Огнестрельные ранения конечностей с переломами костей

В ходе современных военных действий боевые повреждения опорно-двигательной системы достигают 70-75% всех санитарных потерь и подразделяются на открытые и закрытые. Открытые повреждения могут быть огнестрельными и неогнестрельными.

Классификация боевых повреждений опорно-двигательной системы

По виду ранящего снаряда	пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные); осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные); осколочно-взрывные, в том числе минно-взрывные; взрывные; прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики и т.п.)
По характеру ранения:	- сквозные; - слепые; - касательные.
По тяжести ранения:	- ограниченные повреждения; - обширные повреждения; - отрыв сегмента конечности, травматический дефект.
По виду перелома	неполные: дырчатые, краевые, желобоватые; полные: поперечные, продольные, косые; крупнооскольчатые; мелкооскольчатые.

Все ранения могут быть изолированными, множественными, сочетанными, комбинированными.

Ограниченные повреждения характеризуются ранением лишь мягких тканей. Обширными следует считать не только значительные по площади, но и многокомпонентные повреждения с ранением магистральных сосудов, крупных нервных стволов, суставов и переломами костей. Разрушения и отрывы сегментов конечности вызываются ранящими снарядами, обладающими наибольшей кинетической энергией.

Раны, нанесенные высокоскоростными пулями, имеют выраженную девиацию раневого канала с формированием дополнительных ходов, образованием дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей.

Огнестрельные переломы бывают много- и мелкооскольчатым. Ранения

высокоскоростными пулями сопровождаются выраженной общей реакцией

организма, определяемой особой трансформацией энергии пуль в тканях. При

воздействии низкоскоростной пули эти изменения качественно иные и менее

Степень повреждения опорно-двигательной системы определяется мощностью осколочно-взрыв.ного оружия и силой взрыва. При этом в одних случаях основное действие оказывает взрывная волна, а в других — осколки. При осколочных повреждениях разрушения тканей относительно меньшей глубины, преобладают слепые ранения.

Осколочно-взрывные ранения сопровождаются наиболее тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями нескольких сегментов конечностей, магистральных сосудов и органов головы, груди, живота. Основными поражающими факторами при этом являются взрывная волна, осколки, вторичные осколки и дополнительная травма вследствие падения.

1 ОТКРЫТЫЕ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяются:

— на первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно;

— На вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне закрытого перелома.

Закрытые повреждения опорно-двигательной системы по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени.

Течение на этапах неогнестрельных переломов

Помощь на передовых этапах эвакуации раненых с повреждением опорно-двигательной системы должна быть направлена в первую очередь на временную остановку кровотечения, профилактику или лечение уже развившегося шока путем обезболивания, иммобилизации и возможно ранней инфузионной терапии.

Существуют следующие методы временной остановки наружного кровотечения: наложение давящей повязки на рану; форсированное максимальное сгибание конечности в суставе; прижатие магистрального сосуда на протяжении; наложение кровоостанавливающего жгута.

Использование гемостатических зажимов на этапах оказания доврачебной и первой врачебной помощи нецелесообразно. Временная остановка кровотечения чрескожным прошиванием сосуда требует соответствующего оснащения и опыта её проведения.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ

Первичную хирургическую обработку следует выполнять с предварительным наложением жгута, что исключает дополнительную кровопотерю и облегчает ревизию раны. Пневматический жгут имеет неоспоримые преимущества, так как создает равномерное дозированное сжатие тканей. В ходе давления в манжете необходимо поддерживать на уровне 270-300 мм рт.ст. Повышение давления более 500 мм рт.ст. приводит к необратимому нарушению функции периферических нервов и параличам, а давление в манжете ниже 90-100 мм рт.ст. сопровождается усилением венозного кровотечения, оперативного вмешательства жгут накладывают на 30-50 мин, а при длительных операциях следует расслаблять жгут через каждый час.

Ведущее место в комплексе противошоковых мероприятий занимает адекватное обезболивание. При повреждениях опорно-двигательной системы на этапах медицинской эвакуации вводят растворы анестетиков в гематому при закрытых травмах и выполняют футлярную, проводниковую или перидуральную анестезию при открытых повреждениях.

