Омертвление тканей с последующим присоединением инфекции

В клинической практике нередко приходится встре-чаться с омертвением тканей различных органов организма больного. Все виды гибели тканей можно объединить общим названием – некроз.

Омертвение (некроз – necrosis, от греч. nekros – мерт-вый) местная смерть (гибель) клеток, тканей или органов, развивающаяся в живом организме. В отдельных случаях некроз тканей является естественным процессом гибели тка-ней в процессе нормального цикла их развития (отмирание клеток эпидермиса, слизистых оболочек и т.д.). Однако чаще некроз тканей является следствием воздействия на них внешнего фактора или он развивается как исход различных патологических процессов, возникающих в организме боль-ного.

Среди внешних факторов, воздействующих на ткани и органы и приводящих к гибели их клеток, можно выделить:

механическое воздействие на ткани (размозжение,

физико-химические факторы (высокие и низкие тем-пературы, химические вещества)

токсические вещества (токсины бактерий).

Большую группу составляют некрозы, образующиеся вследствие развивающихся в живом организме патологиче-ских процессов. Главной причиной гибели клеток в этом случае является нарушение питания тканей, в основе которо-го лежит ухудшение или полное прекращение питания их,

связанное с нарушением в них кровообращения. Последнее может быть связано:

с нарушением работы сердца;

патологическими изменениями в кровеносных сосу-дах (спазм, облитерация просвета, тромбоз, сдавление из вне);

нарушением химизма крови.

Степень и скорость развития некроза тканей обуслов-ливают: анатомо-физиологическое состояние самой ткани, а также общее состояние организма больного и функции его отдельных систем.

Под анатомо-физиологическим состоянием понимают:

Характер строения ткани . Так, резистентные ткани (кость, хрящ) приспособлены к жизнедеятельности в услови-ях обедненного кровоснабжения и устойчивы к недостатку питания. Поэтому некротические изменения в них развива-ются значительно реже. В то же время, такие ткани, как ткань головного мозга, сердечной мышцы, гибнут через не-сколько минут после нарушения кровообращения в них. Клетки кожи, мышц занимают среднее положение между этими тканями, и гибель их клеток начинается через 4-5 ч после нарушения кровообращения в них.

Расположение тканей в органе . Не все ткани органа подвергаются омертвению в одинаковой степени и с одина-ковой скоростью, т.к. они находятся не в одинаковых усло-виях кровоснабжения. Так, например, периферические ткани конечностей снабжаются кровью хуже. Поэтому при любом расстройстве кровообращения в конечности некроз тканей начинается с пальцев.

Общее состояние организма, как фактор, влияющий на процесс развития некроза тканей, включает в себя:

Состояние сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность, изменение стенок сосудов при острых и хронических заболеваниях);

Состояние нервной системы (расстройство функции вегетативной нервной системы, патологические процессы в ЦНС, расстройства периферической нервной системы);

Состояние функции органов эндокринной системы

Изменение состояния крови (морфологические и хи-мические изменения крови, нарушающие окислительно-восстановительные процессы в тканях – сгущение крови, анемия и пр.);

Сопротивляемость организма больного играет опре-деленную роль в возникновении омертвения тканей. Факто-ры, снижающие сопротивление организма, способствуют и процессу некроза тканей. К этим факторам относятся: пере-охлаждение, переутомление организма; голодание, авитами-нозы; возраст больного; наличие в организме больного ост-рой или хронической инфекции.

И все же среди факторов, способствующих скорости развития некроза тканей, ведущее место занимает состояние местного кровообращения в них. Так, если в тканях много крупных кровеносных сосудов, то общее нарушение крово-обращения окажет на них меньше влияния, чем на те ткани, кровообращение в которых осуществляется через мелкие со-суды. При наличии большого количества коллатералей на-рушение магистрального кровотока в меньшей степени ска-жется на жизнеспособности тканей.

Степень гибели клеток тканей зависит также и от того, в какой системе (артериальной или венозной) происходит нарушение кровообращения, и от скорости развития этого нарушения. Ткани гибнут быстрее, если нарушается приток артериальной крови и если это нарушение возникает остро – кровоток нарушается внезапно и полностью.

Макроскопическая картина некроза тканей

Макроскопическая картина некроза зависит от причины его возникновения и места расположения, а также от воздей-

ствия на некротизированный очаг факторов окружающей среды. Различают три основных формы некроза тканей: коа-гуляционный некроз, колликвационный некроз, гангрену.

Коагуляционный, или сухой, некроз представляет со-бой омертвение ткани, сопровождающееся быстро насту-пающим высушиванием ее за счет испарения жидкости с по-верхности гибнущих органов. Эта форма является наиболее частой разновидностью некроза. Участок омертвевшей ткани обычно хорошо отграничен, плотноват, имеет серо-желтый цвет. Ткань, подвергшаяся некрозу, имеет сухой вид. Чаще всего причиной сухого некроза является постепенно про-грессирующий процесс нарушения кровообращения в тканях органа.

Колликвационный, или влажный, некроз в противо-положность сухому некрозу развивается на отечных тканях, там, где отток жидкости и испарение ее с поверхности их за-труднены, где развитию некроза предшествовал воспали-тельный процесс и развивалась гнойная или гнилостная ин-фекция. При этом виде некроза происходит разложение тка-ней – кожи, мышц, соединительная ткань. Погибающий эпи-дермальный слой отслаивается в виде пузырей, заполненных зловонной жидкостью или не менее зловонным газом.

Гангрена – разновидность некроза тканей, при которой омертвение захватывает значительную часть тканей органа или весь орган.

ного с некрозом ткани и с гангреной. Если при некрозе ос-новным методом лечения является некрэктомия – удаление некротизированной ткани, что часто не сказывается на ана-томическом образе органа, то при гангрене производят опе-рации, нарушающие анатомический образ органа – ампута-цию пораженной части органа (конечности), резекцию части органа (кишки). Таким образом можно констатировать, что гангрена, как вид некроза, понятие больше хирургическое должно применяться только в хирургической практике. К тому же, местом локализации патологического процесса при гангрене являются участки тканей, находящиеся на доста-точно большом расстоянии от сердца – периферические от-делы конечностей.

Основной причиной развития гангрены тканей является нарушение их питания, связанного с расстройством кровооб-ращения в них. Хотя гангрена может развиться и при воздей-ствии на ткани внешнего фактора – гангрена тканей при ожо-ге и отморожении III-IV степени.

По клиническому течению различают сухую и влажную гангрену.

Сухая гангрена чаще развивается при медленно про-грессирующем нарушении артериального кровообращения конечностей у истощенных и обезвоженных больных. По ме-ре гибели тканей конечности происходит их высыхание, сморщивание, мумификация. Ткани конечности становятся плотными, приобретают темно-коричневую или черную с синеватым оттенком окраску. Сухая гангрена захватывает дистальную часть конечности, где условия кровообращения обычно бывают хуже, чем в проксимальной части ее.

При осмотре больного с гангреной конечности отмеча-ется выраженная бледность ее кожных покровов вне зоны некроза. В некоторых случаях кожа приобретает мраморный вид. На ощупь она холодная, пульсация на периферических сосудах конечности не определяется. На больной конечности происходит нарушение чувствительности кожи. Развитие некроза начинается на периферии органа и распространяется

до уровня нарушения проходимости магистрального крове-носного сосуда или чуть ниже.

Если в зоне некроза тканей не попадают микроорга-низмы, то патологический процесс имеет относительно бла-гоприятное течение. На границе между мертвой и здоровой тканями образуется разграничивающая их линия (демарка-ционная линия). Распада мертвых тканей при сухой гангрене не бывает, поэтому всасывание токсических продуктов из зоны некроза незначительное и признаки общей интоксика-ции организма отсутствуют.

Влажная гангрена (гнилостная гангрена) развивается при венозной недостаточности или при остро развивающем-ся нарушении артериального кровообращения (эмболия, пе-ревязка сосуда, сдавление сосуда жгутом) у полных, пастоз-ных больных. В этом случае ткани не высыхают. К процессу развития гибели клеток от нарушения кровообращения при-соединяется действие на ткани микробного фактора, что спо-собствует гнилостному распаду их. Это приводит к обильно-му всасыванию из очага поражения токсических веществ и к тяжелой интоксикации организма больного. Под действием микробного фактора процесс гибели тканей ускоряется, что способствует распространению некроза на большую пло-щадь.

Начальными признаками развития влажной гангрены являются появление резкой бледности кожных покровов с участками темно-красных пятен на ней и пузырей отслоен-ного эпидермиса, заполненных сукровичным содержимым. При осмотре больного с влажной гангреной обращает на себя внимание резко нарастающий отек тканей в зоне развития некроза и отсутствие четкой границы между пораженными и здоровыми тканями. Распадающиеся ткани превращаются в зловонную массу серо-грязного цвета.

Одновременно с развитием местного патологического процесса у больной появляются признаки общей интоксика-ции, состояние его становится тяжелым (частый малый

пульс, низкое АД, сухой язык, высокая температура тела, вя-лость, заторможенность).

Влажная гангрена нередко развивается у больных, страдающих сахарным диабетом. Поэтому исследование ко-личества сахара в крови у таких больных является обязатель-ным мероприятием.

Клинической разновидностью некроза может быть про-лежень. Выделение этого вида некроза в отдельный вид обу-словлено механизмом его развития. Пролежни обычно раз-виваются у больных, которые из-за имеющегося у них пато-логического процесса (переломы нижних конечностей, на-рушение мозгового кровообращения с параличами и пр.), длительное время вынуждены находиться в неподвижном состоянии. При этом происходит сдавление тканей тех об-ластей, которые прилежать к твердым предметам (матрац по-стели, гипсовая повязка и т.д.). В этих тканях нарушается кровообращение, что и приводит к развитию их омертвения. Необходимо отметить, что ведущей причиной развития про-лежней является плохой общий уход за тяжелым больным.

Внешне клиническая картина при пролежнях не отли-чается от общей клинической картины некроза тканей. Чаще всего пролежни локализуются в области седалищных бугров, в области большого вертела бедренной кости, в области ло-паток. Особенно часто они развиваются у больных с ослаб-ленными защитными реакциями тканей.

Разновидностью некроза можно считать и язву – дли-тельно незаживающий дефект покровных и глубже лежащих тканей, развивающийся на ограниченном участке в результа-те гибели (некроза) тканей. Как следует из определения язва

– это поверхностный некроз тканей, располагающийся на ог-раниченном участке. Чаще всего язвы образуются на фоне имеющегося нарушения крово-и лимфообращения. Однако зона этого нарушения невелика.

Язвенный процесс характеризуется наличием в очаге поражения одновременно двух процессов – процесса гибели клеток и процесса регенерации их. В силу того, что оба про-

цесса протекают медленно, язвенный процесс обычно проте-кает длительно. Заживление язвы может произойти лишь в том случае, когда процесс регенерации тканей будет преоб-ладать над процессом их гибели.

По форме язвы могут быть круглыми, овальными, звездчатыми, По виду они бывают поверхностными и крате-рообразными. Язвенная поверхность может быть покрыта гнойным налетом, сальной пленкой, на ней могут находиться участки некротизированных тканей, или она может быть по-крыта грануляционной тканью.

По локализации язвы делят на две группы: язвы по-верхностей тела и язвы слизистых оболочек. Поверхностные язвы отличаются большим полиморфизмом. В отличие от язв слизистых оболочек они не подвергаются действию фермен-тов, что способствует лучшему их заживлению.

Для успешного лечения язв очень важно знать этиоло-гию их возникновения. Среди этиологических факторов, спо-собствующих развитию язв, следует отметить изменение просвета сосудов, вызывающее нарушение, как притока кро-ви к тканям, так и оттока крови от них (артериальные тром-бозы и эмболии, варикозное расширение вен, тромбофлебит), изменение стенки сосуда (эндартериит, атеросклероз, диабе-тическая ангиопатия), а также нарушение иннервации тка-ней. Поскольку эти факторы способствуют нарушению кро-вообращения в тканях конечностей, нарушают питание (тро-фику) тканей их, язвы чаще всего локализуются на нижних конечностях и называются трофическими.

Лечение больных с некрозом тканей

Лечение больных с некрозами тканей является доста-точно сложной задачей. Для того чтобы процесс лечения был успешным, прежде всего надо остановить процесс гибели клеток и тканей, а это, учитывая этиологию развития некро-за, достаточно трудно. Можно с уверенностью констатиро-

вать, что лечение больных с некрозом тканей должно быть этиопатогенетическим.

Исход некроза тканей зависит от места его локализа-ции, размеров площади некроза, а также от тех изменений, которые возникают в организме больного в результате разви-тия некроза тканей.

В процессе лечения при некрозе тканей необходимо направлять действие на местный патологический процесс, главными задачами которого будет создание условия для минимального всасывания токсических веществ из очага по-ражения тканей. Учитывая, что процесс разрушения клеток усиливается под действием микроорганизмов, попадающих в зону некроза, естественным мероприятием в лечебном про-цессе должна быть борьба с микробами. Для этого исполь-зуются различные антимикробные препараты.

Наличие в зоне некроза большого количества разру-шенных тканей, которые оказывают токсическое действие на организм больного, заставляет принимать меры для макси-мального удаления этих тканей из зоны некроза. Это может быть достигнуто с помощью хирургического способа лече-ния.

Для остановки дальнейшего развития гибели клеток и тканей следует проводить лечение того патологического процесса, который является причиной некроза.

Естественно, что лечение больных с некрозами тканей во многом определяется видом некроза. Так, при сухом нек-розе (сухая гангрена) лечебные мероприятия первоначально имеют консервативный характер и направлены на предупре-ждение инфицирования зоны некроза. В то же время, при влажной гангрене для спасения жизни больного применяется экстренное оперативное лечение, главной задачей которого является удаление из организма очага интоксикации.

Как показала клиническая практика при любом виде некроза необходимо применение оперативного лечения. Объем операции зависит от площади некроза и его локализа-ции. В одних случаях это может быть некрэктомия, в других

– резекция части органа или его удаление. При этом необхо-димо отметить, что в качестве хирургического лечения у больных с некрозами тканей могут быть применены восста-новительные пластические операции, поскольку после не-крэктомии образуются длительно незаживающие дефекты тканей.

У больных с некрозом ткани при наличии признаков общей интоксикации проводится общее лечение, направлен-ное на борьбу с интоксикацией, с инфекцией и на улучшение функции жизненно важных органов. С этой целью вводятся большие количества жидкости (раствор глюкозы, физиоло-гический раствор поваренной соли, кровезаменители). Под-робно об этом сказано в лекции, посвященной проблеме ле-чения общей гнойной инфекции.

[youtube.player]

Все указанные выше заболевания приводят к развитию некрозов. Но виды самих некрозов различны, что оказывает существен­ное влияние на тактику лечения.

Принципиально важным является разделение всех некрозов на су­хие и влажные.

1. СУХОЙ И ВЛАЖНЫЙ НЕКРОЗЫ

Сухой (коагуляционный) некроз характеризуется:

постепенным подсы­ханием погибших тканей с уменьшением их объема (мумификация)

образованием четкой демаркационной линии, разделяющей погиб­шие ткани от нормальных, жизнеспособных.

При этом не отмечается присоединения инфекции,

воспалительная реакция практически от­сутствует.

Общая реакция организма не выражена, признаков инток­сикации нет.

Влажный (колликвационный) некроз характеризуется:

- увеличения органа в объеме (отек)

- вокруг очагов некротизированных тканей выражена гиперемия,

имеются пузыри с прозрачной или геморрагической жидкостью,

из дефектов кожи от­мечается истечение мутного экссудата.

Четкой границы пораженных и здоровых тканей нет: воспаление и отек распространяются за пре­делы некротизированных тканей на значительное расстояние.

Харак­терным является присоединение гнойной или гнилостной инфекции.

При влажном некрозе страдают все системы организма больного, раз­вивается тяжелая интоксикация (высокая лихорадка, озноб, тахи­кардия, одышка, головные боли, слабость, обильный пот, изменения в анализах крови воспалительного и токсического характера и пр.), которая при прогрессировании процесса может привести к наруше­нию функции органов и гибели пациента. Отличия сухого и влажно­го некроза представлены в таблице.

Из сказанного выше, безусловно, понятно, что сухой некроз проте­кает более благоприятно.

Основные отличия сухого и влажного некроза

Сухой некроз	Влажный некров
1. Объем тканей уменьшается (мумификация)	1. Увеличение объема из-за отека тканей
2. Наличие четкой демаркационной линии	2. Отсутствие демаркационной линии
3. Отсутствие инфекции	3. Присоединение гнойной или гнилостной инфекции
4. Отсутствие интоксикации организма	4. Выраженная интоксикация

Условия развития сухого некроза:

Постепенное нарушение кровоснабжения небольшого участка (длительное время);

В обезвоженных тканях с небольшим количеством жировой клетчатки;

Условия развития влажного некроза:

- острое начало процесса (повреждение магистрального сосуда, тромбоз, эмболия),

- ишемия большого объема тканей (например, тромбоз бедренной артерии),

- выраженность в пораженном участке тканей, богатых жидкостью (жировая клетчатка, мышцы),

5. сопутствующие заболевания (иммунодефицитные состояния, ди­абет, очаги инфекции в организме, недостаточность системы кро­вообращения и пр.).

ГАНГРЕНА — это определенный вид некроза, имею­щий следующие характерные признаки.

Поражение целого органа или большей его части. Возможно развитие гангрены пальца, стопы, конечности, желчного пузыря, легкого и пр. В то же время не может быть гангрены ограниченной части тела, тыль­ной поверхности пальца и т. д.

Характерный внешний вид тканей, их черный, серо-зеленый цвет. Такое изменение окраски связано с разложением гемоглобина при контак­те с воздухом.

Поэтому гангрена может развиться только в органах, имеющих сообщение с внешней средой, воздухом (конечности, кишеч­ник, червеобразный отросток, легкие, желчный пузырь, молочная же­леза). По этой причине не бывает гангрены мозга, печени, поджелу­дочной железы.

Причина – расстройство кровообращения.

Как и все виды некроза, гангрена может быть сухой и влажной.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

При некрозах проводится местное и общее лечение. При этом существуют принципиальные отличия в тактике и методах ле­чения сухих и влажных некрозов.

1. ЛЕЧЕНИЕ СУХИХ НЕКРОЗОВ

Лечение сухих некрозов направлено на уменьшение зоны погибших тканей и максимальное сохранение органа (конечности).

Задачами местного лечения сухого некроза являются:

профилактика развития инфекции

Для этого ис­пользуют обработку кожи вокруг некроза антисептиками и применение повязок с этиловым спиртом, борной кислотой или хлоргексидином. Воз­можна обработка зоны некроза спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% перманганатом калия.

После образования четкой демаркационной линии (обычно через 2-3 недели) проводят некрэктомию (резекцию фаланги, ампутацию паль­ца, стопы), при этом линия разреза проходит в зоне неизмененных тка­ней, но максимально близко к демаркационной линии.

2) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

При сухих некрозах общее лечение направлено:

лечение основного заболевания вызвавшего некроз.

Восстановление кровообращения: шунтирование, тромбэктомия

Профилактика инфицирования - антибиотикотерапия

2. ЛЕЧЕНИЕ ВЛАЖНЫХ НЕКРОЗОВ

Влажные некрозы, сопровождающиеся развитием ин­фекции и тяжелой интоксикации, представляют непосредственную уг­розу для жизни пациента.

На ранних срадиях попытка перевести влажный некроз в сухой.

Радикальное удаление некротизированной части органа в пределах здоровых тканей.

(1) ЛЕЧЕНИЕ НА РАННИХ СТАДИЯХ
Местное лечение

Для того чтобы перевести влажный некроз в сухой,

местно использу­ют промывание раны антисептиками (3% перекись водорода),

вскрытие затеков и карманов, дренирование их,

повязки с растворами антисепти­ков (борная кислота, хлоргексидин, фурацилин).

иммобилизация пораженной конечности.

(2) ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обычно на попытку перевода влажного некроза в сухой отводится 1-2 суток, хотя в каждом случае вопрос решается индивидуально. Если на фоне лечения уменьшается отек, стихают явления воспаления, сни­жается интоксикация, не увеличивается количество некротизированных тканей, консервативное лечение можно продолжить. Если же уже через несколько часов или через сутки видно, что эффекта от лечения нет, про­грессируют воспалительные изменения, распространяется некроз, на­растает интоксикация, больного следует оперировать, так как это явля­ется единственным средством спасения его жизни.

В тех случаях, когда пациент поступает в стационар с влажной ганг­реной конечности, выраженным воспалением и тяжелой интоксикаци­ей, пытаться перевести влажный некроз в сухой не нужно, следует про­вести кратковременную предоперационную подготовку (инфузионная терапия в течение 2 часов) и оперировать больного.

При влажном некрозе хирургическое лечение заключается в удалении некротизированных тканей в пределах заведомо здоровых, неизмененных тканей. В отличие от сухого некроза, учитывая большую выраженность воспалительного процесса, присоединение инфекции, в большинстве слу­чаев выполняется высокая ампутация.

3. ТРОФИЧЕСКАЯ ЯЗВА

Трофической язвой называют поверхностный дефект покровных тканей с возможным поражением глубже расположенных тканей и не имеющий тенденции к заживлению.

Трофические язвы обычно образуются при хронических расстрой­ствах кровообращения и иннервации. По этиологии выделяют атеросклеротические, венозные и нейротрофические язвы.

Учитывая то, что при трофической язве, как и при ране, существует дефект покровных тканей, важно определить отличия их друг от друга (табл).

Для раны характерны небольшой срок существования и изменения в соответствии с фазами раневого процесса. Обычно процесс заживления завершается за 6-8 недель. Если этого не происходит, то репаративные процессы резко замедляются, и начиная с 2 месяцев существования лю­бой дефект покровных тканей принято называть трофической язвой.

Трофическая язва всегда находится в центре трофических рас­стройств, покрыта вялыми грануляциями, на поверхности которых — фибрин, некротические ткани и патогенная микрофлора

Трофическая язва	Рана
1. Срок — более 2 месяцев >	1. Срок менее 2 месяцев
2. Отсутствие тенденции к заживлению	2. Заживление согласно фазам раневого процесса
3. Возникают в центре трофических расстройств	3. Окружающие ткани имеют обычный вид
4. Грануляции вялые, серо-коричневого цвета	4. Грануляции ярко-красные, сочные
5. Покрыта налетом фибрина и некротическими тканями	5. Некротические ткани обычно отсутствуют
6. На поверхности — банальная микрофлора	6. Наличие микрофлоры не характерно

3. ЛЕЧЕНИЕ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ

Лечение трофических язв, наиболее часто встречаемо­го вида некроза, в связи с особенностями этого патологического состоя­ния требует дополнительного рассмотрения.

При трофических язвах применяют местное и общее лечение.

(1) МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ При местном лечении трофической язвы перед хирургом и медсестрой стоят три задачи:

борьба с инфекцией,

очищение язвы от некротических тканей,

а) Борьба с инфекцией осуществляется путем ежедневных перевязок, при которых обрабатывают спиртом или спиртовой настойкой йода кожу вок­руг язвы, саму язвенную поверхность промывают 3% раствором перекиси водорода и накладывают повязки с раствором антисептика (3% борная кис­лота, водный раствор хлоргексидина, фурацилин).

б) Очищение от некротических тканей

Для очищения язвенной поверхности от некротических тканей при перевязках кроме обработки язвенной поверхности различными антисеп­тиками применяют некрэктомию и протеолитические ферменты (хемопсин, хемотрипсин).

Особенностью трофических язв является то, что при них ни на каком этапе лечения нельзя применять мазевые повязки!

в) Закрытие дефекта

После очищения язвенной поверхности и уничтожения патогенной микрофлоры следует предпринять попытки по закрытию раневого дефек­та. При небольших язвах этот процесс проходит самостоятельно после очищения язвы: усиливается рост грануляций, появляется краевая эпителизация. При этом следует продолжать ежедневные перевязки с исполь­зованием влажно-высыхающих повязок с антисептиками. В тех случа­ях, когда дефект становится небольшим (менее 1 см в диаметре) и поверхностным, возможно перейти на обработку его бриллиантовым зе­леным или 5% раствором перманганата калия, вызывая образование струпа, под которым впоследствии произойдет эпителизация. Эпителизации способствует также применение геля актовегина, солкосерила, ируксола.

Для закрытия язвенного дефекта после его очищения в некоторых случаях может быть использована свободная кожная пластика или иссе­чение язвы с пластикой местными тканями. Однако эти мероприятия следует проводить после целенаправленного воздействия на причину воз­никновения язвы.

(2) ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение при трофических язвах прежде всего направлено на причину их развития и заключается в различных способах улучшения кровообращения. При этом используют как консервативные, так и хи­рургические методы. Так, например, при наличии трофической язвы вследствие варикозной болезни в некоторых случаях после очищения язвы и подавления инфекции выполняют флебэктомию (удаление варикозно расширенных вен), нормализующую венозный отток от конечнос­ти и способствующую окончательному заживлению язвы.

Кроме этого, для подавления инфекции используют антибактериаль­ную терапию. Хорошо зарекомендовал себя метод эндолимфатического и лимфотропного введения антибиотиков.

Для стимуляции процессов заживления используют витамины, метилурацил, ретаболил.

СВИЩ — патологический ход в тканях, соединяющий орган, естественную или патологическую полость с внешней средой или органы (полости) между собой.

Свищевой ход обычно выстлан эпителием или грануляциями.

1 По отношению к внешней среде

Наружный свищ - если свищевой ход сообщается с внешней средой

Внутренний свищ – если свищевой ход соединяет внутренние органы или полости

2 По происхождению

1 врожденные ( в результате аномалий внутриутробного развития)

а) естественные - могут образо­вываться самостоятельно, вследствие течения патологического процес­са (свищи при остеомиелите, лигатурные свищи, свищ между желчным пузырем и желудком при длительном воспалительном процессе)

б) искусственные – созданные специально с помощью хирургического вмешательства (гастростома для кормления при ожоге пи­щевода, колостома при кишечной непроходимости и пр.)

Приведенные примеры показывают, насколько разнообразными мо­гут быть свищи. Изучение их особенностей, методов диагностики и лече­ния связано с изучением заболеваний соответствующих органов и явля­ется предметом изучения частной хирургии.

Уход за больными со свищами.

Для защиты кожи вокруг сви­ща от раздражения отделяемым ее часто обмывают теплой во­дой или раствором калия перманганата с детским мылом, поль­зуясь вместо мочалки комочком ваты, обернутым марлей, после мытья высушивают кожу и смазывают се детским кремом, а при раздражении — пастой Лассара.

При кишечных свищах нужны частые перевязки; из-за раздра­жения кожи не следует укреплять повязку клеолом или лейко­пластырем. Для оттока отделяемого в свищ часто вставляют дренажную трубку. Сестра должна следить за ее проходи­мостью; если трубка забилась, се осторожно промывают анти­септическим раствором (при желудочном свище — водой). При выпадении трубки из свища в первые дни после его изложения сестра не должна пытаться вставить ее, так как введение труб­ки вслепую может привести к серьезным осложнениям (надо сразу же вызвать врача). При кишечных свищах после их сформирования показаны частые ванны.

ПРОЛЕЖНИ — это асептический некроз кожи и глубжерасположенных тканей вследствие нарушения мик­роциркуляции в результате их длительного сдавления.

После операции обычно пролежни образуются у тяжелых пожилых больных, долго находящихся в вынужденном положении (лежа на спине).

Наиболее часто пролежни возникают на крестце, в области лопаток, на затылке, на задней поверхности локтевого сустава, на пятках. Имен­но в этих областях довольно близко расположена костная ткань и созда­ется выраженное сдавление кожи и подкожной клетчатки.

Профилактика пролежней заключается в следующих мероприятиях:

■ ранняя активация (по возможности ставить, сажать пациентов или хотя бы поворачивать с боку на бок),

■ чистое сухое белье,

■ резиновые круги (подкладывают в области наиболее частых лока­лизаций пролежней для изменения характера давления на ткани),

■ противопролежневый матрац (матрац с постоянно изменяющим­ся давлением в отдельных секциях),

■ обработка кожи антисептиками.

б) Стадии развития

В своем развитии пролежни проходят три стадии:

1. Стадия ишемии: ткани становятся бледными, нарушается чувстви­тельность.

2. Стадия поверхностного некроза: появляется припухлость, гиперемия, в центре образуются участки некроза черного или коричневого цвета.

3. Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, прогресси­руют воспалительные изменения, появляется гнойное отделяемое, про­цесс распространяется вглубь, вплоть до поражения мышц и костей.

При лечении пролежней обязательно соблюдение всех мер, относя­щихся к профилактике, так как они в той или иной степени направлены на устранение этиологического фактора.

Местная обработка пролежней определяется стадией процесса:

1. Стадия ишемии — кожу обрабатывают камфорным спиртом, вызы­вающим расширение сосудов и улучшение кровотока в коже.

2. Стадия поверхностного некроза — область поражения обрабатывают 5% перманганатом калия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Указанные вещества оказывают дубящий эффект, создает­ся струп, препятствующий присоединению инфекции.

3. Стадия гнойного расплавления — лечение осуществляется по прин­ципу лечения гнойной раны.

Следует отметить, что значительно легче пролежни предупредить, чем лечить.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]