Обучение пользованию протезами верхних конечностей

ностей.Основной задачей этого периода является выработка новогодинамического стереотипа, который формируется в результате обра-зования условно-рефлекторных связей. Основываясь на данном по-ложении, можно способствовать повышению функциональности про-тезирования, целенаправленно формируя соответствующие динамические стереотипы, например, самообслуживания, освоения бытовых и трудовые операций и т д. Обучение считается закончен-ным, когда движения доведены до автоматизма.

Следует отметить, что формирование навыков пользования тро-тезами, как и вообще двигательных навыков, проходит три стадии. При обучении пользованию протезами верхних конечностей наиболь-шего внимания требует первая стадия, так как именно в этот период наблюдаются компенсаторные движения, которые в дальнейшем ис-правляются с большим трудом.

Особое значение занятия физическими упражнениями имеют для детей-инвалидов, перенесших ампутации обеих верхних конечностей, когда стоит задача максимального овладения функциональными воз-можностями искусственной конечности. После ампутации ОДНОР ко-нечности в большинстве случаев протез играет вспомогательную роль, поскольку сохраненная конечность компенсирует двигательные функции.

В методике обучения пользованию протезами верхних конечно-стей соблюдается определенная последовательность. В первую очередь осваиваются движения в проксимальных шарнирных соединениях протеза, например в локтевом шарнире протеза плеча, затем в дис-тальных шарнирах, в частности открытие и закрытие кисти. После ампутации обеих верхних конечностей на уровне одного и того же сегмента (на уровне плеч, предплечий) ведущим, т.е. выполнякщим наиболее специализированные и точные действия, является правый протез (у правшей). После ампутации различных сегментов ведущим считается протез конечности, усеченной на более дистальном уровне.

Процесс обучения начинается с освоения навыков надевания протезов Следует помнить, что после вычленения конечностей в плечевых суставах для этого требуется посторонняя помощь. В ос-тальных случаях надевание производится самостоятельно, разлрчны-ми способами. При дефектах обеих верхних конечностей прстезы можно надевать поочередно, при этом сначала надевается протез на

396 Частные методики адаптивной физическойкультуры

более длинную культю, затем на более короткую. Можно надеватьоба протеза одновременно.

Следующим этапом при пользовании протезом плеча с тяговой системой управления является обучение сгибанию и разгибанию в локтевом шарнире, фиксации предплечья по отношению к плечу под различными углами, сгибанию, раскрытию и закрытию кисти, пассив-ной ротации кисти (в области сочленения кисти с узлом предпле-чья), а в протезах предплечья с тяговой системой управления — раскрытию и закрытию кисти, в некоторых конструкциях — фикса-ции пальцев в раскрытом положении, пассивной ротации кисти.

Обучение пользованию протезами при дефектах обеих конечно-стей производится как раздельно, так и вместе. Первые занятия по освоению протезов проводятся индивидуально. Сроки и результаты обучения зависят от состояния культи, уровня ампутации, качества изготовления и подгонки протезов, возраста и общего состояния ре-бенка, его целеустремленности и сознательного отношения.

В послеоперационном периодепосле ампутациинижних ко-нечностей занятия физическими упражнениями начинаются на следу-ющий день после операции. Выполняются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, элементарные движения в суставах сохранен-ных конечностей и позвоночника. Послеоперационная гимнастика спо-собствует профилактике легочных осложнений (бронхитов, пневмоний), нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта. При отсутствии противопоказаний разрешается переход в положение сидя на кровати на 2—3 мин с помощью медицинского персонала, повороты на бок и др. С 3—4-го дня повышается интенсивность занятий и обеспечивает-ся подготовка к вставанию. Пребывание в положении сидя разреша-ется 3—5 раз в течение дня по 10—15 мин. После односторонних ампутаций нижних конечностей разрешается вставание с опорой на костыли, перемещение с кровати на кресло-коляску, передвижение на ней в пределах палаты. При подборе гимнастических упражнений в послеоперационном периоде должны учитываться общее состояние, уровень и способ ампутации, причина ампутации, наличие осложнений и т.д. Активные движения в сохранившихся суставах усеченной ко-нечности и упражнения в статическом режиме применяются со 2—3-го дня. Эти упражнения способствуют уменьшению послеопера-ционного отека и увеличению подвижности в суставах.