В ходе первичной хирургической обработки по неотложным показаниям на этапе квалифицированной хирургической помощи может выполняться транспортная иммобилизация путем проведения 2 пар спиц и фиксацией их не менее чем в 2 полукольцах аппарата внеочагового остеосинтеза. Смежные суставы дополнительно иммобилизуются лестничными шинами. При хорошем стоянии костных фрагментов можно вгипсовать спицы в лонгетно-циркулярную гипсовую повязку, в которой будет продолжено лечение.

Лечебная иммобилизация включает в себя все виды гипсовых повязок и остеосинтеза, применяемых в специализированных травматологических отделениях или лечебных учреждениях ГБФ.

подразделяются на единичные и множественные. Им обычно сопутствует внутреннее кровотече­ние. Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков: при переломах бедренной кости средняя кровопотеря достигает 1500 мл, костей голени — 600-700 мл, плечевой кости — 300-400 мл, костей предплечья — 100-200 мл. Кровопотеря и болевая афферентная импульсация из зоны травмы обусловливают развитие травматического шока. Недостаточные лечебные мероприятия способствуют развитию в течение 3-7 суток после травмы церебральной, легочной или смешанной формы жировой эмболии.

П. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Открытые огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.

К неполным переломам относятся дырчатые переломы. Различают следующие виды полных огнестрельных переломов: мотыльковые переломы; косые и поперечные переломы; многооскольчатые переломы. Преобладание осколков того или иного вида дает основание называть перелом крупнооскольчатым или мелкооскольчатым. Высокоскоростные снаряды обусловливают переломы с первичным дефектом кости.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией. В 3-5% случаев огнестрельных ранений конечностей происходит повреждение магистральных сосудов, а в 11 % —нервных стволов.

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощии лечение. Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки: наличие костных отломков в ране; ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности; патологическую подвижность на протяжении диафиза; костную крепитацию; укорочение или деформацию конечности; нарушение целости кости, определяемое рентгенологически. Относительными признакамиогнестрельных переломов являются нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное и др.), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения общие и местные.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая медицинская и доврачебная помощь состоит во временной остановке кровотечения, введении анальгетиков, выполнении транспортной иммобилизации. На раны накладывают повязки, дают внутрь антибактериальные средства из индивидуальной аптечки.

В ОМедБ осуществляют внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную сортировку поступающих раненых с выделением 3 групп. Осуществляют рентгенологическое обследование.

Проводят первичную хирургическую обработку ран, противошоковое лечение, блокады растворами анестетиков, иммобилизацию конечности табельными средствами. Шины Дитерикса укрепляют гипсовыми кольцами. Вводят антибиотики.

Специализированная хирургическая помощь. В системе лечения раненых с огнестрельными переломами костей первостепенное значение

приобретает первичная хирургическая обработка раны.

ПХО. Первичная хирургическая обработка ран должна быть малотравматичным вмешательством и выполняться с максимальным сохранением жизнеспособных тканей. При множественных ранах мягких тканей, превышающих 30 мм в диаметре, производят их продольное рассечение, многократное и обильное орошение растворами антисептиков, гемостаз и дренирование. При ранах меньшего размера делают их туалет и промывают растворами антисептиков. Иммобилизация определяется характером перелома, но преимущественно используют гипсовые повязки.

Фасциотомия является ответственным моментом операции, особенно при поступлении раненого более чем через 6-8 час. после получения боевой травмы. Рассечение фасций обеспечивает декомпрессию тканей, позволяет менее травматично выполнить вмешательство, улучшить кровоснабжение поврежденного сегмента и создать благоприятные условия для дренирования.

Обнаруженные при ревизии ран инородные тела удаляют. Инородные тела специально ищут только тогда, когда в проекции есть сосудисто-нервные пучки и суставы. Поиск инородных тел другой локализации, удаление множественных мелких инородных предметов считаются нецелесообразными, так как объем вмешательства при этом может превышать объем разрушения тканей. Последним элементом первичной хирургической обработки в этих случаях является восстановление поврежденной артерии посредством аутовенозной пластики.

При выявлении в ходе ревизии повреждения крупного нервного ствола и реальной возможности соединения его проксимального и дистального участков без натяжения, а также при благоприятном состоянии тканей в ране можно наложить первичный эпиневральный шов.

Иссечению подвергаются только структурно измененные, разрушенные ткани. Экономно обрабатывают отломки кости с резекцией загрязненных участков и удалением лишь мелких свободно лежащих костных фрагментов. Полость раны а ходе иссечения многократно обильно промывают растворами антисептиков.

Наложение первичных швов после обработки ран на конечностях запрещена, Впорядке исключения первичный шов можно наложить после выполнения реконструктивных операций на кисти, суставах и магистральных сосудах. Для наложения первичного швапосле обработки огнестрельных ран конечностей существует ряд обязательных условий: раннее (до 6 ч после ранения) поступление пострадавшего на этап оказания специализированной хирургической помощи; отсутствиие видимого загрязнения раны и воспалительных изменений вней перед хирургической обработкой; личная уверенность в радикальности произведенной обработки и возможность наблюдения за раненым оперирующим хирургом до снятия швов; возможность сближения краев раны без натяжения; надежное прикрытие раневого процесса антибиотиками; адекватное дренирование раны по завершении обработки. В остальных случаях рану закрывают отсроченным первичным или вторичными швами.

Первичная хирургическая обработка должна завершаться адекватным дренированием раны для удаления раневого отделяемого и крови в послеоперационном периоде. При ушивании ран применяется проточно-

аспирационное дренирование двухпросветными трубками. Лечебная иммобилизация при обработке огнестрельных переломов осуществляется гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, внеочаговыми компрессионно-дистракционными аппаратами, погружным металлоостео-синтезом.

В зависимости от общего состояния раненого, локализации и вида переломпри выполнении или после завершения первичной хирургической обработки выбирают следующие методы лечения:

— иммобилизацию гипсовой повязкой при переломах без смещения или с
незначительным смещением отломков, не требующих репозиции;

— одномоментную репозицию и гипсовую повязку при переломах со смещени­
ем отломков, в особенности костей голени, предплечья, плеча;

— внеочаговую чрескостную фиксацию аппаратами при переломах костей
голени, оскольчатых, раздробленных переломах и дефектах других костей, а
также переломах, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей,
ожогами или ранним нагноением;

— гипсовую повязку или внеочаговыи чрескостный остеосинтез при
поперечных, косых, винтообразных переломах бедренной и плечевой
костей, а также костей предплечья со смещением отломков.

Дата добавления: 2015-01-19 ; просмотров: 105 ; Нарушение авторских прав

Огнестрельные переломы наблюдаются у 40% раненых в конечности. Чем больше мягких тканей в сегменте конечности, тем реже повреждается кость. Так огнестрельные переломы бедра составили 16,5% по отношению ко всем ранениям бедра, огнестрельные переломы костей голени - 43,7%, кисти - 73,1%.

При прочих равных условиях огнестрельный перелом всегда тяжелее закрытого (не огнестрельного) и по характеру и по объему разрушенных тканей, и по течению. Вследствие большой силы ранящего снаряда кость во многих случаях раскалывается, образуя свободные костные осколки, которые в свою очередь превращаются во вторичные снаряды, глубоко проникающие в мягкие ткани и вызывающие дополнительное повреждение их. В мышцах образуются значительных размеров полости, карманы и щели.

В значительной мере осложняет и утяжеляет огнестрельный перелом конечности одновременное повреждение крупных сосудов и нервов. Повреждение магистральных сосудов встречается в 10%, а крупных нервов в 15-20% всех огнестрельных переломов конечностей.

Легкие ранения составляют 45%, тяжелые - 25%, средней тяжести - 30%.

При огнестрельных переломах бедра летальные исходы наблюдаются в 25%.

Летальность при огнестрельных ранениях голени составляет около 19%. Остеомиелиты наблюдаются в 40-46% случаев. Анаэробная инфекция развивается в 0,5-2%, гнойная инфекция в большинстве случаев, столбняк в 0,06 - 0,07%.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ

По виду ранящего снаряда: пулевые и осколочные

По характеру раневого снаряда: сквозные, слепые, касательные

По количеству ранений: одиночные, множественные

По виду перелома: переломы неполные (дырчатые, краевые, поперечные, продольные, косые) и переломы полные (вколоченные, крупно и мелкооскольчатые, раздробленные)

По отделу конечности: верхняя треть, средняя и нижняя трети

По анатомической локализации: плечо, предплечье, бедро, голень

По сопутствующим повреждениям магистральных сосудов и нервов: с повреждением и без повреждения

Комбинированные переломы, (сочетающиеся с термическими, химическими, радиационными поражениями).

