Операции на кости гвоздь

Остеосинтез – это хирургическая процедура, помогающая сращивать костные отломки. Для этого используются специальные фиксирующие конструкции. С их помощью кости на длительное время делают неподвижными. Это обеспечивает необходимые условия для правильного их сращивания.

Определение лечебной процедуры

Остеосинтез представляет собой операцию, цель которой заключается в фиксации кости. Это хирургическая процедура проводится при лечении переломов костей. В ходе ее выполнения фрагменты кости соединяются с помощью винтов, стержней, пластин. Сломанная кость фиксируется при помощи этих приспособлений, которые могут стабильно закрепить ее в правильном положении. Используемые в настоящее время материалы выполняются в основном из титана.

Чаще всего диагностируется перелом бедренной кости. Остеосинтез является предпочтительной формой лечения переломов костей с множественными фрагментами у пациентов с остеопорозом.

Переломы бедра

Бедренная кость состоит из головки, большого и малого вертела, вертельной ямки, а также латерального и медиального мыщелков. Голова бедренной кости сочленяется с вертлужной впадиной в тазовой кости, образующей тазобедренный сустав, в то время как дистальная часть бедренной кости соединяется с большеберцовой костью и коленной чашечкой, образующей коленный сустав.

Бедро является самой большой и самой прочной костью в организме и имеет хорошее кровоснабжение, поэтому для его разрушения требуется большая или значительная ударная сила. Существует 4 типа перелома:

• усталостный (стрессовый) перелом;
• частичный перелом;
• полный перелом без смещения;
• полный перелом со смещением;

Переломы различаются по степени и сложности. Они могут быть: поперечными, наклонными, спиральными (из-за скручивающей силы), оскольчатыми, открытыми или закрытыми.

Факторы риска

Существует несколько факторов, обуславливающих повышенный риск перелома бедренной кости. Пожилые люди (старше 70 лет) имеют более высокий уровень риска.

Риск этих переломов возрастает экспоненциально с увеличением возраста и чаще всего встречается у женщин.

Признаки перелома включают сильную боль, неспособность переместить ногу или встать на нее, ограничение движений бедра, локализованную опухоль. Типичным для переломов шейки бедра является ограничение внешнего вращения и укороченная нижняя конечность. Также может наблюдаться гематома в окружающих мягких тканях.

Достоинства и недостатки остеосинтеза бедренной кости

1. Операция позволяет пациенту быстро вернуться к физической активности, предотвращает развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижения мышечного тонуса, появления пролежней.
2. Остеосинтез создает условия, способствующие прямому срастанию отломков, исключая появление костных мозолей.
3. Велика вероятность полного восстановления нормальной работы суставов.

1. Отсутствие гарантии окончательного сращения перелома. При этом большое значение имеет возрастной фактор, увеличивающий вероятность того, что по истечении четырех месяцев перелом не срастется. Поэтому для пожилых пациентов этот метод считается малоэффективным.
2. В отдельных случаях существует возможность, что образуется ложный сустав шейки бедра.
3. Есть небольшая вероятность развития инфекционного процесса с гнойными выделениями.

Показания для проведения операции

Проведение остеосинтеза бедренной кости зависит от степени тяжести и характера травмы. Операцию могут провести:

• При травмах верхнего конца бедренной кости. Исключение составляют вколоченные повреждения шейки бедра. Операцию проводят на 2-4 сутки после получения перелома. При проведении остеосинтеза используют Г-образные пластины, канюлированные винты, трехлопастный гвоздь.
• При переломе тела бедра. Остеосинтез проводят на 5-7 сутки.
• При переломе нижней части бедра. В этом случае данный метод используют при наличии изолированного перелома бедренных мыщелков, фрагменты которых фиксируются винтами.

К абсолютным показаниям проведения остеосинтеза относят:

• несрастающиеся переломы при отсутствии эффекта от консервативного лечения (перелом шейки бедра или бедренных мыщелков);
• возможность трансформации открытого перелома в закрытый;
• внедрение мягких тканей между осколками и осложненные травмы с повреждением магистральных кровеносных сосудов.

К относительным показаниям относят:

• вторичное смещение костных отломков при проведении консервативного лечения;
• отсутствие возможности для проведения закрытого сопоставления обломков;
• наличие ложных суставов или медленно заживающих переломов.

Виды лечебной процедуры

Все операции остеосинтеза делятся на две группы. Также в качестве оснований для классификации могут служить время проведения процедуры с момента получения травмы, доступ, место наложения конструкции.

Внутренний

Внутрикостный остеосинтез иначе называется интрамедуллярным. Чтобы зафиксировать правильное положение костных фрагментов в косых, боковых и подобных повреждениях в верхней части бедренной кости, проводят остеосинтез бедренной кости стержнем. Длина периферийного отломанного сегмента должна составлять не менее 15 см. В этих условиях может быть обеспечена надежная фиксация фрагментов.

Есть два вида введения гвоздя: открытый и закрытый. При использовании закрытого метода гвоздь вставляется через разрез над главным вертелом в периферийный и центральный фрагменты. Этот метод считается малотравматичным, так как место перелома не открывается.

При открытом методе остеосинтеза бедренной кости штифтом процедуру проводят после того как было открыто место перелома. При прямом введении используют перфоратор, с его помощью проникают в мозговую полость проксимального типа обломков. При этом перфоратор используют близко от вертельной ямки. Затем штифт вставляют в центральный фрагмент. После совмещения фрагментов его вводят в периферийный отломок.

При использовании ретроградного способа начинают с введения штифта в мозговую полость центрального фрагмента до соприкосновения с кожей. Затем ткани разрезаются, штифт забивают до конца отломка, а после этого, сопоставив отломанные части, забивают в периферический фрагмент.

По мере расширения показаний к применению интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости стал применяться чаще. Причиной этого стало использование блокируемых стержней, закрепляющихся в обломках костей винтами поперечного типа. Это обеспечивает надежную фиксацию костных фрагментов с переломом, простирающимся в дистальном и проксимальном направлениях за пределы обычной средней трети кости.

Блокированный остеосинтез обеспечивает динамическую и статическую блокаду. При статическом типе винты вставляются через отверстия стрежня в дистальном и проксимальном отделах. В этом случае смещение обломков становится невозможным, как и укорочение конечности.

При динамическом блокировании винты вводятся дистально или проксимально по отношению к линии перелома. В этом случае вращательная сила может быть нейтрализована, но при оскольчатом переломе возможно телескопическое смещение.

Остеосинтез бедренной кости при проксимальном переломе проводится при помощи трехлопастного гвоздя или углообразной пластины.

Остеосинтез винтами

В этом случае костные фрагменты фиксируются при помощи винтов. С этой целью в отломанном фрагменте просверливают отверстие. В противоположном фрагменте просверливается резьба для винта или используется непосредственно винт с резьбой на конце. В обоих случаях обломки соединяются вместе путем затягивания винтов.

Пластинами

При проведении остеосинтеза бедренной кости пластиной фрагменты сломанной кости фиксируются именно этим приспособлением. Хирург обнажает сломанную кость и прикручивает подходящую пластину по линии разлома. Она фиксируется на всех фрагментах с помощью винтов. При этом отломанные фрагменты прочно соединяются друг с другом.

Динамический винт

Динамический бедренный винт используется при остеосинтезе шейки бедренной кости. При этом динамический винт вкручивается в саму головку. К бедренной кости прикручивается пластина. Пластина, через которую может скользить свободный конец винта, привинчивается к бедренной кости. Масса тела пациента оказывает воздействие таким образом, что в месте перелома кости сжимаются.

Внешний

При проведении внешнего остеосинтеза бедренной кости возможно развитие специфических осложнений: контрактуры, дополнительные точки фиксации и повреждение сосудистого пучка. Данный метод можно использовать только при наличии показаний. Как правило, это повреждения, которые могут привести к появлению тяжелых осложнений в результате внутреннего остеосинтеза. К ним относят комбинированные, осложненные, открытые, огнестрельные, многооскольчатые, закрытые оскольчатые и сегментарные переломы.

Каковы возможные осложнения и риски

Остеосинтез является одной из стандартных процедур, используемых для лечения переломов, и обычно протекает без осложнений. Эта операция, как и любая другая, может иногда приводить к инфекциям, повреждению нервов, послеоперационным кровоизлияниям или появлениям сгустков крови. Анкилоз, остеонекроз или спайки сухожилия могут возникать в редких случаях.

Что происходит после операции

После операции во время фазы восстановления пациент находится под контролем врача. Физиотерапевтические упражнения проводят спустя некоторое время для предотвращения анкилоза и минимальной потери тонуса мышц.

Выбранная процедура остеосинтеза и индивидуальный процесс заживления определят, может ли впоследствии кость использоваться как обычно. Для полного заживления требуется не менее шести недель, однако этот процесс может занять несколько месяцев. Тем не менее частичная подвижность пациента может наступить до этого момента: допускается использование костылей или иных вспомогательных средств для ходьбы.

На основании различных факторов определяют, можно ли после полного сращения проводить операцию по удалению скрепляющих элементов. Используемый материал (титан) может в основном оставаться в теле на протяжении всей жизни. Как правило, винты и пластины не удаляются, если нет особых причин для этого.

Период восстановления

В случае необходимости врач рекомендует такие методы восстановления, как лечебная физкультура, массаж, трудотерапия и физиотерапия. Все эти меры призваны быстро восстанавливать пациента, функции кости и ее анатомическое строение.

Основная задача реабилитации при остеосинтезе бедренной кости заключается в адаптации больного к прежнему образу жизни. Необходимо снижение физической нагрузки, но допускается ее приближение к прежнему уровню. В случае необходимости больной должен пройти переквалификацию по другой специальности.

После остеосинтеза бедренной кости пластиной реабилитация должна начинаться как можно раньше. Все назначения должны выполнятся в комплексе и без перерывов. После остеосинтеза бедренной кости показания к реабилитации зависят от различных факторов, включая возраст, тип хирургической процедуры, общее состояние больного. После сращения костей рекомендуется ортопедическая терапия.

Во время периода иммобилизации пациенты должны активно двигать ногой. Использование изометрических упражнений также важно для тренировки мышц. После периода иммобилизации необходимо фиксировать ногу вручную или с помощью скобки. Фиксация необходима для тренировки тазобедренного и коленного суставов и обеспечения постепенной вертикализации ног и обеспечения независимости пациента во время ходьбы или во время других видов деятельности. Также рекомендуются стабилизационные упражнения с односторонней поддержкой и бальнеотерапия. После укрепления необходимо сосредоточиться на постепенном увеличении давления, повторной проверке способности ходить, увеличении интенсивности движений, использовании силовых тренировок для избавления от атрофии мышц, являющейся следствием периода иммобилизации, и увеличения выносливости.

Реабилитация после остеосинтеза бедренной кости включает выполнение приведенных ниже упражнений.

Перед сном выполнять массаж предсуставных структур и совершать движения бедром. При это можно использовать все движения, кроме вращений! Также рекомендуется использовать пассивные движения для увеличения подвижности коленной чашечки. После остеосинтеза на состояние пациента положительно влияет использование изометрических упражнений для подколенных сухожилий, четырехглавой и ягодичной мышц, а также использование активных упражнений с низкой устойчивостью для тренировки мышц бедра и колена. Применение методов массажа квадрицепса рекомендуется сразу после вертикализации без поддержки. На состояние кости также положительно влияют односторонние упражнения по стабилизации.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии. Изобретение обеспечивает снижение травматизации медуллярной полости и исключает термический стресс в кости и костном мозге. Гвоздь имеет стержень (1) с идущим(и) вдоль по его длине одним или более камероподобными элементами расширения, в которых может быть увеличено давление путем использования жидкости или газа, чтобы элементы расширялись наружу в радиальном направлении. Несколько элементов расширения расположены вокруг основной секции и вытянуты по длине стержня. 2 с. и 5 з.п. ф-лы, 16 ил.

Изобретение относится к гвоздю для фиксации положения и формы сломанных длинных костей.

До настоящего времени для внутренней стабилизации сломанных длинных костей используются относительно большие стальные гвозди, имеющие заданное заранее U-образное или V-образное поперечное сечение. Гвозди стабилизируют кости в соответствии с принципом обеспечения поддержки в трех точках, а именно в начале, в конце и в средней секции гвоздя. Для того, чтобы расположить такие гвозди, через поверхность кости, а затем через медуллярную полость кости должны быть сделаны большие отверстия, совпадающие с диаметром имплантированного гвоздя. Этот способ имеет следующий недостаток: почти все медуллярные полости должны рассверливаться для того, чтобы сделать такое отверстие, и в результате, в частности, ухудшается снабжение кости кровью. Кроме того, из-за поддержки в трех точках, усилие передается через сравнительно малую область, и для обеспечения вращательной стабильности необходимо использовать дополнительные механизмы, такие как скрепляющие шурупы и т.п.

Удаление внутримедуллярного гвоздя после того, как кость срослась, также является процедурой, требующей сравнительно высокой степени усилий. Гвоздь заклинен в медуллярной полости и должен быть выбит из полости с использованием специальных инструментов и с приложением сравнительно больших усилий. Опять-таки в этом процессе медуллярная полость может испытывать значительные повреждения.

Из DE-C-32 01 056 известен внутримедуллярный гвоздь, в котором стержень состоит из полого корпуса, выполненного из сплава с памятью формы, который может принимать две возможные формы в зависимости от температуры. Затем, когда он уже установлен, внутримедуллярный гвоздь может быть преобразован из имеющего малое поперечное сечение в имеющий большое поперечное сечение, и наоборот. Недостаток этого существующего типа внутримедуллярного гвоздя заключается в том, что применение тепла, требуемого для расширения диаметра стержня гвоздя, также вызывает термический стресс в кости и в костном мозге.

Гвоздь в соответствии с ограничительной частью п.1 формулы изобретения известен из патента США 5102413. В этом известном гвозде единая расширяющаяся камера окружает основное тело гвоздя полностью.

Задачей настоящего изобретения является создание гвоздя для фиксации положения и формы сломанных длинных костей, который обеспечивает хорошую стабилизацию, может быть имплантирован без значительных повреждений в медуллярной полости и который также не создает никакого термического стресса в кости и костном мозге.

Эта задача решается в соответствии с изобретением с помощью гвоздя, имеющего характеристики, описанные в п. 1 формулы изобретения.

В соответствии с настоящим изобретением, гвоздь в нерасширенном состоянии, т. е. пока он еще имеет малый диаметр, может быть введен через сравнительно небольшой корковый канал внутрь медуллярной полости. Нет необходимости рассверливать медуллярную полость, повреждая тем самым большие ее секции. Когда гвоздь полностью имплантирован, поперечное сечение расширяется без применения тепла до требуемого размера в целях стабилизации сломанной кости. Поддерживающие усилия тогда распределяются по большой области. Вращательная стабильность также достигается через контакт поверхностей и через последующую адаптацию к данной форме медуллярной полости.

Поскольку увеличение поперечного сечения обратимо, как описано в п. 2 формулы изобретения, имплантант может быть удален способом, который особенно безопасен для тканей, когда кость срастается.

Дальнейшие выгодные выполнения изобретения являются предметом остальных зависимых пунктов формулы изобретения.

Предпочтительные выполнения изобретения теперь будут описаны на основе приложенных чертежей, которые показывают: фиг. 1 - выполнение гвоздя в соответствии с изобретением, показанного в продольном сечении; фиг. 2 - поперечное сечение по линии В-В на фиг.1; фиг. 3 - поперечное сечение по линии А-А на фиг.1; фиг. 4 - еще одно поперечное сечение по линии А-А с убранными и расширенными элементами расширения; фиг. 5 - поперечное сечение, соответствующее сечению на фиг. 4, другого выполнения основного сечения стержня и элементов расширения; фиг. 6 - поперечное сечение, соответствующее сечению на фиг. 4, другого выполнения основного сечения стержня и элементов расширения; фиг. 7 - поперечное сечение, соответствующее сечению на фиг. 4, выполнения, имеющего центральный элемент расширения, с ребрами жесткости, радиально выступающими в осевом направлении, прикрепленными снаружи; фиг. 8 - поперечное сечение, соответствующее сечению на фиг. 4, выполнения, одинакового с выполнением на фиг. 7, имеющего ребра жесткости, выполненные вместе с центральным элементом расширения в конфигурации, одинаковой с конфигурацией на фиг. 7; фиг. 9 - поперечное сечение, соответствующее сечению на фиг. 4, выполнения с элементами расширения, сложенными на нем в нерасширенном состоянии;
фиг. 10 - выполнение клапана в продольном сечении, использованного в головке гвоздя, показанного на фиг. 1;
фиг. 11 - вид, соответствующий виду на фиг. 10, выполнения, в котором головка гвоздя изготовлена как часть клапана;
фиг. 12 - выполнение, одинаковое с выполнением на фиг. 11, имеющее сферу вместо поршня как уплотняющее тело;
фиг. 13 - выполнение, имеющее пригодную для протыкания мембрану вместо клапана;
фиг. 14 - вид в изометрии гвоздя по фиг. 1;
фиг. 15а и 15b - выполнение гвоздя в соответствии с изобретением в продольном сечении и частичном виде сбоку соответственно с винтовым концом;
фиг. 16а и 16b - вид сбоку и вид спереди, со стороны винтового конца гвоздя, имеющего выступающие элементы на конце.

Гвоздь для длинных костей, как показано на фиг.1, содержит стержень 1, имеющий центральную основную секцию 2, выполненную предпочтительно из совместимого с тканями пластика. Эта основная секция 2 практически стабильна по своим размерам, но предпочтительно обладает определенной упругостью на изгиб. В выполнении, показанном здесь, она круглая в поперечном сечении и снабжена тремя канавками 3, идущими вдоль по длине и разнесенными на 120 o друг от друга снаружи по окружности секции. В этих канавках установлены трубчатые (камероподобные) элементы 4 расширения, также предпочтительно выполненные из совместимого с тканями пластика, которые предпочтительно являются эластично расширяемыми в поперечном сечении. Таким образом, элементы 4 расширения расположены вокруг основной секции 2 и вытянуты по длине стержня 1. При отсутствии внутреннего давления элементы 4 расширения предпочтительно не выступают из внешнего контура основной секции 2. Головка 5 гвоздя выполнена как приемник для наполняющего и разгружающего клапана, как показано на фиг. 10, и снабжена соответствующей резьбой 6 для клапана. На конце гвоздя расположена концевая насадка 7, предпочтительно конической формы, для облегчения введения гвоздя. Насадка предпочтительно содержит металлический штырь 8, который виден при рентгеноскопии, облегчая введение гвоздя. Также возможно использование металлической полоски, тянущейся по всей длине гвоздя.

Когда в элементах 4 расширения, каждый из которых имеет форму камеры, при нахождении их в кости создается внутреннее давление путем закачивания в них газа или жидкости - с медицинской точки зрения идеален физиологический раствор соли - они расширяются в радиальном направлении, как показано на фиг. 4, так что поперечное сечение стержня 1 гвоздя увеличивается по всей окружности. Формируется структура с формой примерно в виде звезды в поперечном сечении. Части, выступающие дальше всего, заполняют только часть описанного вокруг них поперечного сечения, так что остается достаточно пространства, в которое может быть перемещен костный мозг. На тип и размер области контакта с костью можно повлиять путем изменения поперечного сечения элементов расширения. Упругость на изгиб основной секции 2 и, таким образом, стержня 1 в целом позволяет стержню также следовать неровностям медуллярной полости и совместно с характером элементов расширения гарантирует однородный контакт с костью в продольном направлении.

Фиг. 5 показывает выполнение, в котором элементы расширения, сходные с камерами, имеют форму не гибких элементов, но сложенных элементов, которые в этом случае лежат в вогнутых канавках 3 в отсутствие давления.

Фиг. 6 показывает выполнение, в котором элементы расширения сложены в отсутствие давления, и когда они расширены для формирования формы треугольного поперечного сечения с закругленными концами.

Фиг. 7-9 показывают выполнение стержня 1 гвоздя, в котором центральная основная секция в виде, описанном выше, отсутствует. Вместо этого центральный элемент формируется расширяющимся или в состоянии отсутствия давления сложенным трубчатым элементом 4 расширения, расположенным вдоль продольной оси стержня 1. По окружности элемента 4 расширения сформированы вместе с ним или прикреплены к нему ребра 10, расположенные вдоль продольной оси стержня 1 и радиально выступающие наружу за элемент 4, причем упомянутые ребра стабильны по размерам и имеют требуемую упругость на изгиб. Когда на элементы 4 расширения не воздействуют давлением, ребра 10 расположены близко друг к другу и образуют стержень с малым поперечным сечением. Когда элемент 4 расширения наполняется газом или жидкостью, в особенности физиологическим раствором поваренной соли, расширенный в поперечном сечении элемент 4 расширения определяет поперечное сечение стержня гвоздя, и прикрепленные ребра 10, которые являются элементами, контактирующими с костью, продолжают обеспечивать жесткость стержня гвоздя.

Гвоздь имеет в своей головке 5 клапан для введения или удаления жидкости или газа с целью увеличения или уменьшения размера поперечного сечения стержня гвоздя. Для расширения стержня гвоздя, например, использован клапан в головке 5 гвоздя, как показано на фиг. 10. В выполнениях, показанных на фиг. 11 и 12, головка 5 гвоздя выполнена таким образом, что она сама является частью клапана. Тот же клапан также используется для устранения давления в элементе или элементах 4 расширения, т.е. для изъятия среды расширения, которой был(и) заполнен(ы) упомянутый(ые) элемент или элементы.

В особенно выгодном выполнении изобретения, как показано на фиг. 13, головка 5 гвоздя содержит только пригодную для протыкания мембрану 12 для полой иглы 14, посредством которой жидкость или газ могут быть закачаны внутрь для заполнения элементов расширения. Когда они расширены, полая игла 14 вынимается и пригодная для протыкания мембрана 12 автоматически герметизируется. Для удаления расширяющей жидкости, когда процесс срастания завершен, полая игла снова вводится через мембрану и жидкость снова удаляется. Таким образом элементы 4 расширения могут быть возвращены в нерасширенное состояние, когда гвоздь еще установлен в кости.

Фиг. 14 показывает вид в изометрии гвоздя в продольном сечении фиг. 1. Гвоздь имеет обычную длину от 25 до 35 см в соответствии с длиной бедренной кости.

Фиг. 15а и 15b показывают выполнение гвоздя, имеющего винтовой конец 16, который допускает специальное крепление гвоздя в кости, что осуществляется также приспособлением 18 с распорками, показанным в выполнении, проиллюстрированном на фиг. 16а и 16b.

В предпочтительной конструкции гвоздь выполнен из материала, который может рассасываться телом. Это делает ненужным удаление гвоздя после того, как срастание закончилось.

1. Гвоздь для фиксации положения и формы сломанных длинных костей, имеющий стержень (1) с центральной основной секцией (2) и камероподобный элемент (4) расширения, установленный в основной секции и вытянутый по длине стержня, причем в упомянутом элементе расширения посредством жидкости или газа может быть создано внутреннее давление, когда он находится в кости, что заставляет его расширяться в радиальном направлении, отличающийся тем, что несколько элементов (4) расширения расположены вокруг основной секции и вытянуты по длине стержня.

2. Гвоздь по п. 1, отличающийся тем, что элемент или элементы (4) расширения может(гут) быть возвращены в нерасширенное состояние, когда гвоздь еще установлен в кости.

3. Гвоздь по п. 1 или 2, отличающийся тем, что гвоздь имеет в своей головке клапан для введения или удаления жидкости или газа с целью увеличения или уменьшения размера поперечного сечения стержня гвоздя.

4. Гвоздь по п. 1 или 2, отличающийся тем, что гвоздь имеет в своей головке пригодную для протыкания мембрану (12) для введения полой иглы (14) с целью введения или удаления жидкости или газа.

5. Гвоздь по одному из предыдущих пунктов, отличающийся тем, что гвоздь имеет винтовой конец (16).

6. Гвоздь по одному из пп. 1-4, отличающийся тем, что гвоздь имеет конец с приспособлением (18) с распорками.

7. Гвоздь для фиксации положения и формы сломанных длинных костей, содержащий стержень (1), имеющий камероподобный элемент расширения, расположенный вдоль продольной оси стержня и выполненный с возможностью наполнения его внутренней полости и увеличения поперечного сечения в радиальном направлении путем подачи текучей среды внутрь указанного элемента расширения при размещении стержня в кости, отличающийся тем, что указанный элемент расширения содержит ребра (10), расположенные вдоль указанной продольной оси и радиально выступающие наружу за указанный элемент расширения.

Лучшие рецепты и советы для сохранения и поддержания здоровья. Секреты долгожителей, уникальные методики и советы.

Для остеосинтеза проксимальных отделов бедренной ко­сти широко применяют так называемый У-гвоздь, разрабо­танный Сгоззе, Та§е! ип§. По мнению авторов, это предложе-"ие явилось революционным по сравнению с существующи­ми методами и имеет такие преимущества:

- закрытый способ остеосинтеза, способствующий сни­жснпючисла осложнений носналшельно! о характера п обье-ма кровоиогери;

- высокую механическую прочность фиксации, что по­зволяет осуществлять раннюю нагрузку конечности:

- применение скользящею виша, что не иреиятетвич компрессии по линии перелома:

- ввелеппе в кость только двух блокирующих винтов, что минимально травмирует кость.

Техника блокированного остеосинтеза обычно такая: па­циент лежит на спине па орюпеднческом столе с вытяжени­ем. Хирургический доступ от верхушки большого верте 1а вверх не более 8 см, широкую фасцию рассекают продольно по ходу волокон, мягкие жаии раздвигают самофиксирую-щимси рсфакгором.

Мес К) для введения шп 1а находи I си па 1 - К. к'М датсрадь-иее верхушки большого вертела. В сделанное огвереше вно дят проводник п. не извлекая его. рас спер мшлкл медулляр­ный канал I Нбкпми сверлами Диаметр полого сверла должен быть па 1-2 см больше диаметра подобранного стержни.

Выбор томя делаю! до операции по ренпенограм. мам здоровой и рентгенограмме сломанной йоги после репо пиши перелома. После корректировки диаметра 1Воздя И выбора угла введения вита гвоздь с помощью рукоятки вводят в ме­ду. парный капал. Нацеливающее устройство прочно фикси­руют к стержню.

Через проксимальное отверстие целевого устройства до кости вводят троакар (на месте его введения предварительно делают разрез-укол). В отверстие целевого устройства пос­ледовательно вводят защитную и направляющую втулку, че­рез которую проводят спицу в шейку бедра, по спице рассвер­ливают капал для винта, нарезая резьбу для него метчиком.

Вводят впит в шейку бедра через отверстие в стержне. Че­рез направляющие ошерпия в дистальном конце целевого устройства вводя г троакар до кости, через защитную втулку в кости рассверливают отверстие для винтов и блокируют стержень в медуллярном канале двумя т. л-миллиметровы. мп

Рис. 9.17. Рентгеногроммы до (а) и после остеосинтезо (б, в, г) перелома проксимольного отдело бедро блокированным V - стержнем

Винтами. Раны дренируют и послойно ушивают (рис. 9.17).

После операции ходить с помощью костылей рекоменду­ют с 6-7-го дня, полная нагрузка конечности разрешается че­рез 4-6 нед.

Бедро - самая длинная и сильная трубчатая кость скелета человека, ее длина составляет 25 % общего роста индивидуу­ма. При ходьбе бедро принимает на себя высокие нагрузки и при этом обладает значительной прочностью на сгибание и скручивание. 11есушая линия при стоянии и ходьбе проходит от тазобедренного сустава на бедро, падает эксцентрично. Это значит, что медиальная сторона принимает на себя силу дав­ления в больше!! степени.

Бедро окружено сильной группой мышц. На вертелах при­крепляются тазово-вертельиые мышцы и т. Пюрзоая, мыщел­ки бедра служат началом обеих головок т.§а5Г.госпетш:>. Тгасшз ПюгЛЫаИз и широкая фасция бедра являются важны­ми компонентами при боковом растяжении. Типичное смеще­ние фрагментов на различной высоте бедра обусловлено ана­томией прикрепления мышц.

Бедренная артерия на значительном протяжении прохо­дит в приводящем (гунтеровом) канале и выходит из него в нижнем отверстии канала приводящих мышц, дальше идет по направлению к подколенной ямке. На этом протяжении артерия зафиксирована и, соответственно, уязвима. Мышцы бедра питаются в основном из глубокой бедренной артерии. При лечении переломов необходимо обратить внимание на нерфорантные артерии. Седалищный нерв сопровождает бед­ро по всей длине и, соответственно, подвергается опасности при тракционной травме. В большой степени это относится к бедренному нерву.

Переломы бедра возникают под воздействием большой силы, вызывающей прямую или непрямую травму, причем среди причин ведущее место занимают дорожно-транспорт­ные происшествия.

Типичными сопутствующими повреждениями при пере­ломах бедра являются вывихи и переломо-вывих,! бедра, вер­тлужной впадины, а также повреждения связочного аппара­та коленного сустава. Сопутствующие повреждения сосудов, нервов наблюдаются в редких случаях, так как эти структу­ры окружены толстым слоем мягких тканей и имеют надеж­ную защиту.

Классификация

Различают такие виды диагризарных переломов (рис. 10.1). Л - простые переломы.

Л, - простой спиральный перелом:

1 - подвертельной зоны;

2 - средней зоны;

3 — дистальной зоны.

А2 - простой косой перелом (больше 30")

1 — подвертельной зоны;

2 - средней зоны;

3 — дистальной зоны.

А., — простой поперечный перелом (меныге 30 °):

1 — подвертельной зоны;

2 - средней зоны;

3 — дистальной зоны.

В - перелом с клиновидным отломком. В, - перелом со спиральным клином:

1 — подвертельной :юны;

2 — средней зоны;

3 - дистальной зоны.

В2 - перелом со сгибательным клином:

1 - подвертельной зоны;

2 - средней зоны;

3 - дистальной зоны.

В, - перелом с фрагментированным клином:

1 - подвертельной зоны;

2 - средней зоны;

3 - дистальной зоны. С - сложные переломы.

С, - сложный спиральный перелом:

I - с двумя промежуточными отломками; 2-е тремя промежуточными фрагментами; 3-е более чем тремя промежуточными фрагментами. - сложный сегментарный перелом:

1 - с одним промежуточным сегментарным фрагментом;

2-е одним промежуточным сегментарным фрагментом и одним дополнительным клиновидным отломком; 3-е двумя промежуточными сегментарными фрагментами. С, - сложные неправильные переломы:

1 - с двумя или тремя промежуточными фрагментами;

2-е ограниченной раздробленностью (менее 5 см);

3-е распространенной раздробленностью (более 5 см).

К ведущим симптомам можно отнести сильную боль, уко­рочение или изменение формы бедра. Нога находится в неес­тественном положении, в большинстве случаев ротирована. Все манипуляции чрезвычайно болезненны, поэтому прово­дить их не нужно. Вследствие воздействия мышечной тяги наблюдаются типичные варианты расхождения отломков. При переломах в верхней трети бедра проксимальный отломок смешен кпереди и кнаружи, а дпстальный - кверху. При пе­реломах в средней трети смещение проксимального отломка менее выражено, дпстальный отломок смещается по длине, располагаясь кнутри и кзади относительно проксимального отломка. При переломах в нижней трети проксимальный от­ломок расположен кпереди и внутрь, дпстальный - кзади.

При клиническом исследовании необходимо оценить мо­торику, чувствительность и кровообращение конечности. В случае сомнительной пульсации необходима доплер-соиогра-фия, при отсутствии пульсации — ангиография. Для уточне­ния диагноза производят стандартные рентгенограммы бедра в двух проекциях, рентгенографию коленного сустава и таза для исключения сопутствующих травм коленного и тазобед­ренного суставов. При интраонерационной диагностике после остеосннтеза следует обязательно исследовать стабильность коленного и тазобедренного суставов. При суммировании об­щей тяжести повреждений с помощью шкалы тяжести травм (15$) перелом бедра оценивается в 3-4 балла. При оценке тя­жести повреждений мягких тканей следует учитывать, что мо­лодые пациенты с хорошо развитой мускулатурой получают от идентичного механизма более тяжелые травмы, чем лица старшего возраста со слабо развитой мускулатурой. То есть при одинаковой форме перелома на молодого сильного человека надает значительно большая нагрузка, чем на пожилого.

Главная задача лечения переломов бедра - восстановле­ние длины и оси конечности без потери функции суставов. Пе­релом бедра у взрослых сегодня лечат консервативными спо­собами только в исключительных случаях, когда есть проти­вопоказания к анестезии и операции. Требуемое для этого мно­гонедельное лечение вытяжением в положении покоя явля­ется тяжелой нагрузкой для пациентов. Наряду с опасностью таких общих осложнений, как тромбофлебит, пролежни, вос­паление легких, после консервативного лечения почти всегда остается ограничение функции суставов.

Тем не менее при наличии противопоказаний к операции перелом бедра следует лечить методом скелетного вытяжения. Для этого конечность укладывают на шину. Масса груза при скелетном вытяжении должна быть равна 1/10 массы тела пациента. Через 3-4 нед вытяжения перелом пммобилизиру-ется кокситной гипсовой повязкой.

Перелом бедра у взрослых лучше лечить оперативно, так как быстрой мобилизацией пациента предупреждаются ос­ложнения, связанные с постельным режимом, и достигаются лучшие функциональные результаты.

Показаниями к неотложному оперативному лечению явля­ются открытые переломы. При закрытых переломах бедра так­же есть показания к раннему оперативному вмешательству, но его можно отсрочить, а больному до операции наложить ске­летное вытяжение за мыщелки большеберцовой кости.

Для остеосинтеза переломов бедра применяют стержни, пластины, блокированные стержни, аппараты внешней фик­сации. С точки зрения биомеханики для переломов бедра внутрикостный остеосинтез считается методом выбора. Ос­теосинтез пластинами показан в случаях, когда есть проти­вопоказания к интрамедуллярному остеосинтезу, когда не­обходима хирургическая обработка, рассечение фасции и выполнение манипуляций по остановке кровотечения. Вне­шняя фиксация, по мнению специалистов АО, применяется для временной стабилизации перелома.

Переломы диафиза бедра с короткой косой или попереч­ной линией перелома в средней трети лучше всего стабили­зировать металлическим стержнем.

Преимущество открытого остеосинтеза в том, что опера­ция выполняется на обычном операционном столе, во время операции эвакуируют гематому и костные стружки из медул­лярной полости, анатомично репонируют отломки.

Система гвоздей без блокирования идеально показана только в средней трети бедра и только при поперечных и ко­ротких косых переломах, поскольку диафиз в средней трети сужен, а к концам расширяется, что препятствует заклинива­нию гвоздя.

Внедрение в практику блокированных стержней дало воз­можность выполнять стабильную фиксацию не только в сред­ней трети диафиза, но и при метафизарных переломах, не только при поперечных и косых, но и при оскольчатых пере­ломах. Кроме того, закрытое введение гвоздей имеет преиму­щества, поскольку снижается риск инфекции, кровопотери, а непродолжительность операции и стабильная фиксация га­рантируют успех. В последние годы широкое распростране­ние получил интрамедуллярный остеосинтез блокированны­ми стержнями без рассверливания костномозгового канала. С этой целью разработаны и внедрены в практику тонкие, прочные стержни из стали или титана (рис. 10.2).

Для введения стержня используют такие инструменты фирмы "Матис":

1. Винт, соединяющий рукоятку с гвоздем.

2. Накидной ключ для затягивания соединительного вин­та с гвоздем.

3. Колпачок закрывателя на рукоятку введения.

4. Стандартную соединительную рукоятку.

5. Троакар и втулку.

6. Блокирующие винты.

7. Концевые колпачки.

Рис 10.2. Рентгеногроммы больного до (а, б) и после (в, г) остеосинтезо блокированным стержнем

Техника остеосннтеза стержнями без рассверливания кос­тномозгового канала по АО такая. Положение больного на опе­рационном столе на сиине или на боку. Нога должна быть уло­жена таким образом, чтобы она не препятствовала выполне­нию рентгенограмм при дистальном блокировании. Точка вве­дения стержня располагается в проекции продольной оси дна-физа, немного кзади и кнаружи от вертельной ямки. Для вскры­тия костномозгового канала используют Т-образную рукоятку с направляющей спицей, 13-миллиметровое канюлированнос сверло с зажимом для быстрого соединения, защитник мягких тканей, канюлированный резец и защитную втулку.

Направляющую синцу с Т-образной рукояткой проводят в медуллярный канал, контролируя точность введения ее с помощью ЭОП. По направляющей спице вскрывают 13-мил­лиметровым сверлом костномозговой канал до уровня мало­го вертела на глубину 100 мм. Направляющую спицу с Т-об­разной рукояткой удаляют.

В качестве альтернативы на направляющую спицу наде­вают резец и защитную втулку. Рентгенологическую линей­ку укладывают на рентгенограмму так, чтобы конец ее был расположен на верхушке большого вертела. Линейка может быть использована для определения диаметра стержня при проецировании меток масштабной шкалы на изображение костномозгового канала и для определения длины гвоздя по вырезкам шкалы линейки над дистальным метафизом бедра.

Перед введением гвоздя в медуллярную полость с помощью соединяющего винта к нему присоединяют рукоятку. Выемки рукоятки должны соответствовать выступам гвоздя. 11акидным ключом закрепляют соединяющий винт, устанавливают кол­пачок досылателя и укрепляют его гаечным ключом.

Рукоятка служит направителем для введения гвоздя в ме­дуллярный канал. Можно облегчить введение гвоздя с помо­щью ударов молотка по колпачку досылателя или делать это с помощью скользящего молотка. Ни в коем случае нельзя ударять по направляющей рукоятке, чтобы не повредить ее.

Для безопасного удаления гвоздя важно использовать толь­ко скользящий молоток. Направляющая штанга и молоток со­единяются колпачком досылателя. После полного введения гвоздя молоток с колпачком досылателя удаляют. Рукоятка для введения имеет деления и отверстие, через которое может быть введен стержень для определения положения проксимального конца гвоздя. После дистального блокирования производят проксимальное блокирование последнего.

Вначале соединяют стандартную направляющую насадку с рукояткой для введения. Возможно как динамическое, так

И статическое блокирование. Вводят троакар и защитную втулку в отверстие для статического блокирования. Троакар удаляют и рассверливают отверстие в обоих кортикальных слоях калиброванным сверлом. Остановка сверла при кон­такте со вторым кортикальным слоем уменьшает опасность его проваливания и ошибки при измерении канала по меткам сверла. Потом вводят соответствующей длины винт. Второй винт может быть введен через динамическое отверстие. Сни­мают рукоятку для введения. Для предупреждения зараста­ния конца гвоздя в него вводят винт.

Концевые колпачки имеют различную длину, поэтому ко­нец выстоящей части гвоздя также может быть различной длины. Следует обратить внимание на то, что на концевых витках резьбы есть насечки для предотвращения выкручива­ния. Насечки придают дополнительную жесткость фиксации. Всегда следует вводить колпачки в резьбовой конец гвоздя для предупреждения врастания кости. Введение колпачков облегчет удаление гвоздя. 11абор для удаления гвоздя - винт, скользящий молоток, штанга.