Операция грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Стяжкина Светлана Николаевна, Галиуллин Ильдар Рамилович, Тимеркаева Алина Алексеевна

несмотря на то, что хирургия развивается достаточно быстрыми темпами, и сейчас некоторые операции уже проводятся без больших надрезов и впоследствии шрамов, проблема возникновения послеоперационных грыж остается до сих пор актуальной. В статье описывается клинический случай пациентки 54 лет.

CLINICAL CASE OF POSTOPERATIVE HERNIA OF THE FRONT ABDOMINAL WALL WITHOUT OBSTRUCTION OR GANGRA

despite the fact that surgery is developing quite rapidly, and now some operations are already being carried out without large incisions and subsequently scars, the problem of the occurrence of postoperative hernias is still relevant. The article describes the clinical case of a 54-year-old patient.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ БЕЗ НЕПРОХОДИМОСТИ ИЛИ

CLINICAL CASE OF POSTOPERATIVE HERNIA OF THE FRONT ABDOMINAL WALL WITHOUT OBSTRUCTION OR GANGRA

Стяжкина Светлана Николаевна

Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии, Ижевская Государственная медицинская академия Галиуллин Ильдар Рамилович

Студент лечебного факультета, Ижевская Государственная медицинская академия

Тимеркаева Алина Алексеевна

Студентка лечебного факультета, Ижевская Государственная медицинская академия

Аннотация: несмотря на то, что хирургия развивается достаточно быстрыми темпами, и сейчас некоторые операции уже проводятся без больших надрезов и впоследствии шрамов, проблема возникновения послеоперационных грыж остается до сих пор актуальной. В статье описывается клинический случай пациентки 54 лет.

Abstract: despite the fact that surgery is developing quite rapidly, and now some operations are already being carried out without large incisions and subsequently scars, the problem of the occurrence of postoperative hernias is still relevant. The article describes the clinical case of a 54-year-old patient.

Ключевые слова: хирургия, грыжесечение, герниопластика, послеоперационная грыжа, клинический случай.

Key words: surgery, hernia repair, hernioplasty, postoperative hernia, clinical

Клинический случай: Больная В.В. 54 лет поступила в 1 РКБ в плановом порядке 16.09.2019 с жалобами на наличие объемного образования в области послеоперационного рубца с периодическими ноющими болями. Диагноз: основное заболевание - вправимая послеоперационная вентральная грыжа.

На момент поступления объективно: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.

Дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторный звук легочный, частота дыхательных движений 16 в минуту.

Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление 140/80 мм рт.ст., пульс 72 удара в минуту.

Язык влажный, налета нет. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Мерфи отрицательные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. Опухолевидные образования в брюшной полости не пальпируются. Симптомы сотрясения поясничной области отрицательны с обеих сторон, отеков нет. Шумы кишечной перистальтики выслушиваются.

Status localis: на передней брюшной стенке послеоперационный рубец от нижне-срединной лапаротомии. В верхней трети рубца грыжевое выпячивание 10*10*8 см мягко-эластической консистенции, безболезненное при пальпации, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Дефект в апоневрозе 5 см в диаметре.

Молочные железы без особенностей, лимфатические узлы без особенностей, опухолевидные образования в щитовидной железе не пальпируются.

При ректальном исследовании объемные образования не пальпируются, кал коричневого цвета.

Данные лабораторно-инструментальных исследований: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (10.09.2019): признаки пупочной грыжи передней брюшной стенки; признаки гипоэхогенного участка печени, увеличение левой доли печени; признаки диффузных изменений паренхимы поджелудочной железы; увеличение продольного размера селезенки; признаки синуса левой почки; признаки метеоризма.

Рекомендовано: плановое оперативное лечение. Грыжесечение, аллогерниопластика сетчатым эксплантатом.