Выполнение упражнений для развития способности к равнове-сию и профилактики нарушений осанки начинаются после перехода в положение стоя на здоровой ноге. Первые 2—3 дня занятия продолжительностью 7—10 мин проводятся по 2—3 раза в день. В последующие дни время занятий увеличивается до 15—20 мин.

Глава 7

На 5—6-й день после операции двигательная активность расши-ряется с целью подготовки к ходьбе. В этот период для детей с дефектами нижних конечностей должны быть подобрань. костыли. Следует отметить, что неправильное пользование костылями небла-гоприятно влияет на освоение ходьбы, задерживает формирование двигательного навыка, искажает походку, а также может явиться при-чиной парезов верхних конечностей вследствие сдавления сэсудис-то-нервного пучка в подмышечной впадине. При пользовании кос-тылями опора должна осуществляться главным образом на кисти, ограничивая опору на подмышечные впадины. Поэтому при подборе костылей, кроме их длины, большэе значение имеет высота располо-жения рукоятки, котарая определяется путем измерения расстояния от большого вертела до пола или от кисти (основания пятого паль-ца) до пола при согнутом локтевом суставе под углом 130—140°. Длина костылей определяется в положении стоя или лежа на ров-ной поверхности, измерением расстояния от подмышеч-юй впади-ны до пола (если лежа — до подошвы). Пользуясь костылями, необходимо сохранять правильную осанку. После подбэра косты-лей начинается обучение ходьбе, которая, как правило, осваивается

После снятия швов выполнение физических упражнений долж-но способствовать:

1) восстановлению оптимальной подвижности во всех ссхранен-ных суставах усеченной конечности, мобилизации максимальной под-вижности в суставах сохраненной конечности и позвоночника;

2) развитию динамической и статической силы мышц, мышеч-но-суставной чувствительности усеченной конечности, совериенство-ванию равновесия, стоя на одной ноге и координации движений верх-них и нижних конечностей;

3) формированию навыка хсдьбы с опорой на костыли с одно-сторонними дефектами нижних конечностей, правильной осанки, под-

готовке к предстоящему протезированию.

В период подготовки к протезированиювсе подготовитель-

ные мероприятия строятся в соответствии с характерными клини-ческими и анатомо-функциональными особенностями двигательного статуса ребенка и направлены на возможно полную компенсацию и восстановление нарушенных двигательных функций.

Упражнения для увеличения подвижности в суставах усеченной и сохраненной конечности, профилактики фор-мирования тугоподвижности в суставах иконтрактур.

1. Движения усеченной конечностью в различных направления

в положениях лежа, сидя и сто?.

398 Частные методики адаптивной физической культуры

2. Отведение и приведение, сгибание и разгибание культи при наличии дополнительного сопротивления со стороны методиста или

в виде мешочка с песком, подвешенного мяча, эластичного бинта, закрепленного на здоровой ноге, и др. в положении лежа, сидя и стоя.

3. Скрестные движения культей в положении стоя (после ампу-тации одной нижней конечности), лежа на спине, сидя на стуле или гимнастической скамейке, лежа на боку.

4. Приведение культи с сопротивлением.

5. Круговые движения культей в тазобедренном суставе.

7. Удары культей по подвешенному воздушному шару, надувно-му или кожаному мячу, сидя или стоя.

Одновременно с гимнастическими упражнениями проводится устранение контрактур и тугоподвижности в суставах методом руч-ной редрессации — разработка движений в суставах методом пас-сивного увеличения эластичности мышц. Ручная редрессация при выраженных сгибательных контрактурах тазобедренного сустава осуществляется в положении лежа на спине, при этом сохраненная ко-нечность согнута в тазобедренном суставе; отводящих контрактур — в положении лежа на стороне сохраненной конечности. При сгиба-тельно-отводящих контрактурах ребенок лежит на спине, редресси-рующее движение направлено назад и внутрь, при этом методист удерживает таз пациента от смещения. При незначительном или умеренном ограничении разгибания в тазобедренном суставе ред-рессации можно проводить в положении лежа на животе. При этом одной рукой методист прижимает таз ребенка к поверхности кушет-ки, другой охватывает снизу дистальный отдел культи и осуществля-ет разгибание в тазобедренном суставе.

При контрактурах коленных суставов наряду с гимнастически-ми упражнениями также проводятся ручные редрессации, которые выполняются в различных исходных положениях — лежа на живо-те, на спине, сидя. После их завершения целесообразно достигнутый результат закрепить с помощью различных фиксаторов (ортезов). Устранение контрактур наиболее эффективно в сочетании с физио-терапией, в частности тепловыми процедурами.

При коротких культях бедра внимание акцентируется на разги-бании и приведении, так как развиваются сгибательные и отводящие контрактуры. При отведении культи назад, во избежании движений таза и туловища, необходима фиксация таза в положении лежа на животе мешочками с песком или путем ограничения движений ме-тодистом.

Глава7

Упражнения для улучшения функционального состояния мышц культи, развития ее динамической и статической

силы. С целью улучшения функциональных возможностей усечен-ных мышц культи используется фантомно-импульсивная гимнастика, основным содержанием которой являются упражнения с изометри-ческим напряжением мышц путем мысленного востроизведения дви-жений отсутствующим сегментом конечности. В процессе мыслен-ного воспроизведения движений напряжение мьшц культи может сопровождаться движением в соответствующих суставах сохранен-ной конечности. Фантомно-импульсивная гимнастика способствует улучшению крово- и лимфообращения, обменных процессов в усе-ченных мышцах, развитию способности к дифференцированию мы-шечных усилий. При выполнении упражнений необходимо добивать-ся максимального напряжения мышц и его удержания в течение 2—3 с с последующим расслаблением. Попеременно осваиваются напряжение и расслабление мышц-антагонистов, а также напряже-ние усеченных мышц культи в сочетании с движенниями всей конеч-ностью в различных направлениях. Фантомно-импульсивная гимна-стика проводится, как правило, в заключительно! части занятия в течение 5—10 мин, а также ежедневно 3—4 раза в день по 10—12 повторений для каждой мышечной группы.

Для развития силы мышц, окружающих тазобедренный и колен-ный суставы, упражнения выполняются в положении лежа, сидя или стоя. После ампутации на уровне бедра внимание акцентируется на развитии силы разгибателей культи и приводящих мышц. Важно одновременное участие этих мышечных групп в выполнении движе-ний, так как это облегчает в дальнейшем пользование протезом. Наиболее интенсивное воздействие на эти мышешые группы необ-ходимо осуществлять после ампутации обоих бедеэ, сочетая разгиба-ние с приведением и внутренней ротацией бедра После ампутации на уровне голени необходимо развивать силу мьшц разгибателей и сгибателей коленного сустава. Внимание акцентируется на тех дви-жениях, которые необходимы при ходьбе на протезе. Например, пос-ле ампутации обеих голеней рекомендуется имитация ходьбы лежа или сидя. При разгибании в коленном суставе гроизвольно увели-чивают напряжение сгибателей голени и расслабление икроножной мышцы; при сгибании в коленном суставе прошводят сокращение икроножной мышцы. Движения выполняют поочередно каждой куль-тей. После ампутации на уровне стопы большое зяачение имеет фан-томно-импульсивная гимнастика. Например, после ампутации по Шарпу или Гаранджо она заключается в изометэическом напряже-нии мышц культи, имитирующих сгибание и разгиэание пальцев. При

402 Частные методики адаптивной физической культуры

7. Развитие способности к ориентированию в пространстве, рав-новесия и вестибулярной устойчивости.

Процесс обучения ходьбе на протезах начинается с овладения навыком его одевания и привыкания к нему.

При обучении ходьбе на протезе голени необходимо освоить специальные приемы сокращения икроножной мышцы в фазе пере-носа и расслабления ее в фазе опоры на протезированную конеч-

ность, что способствует правиль-
ному удержанию протеза на куль-
те, улучшению регионального кро-
вообращения и т.д. (рис. 7.1).
Кроме того, в фазе опоры обуча-
ют сокращению сгибателей ко-
ленного сустава (рис. 7.2). При
обучении ходьбе на протезе го-
лени разделение на этапы, как это
делается	после ампутации на
уровне бедра, не имеет четких
границ. На первом же занятии
дети обучаются удержанию вер-	Рис.7.1. Обучение ходьбе на
тикальной позы и ходьбе. Так	протезе голени в параллельных
как сохранен коленный сустав —	брусьях
это позволяет легко и быстро в
течение 5—6-ти дней освоить уп-
равление	протезом.

[лава 7

последующих этапах, а упражнения для развития равновесия и ус-тойчивости на протезированной конечности больше применяются на Етором этапе. На первом этапе основное внимание уделяется обуче-нию равномерному распределению веса тела на обе конечности и удержанию вертикальной позы, на втором этапе — обучению управ-лению протезом, на третьем этапе — обучению координирований ходьбе, приближающейся к ходьбе здорового человека.

Первый этап.Начинается с момента получения протеза. Цель —сформировать умение удерживать вертикальную позу и переходить из положения сидя в положение стоя.

Частные задачи

1. Создать представление о рациональном способе передвиже-ния на протезе.

2. Обучить равномерному распределению веса тела на обе ко-нечности в положении стоя у неподвижной опоры.

3. Добиться устойчивости вертикальной позы в положении стоя.

4. Обучить переходу из положения сидя в положение стоя и обратно.

5. Добиться перехода из положения стоя у неподвижной огоры

в положение стоя без дополнительной опоры.

Примерные упражнения

1. Стоя у опоры перенос веса тела с одной ноги на другую,

2. Стоя у опоры перенос веса тела вперед и назад с приподни-

манием ног от пола.

3. Стоя у опоры сгибание и разгибание ног в коленном сусгаве

Обучение пользованию про-тезом бедра можно разделить на три этапа, каждому из которых соответствуют частные задачи, способствующие достижению цели этапа. Однако решение не-которых частных задач осуществ-ляется на протяжение всего пе-риода обучения. Так, упражнения для адаптации мягких тканей культи к приемной гильзе проте-за и для развития равновесия выполняются на всех этапах, с той или иной степенью акцента на них. Например, на первом этапе

упражнения для адаптации тканей занимают большее место, чем на

Рис.7.2. Обучение своевременномупереносу веса тела с протеза голени на здоровую ногу

(шарнире).
4.	Маховые движения конечностью вперед-назад стоя боком у
опоры.
5.	Повороты и наклоны туловища стоя боком у опоры.
6.	Равновесие на левой-правой ноге стоя боком у опоры.
7.	Стоя лицом к опоре, выполнение приставных шагов вправо-влево.
8.	Стоя лицом к опоре имитация ходьбы, не поднимая передний
отдел	стопы от пола.
9.	Стоя лицом к гимнастической стенке, имитация ходьбы по
лестнице (поочередная постановка ног на рейки).
10. Стоя без опоры перенос веса тела с ноги на ногу.

Второй этап.Критерием перехода ко второму этапу обученияюдьбе является способность удерживать равновесие на протезиро-ванной конечности при сохранении правильной осанки в течение 2—3 с. Цель этапа — сформировать умение ритмичной ходьбы в двухопорной фазе шага. Элементы шага включают: сгибание колен-ного шарнира, вынос протеза вперед, опору на пятку искусствекной

Частные методики адаптивной физической культуры

выполнении упражнений максимальное напряжение мышц следует чередовать с их расслаблением.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

При обучении ходьбе на протезе голени необходимо освоить специальные приемы сокращения икроножной мышцы в фазе переноса и расслабления ее в фазе опоры на протезированную конечность, что способствует правильному удержанию протеза на культе, улучшению регионального кровообращения и т. д. (рис. 7.1). Кроме того, в фазе опоры обучают сокращению сгибателей коленного сустава (рис. 7.2). При обучении ходьбе на протезе голени разделение на этапы, как это делается после ампутации на уровне бедра, не имеет четких границ. На первом же занятии дети обучаются удержанию вертикальной позы и ходьбе. Так как сохранен коленный сустав — это позволяет легко и быстро в течение 5—6-ти дней освоить управление протезом.
Обучение пользованию протезом бедра можно разделить на три этапа, каждому из которых соответствуют частные задачи, способствующие достижению цели этапа. Однако решение некоторых частных задач осуществляется на протяжение всего периода обучения. Так, упражнения для адаптации мягких тканей культи к приемной гильзе протеза и для развития равновесия выполняются на всех этапах, с той или иной степенью акцента на них. Например, на первом этапе упражнения для адаптации тканей занимают большее место, чем на последующих этапах, а упражнения для развития равновесия и устойчивости на протезированной конечности больше применяются на Етором этапе. На первом этапе основное внимание уделяется обучению равномерному распределению веса тела на обе конечности и удержанию вертикальной позы, на втором этапе — обучению управлению протезом, на третьем этапе — обучению координирований ходьбе, приближающейся к ходьбе здорового человека.
Первый этап. Начинается с момента получения протеза. Цель — сформировать умение удерживать вертикальную позу и переходить из положения сидя в положение стоя.
Частные задачи
1. Создать представление о рациональном способе передвижения на протезе.
2. Обучить равномерному распределению веса тела на обе конечности в положении стоя у неподвижной опоры.
3. Добиться устойчивости вертикальной позы в положении стоя.
4. Обучить переходу из положения сидя в положение стоя и обратно.
5. Добиться перехода из положения стоя у неподвижной огоры в положение стоя без дополнительной опоры.
Примерные упражнения
1. Стоя у опоры перенос веса тела с одной ноги на другую,
2. Стоя у опоры перенос веса тела вперед и назад с приподниманием ног от пола.
3. Стоя у опоры сгибание и разгибание ног в коленном сусгаве (шарнире).
4. Маховые движения конечностью вперед-назад стоя боком у опоры.
5. Повороты и наклоны туловища стоя боком у опоры.
6. Равновесие на левой-правой ноге стоя боком у опоры.
7. Стоя лицом к опоре, выполнение приставных шагов вправо-влево.
8. Стоя лицом к опоре имитация ходьбы, не поднимая передний отдел стопы от пола.
9. Стоя лицом к гимнастической стенке, имитация ходьбы но лестнице (поочередная постановка ног на рейки).
10. Стоя без опоры перенос веса тела с ноги на ногу.
Второй этап. Критерием перехода ко второму этапу обучения юдьбе является способность удерживать равновесие на протезированной конечности при сохранении правильной осанки в течение 2—3 с. Цель этапа — сформировать умение ритмичной ходьбы в двухопорной фазе шага. Элементы шага включают: сгибание коленного шарнира, вынос протеза вперед, опору на пятку искусствекной выполнении упражнений максимальное напряжение мышц следует чередовать с их расслаблением.
Упражнения для мышц сохранившейся нижней конечности. На сохранившуюся конечность приходится большая нагрузка, нежели до ампутации, поэтому к ее мышечно-связочному аппарату предъявляются повышенные требования. Отсутствие целенаправленной подготовки сохранившейся конечности и увеличивающаяся нагрузка негативно сказываются на ее функциональном состоянии. В связи с этим используются специальные упражнения для укрепления мышечно-связочного аппарата и профилактики плоскостопия и др. Обращается внимание на развитие возможности к произвольному расслаблению мышечных групп, которому необходимо обучать в различных исходных положениях: лежа, сидя, при ходьбе на костылях. Расслабление тех щи иных мышечных групп достигается при помощи потряхиваний, маховых упражнений и упражнений на растягивание мышц. Следует добиваться произвольного расслабления сохранившейся конечности при ходьбе на костылях и в дальнейшем на протезе, а также свободного, ненапряженного положения стопы. Дополнительное, легкое подошвенное сгибание стопы способствует уменьшению напряжения ее мышц.
Упражнения для развития координационных способностей. Выполнение этих упражнений способствует восстановлению координации движений ссхранившейся конечности и культи, развитию согласованности движений в различных звеньях опорно-двигательного аппарата.
1. Упражнения для развития способности к ориентированию в пространстве:
— передвижение с изменением направления по сигналу;
— акробатические упражнения;
— повороты в движении;
— малоподвижные игры с мячом.
2. Упражнения для развития способности к перестроению и комбинированию двигательные действий:
— выполнение упражнений в необычных исходных положениях;
— различного рода передвижения после необычных исходных положений или после выполнения двигательных действий;
— упражнения с балансированием предметами;
— преодоление различных препятствий.
3. Упражнения для развития способности к произвольному расслаблению мышц:
— упражнения на чередование напряжения и расслабления мышц культи и сохранной конечности;
— упражнения на расслабление мышц (потряхивание и махи свободной конечностью, выполнение упражнений в медленном темпе);
— диафрагмальное дыхание с фиксацией рук на опоре (на поясе, спинке стула).
Упражнения для коррекции нарушений осанки. Эти упражнения назначаются для профилактики нарушений осанки, а также предупреждения сколиотической установки позвоночника и коррекции имеющихся нарушений. Применяются наклоны туловища, преимущественно для верхнегрудного отдела позвоночника, в сторону усеченной конечности, наклоны прогнувшись, сочетающиеся с движениями надплечийч! конечностей:
— лежа на животе передача мяча по полу (перекатывание);
— в положении сед наклоны и повороты туловища;
— в положении лежа на животе разгибание туловища в грудном и поясничном отделе позвоночного столба;
— лежа на спине наклоны туловища влево-вправо;
— лежа на животе, руки вверх, разгибание туловища в грудном и поясничном отделе позвоночного столба с последующим: наклоном влево и вправо;
— лежа на животе поднимание разноименной руки и ноги (культи);
— лежа на животе поочередное поднимание ног (культей). Этап обучения пользованию искусственной конечностью
начинается после комплекса подготовительных мероприятий и изготовления лечебно-тренировочного или постоянного протеза. Основная задача этого периода — освоение элементов шага, выработка координированной, устойчивой походки. В процессе обучения ребенок должен научиться правильно надевать протез и его крепления, стоять с равномерным распределением веса тела на обе конечности, сохранять правильную осанку и т. д. Основные задачи этого этапа:
1. Формирование мотивации к освоению и пользованию протезно-ортопедическими изделиями.
2. Развитие способности к дифференцированию мышечных усилий, кожно-кинестетического восприятия и тактильных ощущений культи для управления протезом.
3. Улучшение крово- и лимфообращения в культе.
4. Развитие способности к произвольному расслаблению мышц, адаптация мягких тканей культи к нагрузке в положении стоя, а также к изменяющимся нагрузкам при передвижениях.
5. Увеличение подвижности в суставах усеченной конечности.
6. Развитие способности к перестроению и комбинированию двигательных действий.
14—1900 стопы, перекат с пятки на носок с одновременным переносом веса тела на протез. Четырем элементам шага соответствуют четыре фазы управления протезом. В первой фазе сгибание в коленном шарнире достигается движением культи вперед. Вторая фаза осуществляется за счет дальнейшего выноса культи вперед, пока под действием голенооткидного механизма не произойдет разгибание коленного шарнира. Переходя к третьей фазе, необходимо опереться на пятку искусственной стопы и при этом выполнить движение культей назад, нажимая на заднюю стенку приемной гильзы. В четвертой фазе шага, продолжая опираться культей на заднюю стенку приемной гильзы, следует перенести вес тела на протез, совершая одновременно перекат с пятки на носок.
Частные задачи
1. Добиться удержания протеза при разогнутом положении тазобедренного сустава.
2. Добиться полного переката стопы с задней части на переднюю.
3. Добиться симметричности длины шагов.
4. Добиться своевременного переноса веса тела с протеза на здоровую ногу.
5. Добиться полного разгибания в коленном шарнире и сохранения правильной осанки во время ходьбы.
6. Добиться равномерности и ритмичности походки.
Примерные упражнения
1. Стоя лицом к опоре, перекаты с пятки на носок.
2. Стоя лицом к опоре, сгибание-разгибание ног в коленном шарнире.
3. Сгибание-разгибание протеза в коленном шарнире, стоя боком к опоре или с опорой на трость.
4. Стоя боком к опоре, сгибание протеза в коленном шарнире, вынос протеза вперед и постановка его на пятку, перекат с пятки на носок с одновременным переносом веса тела на протез, шаг вперед- назад.
5. Стоя боком к опоре, выпады вперед.
6. Повороты налево-направо стоя у опоры.
7. Ходьба вдоль гимнастической стенки приставным шагом.
8. Ходьба между гимнастических брусьев.
9. Ходьба при помощи ходунков.
10. Ходьба с костылем, двумя или одной тростью перед зеркалом.
11. Ходьба по отметкам, нанесенным на полу, на расстоянии среднего шага ребенка.
12 Ходьба под метроном, музыкальное сопровождение или слет перед зеркалом.
13. Передвижения по гимнастической стенке.
Критерием возможности перекода к третьему этапу обучения является координированное выполнение шаговых движешй обеими ногами при сохранении равновесия и правильной осанку.
Третий этап. На данном этапе основной целью является совершенствование техники ходьбы. Широко применяются упражнения, направленные на формирование дополнительных вариантов ходьбы в различных внешних условиях.
Примерные упражнения
1. Ходьба приставным шагом по гимнастической стенке.
2. Ходьба с изменением скорости, поворотами и остановками.
3. Ходьба через барьеры и препятствия.
4. Ходьба с мешочком песка на голове.
5. Ходьба, толкая мяч протезой.
6. Ходьба с манипулированием предметами.
7. Ходьба по лестнице.
8. Ходьба без зрительного контроля.
9. Передвижение на самокате, лыжах, финских санял.
Обучение ходьбе считается законченным, когда ребенок может пройти на протезе без отдыха достаточно большое расстояние, без выраженных признаков утомления и каких-либо изменений со стороны культи. Длительность третьего этапа зависит от физической подготовленности ребенка, его возраста, качества изготовления протеза и других причин. Общая продолжительность периода обучения ходьбе на протезе бедра составляет несколько недель.
Обучение ходьбе на протезах после ампутации обоих бедер происходит также в три этапа. Внимание акцентируется на формировании вертикальной позы и равномерном распределения веса тела на обе конечности. На первом этапе обучения обязательно используется дополнительная опора (брусья трости), в дальнейшем осваивается навык удержания вертикальной позы без дополнительной опоры, после чего начинается освоение шагов. Первый шаг должен выполняться протезом на стороне более длинной и сильной культи. В фазе переноса, например, правой конечности вес тела приходится на левую конечность и трость в правой руке, которую ставят несколько впереди протеза, и в меньшей степени — на левую трость, которая служит для отталкивания. Необходимо передвигаться несколько наклонив вперед туловиде, голову держать прямо. Обучение ходьбе производится индивидуально под контролем методиста, при этом уделяется внимание освоению элементов самостраховки, правильному падению, вставанию с пола и т. д.
Процесс освоения протезно-ортопедических изделий сопровождается отклонениями от свойственной здоровому человеку техники ходьбы. В частности, типичными являются такие ошибки, как наличие лишних, компенсаторных, движений, искажение пространственных и временных параметров движений, например несвоевременное начало следующего шага, несвоевременность переноса веса тела с протеза на ногу, что приводит к излишним мышечным усилиям, искажению общего рисунка и ритма ходьбы.
Наиболее типичные двигательные ошибки, возникающие в процессе обучения ходьбе на протезах:
1) недостаточное сгибание протеза в коленном шарнире;
2) отсутствие симметричности шагов;
3) несвоевременность переноса веса тела вперед на протез или здоровую ногу;
4) выполнение шага за счет движения тазом, а не культей;
5) возвращение вынесенного вперед протеза несколько назад перед постановкой пятки на поверхность;
6) чрезмерное или недостаточное движение руками при ходьбе.
Для предотвращения возможных ошибок в качестве одного из методических приемов могут использоваться различные виды оказания физической помощи (Евсеев С.А, 2002) Так, фиксация применяется для удержания ребенка в промежуточном положении при выполнении шагов и способствует формированию вертикальной позы. В процессе ходьбы для обеспечения безопасности ребенка и повышения его уверенности в собственных силах осуществляется поддержка за подмышечные области. Для выполнения с наименьшими физическими усилиями нескольких шагов подряд на втором этапе обучения применяется проводка, т. е. сопровождение ребенка по ходу выполнения движений. Возникающие в процессе проводки кинестетические ощущения способствуют более быстрому освоению рациональной техники передвижения. Кроме того, действенным приемом предупреждения искажений техники является заблаговременное сообщение о возможных ошибках при ходьбе, а также выполнение шагов перед зеркалом с целью получения срочной информации и немедленного исправления недостатков.