Поскольку действие препаратов наступает не быстро, пациент должен быть информирован о необходимости их длительного приема для получения эффекта. Опубликованные результаты исследований, свидетельствующие о возможном структурно-модифицирующем действии глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата (замедление прогрессирования заболевания), являются дополнительным основанием для длительного их назначения.
С целью уменьшения болей в суставах, улучшения их функции и снижения потребности в анальгетиках и НПВП при остеоартрите коленных и тазобедренных суставов можно назначать и экстракт неомыляемых соединений авокадо и сои (пиаскледин) в суточной дозе 300 мг, который продемонстрировал эффективность в ряде рандомизированных клинических испытаний при хорошей переносимости и отсутствии серьезных побочных эффектов.