Протокол операции: под интубационным наркозом выполнен разрез кожи и клетчатки над грыжевым выпячиванием до апоневроза. Выделен грыжевой мешок размерами 8*8*4 см, дефект в апоневрозе до 6 см. По периметру грыжевых ворот с внешней стороны вскрыто влагалище прямых мышц живота. Под прямыми мышцами живота сформировано ложе для сетки. Гемостаз - сухо. Задние листки апоневроза прямой мышцы живота сшиты непрерывным премиленовым швом 0. Выполнена аллогерниопластика sublay. Сетчатый протез фиксирован отдельными узловыми швами к заднему листку апоневроза. Передние листки апоневроза прямой мышцы живота сшиты непрерывно над сеткой премилен 0. Послойные швы на рану, спирт, асептическая повязка.

Заключение: Пациентка находилась с 16.09.2019 до 25.09.2019 в хирургическом отделении 1 РКБ. Проведено грыжесечение, аллогерниопластика sublay. При выписке: улучшение состояния. Даны рекомендации по профилактике осложнений.

1. Винник Ю.С., Петрушко С.И., Мичуров Е.И., Назарьянц Ю.А. СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ГРЫЖАМИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ // Современные проблемы науки и образования. - 2019. - № 2.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2002. 432 с.

3. Нычик А.З. Основы оперативной техники в хирургии/ А.З. Нычик. -Тернополь, 2003. - 290 с.

4. Стяжкина С.Н., Ситников В.А., Климентов М.Н. и др. Грыжи живота: учебное пособие. Ижевск, 2011. - 96 с.

5. Чистяков А.А. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж/ А.А. Чистяков, Д.Ю. Богданов. -М.: Мед. информ. агенство, 2005. -103 с.

6. Amid P.K. Biomaterials - classification, technical and experimental aspects. In incisional hernia. Ed. V. Schumpelick, A.N. Kingsnorth. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag 1999; 160-165 c.

7. Clarabelle, T. Pham. Laparoscopic ventral hernia repair: a systematic review / T. Clarabelle Pham, L. Caryn Perera // Surg Endosc. 2009. - Vol. 23. - P. 9-12.

1. Vinnik Yu.S., Petrushko S.I., Michurov E.I., Nazaryants Yu.A. MODERN METHODS OF SURGICAL TREATMENT OF HERNIAS AND POSTOPERATIVE REHABILITATION OF PATIENTS WITH HERNIAS OF THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL // Modern problems of science and education. - 2019 .-- No. 2.

2. Kuzin M.I. Surgical diseases. M .: Medicine, 2002.432 s.

3. Nychik A.Z. Fundamentals of surgical equipment in surgery / A.Z. Whining. -Ternopol, 2003 .-- 290 p.

4. Styazhkina S. N., Sitnikov V. A., Klimentov M. N. and other abdominal hernias: a training manual. Izhevsk, 2011 .-- 96 s.

5. Chistyakov A.A. Surgical treatment of postoperative ventral hernias / A.A. Chistyakov, D.Yu. Bogdanov. -M .: Honey. inform. agency, 2005. -103 p.

6. Amid P.K. Biomaterials - classification, technical and experimental aspects. In incisional hernia. Ed. V. Schumpelick, A.N. Kingsnorth. Berlin-Heidelberg: Springer-Verlag 1999; 160-165 c.

8. Clarabelle, T. Pham. Laparoscopic ventral hernia repair: a systematic review / T. Clarabelle Pham, L. Caryn Perera // Surg Endosc. 2009. - Vol. 23. - P. 9-12.

Почему возникает

Послеоперационная (вентральная) грыжа – это выход брюшины и внутренних органов за границы брюшной полости в области послеоперационного рубца. Органы выходят не через естественное отверстие, а через послеоперационный дефект передней брюшной стенки.

Это частое осложнение лапаротомических операций – удаления аппендикса, желчного пузыря, матки и других внутренних органов. В большинстве случаев выпячивание формируется в восстановительном периоде после экстренных операций, реже – после плановых.

Единственной причины, которая бы приводила к развитию патологии, не существует. Играет роль комбинация факторов – местных и общих.

