Огнестрельные повреждения длинных трубчатых костей

библиографическое описание:
К вопросу об установлении дистанции выстрела по особенностям огнестрельных повреждений длинных трубчатых костей малокалиберной безоболочечной пулей / Кобелев Ю.Г. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005.

код для вставки на форум:

Судебно-медицинская экспертиза огнестрельных повреждений является актуальной и сложной проблемой судебной медицины. Важность этого направления исследований подтверждается событиями последних лет, в течении которых наблюдается существенный рост количества преступлений, связанных с применением разных видов ручного огнестрельного оружия.

Следствием такого положения стало значительное повышение интереса у правоохранительных органов к судебно-медицинским исследованиям огнестрельной травмы в нашей стране.

В последнее время наметилась тенденция уменьшения калибров стрелкового оружия. Выяснилось, что недостаточность поражающих свойств оружия малого калибра можно до некоторой степени компенсировать применением безоболочечных или полуоболочечных пуль, легко деформирующихся при попадании в цель и поэтому обладающих значительным останавливающим действием.

Мягкие (свинцовые) безоболочечные пули обладают высокой пластичностью и при контакте с биологическими тканями тратят часть своей кинетической энергии на собственную деформацию, увеличивая тем самым время взаимодействия с повреждаемым объектом, передавая ему всю или почти всю свою энергию, что приводит к высокой эффективности поражения.

Изучение огнестрельных ранений костей дополняет и уточняет диагностику повреждений для правильного определения входного и выходного отверстий, направления выстрела и характеристики огнестрельного канала.

Нами был проведен анализ современной структуры огнестрельной травмы по г. Екатеринбургу. Показаны ее индивидуальные особенности с позиции повреждений малокалиберным оружием. Экспериментальным путем изучены повреждения длинных трубчатых костей безоболочечной малокалиберной пулей, разработаны диагностические критерии дифференциальной диагностики огнестрельных повреждений их диафизов, причиненные выстрелами с различных дистанций.

В нашей работе рассматривались следующие положения:

1. Огнестрельные повреждения малокалиберной пулей 5,6 мм являются частым видом механических повреждений, занимая одно из первых мест в структуре общего травматизма по г. Екатеринбургу.
2. Объем и характер качественных морфологических признаков, фиксируемых судебно-медицинским исследованием огнестрельного повреждения бедра, зависит от дистанции выстрела.
3. Морфометрические показатели перелома диафиза длинной трубчатой кости (бедренной) являются достоверным признаком, с достаточно высокой степенью точности позволяющим устанавливать расстояние, с которого произведен выстрел. Работа выполнена на практическом судебно-медицинском материале с применением комплекса общепринятых и специальных методов исследования по оригинальной методике. Исследование огнестрельных повреждений в г. Екатеринбурге включало в себя анализ архивных документов за 1990 – 2000 года. С этой целью было проанализировано свыше 50000 практических судебно-медицинских экспертиз.

В основу исследования легли следующие источники информации: заключения (акты) судебно-медицинских экспертиз (исследований) трупов лиц, погибших от различных видов механической травмы; материалы следственных и судебных дел; медицинские карты стационарных больных, умерших в лечебных учреждениях вследствие огнестрельных ранений различных локализаций.

В качестве объектов специального исследования использованы биоманекены (отчлененные бедра трупов лиц, проходивших судебно-медицинскую экспертизу в Свердловском областном бюро судебно-медицинской экспертизы), на которых производилось формирование огнестрельных повреждений.

Для нанесения огнестрельных повреждений выбраны 78 трупов мужчин (74) и женщин (4) в возрасте 35-50 лет, с давностью смерти не более 24 часов, умерших от механической асфиксии, заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, отравлений этиловым алкоголем. Специально отбирались трупы лиц, не имеющие костной патологии и заболеваний кожи.

Выстрелы производились из спортивной малокалиберной винтовки ТОЗ-12 с малоизношенным стволом, снаряженной штатным патроном калибра 5,6 мм.