Косые и поперечные переломы часто являются следствием удара в кость снаряда, потерявшего значительную часть живой силы. Смещение кости при этих переломах имеют много общего с закрытыми.

Неполные дырчатые переломы встречаются, главным образом, в метафизах и эпифизах длинных трубчатых костей, в которых преобладает губчатая структура.

Желобоватые или бороздчатые возникают вследствие касательного ранения сегмента кости с губчатым строением.

При закрытых (не огнестрельных) переломах деформация и смещение отломков типичны и зависят от сокращения мышц. При огнестрельных переломах сократительная способность мышц значительно снижена вследствие частичного их разрушения, и смещение отломков происходит вследствие действия самого ранящего снаряда и силы тяжести конечности дистальнее перелома.

Минно-взрывные ранения

Минно-взрывные ранения – это специфические огнестрельные ранения, возникающие в результате прямого контактного и неконтактного воздействия на тело человека всех или основных факторов взрывных боеприпасов - ударной волны, пламени и газов, первичных и вторичных ранящих снарядов.

Минно-взрывные ранения имеют отличительные особенности. Они характеризуются разрушением или отрывом стопы, нижней трети голени с обильным загрязнением раны и большими дефектами кожи.

Минно-взрывные ранения сопровождаются сотрясением всего тела, кровоизлияниями и ушибами легкого, сердца. Вследствие этого минно-взрывные ранения в 75% и более сопровождаются травматическим шоком.

Особенности:

1. Множественность и сочетанность.
2. Значительные разрушения.

Механизмы повреждения:

1. Контактный - все факторы взрыва.
2. Неконтактный - ударная волна, осколки. (в радиусе примерно 4 м, множественные осколочные ранения).

Классификация

1. Отрывы и огнестрельные размозжения сегментов конечностей.
2. Множественные оскольчатые раны с изолированным огнестрельным переломом кости.
3. Множественные осколочные ранения с множественнымми осколочными переломами.
4. Множественные осколочные ранения мягких тканей.
5. Изолированные (сумчатые) ранения мягких тканей.

К ранним осложнениям огнестрельных переломов относятся:

• кровопотеря,
• травматический шок,
• раневая инфекция,

которые ухудшают состояние раненых и повышают летальность.

Огнестрельные переломы бедра представляют наиболее тяжкие переломы конечностей, которые в 40% осложняются травматическим шоком. Приблизительно половина случаев травматического шока, зарегистрированных в войсковом звене, связана с переломами бедра.

К поздним осложнениям огнестрельных переломов относятся:

• вторичные кровотечения,
• хронический остеомиелит,
• контрактуры и анкилозы суставов,
• ложные суставы и неправильно сросшиеся переломы.

Вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного расплавления сосудистой стенки и тромба, или пролежня стенки сосуда вызванного металлическим или костным отломком. При вторичном кровотечении производится перевязка сосуда в ране или, чаще, на протяжении.

Огнестрельный остеомиелит (костная рана) – одно из наиболее частых осложнений огнестрельных переломов костей конечностей. Он наблюдался почти у половины раненых с огнестрельными переломами бедра и голени. Пораженные участки кости некротизируются и со временем отторгаются в виде секвестров. Процесс секвестрации обычно протекает длительно, хронически, с периодическими обострениями и открытием гнойных свищей.

Ложные суставы возникают вследствие обширного разрушения кости с большим костным дефектом недостаточной и кратковременной иммобилизацией и как следствие остеомиелита.

Контрактуры и анкилозы встречаются более чем у половины раненых, особенно при околосуставных переломах и после длительного лечения гипсовой повязкой.

Неправильно сросшиеся переломы наблюдаются при недостаточной репозиции и вторичном смещении отломков, обширном повреждении костей.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ СУСТАВОВ

Эти тяжелые повреждения характеризуются формированием благоприятных условий для развития инфекции, что обусловлено сложностью анатомического строения суставов и их глубоким расположением.

Ранения классифицируются:

По характеру ранящего оружия: пулевые, осколочные;

По характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные;

По отношению к полости сустава: проникающие, непроникающие;

По локализации: плечевой, локтевой, коленные, тазобедренный и т.д.).

А.А.Вишневский и М.И.Шрайбер по тяжести повреждения проникающие ранения суставов делят на три группы:

1. Изолированные ранения капсулы и сквозные ранения сустава с значительным повреждением эпифизов.
2. Слепые проникающие ранения суставов, сопровождающиеся ограниченными повреждениями эпифизов.
3. Внутрисуставные осколочные переломы.

Характерным для ранений суставов является развитие гнойных осложнений:

• эмпиема,
• флегмона,
• остеоартрит,
• анаэробная инфекция,
• гнилостная инфекция (гнилостный панартрит).

Диагностика огнестрельных ранений конечностей

Основывается на наличии и направлении раневого канала, отмеченных выше симптомах повреждения костей, а также сосудов и нервов. При формулировке диагноза удобно пользоваться приведенной классификаций.

Для записи в первичной медицинской карточке диагноз формулируется следующим образом: "Сквозное пулевое ранение левого бедра в средней трети с повреждением бедреной кости и бедренной артерии; травматический шок II степени".

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ И СМЕЖНЫХ СУСТАВОВ.

СИМПТОМЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ.

Диагноз огнестрельного ранения мягких тканей не представляет трудностей. Берется во внимание определение вида ранящего снаряда, характера раневого канала, число ран, характер и локализация повреждения тканей.

Диагноз перелома определяется на основании: анамнеза и таких признаков как боль, припухлость, наружное кровотечение или внутритканевое кровоизлияние, укорочение или деформация конечности, боль при толчке по оси конечности, ненормальная подвижность, крепитация, наличие в ране костных фрагментов, нарушение функции. Ранения суставов проявляются такими же симптомами. Наиболее важными признаками их являются вынужденное положение конечности, сглаженность контуров суставов, ограничение подвижности, истечение синовиальной жидкости.

При ранении тазобедренного сустава характерно отведение в согнутом положении и ротация бедра кнаружи, для коленного - сгибание конечности, голеностопного - подошвенное сгибание, локтевого - выпрямленное положение руки.

Общие симптомы повреждения магистральных сосудов: (тахикардия, снижение АД) являются проявлением кровопотери; региональные (похолодание конечности, изменение цвета, отсутствие пульса) - проявлением острой ишемии; местные (кровотечение, пульсирующая гематома) - достоверные признаки нарушения анатомической целостности сосуда.

Основной признак повреждения нерва – расстройства чувствительности в зоне иннервации, а двигательные расстройства проявляются вялым параличом или парезом мышц.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ В КОНЕЧНОСТИ НА ЭМЭ

Основными задачами медицинской службы на догоспитальном этапе при ранениях конечностей и суставов являются:

• спасение жизни;
• спасение конечности; спасение функции.

Лечебные действия:

• В месте получения травмы: Остановка кровотечения (жгут, давящая повязка); первичная защитная повязка (индивидуальный пакет); иммобилизация подручными средствами (бинтование нога к ноге, рука к туловищу); использование косынки; обезболивание (промедол); таблетированные антибиотики.
• В медицинском пункте: Контроль жгутов, повязок, шин (исправление и наложение новых), введение антибиотиков, ППС и анатоксин, отсечение конечности, висящей на лоскуте из мягких тканей, новокаиновые блокады.

Показания и принципы транспортной иммобилизации:

Показания: переломы костей, повреждения суставов, ранения крупных сосудов и нервов, отморожения, обширные раны мягких тканей.

Принципы:

• Иммобилизация без снятия одежды, конечности придается среднефизиологическое положение; иммобилизация двух смежных к перелому суставов (а при переломе бедра и плеча – трех суставов);
• Утепление конечности в зимних условиях; ватно-марлевые прокладки в области выступов.

Медицинская сортировка.

Выделяют следующие группы:

1. Нуждающиеся в помощи по неотложным показаниям в перевязочной: не остановленное наружное кровотечение, шок с недостаточной транспортной иммобилизацией, с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, с угрозой развития шока при огнестрельных переломах, с загрязнением ран и повязок.
2. Нуждающиеся во врачебной помощи в перевязочной в порядке очередности (помощь можно отсрочить до общего хирургического стационара): переломы костей без шока, с ранами и повязками, с ранами мягких тканей.

Квалифицированная хирургическая помощь.

На догоспитальном этапе выделяют следующие сортировочные группы:

• раненые, нуждающиеся в помощи по жизненным показаниям;
• подлежащие эвакуации в общехирургические госпитали;
• подлежащие эвакуации в специализированные ЛПУ для раненых в трубчатые кости и крупные суставы.

Показания к неотложным вмешательствам:

Продолжающее наружное кровотечение, повреждение крупных сосудов, нарастающая гематома, отрывы и размозжения конечностей, анаэробная инфекция.

Здесь уместно перечислить показания к ампутации, вследствие непосредственной травмы конечности первичные и вторичные - по поводу раневых инфекционных осложнений.

Первичные показания:

• обширные повреждения, приведшие к нежизнеспособности конечности;
• повреждения магистрального сосуда с ишемической гангреной конечности;
• обугливание конечности; необратимые изменения конечности вследствие комбинированных радиационных и термических воздействий;
• отморожение конечности (после появления выраженной демаркационной линии).

Эти операции выполняют в перевязочной для тяжелораненых.

Вторичные показания:

• анаэробная инфекция, сопровождающаяся гангреной конечности;
• прогрессирующая гнойная инфекция, неподдающаяся консервативной терапии;
• повторные кровотечения (аррозия сосуда в инфицированной ране).

Операции по вторичным показаниям выполняются, как правило в стационарах.

Всем раненым, подлежащим эвакуации в стационар вводятся антибиотики (желательно в окружность раны), обезболивающие средства, производятся пролонгированные внутрикостные блокады, улучшается иммобилизация.

Особого внимания заслуживают раненые с множественными и сочетанными ранениями и закрытыми травмами. Лечение таких раненых отличается комплексностью, многогранностью, длительностью и имеет ряд особенностей. Возникают сразу же следующие задачи:

• диагностика повреждений и выявление доминирующего повреждения;
• оказание реанимационного пособия;
• ориентировочная диагностика множественных переломов и выявление наиболее тяжелых;
• проведение обезболивания и иммобилизация конечности и поврежденных сегментов (пневматические носилки);
• быстрая госпитализация.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЫ

Обезболивание, профилактика и лечение инфекционных осложнений огнестрельных ран, рентгенография, радикальная хирургическая обработка, сопоставление и обездвиживание отломков, восстановительное лечение (реабилитация).

Из местной госпитальной базы в центральные клиники страны направляются раненые, которые нуждаются в лечении сроком более 60 суток или те, кто после завершения лечения не будет полностью восстановлен.

Следует особо остановиться на организации работы в ЛПУ на 1000 мест.

Деятельность госпитальной базы разделяется на 2 периода:

1. массовый прием;
2. плановое лечение.

На базе приёмного отделения развертывается центральная перевязочная и центральная операционная. Центром работы является перевязочная. На территории приёмного отделения развертывается эвакуационная палатка для размещения непрофильных раненых (они составляют 24-35%) в связи с неправильным определением сроков лечения в сторону уменьшения.

В первом периоде хирургическая помощь оказывается всем нуждающимся, в том числе:

• квалифицированная и специализированная помощь;
• комплексное лечение;
• внутрипунктовая медицинская сортировка;
• определение сроков лечения и распределение по отделениям нуждающихся в однородном лечении и подготовке.

Штатом специализированной клиники можно создать 8 хирургических бригад одноврачебного состава и оказать помощь до 800 раненым, нуждающимся в квалифицированной хирургической помощи в течение 2-3 суток.

При большом числе раненых срок увеличивается до 6 и более суток. Лечение в специализированной клинике проводится до полного выздоровления.

В основу медицинской реабилитации положены: комплексный метод лечения; использование хирургических методов; полное и раннее применение ЛФК; функциональная реабилитация.

Помощь в медицинском пункте в мирное время.

В мирное время, в условиях неспециализированного ЛПУ врач обязан оказать раненому все мероприятия первой врачебной помощи в полном объеме.

Для этого неспециализированное ЛПУ должно иметь весь перечень необходимого оборудования. Особое внимание уделяется обезболиванию, наложению асептической повязки, тщательно выполненной транспортной иммобилизации. При необходимости (травматический, кровопотеря) проводится инфузионная терапия.

Пострадавший санитарным транспортом с медицинской книжкой эвакуируется в специализированное ЛПУ. Необходимо помнить, что эвакуация должна быть щадящей.

Ранения конечностей современными видами огнестрельного оружия отличаются множественностью, обширным разрушением мягких тканей и костей, нередко повреждением крупных магистральных сосудов и нервных стволов, а так же отрывами сегментов конечностей.

Раны при огнестрельных переломах всегда очень сложного строения. Костные отломки заносятся далеко от места перелома и внедряются в мягкие ткани, образуя дополнительные раневые каналы.

Наличие в ране размозженных тканей, свободно лежащих костных отломков, сгустков крови и мягких тканей создаст благоприятные условия для развития раневой инфекции.

Классификация огнестрельных переломов конечностей:

1.По виду ранящего снаряда:

2.По характеру ранения:

3.По виду перелома:

А) неполные- дырчатые, краевые;

Б) полные- поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые, раздробленные, с первичным дефектом кости.

4.По локализации: ключица, лопатка, плечевая кость, кости предплечья и кисти, бедренная кость, кости голени и стопы.

5.По уровню переломов длинных трубчатых костей: верхняя треть, средняя треть, нижняя треть.

6. По сопутствующим повреждениям

А) мягких тканей: ограниченные повреждения, обширные повреждения, разрушение сегмента, первичные дефекты мягких тканей.

Б) крупные сосуды: с повреждением и без повреждения, с компенсированной, некомпенсированной или необратимой ишемией конечности.

В) нервные стволы: с повреждением или без повреждения.

Доврачебная помощь.

На поле боя бойцы оказывают само- и взаимопомощь. Она включает остановку наружного кровотечения(жгут, гемостатические бинты), накладывание давящей повязки(израильский бандаж или ИПП), иммобилизация конечности, противошоковая терапия.

Квалифицированная хирургическая помощь должна производиться в максимально ранние сроки.

2.Выведение раненого из состояния шока.

3.Предупреждение осложнений, в первую очередь гнойных.

4.Обеспечения благоприятного течения раневого процесса и заживления раны.

5.Улучшение иммобилизации конечности.

После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование, ПХО (первичная хирургическая обработка) огнестрельной раны / перелома, которая является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.

ПХО ран конечностей включает:

1. Широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краёв поврежденной кожи.
2. Декомпрессионную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента, а при необходимости – и проксимального.
3. Ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями.
4. Иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей(в основном подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований.
5. Многократное орошение операционной раны по ходу операции 0,9%NaCl, 3% перекись водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости.
6. Сохранение всех крупных костных отломков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями.
7. Восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем их временного протезирования.
8. Полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по задне-боковой поверхности сегмента и введением дренажных трубок с внутренним диаметром не менее 10мм для создания естественного оттока раневого содержимого.
9. Околораневую инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действий.
10. Рыхлую тампонаду салфетками, смоченными антисептическими растворами и сорбентами осмотического действия.
11. Адекватную иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми повязками, при отсутствии – табельными транспортными шинами.

Гипсовая иммобилизация в функционально выгодном положении показана также раненым после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждений костей.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

-повреждения крупных магистральных сосудов,

-отрывы и размозжения конечностей,

-осложнения раневой инфекцией.

Первичную хирургическую обработку производят в полном соответствии с её принципами.

Если хирургическая обработка раны производилась в ранние сроки и радикально, то после инфильтрации раны раствором антибиотиков мышечную рану закрывают редкими кетгутовыми швами, в глубину её вводят дренажную трубку для постоянного или фракционного орошения растворами антисептиков и антибиотиками.

Когда хирургическую обработку производят поздно, нерадикально и при наличии клинических признаков воспаления рану оставляют зияющей, для хорошего оттока отделяемого.Кожную рану не зашивают, применяя в последующем вторичные швы.Оперированную конечность иммобилизируют гипсовыми лонгетами.

Наряду с хирургическим лечением для восполнения объема циркулирующей крови целесообразно переливания крови и кровозамещающих растворов.