Местные факторы связаны с изменениями в области послеоперационной раны:

нерациональный выбор оперативного доступа (большой разрез);
некачественное ушивание раны (недостаточное сопоставление краев, избыточное натяжение, неправильный выбор шовного материала);
постановка дренажей;
инфицирование раны;
снижение регенерации.

На развитие болезни влияют и общие факторы, которые связанные с состоянием пациента:

отягощенная наследственность;
патологические состояния, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления – хронические запоры, длительный кашель, беременность;
ожирение;
заболевания, при которых снижаются регенераторные способности тканей (заживление) – сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология, авитаминоз, гипопротеинемия, анемия.

На развитие болезни может влиять как один фактор, так и сразу несколько. Причем сочетание нескольких факторов повышает вероятность несостоятельности швов и формирования выпячивания.

Лечение

Если после врачебного обследования диагностирована послеоперационная грыжа брюшной полости что делать? Алгоритм действий зависит от многих факторов – размеров грыжи, наличия ущемления и состояния близлежащих тканей, общего состояния здоровья пациента.

Самым радикальным и эффективным способом лечения послеоперационной грыжи является проведение повторной операции (герниопластики), направленной на укрепление брюшной стенки в области рубца. Подобный способ предотвратит рецидивы и избавит от возможных осложнений в будущем.

Самая простая и быстрая операция для устранения вентральной грыжи – это ушивание дефекта путем наложения внахлест мышц, расположенных по краям отверстия. Перед ушиванием проводят обязательное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. Операция проводится только если размер грыжевых ворот не превышает 5 см, в области раны нет воспалительных и иных патологических изменений. Метод имеет недостаток – возможность повторного возникновения грыжи в том же месте (появление рецидива).

Метод используется в большинстве случаев вентральных грыж. Ткани в области грыжевого отверстия дублируют сетчатым имплантом. Материал не вызывает аллергических реакций. Лоскут импланта необходимого размера, как заплатка, подшивается к тканям вокруг грыжи (мышцам, апоневрозу). Благодаря своей структуре, имплант крепко срастается с окружающими тканями и значительно увеличивает прочность брюшной стенки там, где ранее была грыжа. Применение сетки позволяет избежать излишнего натяжения брюшной стенки в области рубца, что способствует лучшему заживлению и позволяет избежать рецидивов в дальнейшем.

Это операция, при которой хирурги подводят сетчатый имплант к грыжевому дефекту через 2-3 мини-разреза, длиной всего в пару сантиметров. Данная модификация герниопластики обладает всеми преимуществами лапароскопии: быстрое восстановление больного после операции, минимальные рубцы после вмешательства и малая травматичность.

Квалифицированные хирурги нашей клиники всегда правильно и адекватно подберут самые оптимальные способы лечения послеоперационной грыжи или же дадут подробные рекомендации по лечению послеоперационной грыжи без операции. Такие безоперационные способы есть в арсенале врачей и, в ряде случаев, они способны временно улучшить состояние пациента и предотвратить осложнения и прогрессирование заболевания. Но навсегда вылечиться от вентральной грыжи поможет только операция герниопластики.

Если доктор принимает решение по каким-либо причинам отложить операцию герниопластики, для предотвращения увеличения грыжи и появления осложнений пациентам рекомендуются следующие мероприятия:

Ношение бандажа – это временная мера. Бандаж (широкая лента из эластичной ткани снимет часть нагрузки с мышц брюшного пресса) применим только в начальных стадиях развития грыж.
Избегать физических нагрузок, так как при них увеличивается внутрибрюшное давление и происходит увеличение грыжевого дефекта и размера выпячивания.
Следить за функциями кишечника, избегать запоров и метеоризма (вздутия кишечника), так как они тоже увеличивают давление внутри брюшной полости.

Послеоперационная грыжа: диета предусматривает ограничение по количеству одновременно принимаемой пищи (есть нужно малыми порциями, но чаще). Нельзя есть продукты, вызывающие повышенное газообразование – капусту, бобовые, жирную, пряную и острую пищу, газированные и алкогольные напитки. Также следует избегать продуктов, способствующих возникновению запоров – мучных и хлебобулочных изделий из муки высшего сорта, кондитерских изделий, насыщенных мясных бульонов, риса, крепкого чая и кофе, вяжущих фруктов и ягод.