Оружие прочно фиксировалось в зажимном устройстве специальной установки для стрельбы. Наведение оружия на цель обеспечивалось способностью к перемещению зажимного устройства в вертикальной плоскости и в горизонтальной плоскости всей установки.

В качестве точки прицеливания выбиралась средняя треть передней поверхности бедра в проекции диафиза бедренной кости. Все выстрелы производились под углом близким к 90° к поражаемой поверхности.

Морфологические исследования повреждений на коже проводились как на нативных препаратах, так и после специальной лабораторной обработки. При этом использован стереомикроскопический бинокулярный микроскоп МБС-2, снабженный источниками отраженного и проходящего видимого света, а так же окулярным микрометром с ценой деления 0,1 мм. Морфометрия проведена при увеличении 8х.

Морфометрия повреждений диафиза трубчатой кости проводилась с помощью прозрачной линейки с ценой деления 1 мм. Каждый признак измерялся не менее 5 раз, после чего рассчитывались средние величины, соотнесенные с величиной стандартного отклонения и ошибкой средней арифметической. При анализе структуры огнестрельной травмы в г. Екатеринбурге за период 1990-1996 гг. установлено, что огнестрельные повреждения, в подавляющем большинстве случаев, сопровождаются смертью пострадавших (69%), что объясняется серьезностью причиняемых повреждений и значительной опасностью их для здоровья. Мужчины, при этом, как наиболее часто имеющие отношение к огнестрельному оружию (охота, спорт и т.д.) значительно преобладают по частоте поражения над женщинами (91% против 9%). При изучении возрастной структуры следует сделать вывод о наибольшей частоте огнестрельных повреждений в возрастных группах 20-30 лет и 30-40 лет, с постепенным снижением ее в дальнейшем. Вероятно, такое распределение случаев объясняется тем, что именно эти возрастные группы являются наиболее активными в социальном плане, что сопровождается их значительным вовлечением в межличностные отношения, в том числе и конфликтные.

Доля огнестрельных повреждений среди общего травматизма увеличивалась с пиком в 1993-94 гг., затем произошло незначительное снижение до 9% случаев в 1995 и 6% случаев в 1996 гг.

Уровень огнестрельных повреждений со смертельным исходом остаётся относительно высоким по отношению к общему уровню травматизма (абсолютные значения). Огнестрельные повреждения среди оставшихся в живых колеблются в пределах от 0,2% (в 1990 г.) до 1,4% (в 1994 г.), и незначительно снижаются в последующие годы - 0,8% (в 1996 г.).

Огнестрельный снаряд обнаруживался в теле в 42% случаев и чаще всего выявлялись пули к стандартным патронам калибра 9 мм - 40%, на втором месте - дробь - 18%, затем - пули к стандартным патронам калибра 5,6 мм - 16%. Реже обнаруживали пули к стандартным патронам калибра 5,45 мм - 10%, в 7% обнаружены свинцовые безоболочечные пули к гладкоствольным охотничьим ружьям. На долю картечи приходилось 5%, меньше всего выявлялись пули калибра 7,62 мм - 4%, что, по-видимому, можно объяснить повышенной пробивной способностью пуль указанного калибра.

В ходе экспериментального исследования проведено 78 опытов, в результате чего было получено 78 повреждений диафизов длинных трубчатых костей (бедренная кость). Изучение морфологических особенностей повреждений, характеризующих объем огнестрельной травмы данной кости, производилось после извлечения ее из биоманекенов и приготовления костных препаратов. Во всех случаях, для подробного описания образовавшихся трещин, костных дефектов, установления их количественных показателей, изготовлялись плоскостные развертки, детально описывающие расположение повреждений на всех поверхностях костного препарата.

Анализ особенностей повреждений бедренной кости при выстрелах с различных дистанций позволил установить ряд морфологических характеристик:

Меньшие скорость и энергия пули, при выстреле с большего расстояния, сопровождаясь несколько увеличившимся временем контакта ее с кожей, приводят к частичному растягиванию повреждаемой ткани, проявляясь меньшими размерами входной раны.

При дистанции выстрела в пределах 10 см – 5 м изменения площади огнестрельной раны не происходит (0,42 см 2 ). Тем не менее, в дальнейшем, происходит скачкообразное уменьшение ее до 0,31 см 2 с последующей стабилизацией на данных значениях. Это дает основание считать установленную дистанцию выстрела (5 м – 10 м) критической с точки зрения повреждающего действия на кожу для малокалиберного патрона 5,6 мм, используемого совместно с винтовкой ТОЗ-12.

При изучении средней длины радиальных трещин на диафизе бедренной кости, образующихся повреждением его малокалиберной пулей при выстрелах с различных дистанций, установлено, что длина указанных трещин в области входа пули, а так же их количество, являются чрезвычайно вариабельным признаком, по нашему мнению, мало пригодным для использования в предлагаемых нами целях

В ходе изучения влияния дистанции выстрела на количество осколков кости в месте ее повреждения, установлены особенности, математически наиболее точно описываемые полиномиальным уравнением второй степени

Y = 0,0829x 2 – 0,6553x + 5,3636

и позволяет с достаточно высокой степенью точности судить о дистанции выстрела по количеству костных фрагментов (осколков) длинной трубчатой кости области выхода ее при повреждении малокалиберной пулей 5,6 мм. При этом отмечено увеличение количества осколков в области выхода пули при увеличении дистанции выстрела.

Анализ площади разрушения диафиза трубчатой кости области выхода малокалиберной пули позволил выделить две составляющие данной кривой:

• постепенное увеличение площади разрушения кости с увеличением дистанции выстрела, фиксируемое до расстояния 20 м (участок АВ);
• уменьшение площади разрушения кости, начиная с дистанции 20 м (участок ВС).

Поскольку с увеличением расстояния выстрела более 20 м нами отмечено снижение площади разрушения кости, суждение о дистанции выстрела по анализируемому признаку становиться затруднительным, в связи с чем, использование данного показателя может приводить к ошибке определения расстояния и не рекомендуется к применению в судебно-медицинской практике.

Изучив среднюю длину трещин, образующихся на диафизе бедренной кости в области выхода пули, нами установлено, что при увеличении дистанции выстрела отмечается уменьшение средней длины трещин бедренной кости изучаемой области.

По нашему мнению, это обусловлено большей передачей энергии пули травмируемой кости с расходованием ее на разрушение повреждаемой области вследствие увеличения времени контакта пули с костью.

Полученное уравнение регрессии y = -1,2781Ln(x) + 6,4257 возможно использовать в практике судебно-медицинских экспертиз с целью определения дистанции выстрела по средней длине трещин области выхода малокалиберной пули на диафизе бедренной кости.

Выявленные закономерности подтверждены математически с использованием критериев Ньюмена-Кейлса, коэффициента корреляции Пирсона и других статистических методов анализа.

Вышеизложенное позволило сформировать ряд практических рекомендаций, выполнение которых позволит с большей достоверностью производить диагностику дистанции выстрела из малокалиберного оружия по морфологическим характеристикам повреждений трубчатой кости (бедренной).

Редкий случай самоубийства из огнестрельного оружия / Исаков В.Д., Назаров Ю.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2018. — №5. — С. 41-43.

--По виду ранящего снаряда:

в результате воздействия взрывной волны

--По локализации перелома:

--По характеру ранения:

проникающие в сустав,

не проникающие в сустав

--По виду перелома:

неполные (краевые, дырчатые),

без значительного дефекта костного вещества,

со значительным дефектом костного вещества.

--По сопутствующим повреждениям:

дефектом мягких тканей,

с повреждением магистральных артерий,

с повреждением магистральных вен,

с повреждением нервных стволов

Огнестрельным переломам всегда сопутствуют тяжелая кровопотеря, выраженные нарушения общей гемодинамики, регионарного кровотока, микроциркуляции, сопровождающиеся гипоксией и метаболическими расстройствами, что в значительное степени связано также с одновременным поражением сосудов и нервов.

При оценке морфологической картины во время диагностики огнестрельного ранения, которое сопровождается переломом костей, следует исходить из нескольких общих положений:

---диагноз огнестрельного перелома не так очевиден, как может показаться на первый взгляд;

---наличие точечных входного и выходного отверстий не свидетельствует об ограниченных повреждениях внутренних структур сегмента конечности;

---наличие обширного выходного отверстия, наличие кости в проекции или направлении раны также не всегда свидетельствуют о переломе;

---слепые ранения всегда должны настораживать в отношении повреждения кости;

---к данным анамнеза следует относиться с осторожностью, поскольку огнестрельный перелом практически всегда сопровождается шоком, нередко ретроградная амнезия.

Боль, кровотечение, функциональные нарушения сопутствуют любому ранению конечности. Патогномоничными признаками огнестрельного перелома следует считать наличие раны, деформацию конечности, патологическую подвижность с крепитацией костных отломков и данные рентгенографического исследования.

В случаях, когда диагностика осуществляется на догоспитальном этапе, значительно лучше, если врач или средний медицинский работник, поставив диагноз перелома при отсутствии такового, наложит хорошую транспортную иммобилизацию, которая, кстати, полезна и при любой ране сегмента конечности.

Большие трудности вызывает диагностика фрагментов пуль, осколков боеприпасов, вторичных осколков и инородных тел. В этих случаях необходимо многопроекционное рентгенографическое исследование. Большую помощь в современных условиях для выявления инородных тел, в том числе нерентгеноконтрастных, оказывают компьютерная томография, ультразвуковое исследование, ЯМР-томография.При оказании первой врачебной помощи проводят следующие мероприятия. Раненым с признаками шокаосуществляют переливаниекровезаменителей,проверяют обоснованность и правильность наложения жгута, обезболивают область перелома, в том числе проводниковыми или футлярными новокаиновыми блокадами, отсекают полностью разрушенную и висящую на кожном лоскуте конечность, инфильтрируют ткани вокруг раны раствором антибиотиков (до 1 суточной дозы в 240 мл 0,25% раствора новокаина), вводят внутримышечно наркотические анальгетики, контролируют, исправляют или заменяют повязки и транспортные шины; во всех случаях подкожно вводят столбнячный анатоксин.Квалифицированная медицинская помощь включает:1) Неотложные мероприятия:окончательная остановка наружного кровотечения любой локализации;комплексная терапия шока, острой кровопотери, травматического токсикоза;ампутации при отрывах и разрушениях конечностей;операции по поводу анаэробной инфекции.2) Срочные мероприятия:ампутации при ишемическом некрозе конечности вследствие ранения магистральных сосудов;первичная хирургическая обработка обширных ран конечностей со значительным разрушением мягких тканей (в том числе при огнестрельных переломах длинных трубчатых костей и ранениях крупных суставов), а также ран, зараженных отравляющими веществами;первичная хирургическая обработка ран в проекции магистральных сосудов, сопровождающихся нарастанием гематом и нарушением периферического кровообращения;лечебно-транспортная иммобилизация переломов длинных трубчатых костей и таза аппаратами внешней фиксации при тяжелой сочетанной боевой травме3) Отсроченные мероприятия:первичная хирургическая обработка ран (за исключением подлежащих неотложному и срочному оперативному лечению).Специализированная медицинская помощь. Первичная хирургическая обработка на данном этапе может быть дополнена, по показаниям, адаптационной резекцией острых концов центральных отломков, лишенных надкостницы, и завершена первичным швом раны с активным дренированием.При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правильном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой, рассеченной по длине. Этот метод применяется у 65–70% раненых.Внеочаговый остеосинтез (чрескостный спицевой и стержневой) находит применение при лечении 20–25% раненых. Показаниями к его применению являются: огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и раздробленные переломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, переломы костей, осложненные дефектами мягких тканей, обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, а также огнестрельным остеомиелитом и гнойными артритами.Скелетное вытяжение применяется как временный метод обездвиживания отломков при наличии множественных переломов костей и тяжелом общем состоянии раненого. После улучшения общего состояния его заменяют гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации

Глава 11. Боевые повреждения конечностей

Боевые травмы конечностей составляют наиболее многочисленную группу среди санитарных потерь – от 62 до 75%. Во время Великой Отечественной войны ранения верхних конечностей встречались несколько чаще, чем нижних, в современных локальных войнах преобладают ранения нижних конечностей. Повреждения зависят от положения военнослужащего в момент ранения и вида применяемого оружия. Около половины боевых травм конечностей сочетается с повреждением других областей. Повреждения крупных сосудов при огнестрельных переломах наблюдаются у 2,5–10% раненых, а нервов – у 3–5%, что значительно осложняет посттравматический период.

Классификация травм конечностей

Травмы конечностей могут быть изолированными, множественными, сочетанными и комбинированными.

Изолированная травма – повреждение одного сегмента опорно-двигательного аппарата.

Множественная травма – ряд однотипных повреждений конечностей, т. е. одновременные переломы в двух и более сегментах опорно-двигательного аппарата.

Сочетанная травма – повреждение опорно-двигательного аппарата и одной или нескольких анатомических областей.

Комбинированная травма – повреждение конечностей, возникающее от воздействия механических и одного и более немеханических факторов – термических, химических, радиационных.

По виду поврежденных тканей травмы конечностей подразделяют на две примерно равные по численности группы:

1. с повреждением только мягких тканей

2. с повреждением костей и суставов.

К первой группе относятся раны мягких тканей, травматическая отслойка кожи, ушибы, растяжения, разрывы, раздавливание или размозжение мягких тканей. В этой группе отдельно следует выделять травмы магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов. Переломы костей, как правило, сопровождаются повреждением мягких тканей, а травмы суставов могут быть с повреждением костей или без их повреждения.

Травмы конечностей по виду травмирующего агента бывают огнестрельные и неогнестрельные.

В свою очередь огнестрельные повреждения подразделяют:

1. по виду ранящего снаряда

• пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные), осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные),

• осколочно-взрывные (в том числе минно-взрывные)

• прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики);

2. по характеру ранения

3. по направлению действия ранящих снарядов

4. по локализации ранения

• бедро, голень, кисть, таз, стопа (верхняя треть, средняя треть, нижняя треть);

5. по тяжести ранения

• разрушения сегмента конечности

• отрыв сегмента конечности;

6. по виду перелома

• неполные (дырчатые, краевые, желобоватые)

• полные (поперечные, продольные, косые)

• мелкооскольчатые с первичным дефектом

Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяют на:

1. первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;

2. вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне первоначально закрытого перелома.

Закрытые повреждения опорно-двигательной системы на войне по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени. Однако при подрывах боевой техники, когда действие поражающего фактора минно-взрывных боеприпасов осуществляется опосредованно через броневую защиту, могут возникать тяжелые множественные закрытые повреждения.

Огнестрельные переломы конечностей

Переломы костей конечностей, как закрытые, так и открытые, лечат по общим принципам, однако наличие огнестрельной раны при открытых переломах, большая тяжесть повреждения, серьезные осложнения (кровотечение, шок, нагноительные процессы) требуют проведения специальных лечебных мероприятий при оказании помощи раненым.

Огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.К неполным переломам относятся дырчатые переломы, когда пуля или осколок, проходя через кость, не нарушает ее непрерывности, а также желобоватые, или бороздчатые, переломы, возникающие при ударе пули или осколка по касательной к поверхности кости.

Различают следующие виды полных огнестрельных переломов:

1. мотыльковые, обычно возникающие при ударе осколка или пули перпендикулярно к поверхности диафиза кости, когда от центра перелома, т. е. от раневого канала, во все стороны расходятся трещины, образующие два основных боковых отломка треугольной или трапециевидной формы;

2. косые и поперечные, которые чаще образуются при ударе в кость ранящего снаряда, утратившего значительную часть кинетической энергии;

3. мношоскольчатые (крупно- или мелкооскольчатые), локализующиеся во всех отделах кости в зависимости от воздействия ранящего снаряда.

При огнестрельном переломе в месте прохождения ранящего снаряда может быть дефект кости, но чаще возникает оскольчатый перелом. При этом наблюдается два вида осколков: свободные и связанные с мягкими тканями. Свободные костные осколки, лишенные связи с мягкими тканями и, следовательно, лишенные кровоснабжения, омертвевают. Их иногда называют некростами. Осколки, связанные с мягкими тканями, кровоснабжаются и продолжают жить.

В отломках кости намечаются различные зоны поражения, определяемые, в частности, по состоянию костного мозга:

1. зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга – костный мозг полностью имбибирован излившейся кровью;

2. зона сливных кровоизлияний – в костном мозге выявляются обширные ситцеобразные кровоизлияния, соединяющиеся друг с другом, но в прмежутках между ними находится функционирующий костный мозг;

3. зона точечных кровоизлияний – на фоне функционирующего костного мозга образуются отдельные небольшие кровоизлияния;

4. зона отдельных жировых некрозов – в результате сотрясения отдельные жировые клетки лопаются и сливаются друг с другом.

Зона поражения отломка кости (по состоянию костного мозга) может распространяться дистально до 7,0 см. Ранения снарядами с большой скоростью, обладающими значительной кинетической энергией, увеличивают зоны поражения тканей в результате усиления бокового удара. В связи с этим могут наблюдаться поражения сосудов и даже переломы костей, расположенных вне зоны раневого канала, когда ранящий снаряд прошел рядом с ними.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией.

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение.

Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки:

1. наличие костных отломков в ране;

2. ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности;

1. патологическую подвижность на протяжении диафиза;

2. костную крепитацию;

3. укорочение или деформацию конечности;

4. нарушение целостности кости, определяемое рентгенологически.

Относительные признаки огнестрельных переломов – нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения (общие и местные).

Клиника и диагностика повреждений длинных трубчатых костей, магистральных сосудов и нервов

Клиника всех видов переломов (открытых и закрытых) характеризуется рядом общих изменений со стороны деятельности органов и систем, местными проявлениями перелома, а также осложнениями (кровопотеря, травматический шок и др.).

Диагноз перелома определяют на основании анамнеза и постоянных признаков: боль, припухлость, кровоизлияние, укорочение или деформация, ненормальная подвижность, крепитация, нарушение функции конечности.

Правильно собранный анамнез позволяет установить механизм, а иногда и характер перелома. Известно, что некоторые переломы имеют типичный механизм. Например, перелом лучевой кости в типичном месте происходит при падении на вытянутую руку, компрессионный перелом тела позвонка – при падении с высоты на ноги, ягодичную область с одномоментным сгибанием позвоночника. Механизм, когда перелом возник на месте приложения силы, называют прямым, вдали от места воздействия травмирующей силы – непрямым.

В зависимости от характера воздействия внешней силы различают переломы от сгибания, сжатия, сдвига и скручивания.

При переломах от сгибания на выпуклой стороне происходит поперечный перелом, а на вогнутой образуется треугольный осколок.

В структуре боевой хирургической травмы 70-75% составляют повреждения конечностей, причем частота травм нижних конечностей в 2 раза превышает частоту повреждений верхних конечностей.

Боевые повреждения конечностей могут быть неогнестрельные и огнестрельные. Неогнестрельные травмы (ранения мягких тканей, открытые и закрытые переломы костей), полученные в боевых условиях, в клиническом отношении протекают тяжелее, чем аналогичные травмы мирного времени, но особых проблем при оказании помощи на этапах медицинской эвакуации не создают.

Огнестрельные ранения могут быть пулевые, осколочные и минно-взрывные. По характеру раневого канала различают касательные, сквозные, слепые. Ранения только мягких тканей встречаются у 30-35% раненых в конечности, у остальных – отмечаются огнестрельные повреждения костей и суставов. Огнестрельные переломы длинных трубчатых костей, крупных суставов, минно-взрывные ранения с разрушение дистальных сегментов конечностей относятся к категории тяжелых травм, приводящих к развитию травматического шока. Особенно тяжело он протекает при ранении магистральных сосудов, дистанционных травмах других отделов опорно-двигательной системы и при повреждении внутренних органов.

Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные) мягких тканей характеризуются повреждением кожи, мышц, сухожилий, фасций, сосудов и периферических нервов. При минно-взрывных ранениях отмечаются значительные повреждения с отслойкой кожи, разрушением мышц, повреждением сосудов среднего и малого калибра. Огнестрельные ранения мягких тканей конечности по степени тяжести могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми. В этой группе преобладают легкораненые, часть из которых задерживается для лечения на передовых этапах медицинской эвакуации и входят в состав команды выздоравливающих, а большая часть – находится на лечении в специализированном военном полевом госпитале легкораненых. Основным содержанием лечения является первичная хирургическая обработка ран и профилактика раневой инфекции.

Огнестрельные переломы конечностей могут быть неполными (краевыми, дырчатыми) и полными, чаще всего, оскольчатыми. При оскольчатых переломах отмечаются первичные дефекты костной ткани, повреждения мягких тканей и костного мозга в отдалении от раневого канала. Диагностика на передовых этапах медицинской эвакуации осуществляется с помощью классических клинических приемов: опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, оценка функции. Уже на уровне первой и доврачебной помощи можно выявить отличительные признаки перелома кости: деформация, укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, боль при осевой нагрузке и нарушение функции.

Планируется в качестве противошокового мероприятия операция - ампутация голени по первичным показаниям.

Множественные осколочные ранения левой голени

Слепое осколочное ранение

Паравульнарное введение антибиотиков.

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны правой голени.

Осколочное ранение кисти

Рентгенологическое обследование выполняется в специализированном госпитале, хотя вполне возможно, что в ближайшее время будет оснащен рентгеновским оборудованием и этап квалифицированной медицинской помощи.

Лечение огнестрельных переломов заключается в первичной хирургической обработке, которая абсолютному большинству раненых выполняется на этапе специализированной травматологической помощи. Здесь имеется возможность осуществить лечебную иммобилизацию отломков (остеосинтез, гипсовая повязка, скелетное вытяжение), а самое главное – возможность наблюдения за течением раневого процесса с целью профилактики раневой инфекции и обеспечении условий для консолидации перелома. Особенностями хирургической обработки, выполняемой в специализированном госпитале, являются: экономное иссечение зоны первичного некроза, а, иногда, и отказ от этого элемента операции в расчете на эффективное промывание раны с помощью трубчатых дренажей; удаление мелких осколков и оставление крупных осколков; выполнение фасциотомии в пределах сегмента конечности; использование наружного остеосинтеза; первичный шов на кожу с обязательным использованием проточного промывания с помощью трубчатых дренажей. Фиксация отломков кости может осуществляться не только с помощью остеосинтеза, но и с помощью гипсовой повязки, актуальность которой остается достаточно высокой.

Первичная ампутация выполняется на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Показаниями к ампутации служат отрыв или разрушение сегмента конечности при ранениях и травмах, а также обугливание при ожогах. Ампутация по вторичным показаниям производится при необратимой ишемии, гнойно-некротической или анаэробной инфекции, некрозt конечности после отморожения. Эти ампутации чаще всего выполняются на этапе специализированной хирургической помощи (СВПХГ общехирургического профиля).

Первая и доврачебная помощь включает в себя временную остановку кровотечения импровизированными и табельными средствами, наложение асептической повязки, введение наркотических и ненаркотических аналгетиков, осуществление транспортной иммобилизации. Фельдшер может провести внутривенную инфузию плазмозамещающих растворов раненым с тяжелой, угрожающей жизни кровопотерей.

На этапе первой врачебной помощи при сортировке выделяются следующие сортировочные группы:

1. Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи: раненые с кровотечением, шоком, жгутами, с разрушением или отрывом конечности. Помощь оказывается в перевязочной (автоперевязочной) в первую очередь;

2. Нуждающиеся в первой врачебной помощи в условиях перевязочной во вторую очередь – раненые с огнестрельными и закрытыми повреждениями длинных трубчатых костей без явлений шока и раненые с обширными повреждениями мягких тканей;

3. Нуждающиеся в эвакуации после оказания им доврачебной помощи на сортировочной площадке – все остальные раненые в конечности (ходячие и носилочные);

4. Легкораненые со сроками лечения 5-7 суток задерживаются на этапе в команде выздоравливающих.

В перевязочной осуществляют струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов, временную остановку наружного кровотечения (тампонада раны, давящая повязка, лигирование сосуда, исправление или замена жгута), все виды новокаиновых блокад, транспортную иммобилизацию шиной Дитерихса или комбинацией из лестничных шин при переломах бедра и голени отсечение дистального сегмента конечности, висящего на кожно-мышечном лоскуте. Здесь же производится паравульнарное введение антибиотиков, экстренная профилактика столбняка.

На сортировочной площадке (палатке) раненым оказывается доврачебная помощь с целью подготовки к эвакуации введение наркотических и ненаркотических аналгетиков, исправление и наложение повязок, транспортная иммобилизация лестничными шинами, введение сосудистых аналгетиков, антибиотиков, противостолбнячной сыворотки (3000 МЕ) и столбнячного анатоксина (0,5-1,0 мл).

На этапе квалифицированной хирургической помощи во время медицинской сортировки выделяются следующие группы:

2. нуждающиеся в хирургическом лечении по срочным показаниям направляются в перевязочную для тяжелораненых во вторую очередь. Это раненые с необратимой ишемией или некрозом конечности, со значительным повреждением мягких тканей, при заражении отравляющими или радиоактивными веществами, с огнестрельными переломами длинных трубчатых костей и крупных суставов;

3. нуждающиеся в дальнейшей эвакуации после оказания доврачебной помощи в условиях сортировочно-эвакуационного отделения;

4. легкораненые со сроками лечения 10 суток задерживаются на этапе и направляются в команду выздоравливающих

Специализированная хирургическая помощь раненым с повреждениями длинных трубчатых костей и крупных суставов оказывается в специализированном травматологическом госпитале (ВПТрГ); с обширными повреждениями мягких тканей, отрывами, разрушениями или после ампутаций конечностей по первичным показаниям лечение проводится в общехирургических госпиталях (ВПХГ). Легкораненым со сроками лечения до 60 суток специализированная помощь оказывается в госпитале для легкораненых (ВПГЛР).

После оказания помощи в специализированном травматологическом госпитале раненые эвакуируются в специализированные военные госпитали тыла страны. Раненые, которым была выполнена ампутация конечности, направляются в лечебные учреждения тыла страны.

4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Классификация полных переломов

2. Особенности огнестрельных переломов

3. Первая и доврачебная помощь при переломах?

4. Квалифицированная хирургическая помощь при переломах?

5. Группы пораженных с ранениями конечностей?

6. Специализированная медицинская помощь при переломах?

Рекомендуемая литература

1. Ефименко Н. А., Гуманенко Е. К., Самохвалов И. М., Трусов А. А., Хирургическая помощь в вооруженном конфликте (Цикл статей) // Воен.-мед. журн. – 1999, № 6, 9, 10; - 2000. - №2

3. Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. –

Т. 2, 3. – Организация и объем хирургической помощи раненым / Под ред.
И. А. Ерюхина, В. И. Хрупкина. – М.: ГВКГ им. Акад. Н. Н. Бурденко, 2002.

4.Полушин Ю. С., Левшанков А. И., Богомолов Б. Н. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи: Методические указания. – М.: ГВМУ, 2002. – 109 с.

5. Указания по военно-полевой хирургии. Утверждены начальником ГВМУ

МО РФ. – Изд. 2-е, перераб. – М. – 2000.

Содержание

Общие принципы организации хирургической помощи в боевых условиях и чрезвычайных ситуациях

Огнестрельная рана и принципы лечения

Организация анестезиологической и реаниматологической помощи на этапах медицинской эвакуации

Кровотечение и кровопотеря

Травматический шок

Синдром длительного сдавления

Инфекционные осложнения боевых повреждений

Комбинированные радиационные и химические поражения

Термические поражения

Боевые повреждения черепа и головного мозга

Боевые повреждения груди

Боевые повреждения живота и таза

Боевые повреждения конечностей

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет