Операции на сухожилиях играть
Операции на сухожилиях
Основные операции на сухожилиях направлены на восстановление целостности поврежденных сухожилий путем наложения швов (тенорафия) или пластического замещения дефектов. Особенности операций связаны с анатомическими особенностями строения сухожилий (волокнистая структура, скудное кровоснабжение, наличие синовиальных влагалищ).
Классификация повреждений сухожилий
1. Закрытые повреждения:
2. Открытые повреждения:
Имеется существенная разница в хирургическом лечении повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, обусловленная анатомическими особенностями их строения. Сухожилия разгибателей лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют сухожильных влагалищ, и концы их при пересечении далеко не расходятся. Это создает благоприятные условия для наложения первичного шва с хоро-шими функциональными результатами. Значительно труднее обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиальных влагалищ.
Виды сухожильных швов (по срокам наложения):
1. первичный – накладывается в первые 24 часа после повреждения при выполнении первичной хирургической обработки;
2. вторичный ранний – накладывается через 4–6 недель после повреждения, когда рана заживает первичным натяжением;
3. вторичный поздний – накладывается через 2–3 месяца после травмы, когда рана заживает вторичным натяжением.
Первичный шов сухожилий может проводиться только в условиях специализированного стационара квалифицированным хирургом. Статистика показывает, что первичный шов разгибателей дает удовлетворительные функциональные результаты в 50–60 % случаев, при сшивании сгибателей – всего в 20–30 %.
Условия для наложения первичного шва сухожилия:
1. Резаные раны с отсутствием дефекта сухожилия;
2. 6–8 часов с момента травмы;
3. отсутствие видимого загрязнения раны.
Требования к шву сухожилий:
2. простота техники выполнения;
3. не должен нарушать кровоснабжения сухожилия (в шов захватывается минимальное количество сухожильных пучков);
4. не должен разволокнять сухожилие;
5. обеспечение гладкой скользящей поверхности сухожилия;
6. необходимость восстановления синовиального влагалища.
К настоящему времени предложено несколько десятков способов сшивания сухожилий. Многие из них не отвечают предъявленным требованиям. Сшивание сухожилий производится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой проволокой диаметром 0,1 мм с использованием атравматических игл.
Иммобилизация конечности, пальцев в функционально выгодном положении на 2–3 недели является необходимым условием для прочного сращения с минимальным образованием рубцовой ткани. В последующем обязательно функциональное лечение.
Для улучшения функции мышц при посттравматическом укорочении сухожилий выполняют тенотомию – рассечение сухожилия для его последующего удлинения. С этой целью применяют Z-образное рассечение сухожилия (по Байеру) или порционную тенотомию (по Вульпиусу). Для замещения крупных дефектов сухожилий используют ауто-, алло- и ксенопла- стику.
Лекция №14. Операции на костях и суставах. ампутации и экзартикуляции конечностей
Операции на костях и суставах занимают одно из ведущих мест в травматологии и ортопедии. При выполнении данных оперативных вмешательств необходимо придерживаться следующих принципов:
1. профилактика инфекции;
2. выбор рационального доступа (вне прохождения сосудисто-нервных пучков, по межмышечным перегородкам);
3. рациональное решение оперативного приема (экономное и бережное отношение к кости, надкостнице, суставным поверхностям, зонам роста костей и окружающим тканям);
4. тщательный гемостаз;
5. учет возрастных особенностей строения костей, суставов.
Операции на костях
Переломы
Перелом кости – это полное нарушение целостности кости, вызванное воздействием внешних сил, превышающих допустимый предел ее прочности.
Классификация переломов проводится по различным признакам:
2. приобретенные (патологические; травматические).
По признаку наличия связи костной раны с окружающей средой:
По месту перелома:
По отсутствию (наличию) смещения отломков:
2. со смещением костных отломков (по ширине, по длине, по оси, ротационные).
По отношению к полости сустава:
Переломы костей по показаниям можно лечить консервативно (гипсовая повязка), оперативно (остеосинтез), с помощью специальных аппаратов и др. Консервативное лечение переломов включает следующие этапы:
1. репозиция отломков;
2. иммобилизация конечности;
3. реабилитация больного.
Оперативное лечение переломов
Показания:
1. открытые переломы;
2. отрывные переломы апофизов костей;
3. переломы с повреждением крупных сосудов и нервов;
4. внутрисуставные переломы с ротацией костного отломка;
5. переломы с интерпозицией мягких тканей;
6. переломы шейки бедра у пожилых людей;
7. длительно не срастающиеся переломы и ложные суставы.
Этапы:
1. оперативный доступ к месту перелома;
2. репозиция отломков;
4. иммобилизация конечности;
5. реабилитация больного.
Остеосинтез
Остеосинтез – соединение костных отломков с обнажением места перелома – является наиболее распространенной операцией.
Выделяют следующие виды остеосинтеза:
1. Экстрамедуллярный – фиксацию отломков производят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шурупов, металлических пластинок (металлоостеосинтез);
2. Интрамедуллярный - отломки фиксируют введением в костномозговой канал металлических и прочих конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). В зависимости от способа введения штифта различают:
* антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят со стороны проксимального отломка по направлению к линии перелома);
* ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят в проксимальный отломок со стороны перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном направлении).
Возможно использование для фиксации костных отломков костных трансплантатов (костный остеосинтез). Преимущества – отсутствие необходимости в повторной операции для удаления фиксаторов и ускорение регенерации кости в области перелома.
Дистракционно-компрессионный (аппаратный) остеосинтез – репозиция и фиксация отломков осуществляется с помощью специальных аппаратов (Илизарова, Волкова- Оганесяна, Калнберза и др.). Принцип метода заключается в том, что с помощью спиц, проведенных через кость и закрепленных в кольцах (дугах) аппарата, костные отломки можно приближать и разводить. Компрессия отломков ускоряет регенерацию кости, способствуют быстрому образованию костной мозоли. Дистракция (растяжение) костных отломков позволяет при необходимости удлинить конечность.
Аппаратный остеосинтез дает возможность сразу после операции активно пользоваться конечностью, что является профилактикой развития атрофии мышц, контрактур в суставах, пролежней, т. е. тех осложнений, которые наблюдаются при наложении гипсовых повязок. Недостаток метода – спицевые остеомиелиты.
Костная пластика (трансплантация костной ткани) применяется для ликвидации врожденных или приобретенных дефектов костей. Она дает хорошие результаты при лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов. Костный трансплантат играет роль биологического стимулятора и "строительного" материала.
Виды костной пластики:
1. аутопластика (использование тканей больного);
2. аллопластика (использование трупных костей с предварительной консервацией);
3. ксенопластика (приме-нение костей животных);
4. протезирование (применение полимерных материалов).
Многие девочки, очень любят заниматься лечением. Раньше, они еще с самого раннего возраста просили у родителей купить им специальные наборы доктора, но теперь это уже не нужно. Благодаря огромному количеству игр, девочки могут попробовать себя в абсолютно любых профессия, в том числе и в профессии доктора. А онлайн игры операции для девочек и мальчиков, переведенные на русский язык и в которые можно играть бесплатно на этой страничке, позволяют сделать виртуальные операции благодаря которым дети узнают, что из себя представляет человеческое тело и получает обширные знания по анатомии, сочетающиеся с увлекательным игровым процессом.
- 5
- 4
- 3
- 2
- 1
Игры про операцию станут началом карьеры будущего медика
Игры во многом нацелены на то, чтобы дать понять завтрашним студентам насколько реально они видят себя в амплуа медика. Ведь играть в детской песочнице в Доктора Айболита это одно, а решиться на то, чтобы настоящий скальпель с зажимом взять в руки и начать разрезать виртуальное тело, даже хорошо осознавая при этом, что действуешь во благо пациента совсем другое.
В реальной жизни с проведением операций сталкиваются не только доктора, для того, чтобы за всем проследить и на малейшие изменения в состоянии пациента отреагировать своевременно, четко и быстро нужно иметь сплоченную команду, друг друга понимающую не то чтобы с полуслова, а даже с полувзгляда. Вот почему в операционной вместе с оперирующим врачом находятся еще операционная медсестра, анестезиолог, кардиолог, а в ряде случаев еще и несколько ассистентов.
Отличная подготовка
Прежде всего, нужно знать, что слабонервным такие симуляторы не по зубам. Малышам в них тоже не стоит принимать участия. А вот тем девочкам, кто решил посвятить себя медицине, такие игры принесут неоценимую пользу. В игровой форме здесь можно познакомиться со многими нюансами будущей профессии в целом и проведения операций в частности. При этом самое главное, что нужно усвоить каждому, это тот факт, что местом проведения для такой процедуры может быть только операционная. Здесь чисто, стерильно, под рукой всегда есть масса инструмента, который может понадобиться в той или иной ситуации и конечно же все необходимое оборудование. Следует помнить, что любая неосторожность может стать фатальной, ведь на кону ни что-нибудь, а человеческая жизнь.
Благодаря тому, что почти все игры операции на русском языке, девочки без труда смогут понять, где допустили ошибку и как правильно нужно было сделать то или иное действие. Очень много внимания здесь уделяется знанию анатомии и биологии, а ведь именно эти предметы, да еще химия для тех, кто решил стать медработником являются самыми главными. В понятной для девочек и мальчиков форме можно узнать об особенностях строения тех или иных органов и скелета, о том каким должно быть давление у пациента во время операции, даже о том, почему для ее успешного проведения очень важны результаты анализов.
Тут же девочки знакомятся и с наборами необходимых инструментов. О существовании и скальпеля, конечно же, все знали и до этого, и для чего именно он нужен, тоже догадывались. А вот с тем же зажимом не все так просто. Судя по названию, эта штука должна бы была что-то зажимать, но во время оперативного вмешательства именно при помощи зажима приоткрывают разрез, чтобы обеспечить лучший доступ к больному органу. Используются здесь и другие инструменты, названия которых для многих знакомы, но вот о том, что в медицине им применение находится, осведомлены далеко не все.
Есть здесь и электроды и шуруповерт и даже пила с дрелью, однако к строительству подобный инструмент никакого отношения не имеет, а вот во время операции очень даже может пригодиться. К примеру, при помощи электрода останавливают кровь в месте рассечения мягких тканей, а специфической дрелью делают отверстия в кости, чтобы закрепить специальные пластины и зафиксировать при необходимости сломанные кости в нужном положении.
Как устроены игры
В режиме онлайн сегодня можно принять непосредственное участие в операции по удалению аппендицита или помочь пациенту, имеющему осколочный перелом со смещением. Даже к работе нейрохирургов можно присоединиться. Кроме того, любая девочка сможет иметь общее представление и о хирургическом вмешательстве на глазах и на сердце.
Сами игры операции устроены таким образом, что вас все время ведут именно по правильному пути. И если для того, чтобы правильно собрать поломанную кость, для начала необходимо сделать рентген, то так оно и будет. Никому не позволено, даже играясь, подвергать пациентов неоправданному риску. Даже выбору места проведения процедуры в играх уделено особое внимание, ведь оборудованы они по-разному.
Просто интересно, каких бы высот мог в свое время достичь величайший русский хирург Н.И.Пирогов, являющийся основоположником российской военно-полевой хирургии, имей он доступ к таким вот компьютерным симуляторам. Когда-то именно этот человек, живший и работавший еще в ХVIII веке, впервые применил наркоз на поле боя и стал автором первого атласа по топографической анатомии.
Тем, кто сегодня решил посвятить свое будущее медицине игры про операцию будут очень полезны. Быть врачом это призвание, а хорошим врачом – талант, а талантам, как известно, нужно помогать всегда и во всем. И неизвестно еще, каких высот смогут достичь завтра те, кто сегодня посвящает свое свободное время играм о проведении операций, узнавая много ценного и полезного о работе настоящих докторов.
Пишу с "гущи",так сказать событий.Прочитал здесь пост про разрыв ахилла,как будто всё просходило со мной.Два месяца назад на футболе,дружеский матч мам,пап и детишек на местной спорт площадке, "подсечка",шелчок и я на четырёх мослах.Нормально думаю,ушиб.Под ручки жены и дочки довели до дома.На след.день в травмпункте "вежливый" доктор-"на рентген . "Через 10 минут снимок на руках,услышав заключение об ушибе голеностопа,послал домой,с напутствием использовать эластичные бинты,холод и мази.Боль невыносимая,но наследующий день я за руль,охх как мне не хватало АКПП)),на левой ноге действие случилось.Прошёл месяц,физ.трудом себя не напрягал,боль чуть утихла,но чувство,что там какая-то бяка,меня не покидало.Ищем по городу узи,мрт. там запись,тут врача нет.Записался за две недели.К "неудобствам", ноющей боли и выстрелам начал привыкать.Вот здесь наш русский "авось".Ай да пройдёт.Хотя любимая жена допекала меня мыслью,что у тебя разрыв.(Слушать или прислушиваться к близким,необходимо.Прочувствованно))Дождался узи,результат-частичный разрыв ахилла.Весело,думаю я,запись в травму."Где ты был всё это время!?"-спрашивает травмотолог."Полный разрыв,анализы и на операцию !"Прошло к тому моменту почти два месяца. В этот же день не думая об отказе,положили,сдал анализы,а на следующее утро слышу столь "долгожданный и немного обнадёживающий призыв- Готовьтесь!" Бреем ногу,натягиваем памперс,на кушетку и "гагаринское поехали" прозвучало от меня вслед за закрытием дверей этих убогих совдеповских лифтов.Садимся буквой зю,укол в спину и началось.Ножки ватные,готовы,головой вниз,ширма закрывается)).Боли и нервяков не было,моральный дух,как у космонавта)),хирург всячески хотел разговорить,но после перешёптываний с ассистентами,дёрганий сухожилий,которые я ооочень ощущал держась за кушетку, откуда-то сверху,я понял,что пошло что-то не так.Поговорили за сауну,виски,автомобили и марки топлива,я догодался,что волокна там как-то сошлись.Уфф,начали сшивать и вот уже долгожданная сестричка с бинтами и гипсом.И вот спустя три часа и под неописуемым кайфом я уже на своей койке.Про "очучения" после наркоза,вы наслышались,наверное.Так что,тут только терпеть,и ещё рпз терпеть.Промедол-это вещь.
После операции второй день,всё весело и достойно.Хирург-золото. Дай Бог ему здоровья !
P.S. Моё сумбурное и эмоцианальное послание Вам,добрые люди-человеки,берегите себя,не откладывайте поход в больницу,дальше только хуже.Ничего у вас не срастётся.И доверяйте нашей медицине и слушайте близких)).Там есть профи и люди,делающие именно свою работу.Всех благ Вам.
Да, Промедол - это вещь, но больше 4 дней его не колят. Переведут на димедрол. И Нурофен купи.
Отец играл в волейбол, неудачное резкое движение и почувствовал как удар палкой по ноге в районе ахилла. Сильной боли не было, так, ноющее жжение. День похромал, на следующий зашел к врачу. Тот послушал историю, посмотрел, потрогал, махнул рукой, сказал что растяжение и всё пройдет. А примерно через 5-7 дней батя уже не смог ходить. Когда попал к хирургу, тот очень долго матерился и сказал, что если бы сразу же обратился, то уже через неделю бы бегал, а так ахилл "ушел" от места разрыва. В итоге 2 месяца гипса после операции.
Болел локоть. Потом внезапно вздулся пузырь и перестало болеть. Пошел к хирургу, пошукали узи аппаратом. Надо резать. Ну режте, раз надо. Пара уколов обезбольки. Чик, чирик и полетели ошмётки бурсита на моих глазах в поддон. Это как куриный хрящик грызёшь. Такие же звуки и ощущения. Даже зашивать не стали надрез. Месяц в повязке и с мазью вишневского. Оно и затянулось. Так что да, не тяните с такими вещами. Проходил бы подольше, было бы хуже
в футбол то выиграли?
Восстановление ахиллового сухожилия
Что происходит после разрыва ахиллового сухожилия.
Первый пост, не судите строго.
Выписал направление в больницу на операцию. Но я в больницу не поехал, не сейчас. Вернулся домой, принял душ, собрался, отдохнул, попрощался с семьей и утром брат отвез меня в больницу. Разрыв ахилла нужно прооперировать в течении 21-го дня, есть метод лечения совсем без операции, когда накладывают лонгету (гипс только с одной стороны), фиксируя разрыв как можно ближе друг к другу и ждут, когда само заживет. В больнице, травматолог попросил меня подойти через пол часика, так как сдает смену и неохота со мной возиться. Ну ничего, посидел пол часика и поступил к новому, свежему травматологу. Он уже никаких тестов не проводил, ему было достаточно заключения травмпункта, отправил на анализы, а это: рентген, кровь из вены и самое главное – узи. Да, разрыв ахилла лучше всего диагностируется УЗИ, которое показало, что разрыв есть, но не увидел насколько серьезно. По всем анализам возил на кресле санитар. Целый день после анализов провел в предварительной палате, где и вновь поступившие и ждущие выписки, спал, читал Пикабу, смотрел Ютубчик – волновался как мог, что с женой дома было и представить не могу, шучу, могу, переживала не меньше меня. Пришла медсестра, дала одноразовую бритву, сказала - брей ногу до колена. Вечером, в 21.00, у меня отняли все вещи, ценные (телефон, деньги, паспорт, цепочку с крестиком) поместили под опись в отдельный пакет, остальное в обычный мешок, остался в одних трусах. Повезли на холодной каталке под простынкой на другой этаж в операционную. Лежа, уже совсем голым на операционном столе, в ожидании кипиша вокруг, задумался о вечности… Ведь как человек рождается в этот мир, так и уходит, с собой ничего не взяв, вот я тут голый, в чем мать родила, если коньки отброшу, важно лишь то, что у меня в голове, мой багаж опыта и знаний… Захотелось больше книг что ль прочитать, больше самообразованием заняться, а не гоняться с кредитами за благами земными, но это все лирика. Пришел веселый анестезиолог, у них у всех веселые шапочки, поспрашивал о болезнях, аллергиях, решил делать спинную анестезию. Согнувшись на столе так, чтоб спина была колесом, сделал маленький укольчик и попросил не дергаться, так как щас будет вводить в спину иглу 10 см., что не добавило мне энтузиазма. С первого раза не получилось, пришлось искать позвонок выше. Сделал, сказал лежать на животе, сейчас будет покалывание и действительно, минуты через три начало колоть в ногах, через 10 мин было ощущение, что в туалете часа три отсидел. Сильно переживал, что еще могу двигать ногами, меня уже накрывали, а я двигаю ногами, проверяю анестезию, на меня ругались, чтоб прекратил баловаться))). Во время операции я все чувствовал, чувствовал как режут, как натягивают сухожилия за мышцами, как стягивают их вместе, но больно не было. Уже в конце спросил доктора – ну что там? Там полный разрыв и нижняя часть еще и в лохмотья. Наложили лонгет, забинтовали, двигаться могу только как котик морской, приподнимая верхнюю половину, нижняя уже не работает совсем. С грехом пополам перелезал на каталку, а сделать еще это мне предстояло пару раз, больше всего переживал не сходить в туалет неконтролируемо, обошлось))). В больнице лежал уже третий раз: первый гадюка укусила в 12, три года назад аппендицит вырезали и вот сейчас, заметил, что по ночам самые симпатичные медсестры, но может, показалось… В палате отходил, старался шевелить ногами, ценил, что пока ничего не болит - поспал, двигать удавалось только одной мышцей – самой большой, икроножной. И вот часа в 4 утра накрыло, проснулся от боли страшной, допрыгал до кнопки вызова врача и еще почти час ждал, когда заметят, попросил обезболивающее, сам укол болезненный, даже показалось обезболивание происходит за счет того, что в другом месте становится больнее. В больнице провел три дня, питание так себе, похудел. Со мной лежал кореец не говорящий по-русски со сложным переломом ноги, дедушка, которому 92 года со сломанным бедром, и единственный ходячий парень со сломанной рукой. Утром был обход глав врачом, про корейца спрашивал, как врачи общаются, лечащий врач сказал, что больница оплачивает переводчика (которого я не видел), но вечером прибежал этот же врач с гугл переводчиком и тыкал им в корейца, все равно пришлось звонить его друзьям, нужно было согласие на операцию. На третий день брат привез костыли и отвез домой. Жена с дочкой соскучились жутко, аж целый праздник закатили по поводу приезда. С тех пор прошло ровно три недели. По квартире иногда прыгаю, чаще конечно на костылях. Боли иногда в области шва. Два дня назад костыль поехал на половике, и я всем весом наступил на больную ногу. Боль пронзила страшная. Через день прошла, надеюсь, повторного разрыва нет, через пару дней к врачу иду, там и спрошу что да как. Там и должны мне сменить лонгет на гипс, ногу с прямого положения на 90 градусов. После того падения болит под коленкой, то место, где ахилл крепится верхней частью, считаю это лучше, чем бы болело в месте разрыва. Кровообращения в стопе мало, приходится массировать, при этом покалывание в ноге. На прошлых выходных ездил в Рязанскую область к родным, на одну ночь, думал это будет легче, но тяжело далась эта поездка. За три недели накачал руки и одну ногу. Научился рационально продумывать передвижение, десять раз подумаешь, а надо ли тебе это или нет, например лишний поход к холодильнику. На улицу выхожу редко, надо чаще.
Что качается причин, думаю это урок всем и всех призываю задуматься. Пока лежал перед операцией думал, что мне уже не 18, а 29, но это не причина. Перед физ упражнениями и спортивными играми надо разминаться. Я этого не сделал, за что и поплатился. Немного разминки, растяжки не помешало бы. Призываю тех кому кажется, что все могут, заставить себя хоть пять минут разминаться перед футболом, баскетболом и т.д. Прошу прощения за сумбур)))
Оперативные вмешательства на сухожилиях относятся к сложному разделу хирургии и связаны с анатомическими особенностями строения сухожилий (волокнистое строение, обильное кровоснабжение, наличие синовиальных влагалищ). Основные операции на сухожилиях направлены на восстановление целостности поврежденных сухожилий путем наложения швов (тенорафия) или пластического замещения дефектов.
Повреждения сухожилий делятся на следующие группы:
I. Закрытые повреждения:
а) подкожные разрывы;
б) вывихи сухожилия (встречаются крайне редко и в большинстве случаев в области наружной лодыжки – вывих сухожилия малоберцовой мышцы).
II. Открытые повреждения:
в) огнестрельные повреждения.
При хирургическом лечении повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев имеются особенности, обусловленные тем, что сухожилия разгибателей лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют сухожильных влагалищ и концы их при пересечении далеко не расходятся и это создает благоприятные условия для наложения первичного шва с хорошими функциональными результатами. Гораздо сложнее обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиальных влагалищ.
В зависимости от сроков наложения сухожильные швы подразделяют на следующие виды:
1) первичный шов – накладывается в первые 24 часа после повреждения при выполнении ранней первичной хирургической обработки;
2) вторичный ранний – накладывается через 2-3 недели после повреждения, когда рана заживает первичным натяжением;
3) вторичный поздний – накладывается через 2-3 и более месяцев с момента травмы.
Первичный шов сухожилий, сгибателей может проводиться только в условиях стационара квалифицированным хирургом. Если этих условий нет, то целесообразнее ограничиться обработкой кожной раны, а шов сухожилий и нервов произвести через 2-3 недели в плановом порядке. Шов сухожилий разгибателей дает удовлетворительные функциональные результаты в 50-60 % случаев, а при сшивании сухожилий сгибателей – всего 20-30 %.
К.Ю. Джанелидзе (1936) сформулировал следующие требования для шва сухожилий, остающиеся неизменными до сих пор:
1) шов должен быть простым по технике выполнения;
2) шов не должен нарушать кровоснабжения сухожилия, для чего в шов необходимо захватывать минимальное количество сухожильных пучков, шов не должен разволокнять сухожилие;
3) шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия;
4) шов должен быть прочным;
5) над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.
К настоящему времени предложено несколько десятков способов сшивания сухожилий. Многие из них не отвечают предъявленным требованиям.
Сшивание сухожилий производится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой проволокой диаметром 0,1 мм.
Иммобилизация конечности, пальцев на 2-3 недели является необходимым условием для прочного сращения с минимальным образованием рубцовой ткани. В последующем обязательно функциональное лечение.
Для улучшения функции мышц, при посттравматическом укорочении сухожилий выполняют операцию тенотомию – рассечение сухожилий, для их последующего удлинения. С этой целью применяют Z-образное рассечение сухожилий (по Байеру) или порционную тенотомию (по Вульпиусу).
Для замещения крупных дефектов сухожилий используют ауто-, алло- и иногда ксенопластику.
В заключение необходимо подчеркнуть, что операции на сосудах, нервах и сухожилиях относятся к специализированным операциям, требующим от хирурга высокой квалификации и знания ряда биологических законов.
Лекция 3
Тема: ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ И СУСТАВАХ. АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Операции на костях
Операции на костях и суставах занимают одно из ведущих мест в травматологии и ортопедии. При выполнении оперативных вмешательств на костях и суставах необходимо придерживаться следующих принципов:
- выбор рационального доступа (вне прохождения сосудисто-нервных пучков, по межмышечным перегородкам);
- рациональное решение оперативного приема (экономное, бережное отношение к кости, надкостнице, суставным поверхностям, зонам роста костей и окружающим тканям);
- учет возрастных особенностей строения костей, суставов.
Наиболее распространенной операцией на костях является остеосинтез – соединение костных отломков при переломах. Показаниями для хирургического лечения перелома являются – открытые переломы, закрытые переломы с интерпозицией костных отломков, ложные суставы. Выделяют следующие виды остеосинтеза:
1. Экстрамедуллярный (накостный) – фиксацию отломков производят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шурупов, металлических пластинок.
2. Интрамедуллярный (внутрикостный) – фиксацию отломков осуществляют путем введения в костномозговой канал металлических, полимерных или металлополимерных конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). После сращения кости эти конструкции удаляются.
В зависимости от способа введения штифта различают:
- антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штиф вводят со стороны проксимального отломка по направлению к линии перелома);
- ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят в проксимальный отломок со стороны перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном направлении).
Ряд хирургов для фиксации костных отломков вместо металлических конструкций используют костные трансплантаты. Различают экстра-, интра- и экстра-интрамедуллярную костный остеосинтез. Преимущества остеосинтеза с помощью костных трансплантатов – отсутствие необходимости в повторной операции для удаления фиксаторов и ускорение регенерации кости в области перелома. Однако недостаточная прочность трансплантатов вынуждает после операции осуществлять дополнительные способы иммобилизации конечности (гипсовая повязка).
3. Компрессионно-дистракционный – фиксация отломков осуществляется с помощью специальных аппаратов (Илизарова, Волкова-Оганесяна, Гудашаури, Калнберза). Принцип компрессионно-дистанционного остеосинтеза заключается в том, что с помощью спиц, проведенных через кость и закрепленных в кольцах или дугах аппарата, костные отломки можно приближать и разводить. Компрессия (сдавление) костных отломков ускоряет регенерацию кости и способствуют быстрому образованию костной мозоли. Дистракция (растяжение) костных отломков позволяет при необходимости удлинить конечность.
Кроме этого, применение компрессионно-дистракционных аппаратов дает возможность сразу после операции активно пользоваться конечностью, что является профилактикой развития атрофии мышц, контрактур в суставах, пролежней, т.е. тех осложнений, которые наблюдаются при наложении гипсовых повязок.
- аутопластика (использование тканей самого больного);
- аллопластика (использование костей, взятых у трупа, с предварительной консервацией);
- ксенопластика (применение костей животных);
- протезирование (применение полимерных материалов).
Резекция кости. При патологических процессах (опухоли, остеомиелит, деформация) выполняют резекцию кости – ее частичное иссечение. Различают следующие виды резекции кости:
1. По объему резекции – частичная (краевая), когда длина кости не изменяется.
- полная (сегментарная), когда происходит уменьшение длины кости.
- расширенная, вместе с костью удаляют окружающие мягкие ткани.
2. По технике – чрезнадкостничная (участок кости удаляют вместе с надкостницей).
- поднадкостничная ( при резекции кости надкостница сохраняется).
В зависимости от показаний и задач операции, резекция кости может быть окончательной (при удалении патологического очага) и временной (при выполнении оперативного доступа).
Остеотомия. Остеотомия (рассечение кости) – ортопедическая операция, которая применяется для исправления деформаций и удлинения конечностей. Иногда остеотомии выполняют с целью укорочения конечности или для получения трансплантата. Выделяют следующие основные виды остеотомий:
1. По показаниям –
а) коррегирующие – направлены на исправление врожденных или приобретенных деформаций конечностей.
б) удлиняющие – направлены на увеличение длины конечности.
2. По технике выполнения –
а) закрытую – производят через небольшой разрез мягких тканей, достаточных для введения остеотома.
б) открытую – производят после широкого обнажения кости. Открыта остеотомия позволяет визуально контролировать ход операции, однако она более травматична.
3. По месту выполнения: диафизарная, метафизарная, эпифизарная, подтвердительная, надмыщелковая.
4. По форме рассечения кости: косая, поперечная, лестничная, сфероидная, углообразная.
При выполнении остеотомии нужно учитывать два непременных условия:
- площадь соприкосновения поверхностей фрагментов кости должна быть максимальной, что важно для регенерации кости,
- должна быть обеспечена хорошая фиксация костных фрагментов в необходимом положении.
В настоящее время после выполнения остеотомий для удлинения конечности или исправления ее деформации фиксацию костных фрагментов производят с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.
Операции на суставах
Операции на суставах необходимо выполнять с учетом их анатомо-физиологических особенностей, легкой ранимостью и восприимчивостью к инфекции, а также с использованием оперативных доступов, щадящих околосуставные образования и связочный аппарат. На суставах выполняют следующие операции: пункцию, артротомию, артролиз, артрориз, артродез, артропластику, резекцию, пластику или замещение удаленных суставов.
Артротомия – вскрытие полости сустава. Выполняется с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или с целью оперативного доступа для выполнения какой-либо операции на суставе.
Артролиз – операция направленная на иссечение фиброзных спаек в полости сустава. Показанием к операции является контрактура сустава. Операцию производят при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей. Этапы операции: артротомия, рассечение спаек, установление суставных концов костей в правильном положении, помещение между ними лоскута жировой ткани, для предупреждения образования новых сращений. После операции наступает частичное восстановление подвижности сустава, однако возможны рецидивы.
Артропластика – операция, направленная на восстановление подвижности сустава, либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава. Артропластика на суставах руки более эффективна (они статистически менее нагружены), чем на суставах ноги. С появлением искусственных суставов интерес к классической артропластике значительно снизился. Однако в молодом возрасте эта операция иногда является операцией выбора. Этапы артропластики:
2. Разъединение суставных поверхностей по суставной щели, моделирование или создание формы костных концов близкой к нормальной конфигурации сустава.
3. Укрытие суставных поверхностей пластинкой широкой фасции бедра.
4. Иммобилизация конечности.
5. Разработка сустава.
Артродез – оперативное вмешательство, направленное на искусственное создание анкилоза (неподвижности сустава) в удобном для конечности положении. Показаниями для этой операции являются патологическая подвижность или разболтанность в суставе. Выделяют несколько способов артродеза:
1. Внутрисуставной – операция выполняется со вскрытием полости сустава и заключается в резекции суставных поверхностей или нанесении на них шероховатостей, соединение их с помощью шурупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении.
2. Внесуставной – неподвижность в суставе создается без его вскрытия путем параартикулярного введения костного трансплантата или экстракапсулярной фиксации суставных поверхностей с помощью металлических пластинок.
3. Комбинированный – сочетание внутри- и внесуставного.
В настоящее время часто применяют компрессионный артродез, когда суставные поверхности фиксируются с помощью компрессионных аппаратов.
При ранениях, гнойных поражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях суставов выполняется операция резекция сустава. В зависимости от объема удаления суставных поверхностей резекция сустава может быть:
- экономной, когда удаляются только хрящевые поверхности эпифизов;
- полной, когда удаляются суставные концы костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой.
В зависимости от техники выполнения выделяют:
- внутрисуставную или интракапсулярную резекцию, при которой вскрывается полость сустава;
- внесуставную или экстракапсулярную, когда полностью удаляют единым блоком эпиметафизы обеих костей вместе с капсулой без вскрытия полости сустава.
После выполнения резекции сустава развивается анкилоз. Однако, резекция сустава может быть и первым этапом операции эндопротезирования – пластики сустава. В настоящее время широкое распространение получили металлополимерные протезы различных суставов. Алло- и ксенотрансплантаты суставов используются редко.
Ампутация конечности
Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Наряду с этим, периферический отдел конечности можно удалить, пересекая мягкие ткани на уровне суставной щели. Такая операция называется экзартикуляцией.
В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей и 43 % – в связи с травмой. Показания для выполнения этой операции делятся на две группы:
– абсолютные (или первичные) показания, когда периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы нe угрожают жизни пострадавшего;
– относительные (или вторичные) показания, когда периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в пей процессы угрожают жизни пострадавшего.
Абсолютные (первичные):
1) некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов, ожоги и обморожения IV ст.;
2) отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации. Следует учесть, что для реплантации конечности после полного ее отрыва, необходим ряд условий, включающих сохранение жизнеспособности тканей, особенно магистральных сосудов, квалификацию хирурга, возможность последующего наблюдения и т. д.;
3) повреждения тканей конечности, при которых на одном уровне наблюдаются сочетание трех компонентов:
а) раздробление кости или костей;
б) полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков;
в) разрушение более 2/3 объема мышц.
Относительные (вторичные) показания:
1) анаэробная инфекция (газовая гангрена);
2) острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой развития сепсиса;
3) хронический неепецифический (например, хронический остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек);
4) злокачественные опухоли тканей конечностей;
5) уродства конечностей и приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции.
Читайте также: