Огнестрельные повреждения конечностей и суставов реферат

Частота - 75% всех ранений (В. А. Оппель), 50-85% всех ранений на войне (Великой Отечественной).

Эта группа раненых дает наибольший процент возвращения в строй и служит важным источником пополнения личного состава армии.

Классификация

1. Закрытые - переломы, повреждения суставов, ушибы, растяжения.

2. Открытые - огнестрельные, неогнестрельные,

- повреждения мягких тканей, костей, суставов, размозжения, отрывы.

Характер повреждения при огнестрельных ранениях:

- только мягкие ткани - 50 %,

- мягкие ткани и кости-50%,

- повреждения и сосудов - 10%,

- повреждения и нервов - 15%.

Особенности огнестрельных переломов:

- наличие зоны некроза и размозжения, зоны молекулярного сотрясе­ния,

- возможность заноса костных осколков и инородных тел на значи­тельное расстояние от раны,

- возможность вторичных некрозов.

Виды огнестрельных переломов:

- неполные (дырчатые, желобоватые),

- полные: мотыльковые, многооскольчатые, косые, поперечные. Вид перелома зависит от кинетической энергии пули и вида кости.

Непосредственные осложнения огнестрельных ранений конечностей

- гнойная инфекция раны - нагноение, флегмона, абсцесс, остеомие­лит (50% всех огнестрельных переломов на Великой Отечественной вой­не), анаэробная инфекция, столбняк.

Поздние осложнения огнестрельных ранений конечностей:

- несращение, неправильное сращение, ложные суставы, контракту­ры.

Диагностика переломов

1. Полные: правило “КУБДП” (крепитация, укорочение, боль при осе­вой нагрузке, деформация, патологическая подвижность).

2. Неполные - этих признаков нет.

В специализированном госпитале обязательно рентгеновский снимок всего сегмента конечности в двух проекциях!

Всегда надо исключать возможность повреж­дения магистральных сосудов и нервов (см. лек­цию о повреждении сосудов).

Принципы сортировки и этапного лечения

Первая помощь (поле боя, БМП):

- остановка кровотечения (жгут, давящая повязка),

- наложение защитной повязки (индивидуальный перевязочный пакет),

- введение анальгетиков из шприца-тюбика,

- иммобилизация подручными средствами (прибинтование руки к ту­ловищу, поврежденной ноги к здоровой, прибинтование случайных жест­ких предметов, личного оружия). На БМП иммобилизация может быть вы­полнена и табельными средствми.

Первая врачебная помощь (МПП):

- контроль наложенных жгутов, повязок, шин; исправление их и при необходимости наложение новых,

- транспортная ампутация конечности (отсечение полностью разру­шенной, висящей на кожном лоскуте конечности),

- введение антибиотиков, столбнячного анатоксина,

- профилактика и лечение шока и кровопотери - инъекции анальге­тиков, 1 % новокаина в место закрытого перелома, проводниковые и фут­лярные блокады, струйное введение крови и кровезаменителей.

Медицинская сортировка на МПП:

- раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным пока­заниям в условиях перевязочной (неостановленное наружное кровотечение, со жгутом, в состоянии шока и недостаточной транспортной иммобилиза­ции, для выполнения транспортной ампутации конечности, при угрозе раз­вития шока, с загрязнением ран и повязок ОВ),

- раненые, нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной в по­рядке очередности (помощь им может быть отложена до следующего эта­па): с переломами костей без признаков шока, нуждающиеся в улучшении транспортной иммобилизации, с ранами и повязками, загрязненными 0В),

- легкораненые со сроками лечения от 10 суток до 1,5-2 месяцев, подлежат эвакуации в ГЛР,

- легкораненые со сроками лечения до 4-5 суток, подлежат возвра­щению в часть или направлению в команду выздоравливающих при МПП,

Квалифицированная хирургическая помощь:

- нуждаются в квалифицированной хирургической помощи по неот­ложным показаниям: продолжающееся наружное кровотечение, наложенный

жгут, нарастающая гематома, отрыв и размозжение конечности, анаэроб­ная инфекция,

- подлежащие эвакуации в общехирургический госпиталь,

- подлежащие эвакуации в СХПГ для раненых в бедро и крупные суставы,

- подлежащие эвакуации в ГЛР,

- легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих,

- агонизирующие (с тяжелыми сочетанными и множественными по­вреждениями).

ПХО ран на этапе квалифицированной хирургической помощи выпол­няется по общим правилам, рассмотренным в лекции по ранам. Недостат­ком обработки костной раны является отсутствие рентгеновского контроля и невозможность задержать раненого для наблюдения. Прогрессивным в лечении огнестрельных переломов является первичный остеосинтез стер­жнями или аппаратами внешней фиксации.

Будут использованы для им­мобилизации поврежденного сегмента аппараты внешней фиксации, нало­женные из двух колец по типу модуля. Во время Великой Отечественной войны в условиях МСБ и специализированных госпиталей для иммобили­зации переломов широко применяли гипсовые повязки. Они не утратили своего значения и в настоящее время.

- после ПХО огнестрельных переломов, повреждений суставов, боль­ших ран,

- после шва нервов и сосудов,

- после остеосинтеза огнестрельных переломов,

- как средство транспортной иммобилизации.

- сопутствующие глубокие ожоги и отморожения,

- нельзя накладывать глухую гипсовую повязку при закрытых перело­мах.

Раненым, подлежащим эвакуации в специализированные и общехирургические госпитали или ГЛР без хирургической обработки, производят по­вторное введение антибиотиков (в окружности раны), применяются обезбо­ливающие средства или пролонгированные внутрикостные блокады, улуч­шается иммобилизация. Состав смеси для пролонгированного обезболива­ния - 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл 8% раствора желатины (или 25% раствор альбумина, аминокровин), 1 млн. ед. пенициллина.

Специализированная помощь раненым в конечности:

Схема оказания специализированной помощи:

- диагноз - клинический (“КУБДП”), рентгенологический,

- обезболивание - общее, местное,

- репозиция открытая или закрытая - одномоментная,

- фиксация - гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез очаговый накостный и внутрикостный, компрессионно-дистракционный ос­теосинтез,

Повреждения конечностей отличаются не только большим многообразием, высокой частотой.

Так, во время Великой Отечественной войны они составили от 60 до 85% всех ранений (С.С.Гирголав). В среднем это около 75% от общего числа санитарных потерь (А.Н.Беркутов). Если принять общее количество огнестрельных переломов длинных трубчатых костей за 100%, то частота огнестрельных переломов костей распределяется следующим образом:

Верхняя конечность	Нижняя конечность
Плечевая кость - 20,3% Лучевая кость - 14,4% Локтевая кость - 13,6% Обе кости предплечья - 6,21% Неизвестно - 2,5%	Бедренная кость - 13,0% Большеберцовая - 13,1% Малоберцовая - 6,8% Обе кости голени- 8,7% Неизвестно - 1,4%
Итого: 57,0 %	Итого: 43,0%

Возможность применения ракетно-ядерного оружия, естественно, существенным образом сказывается на структуре санитарных потерь в целом и в структуре повреждений конечности в частности. Имеется в виду относительное увеличение числа закрытых переломов, а также возникновение так называемых комбинированных поражений (лучевое поражение + перелом, ожог + перелом).

В современных локальных войнах огнестрельные ранения конечностей отмечались в 50-69% случаев при преимущественном поражении нижних конечностей осколками снарядов, мин, ручных, гранат. В структуре санитарных потерь в Афганистане боевые повреждения конечностей составили 63,8%, из них ранения мягких тканей - 30-35%. Среди всех ранений конечностей в одной трети случаев наблюдаются ранения суставов. И все-таки наибольшую трудность составит лечение именно огнестрельных переломов.

Огнестрельный перелом кости зависит также от состояния мышц и положения костей по отношению к оси и центру тяжести тела. Мы хорошо знаем, что сильное сокращение мышц само по себе может вызвать перелом. Расщепляющее действие снаряда прямо пропорционально плотности кости и живой силе снаряда. По этой причине почти не бывает дырчатых переломов диафизов, и наоборот, они часты в эпифизах и метафизах.

Гидродинамическое действие снаряда в компактной кости равно нулю, однако, в губчатой, содержащей полужидкий мозг  это действие имеет место и нередко на значительном протяжении от раневого канала. Оно может даже сообщаться через полость сустава ближайшему эпифизу, вызывая его разрушение.

Именно эти особенности огнестрельных переломов обусловливают и трудность их лечения и, к сожалению, высокие цифры инвалидности и летальности, которые имели место в период Великой Отечественной войны, например, при огнестрельных переломах бедра и плеча. При этих повреждениях инвалидность превышала 50%.

И в то же время для военно-медицинской службы раненые с повреждением конечности имеют особое значение, поскольку именно эта группа пораженных дает наибольший процент возврата в строй.

В зависимости от повреждения тех или иных тканей огнестрельные ранения опорно-двигательного аппарата делят на три основные группы:

а) ранение мягких тканей

б) огнестрельные ранения с повреждением костей

в) огнестрельные ранения с повреждением суставов

Классификация огнестрельных переломов конечностей следующая:

1. По виду ранящего снаряда (пулевые,осколочные).

2. По характеру ранения (сквозные, слепые, касательные).

3. По виду перелома: неполные (дырчатые и краевые), полные (поперечные, продольные, косые, вколоченные, крупно-оскольчатые, мелко-оскольчатые, раздробленные).

4.По локализации ранения кости (верхняя, средняя и нижняя треть).

5.По сопутствующим повреждениям:

а) с обширным повреждением мягких тканей

б) с незначительным повреждением мягких тканей

в) с повреждение крупных суставов

г) с повреждением нервов

д) без повреждения нервов

е) с повреждением сосудов

ж) без повреждения сосудов.

Огнестрельные переломы могут сочетаться с повреждение внутренних органов, крупных сосудов (в 10%) и нервных стволов (в 15-20%), с ожогами, заражением раны радиоактивными и отравляющими веществами, с поражением всего организма раненого проникающей радиацией, ОВ общего действия и бактериальными средствами.

Наличие в ране размозженных и оторванных участков мышц, фасций, свободных костных отломков и сгустков крови, а также расстройство кровообращения и отек в области повреждения в сочетании с микробным загрязнением создают условия для развития раневой инфекции. Опасность инфекционных осложнений значительно возрастает в тех случаях, когда защитные механизмы организма снижаются в результате большой кровопотери, проникающей радиации, ожога, нарушения местного кровообращения.

Так, в период Великой Отечественной войны даже наиболее легкие повреждения - пулевые ранения мягких тканей осложнялись тяжелой гнойной инфекцией почти в 5%,а при осколочных ранениях частота этих осложнений превышала 7%.

При огнестрельных переломах и ранениях суставов очень часто наблюдались остеомиелит (от 10 до 36% в зависимости от локализации), анкилозы и контрактуры суставов (до 40%). Но наиболее грозным осложнением повреждений особенно нижних конечностей, безусловно, является травматический шок, нередко приводящий к летальному исходу.

По данным В.В.Нифонтова, травматический шок при повреждениях конечности наблюдается в 38,8% (в войсковом районе при переломах бедра - 86,7%, при переломах голени -5,6%). Наряду с болевым синдромом возникновению травматического шока в значительной мере способствует кровопотеря, которая может быть весьма значительной.

Так, при закрытом переломе голени величина кровопотери составляет около 500 мл, а при открытых - 1000-1200 мл, при закрытом переломе бедра - 1000-1500 мл, а при открытых до 2000 мл. Это, естественно, диктует необходимость своевременного восполнения кровопотери, так как потеря свыше 1500 мл крови в большинстве случаев приводит к шоку. Не останавливаясь подробно на этом вопросе, напомню лишь, что кровопотеря до 1 литра может быть возмещена переливанием только кровезамещающих растворов, а в случае большей кровопотери необходимо переливание крови.

Диагностика переломов костей конечности, особенно огнестрельных, не представляет больших трудностей. Резкая деформация конечности, наличие костных отломков в ране, пальпация смещенных костных фрагментов, патологическая подвижность в месте переломов, укорочение длины конечности, боль при нагрузке по оси ее позволяют клинически достоверно диагностировать перелом.

Имеет место и поражение суставов по такому же типу: внутрисуставные переломы, вывихи, повреждения связочного аппарата, гемартрозы и синовиты. Высок удельный вес закрытых травм черепа, органов груди и живота, сочетающихся с повреждениями конечностей. Велика частота повреждений сосудов и нервов.

Говоря о лечении пострадавших с огнестрельными переломами костей, следует отметить значительный прогресс, достигнутый в этом в последние годы. Несмотря на то, что переломы от боевых средств поражения будут отличаться большей тяжестью, а полевые условия ограничат применения всех новейших методов лечения, можно полагать, что использование современных достижений травматологии позволит улучшить исходы лечения переломов.

Современная система этапного лечения раненых с повреждениями конечностей строится с учетом максимального и наиболее рационального использования всех последних достижений травматологии. Расчленяя оказание медицинской помощи по этапам, эта система ставит перед каждым из них совершенно конкретные и четкие задачи.

Для передовых этапов медицинской эвакуации в обобщенном виде эти задачи можно сформулировать так:

1. Сохранение жизни раненого;

2. Обеспечение и поддержание жизнеспособности поврежденной конечности;

3. Создание наиболее благоприятных условий для осуществления восстановительного лечения на последующих этапах.

Перед этапами специализированной медицинской помощи стоит задача на основе наиболее рационального использования всех современных достижений травматологии обеспечить восстановление функции поврежденной конечности и быстрейшее возвращение пострадавших в строй.

Таким образом, на поле боя проводятся: остановка кровотечения (жгут, давящая повязка), наложение асептической повязки, иммобилизация (в основном подручными средствами), введение обезболивающих средств.

Доврачебная помощь включает контроль ранее наложенных жгутов, повязок и шин, исправление и наложение новых, введение обезболивающих средств и антибиотиков.

Первая врачебная помощь предполагает: контроль наложенных жгутов, повязок и шин, при необходимости их исправление и наложение новых, обезболивание переломов (по возможности новокаиновые блокады), введение антибиотиков, проведение противошоковых мероприятий (объем их зависит от обстановки), анатоксина, отсечение полностью разрушенной, висящей на лоскуте конечности.

При оказании квалифицированной хирургической помощи осуществляется: первичная хирургическая обработка ран по показаниям (полный объем помощи), при сокращении объема помощи производятся вмешательства только по жизненным показаниям:

1) остановка кровотечения;

2) операция по поводу анаэробной инфекции.

Кроме того, осуществляется:

- выведение из состояния шока;

- замена всех импровизированных шин табельными;

При усилении данного этапа эвакуации травматологической группой выполняются следующие мероприятия ранней специализированной помощи:

1. Сосудистый ручной или аппаратный шов;

2. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации при тяжелой сочетанной травме конечностей и таза;

3. Остеосинтез аппаратами изолированных и множественных огнестрельных переломов длинных костей и стопы (по показаниям, в зависимости от медико-тактической обстановки);

4. Сберегательная первичная хирургическая обработка огнестрельных и взрывных ранений кисти.

В госпитальной базе фронта лечение раненых с переломами костей может проводиться (в зависимости от локализации и характера перелома) в госпиталях: специализированном для раненых с повреждениями длинных трубчатых костей, общехирургическом и для легкораненых. В специализированных лечебных учреждениях госпитальной базы фронта и тыла страны должны найти применение консервативный и оперативный методы фиксации отломков костей.

Современная травматология располагает большим арсеналом таких методов. Задача врача сводится к выбору наиболее рационального из них, который может обеспечить прочную фиксацию и удержание отломков в правильном положении, в состоянии тесного контакта.

Так, при правильном стоянии или незначительном смещении отломков, а также после репозиции поперечных или близких к ним переломов костей голени, плеча и предплечья показана гипсовая повязка.

При оскольчатых раздробленных переломах бедра и голени обычно применяется скелетное вытяжение. Однако опыт последних лет показывает, что в этих случаях оно может быть заменено дистракционно-компрессионными остеосинтезом. Как известно, этот метод лечения применим лишь в 10-20% огнестрельных переломов и прежде всего при поперечных или близких к ним переломах бедра, плеча и костей предплечья, а также при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Более сдержанно относятся к применению металлического остеосинтеза при огнестрельных переломах голени.

Разработанный в последние годы компрессионно-дистракционный метод с помощью аппарата Илизарова и других модификаций в системе этапного лечения должен найти применение при лечении оскольчатых, раздробленных и осложненных ожогами переломов как возможная замена скелетного вытяжения. В этом методе при правильном использовании заложены следующие возможности: удается в совершенстве добиться обездвиживания костей без дополнительной иммобилизации; раненый в первые дни может вставать на костыли, а, следовательно, становиться транспортабельным; прочная фиксация костей способствует консолидации переломов; ранняя активизация и функциональное лечение пострадавшего сокращают сроки долечивания и предупреждают развитие контрактур суставов. При выполнении внеочагового остеосинтеза (кстати, нужно иметь в виду, что имеющиеся сейчас аппараты далеки от совершенства), требуется значительное время для наложения аппаратов (от 2 до 5 часов), необходим ежедневный контроль специалиста за пострадавшим, в местах прохождения спиц через кожу часто наблюдаются нагноения, и, наконец, для широкого применения этого метода необходимы кадры специально обученных хирургов.

Таким образом, основным методом лечения огнестрельных переломов конечностей является консервативный с применение гипсовых повязок. Поэтому не случайно обращено серьезное внимание на разработку высокопрочных сортов гипса, укладок гипсовых бинтов и лонгет, приспособлений для быстрой сушки повязок. Следует помнить, что последнее особенно сложно решается в полевых условиях.

При всех положительных качествах гипсовые повязки обладают рядом недостатков: необходимость заготовки и подготовки гипсовых бинтов и лонгет, длительной сушки повязок, их тяжесть, раздражение кожи, трудности рентгеновского контроля. Все это заставляет искать заменители гипса, которые были бы лишены присущих недостатков.

При обширных ранениях мягких тканей и значительном разрушении суставных концов костей хирургическая обработка мягких тканей должна отличаться особой тщательностью. Характер ее определяется размерами повреждения. Свободно лежащие осколки суставных концов следует удалить, так же как и обнаруженные инородные тела. Капсула должна быть зашита, после чего в сустав необходимо ввести антибиотики. Обширные внутрисуставные повреждения (разрушение суставных концов) требуют первичной резекции. Показания к ней должны ставиться очень строго. Первичная полная резекция сустава показана только при полном разрушении суставных концов с отделением большей части от мягких тканей.

Первичная ампутация конечности производится при несомненных признаках ее нежизнеспособности, например, при обширных разрушениях суставов с повреждением сосудисто-нервного пучка и значительном дефекте костей.

Правильная и своевременная первичная хирургическая обработка, совершенная иммобилизация и применение антибиотиков создают возможность для заживления огнестрельных повреждений суставов без осложнений.

Развитие осложнений зависит от многих причин, а именно:

1) от размеров повреждения;

2) характера и степени загрязнения ран;

3) сроков первичной хирургической обработки и состояния реактивности организма.

Формы гнойных осложнений:

1) серозное, серозно-фибринозное воспаление;

2) гнойное воспаление (эмпиема);

3) панартрит (флегмона, капсулы);

4) остеоартрит (остеомиелит эпифиза);

5) гнилостная инфекция (гнилостный панартрит).

8. Контрольные вопросы:

1) Какова частота длинных трубчатых костей?

2) Классификации длинных трубчатых костей?

3) Какие ранние и поздние осложнения наиболее часто встречаются при огнестрельных ранениях конечностей?

4) Расскажите о первой, врачебной и первой врачебной помощи при огнестрельных ранениях и закрытых травмах конечностей с повреждением костей и суставов?

5) Отличие минно –взрывных травм от обычных огнестрельных ран и их лечение?

6) Каковы основные методы специализированного лечения ранений и закрытых повреждений костей и суставов?

7) Проблема замещения дефектов длинных трубчатых костей после огнестрельных ранений?

Литература.

Основная

1. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / под ред Н.В. Корнилова: в 4 томах – СПб.: Гиппократ, 2004.

2. Ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов /под ред Г.П. Котельникова.- М.: Медицина, 2008.

Дополнительная

1. Dieppe P., Cushnagan J., Jasini M. et al. A two year placebo-controlled trial of non-steroidal anti-inflammatory therapy in osteoarthritis of the knee joint. Brit. J. Rheumatol., 1993, 32, 595.

2. March L., Irwig L. et al. N-of-1 trials comparing a non-steroidal anti-inflammatory drug and paracetamol on osteoarthritis. Br. Med. J., 1994, 309, 1041.

3. Сharlot J., Dreiser R. et al. Rev. Rhum. Mal. Osteoartic., 1992, 59 (7-8).

4. Williams H., Ward J., Egger M. et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthr. Rheum., 1993, 36, 1196.

5. Woessner J. The family of matrix melalloproteinases. Ann. N. Y. Acad. Sci., 732, 11-21.

9. Подпись автора методической разработки

Зав. кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИПО, профессор

Б.Ш. Минасов

Завуч кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, доцент

И.Э. Нигамедзянов

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-18; Нарушение авторского права страницы

Огнестрельная рана – это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы огнестрельной раны
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение огнестрельной раны
• Цены на лечение

Общие сведения

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Причины

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Патогенез

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Классификация

В современной травматологии и ортопедии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:

• По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое.
• По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное.
• По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие.
• По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.
• По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.
• По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.

Симптомы огнестрельной раны

В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.

В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.

Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.

Осложнения

Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью. Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей. Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования. При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности – рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди – рентгенографию грудной клетки и т. д. При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга. Обязательно осуществляют контроль пульса и АД, а также выполняют повторные анализы крови для оценки кровопотери и своевременного выявления гиповолемического шока.

Лечение огнестрельной раны

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.