Классификация

Вентральные грыжи характеризуются разнообразными размерами, формой, локализацией. Клиническая картина отличается в зависимости от наличия осложнений, состава грыжевого содержимого. Наличие такого большого разнообразия патологии затрудняет создание единственной классификации. Различают следующие разновидности патологии:

По локализации: срединные (нижние, верхние) и боковые (правосторонние и левосторонние, нижние и верхние).
По величине: малые, средние, обширные, гигантские.
По составу грыжевого мешка: петли тонкого кишечника, большой сальник, желудок, мочевой пузырь.
По наличию осложнений: ущемленная, перфорирующая, с признаками острой кишечной непроходимости.
По вправимости: вправимая, невправимая.

Общая информация

Грыжа брюшной стенки – это врожденный или приобретенный дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки, который дает возможность для выпячивания через него любого образования, которое в нормальных условиях здесь не происходит.

Название протокола: Вентральная грыжа

Код(ы) по МКБ 10:

МКБ-10
Код	Название
К43	Грыжа передней брюшной стенки. Включены: грыжа надчревная, послеоперационная. Исключена: паховая грыжа (40)
К43.0	Грыжа передней брюшной стенки с непроходимостью без гангрены.

Грыжа передней брюшной стенки: (вызывающая непроходимость, ущемленная, невправимая) без гангрены. Странгуляционная грыжа.

Дата разработки / пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2020 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

К43.1	Грыжа передней брюшной стенки с гангреной. Гангренозная грыжа передней брюшной стенки.
К43.9	Грыжа передней брюшной стенки без непроходимости или гангрены.

ВГ	–	вентральная грыжа
ГПБС	–	грыжа передней брюшной стенки
КТ	–	компьютерная томография
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
ПГ	–	послеоперационная грыжа
СИАГ	–	синдром интраабдоминальной гипертензии (компартмент синдром)
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
IPOM	–	intraperitoneal onlay mesh
CST	–	component separation technique

Пользователи протокола: хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Клинические проявления

В большинстве случаев единственный симптом патологии – наличие выпячивания в области послеоперационного рубца на передней стенке живота. Такое образование имеет следующие характеристики:

локализуется в месте шва;
увеличивается в положении стоя;
увеличивается при кашле, натуживании, физической нагрузке;
уменьшается или исчезает в горизонтальном положении;
при неосложненном течении легко вправляется обратно.

Второй по частоте встречаемости признак болезни – боль. Поначалу боль имеет ноющий и тянущий характер, усиливается при физической нагрузке. Со временем боль может становиться резкой и постоянной, особенно при невправимости.

Остальные симптомы развиваются реже и зависят от того, какой орган входит в содержимое грыжевого мешка.

Содержимое грыжевого мешка	Дополнительные симптомы
Петли кишечника	Боль носит ограниченный характер, появляется запор и метеоризм. При длительном течении болезни могут развиваться признаки интоксикации.
Желудок	Характерно появление изжоги и отрыжки, периодической рвоты, чувства тяжести после еды.
Большой сальник	Боль менее интенсивная, распространяется на всю переднюю стенку живота.
Мочевой пузырь	Помимо выпячивания появляются дизурические симптомы (учащенное или болезненное мочеиспускание).

Послеоперационный период

Благодаря современным методам лечения реабилитационный период после лапароскопической операции значительно сокращен, срок пребывания в клинике составляет 1-6 дней. Однако уже в первые сутки пациент может ходить, ему разрешается принимать жидкую пищу. И хотя восстановительный период зависит от множества факторов, пациент, как правило, через неделю может возвратиться к привычному образу жизни. Нужно учесть, что после проведенной операции больной должен носить специальный бандаж, тем более после иссечения послеоперационной грыжи большого размера. Также от пациента требуется неукоснительное соблюдение рекомендаций по питанию, разумная физическая активность, нормализация веса.

Как поставить диагноз

При выявлении выпячивания нужно обратиться к хирургу. Постановка диагноза обычно не вызывает трудностей, учитывается клиническая картина и анамнез (проведенное ранее оперативное вмешательство). При физикальном обследовании врач обращает внимание на следующие изменения:

послеоперационный рубец;
выпячивание – его размер, форму, вправимость;
состояние кожи вокруг рубца (могут быть признаки дерматита);
консистенция грыжевого содержимого, края грыжевых ворот и размер грыжи (при пальпации);
симптом кашлевого толчка.

В большинстве случаев этого достаточно для постановки диагноза.

Иногда показано проведение дополнительного обследования – ультразвукового исследования (УЗИ), обзорной и контрастной рентгенографии. Эти методы назначаются не только для подтверждения диагноза, но и для исключения других заболеваний.

Вентральная грыжа: операция лапароскопическим методом

Для проведения вмешательства хирург производит несколько проколов брюшной стенки. Для этого делаются небольшие разрезы, которые не травмируют мышечную часть, а только кожу. Этот факт благоприятно влияет на послеоперационный период, значительно сокращая его, и не доставляет болевых ощущений, что особенно важно для всех пациентов.

Проколы производятся хирургом специальным инструментарием – троакаром. По нему вводится в брюшную полость лапароскоп, к которому подключен источник света и передатчик изображения на монитор. Таким образом, специалист наблюдает за своими движениями изнутри тела.

С помощью дополнительных троакаров вводятся инструменты для выполнения операции. Через один троакар проводится зажим для захвата ткани, которым устанавливается сетчатый имплантат. Другим – закрепляется синтетическая сетка швами или специальными скобками.

Операция длится около 1 часа под общим наркозом. Пациент находится в стационаре 1-2 дня под полным контролем медицинского персонала во избежание непредвиденных осложнений и реакций организма.

Как лечить патологию

Основной метод лечения – оперативное удаление грыжи с последующей пластикой. При наличии противопоказаний к операции применяется консервативное лечение. Оно направлено не столько на излечение от болезни, как на профилактику осложнений.

Консервативное лечение проводится при отказе пациента от операции или наличии противопоказаний. Противопоказанием к хирургическому лечению может быть беременность, тяжелые заболевания сердца, дыхательной системы, нарушение свертывания крови.

В чем заключается консервативное лечение:

Ношение специального высокого бандажа.
Укрепление мышц пресса (лечебная физкультура).
Исключение тяжелой физической нагрузки.
Нормализация массы тела при ожирении.
Соблюдение диеты, направленной на предотвращение запоров (употребление клетчатки и злаковых, 1,5 л воды в день).
Лечение заболеваний, которые проявляются хроническим кашлем.

Консервативное лечение может применяться в качестве подготовки к операции.

Проведение операции по удалению грыжи показано всем пациентам при отсутствии противопоказаний. При неосложненном течении назначается плановое хирургическое вмешательство (через 6–12 месяцев после развития патологии).

При ущемлении грыжи или развитии острой кишечной недостаточности проводится ургентная операция.

Операция может быть открытой или лапароскопической. Выбор тактики зависит от вправимости грыжи, ее размера, наличия воспалительных изменений. В большинстве случаев хирургическое вмешательство проводится под наркозом, редко под местной анестезией (при небольшом размере выпячивания).

Операция состоит из двух этапов:

Иссечение грыжевого мешка.
Закрытие дефекта местными тканями или синтетическим протезом.

3Диагностические мероприятия

Диагностирует заболевание хирург, проводится внешний осмотр. Врач осматривает паховую зону. В правой или левой части (реже в обеих) обнаруживается выпячивание. Оно может быть небольшого размера, у детей младенцев обнаружить его не всегда легко из-за маленьких размеров и развитого подкожного жира.

Выпячивание плотное, при пальпации возникают болевые ощущения. При изменении положения или кашле, грыжа не меняет своей формы, кроме того, при поворотах она может уплотняться. В области грыжи могут быть покраснения или припухлость.

Ущемление паховой грыжи не поддается вправлению.

Затруднения диагностирования могут возникнуть, если в грыжевом мешке оказываются яичник или маточная труба (это встречается при ущемлении у женщин и девочек). Эти органы очень быстро поддаются некротизации (в течение нескольких часов). Из-за этого при прикосновении возникает резкая боль. По этой причине представительниц женского пола сразу отправляют на операцию.

Диагностика маленьких детей тоже имеет свои особенности. При осмотре они испытывают резкую боль, вследствии чего громко плачут, могут испытывать болевой шок, сучат ножками. Это происходит из-за особенностей физиологии. У маленьких детей ускоренный кровоток в кишечнике, из-за чего при пальпации болевой синдром сильней, чем у взрослых.

Возможные осложнения и последствия

Наличие послеоперационной грыжи крайне отрицательно сказывается на качестве жизни человека. Эта патология также становится причиной снижения трудовой деятельности. Послеоперационная или парастомальная грыжа представляет собой не только косметический дефект, но и опасную патологию. Без своевременного и грамотного лечения она грозит развитием серьезных осложнений.

ущемление;
копростаз – затвердение и скопление каловых масс в кишечнике;
непроходимость кишечника;
перфорация – образование отверстий во внутренних органах.

Ущемление грыжевого мешка после оперативного вмешательства, пожалуй, самая опасная и тяжелая патология, которая относится к экстренным случаям и требует немедленной операции. Грыжа, заключенная между воротами, невправимая, в мешке заключены части внутренних органов, которые плохо снабжены кровью.

Рубрика МКБ-10: K46.9

Содержание

1 Определение и общие сведения
2 Этиология и патогенез
3 Клинические проявления
4 Неуточненная грыжа брюшной полости без непроходимости или гангрены: Диагностика
5 Дифференциальный диагноз
6 Неуточненная грыжа брюшной полости без непроходимости или гангрены: Лечение
7 Профилактика
8 Прочее
9 Источники (ссылки)
10 Дополнительная литература (рекомендуемая)
11 Действующие вещества

Наружная брюшная грыжа - это выход интраабдоминально расположенных органов, покрытых париетальной брюшиной, через врождённый или образовавшийся дефект брюшной стенки.

Эпидемиология

Наружные брюшные грыжи регистрируют у 3-4% всего населения. У детей наиболее часто - в возрасте до 1 года. Пик заболеваемости у взрослых приходится на лиц старше 50 лет, что обусловлено частичной атрофией тканей, гипотонией и жировым перерождением мышц брюшной стенки, истончением и уменьшением эластичности апоневрозов и фасции. Ежегодно в мире выполняется примерно 20 млн вмешательств по поводу брюшных грыж.

Основные черты патологии

Обязательные компоненты истинной грыжи:

• грыжевые ворота - естественное или искусственное отверстие в мышечно-апоневротическом слое стенки живота либо фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание;

• грыжевой мешок - представлен растянутой рубцово-изменённой париетальной брюшиной;

• грыжевое содержимое - органы брюшной полости, расположенные интра- и мезоперитонеально.

Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в париетальной брюшине (т. е. не покрытых брюшиной) называют эвентрацией. Выхождение внутренних органов через естественные отверстия - выпадением (матки, прямой кишки).

Образование грыж - результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью брюшной стенки ему противодействовать.

Производящие факторы (повышающие внутрибрюшное давление): тяжёлый физический труд, беременность и роды с длительным потужным периодом, затруднение мочеиспускания при аденоме простаты и стенозе уретры, хронический запор, кашель при хронических бронхолёгочных заболеваниях. Усилие, способствующее повышению внутрибрюшного давления, может быть единственным и внезапным (подъём тяжести) или часто повторяющимся (кашель, запор).

Основной симптом брюшной грыжи - наличие опухолевидного образования, которое изменяет свои размеры под влиянием различных факторов - увеличение в вертикальном положении пациента, кашле и натуживании. При пальпации неосложнённая (вправимая) грыжа безболезненна, должна иметь мягкоэластическую консистенцию. В горизонтальном положении она свободно вправляется в брюшную полость, после чего легко можно определить грыжевые ворота (дефект брюшной стенки). Положительный симптом кашлевого толчка - классический признак наружной брюшной грыжи любой локализации за исключением ущемлённых. Определённые трудности в диагностике возникают в ранней стадии болезни, когда ещё не образовалось заметное глазу выпячивание, однако пациент может ощущать умеренные тянущие боли в области формирующейся грыжи.

Алгоритм диагностики

Наряду с клиническим исследованием он включает комплекс рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических методов и ряда функциональных проб. Их проводят как для уточнения диагноза, так и для выявления сочетанной патологии, в том числе органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Общие принципы хирургического лечения

Операцию по поводу грыжи традиционно называют грыжесечением. Она состоит из 2 этапов: собственно грыжесечения (удаления грыжи) и пластики грыжевых ворот. При неосложнённых грыжах вначале выполняют послойное рассечение покровных тканей над грыжевым выпячиванием, тщательно выделяют края грыжевых ворот. Затем отсепаровывают из окружающих тканей грыжевой мешок и вскрывают его. Содержимое вправляют в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку грыжевого мешка. Мешок отсекают, после чего укрепляют брюшную стенку в области грыжевых ворот.

Способы аллопластики передней брюшной стенки

В целом ряде ситуаций предбрюшинное расположение эксплантата сопровождается техническими трудностями его фиксации. В частности, после верхнесрединной лапаротомии размещение эксплантата в предбрюшинном пространстве зачастую невозможно из-за наличия плотных сращений брюшины и задних листков влагалищ прямых мышц живота. В связи с этим наиболее рационально располагать синтетический эксплантат в позадимышечном пространстве на задней стенке влагалища прямой мышцы передней брюшной стенки. В таких случаях вскрывается влагалище прямых мышц живота с мобилизацией последних. После этого непрерывным швом сопоставляют задние листки влагалища и поверх них размещают синтетическую сетку. Затем эксплантат фиксируют U-образными сквозными швами и сшивают передние листки влагалища прямых мышц живота.

Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих брюшными грыжами, и проведение операции до развития осложнений. Взрослым показаны регулярные занятия лечебной физкультурой и спортом для укрепления мускулатуры. Предупреждение развития грыж у грудных детей заключается в соблюдении гигиены, правильном уходе за пупком, рациональном кормлении, регуляции функции кишечника.

Особенности раннего послеоперационного периода

• Ранняя активизация пациента с целью предупреждения кардиореспираторных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений.

• Подкожное введение профилактических доз НМГ (Низкомолекулярные гепарины ) в течение 7-10 сут в сочетании с постоянной эластической компрессией нижних конечностей (профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений).

• Периоперационная антибиотикопрофилактика с однократным внутривенным введением антибиотика широкого спектра действия за 1 ч до операции. Показания к послеоперационной антибиотикотерапии: наличие воспалительного инфильтрата или гематомы операционной раны, гипертермия, лечение воспалительных осложнений со стороны других органов.

• Адекватная медикаментозная коррекция сочетанной соматической патологии.

- Активное дренирование раневой полости двумя дренажами, расположенными между подкожной жировой клетчаткой и синтетической сеткой, в течение 2-3 сут.

- Дозированная компрессия раны с помощью эластичного бандажа (одновременно с активным дренированием). Это позволяет равномерно прижимать кожные лоскуты к поверхности эксплантата, а брюшной стенке - полноценно участвовать в процессе дыхания. Ношение эластичного бандажа после выполнения пластики передней брюшной стенки с применением синтетического материала необходимо в течение 1-2 мес. Более длительное бандажирование нецелесообразно из-за ослабления мышц передней брюшной стенки и показано только при выполнении пациентом физической нагрузки.

- Дополнительная эвакуация раневого отделяемого путём пункций под ультразвуковым наведением с частотой 1-2 раза в течение 10 дней по показаниям.

Читайте также: