Операция на кивательную мышцу

Не вдаваясь в сущность этиологии врожденной мышечной кривошеи, можно сказать, что в основе заболевания лежит главным образом контрактура грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы, а также прилежащих к ней тканей Как установлено С Т Зацепиным, собственная фасция, окружающая мышцу (II фасция по В Н Шевкуненко) имеет тесную связь с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, что при изолированной миотомии, припятствует достаточному смещению мышцы вверх и может приводить к рецидиву С Т Зацепин рекомендует наряду с миотомией делать обязательно и фасциотомию.

Положение больного на спине с подушкой, подложенной под надплечья; при этом голова отклонена назад и в сторону, противоположную области операции Обезболивание — общее или местное.

.

28 Операция при мышечной кривошее по Зацепину.

.

29 Фиксация после операции по поводу мышечной кривошеи а—гипсовая повязка, б—головодержа тель из вспененного полиэтилена или поливика.

Техника операции На 1,5—2 см выше ключицы и параллельно ей в области расположения грудинной и ключичной ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы делают разрез, причем С Т Зацепин рекомендует несколько продлить его в наружный треугольник шеи для удобства рассечения фасции Рассекают кожу, platysm.a с поверхностной фасцией Затем также параллельно ключице рассекают поверхностный листок II фасции шеи, т е вскрывают фасциальное влагалище мышцы Нужно помнить, что кнаружи от ключичной ножки кивательной мышцы вертикально проходит наружная яремная вена, которая позади мышцы впадает в венозный угол Пирогова (место слияния внутренней яремной и подключичной вен), и здесь при рассечении мышцы необходима особая осторожность.

Тупым путем, элеватором или кохеровским зондом выделяют сначала грудинную ножку мышцы и поперечно рассекают ее (а некоторые даже резецируют участок ее на протяжении 1—1,5 см) Во избежание кровотечения из мышцы можно перед рассечением ее прошить и перевязать кетгутом Затем выделяют ключичную ножку мышцы и также поперечно рассекают ее При этом голову больного нужно еще более наклонить в сторону, противоположную области операции Напряженную собственную фасцию рассекают (рис 28).

Все манипуляции, особенно при рассечении заднего листка фасции (если возникает такая необходимость), должны осуществляться с величайшей осторожностью, так как позади влагалища кивательной мышцы лежат крупные венозные сосуды шеи.

Операцию заканчивают наложением кетгутовых швов на m. platysm.a и шелковых на кожу Очень важно не допускать прошивания кожными швами мышцы, так как это приводит к образованию кожного послеоперационного рубца, втягивающегося каждый раз при сокращении мышцы.

В редких случаях, когда нижней миотомией не устраняется контрактура кивательной мышцы, одномоментно производят верхнюю миотомию Для этого делают разрез длиной 4 см от верхушки сосцевидного отроска вдоль m. stern.o-cleido-m.astoideus, вскрывают фасциальное влагалище мышцы Последнюю тупо выделяют и поперечно рассекают (осторожно, поскольку впереди этого сегмента мышцы проходит лицевой нерв!).

После зашивания раны накладывают (желательно в положении сидя) торакокраниальную гипсовую повязку в корригированном положении головы, т е голова должна быть наклонена в сторону, противоположную области операции, и повернута в сторону операционной раны Попытки применить вытяжение в послеоперационном периоде не увенчались успехом: больные страдают от болей, беспокойны, обслуживание их и уход крайне затруднены.

Через 10—12 дней верхнюю часть гипсовой повязки срезают, снимают кожные швы и восстанавливают гипсовую повязку, но уже с большей коррекцией положения головы Фиксация гипсовой повязкой в общей сложности продолжается 5—6 нед Затем до 6 мес со дня операции она осуществляется головодержателем из вспененного полиэтилена или другого материала, причем в это время больному проводят лечебную гимнастику и массаж (рис 29).

Дата добавления: 2015-06-12 ; просмотров: 4745 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Операция кривошеи представлена целой группой оперативных вмешательств, направленных на коррекцию положения головы при различных видах врождённого или приобретённого дефекта. Их применение целесообразно если консервативные методики лечения кривошеи не дали желаемого результата. Подбор метода осуществляется индивидуально, с учётом характера патологического состояния.

Согласно медицинской статистике, кривошея является третьим по частоте заболеванием ОДА у новорождённых детей после врождённого вывиха тазобедренного сустава и косолапости. Её диагностируют примерно у 2% детей (чаще — правостороннюю). Пол также имеет значение, поскольку у девочек её выявляют чаще.

проведение операции, анестезиологическое пособие, пребывание в дневном стационаре, послеоперационное наблюдение лечащим хирургом.

Операция кривошеи для ребёнка в Москве

Пройти операцию при мышечной кривошее в Москве приглашает отделение детской хирургии ЦЭЛТ. Работая на столичном рынке платной медицины с 1993-го года, мы пользуемся хорошей репутацией и располагаем всем необходимым для того, чтобы проводить хирургическое лечение маленьких пациентов в соответствии с международными стандартами.

Наши специалисты имеют опыт работ от 25-ти лет. Это врачи-детские хирурги, имеющие высшую квалификационную категорию. Они хорошо знакомы с детской психологией и знают, как найти подход к ребёнку и обеспечить ему психологический комфорт в течение всего лечебного периода. Такой, комплексный подход играет важную роль, поскольку является залогом того, что лечение будет более эффективным, а восстановление после операции кривошеи пройдёт быстрее и легче.

ЦЭЛТ располагает мощной диагностической базой, позволяющей максимально точно провести планирование операции, определить её объём, продумать детали. Применяемый в процессе наркоз был специально разработан, поэтому не наносит вреда детскому организму, но при этом исключает любые болевые ощущения.

Врачи, выполняющие операцию при кривошее:

Что такое кривошея? Причины патологии

Кривошея — патологическое состояние, характеризующееся зафиксированным наклонным положением головы по направлению к плечу с её поворотом в противоположную сторону. Если не устранить его в раннем возрасте, у ребёнка разовьётся асимметрия лица и черепа, нарушения зрения, слуха и походки, а также серьёзные деформации позвоночника и отставание в развитии.

Чаще всего лечение кривошеи требуется при гипертрофиях грудино-ключично-сосцевидной мышцы, находящейся за подкожной шейной мышцей. Помимо этого, инициирующим фактором кривошеи может стать аномалия развития шейного отдела позвоночника или родовая травма.

Исходя из причины развития кривошеи и времени её появления, специалисты выделяют врождённую и приобретённую патологию:

Осложнения кривошеи при отсутствии лечения

Лечение кривошеи у новорождённых и детей более старшего возраста должно проводиться своевременно из-за серьёзности осложнений и того, что они усиливаются прямо пропорционально времени её существования. К ним относят:

• дистрофию шейных мышц;
• процесс перерождения мышечной ткани в соединительную;
• аномалии развития черепа со стороны лица, проявляющиеся его асимметрией;
• нарушения оттока крови из головного мозга и головные боли;
• дефицит кровоснабжения и нарушение функций мозга, отставание в развитии;
• аномалии дыхания, недоразвитость одной части грудной клетки;
• сбои в работе сердечно-сосудистой системы из-за деформаций грудной клетки;
• нарушения речевой и зрительной функции, слуха;
• хронические воспалительные процессы придаточных пазух носа.

Операция при кривошее

Лечение кривошеи начинается сразу же после того, как был поставлен диагноз. Подбор его тактики происходит в индивидуальном порядке, на основании того, какие именно механизмы задействованы в развитии патологии. В соответствии с ними выделяют мышечную, нейрогенную, костную, дерматогенную, артрогенную и нейрогенную кривошею.

Если консервативные методики не дают желаемого результата, при приобретённой и врождённой кривошее проводят операцию. Несмотря на то, что она показана уже после того, как ребёнку исполнилось 12 месяцев, её проведение целесообразно лишь после трёх лет. Это связано со сложностями восстановительного периода и консервативного лечения после хирургического вмешательства, которое длится около двух месяцев.

Поскольку существует целый ряд тактик проведения операции при кривошее, выбор осуществляется с учётом характера патологии. Так:

• При врождённой мышечной кривошее проводят операцию Зацепина;
• При нарушениях вследствие травматических повреждений — остеосинтез;
• При наличии рубцов прибегают к различным техникам пластической хирургии.

Операция по методике Зацепина направлена на рассечение и иссечение ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы и иссечение шейных фасций с поражённой стороны. В процессе голове придают правильное положение и осуществляют гемостаз, последний этап — наложение швов. Для того, чтобы сохранить достигнутый результат, накладывают петлю Глиссона таким образом, чтобы наклонить голову в здоровую сторону и повернуть её в сторону швов.

Её оставляют на период от двух до трёх дней, после чего накладывают гипс, который снимают через один месяц (или чуть больше). Консервативные методы предусматривают массаж шейных мышц, лечебную физкультуру, ношение корректирующего воротничка, прочее.

Обращение в отделение детской хирургии ЦЭЛТ — залог того, что лечение будет проведено правильно и даст желаемые результаты.

Фибродисплазия характеризуется врожденной костной патологией и прогрессирующим гетеротопическим окостенением мышц, сухожилий, связок, апоневрозов [1, 2]. Нет расовой, половой или географической предрасположенности. Заболевание чаще возникает как результат спонтанной новой мутации. Наследственная передача — аутосомно-доминантная, возможен материнский мозаицизм.

Мутация c.617G>A приводит к замене аргинина на гистидин в кодоне 206 (p.R206H). Структурное гомологичное моделирование белков предсказывает, что замена аминокислоты приводит к конформационным изменениям рецептора, что вызывает изменение его чувствительности и активности [3].

При ФОП предполагается активная выработка КМП-4 сверх порога, что объясняет избыточную оссификацию и эктопическое образование кости постнатально [4].

Врожденные фенотипы, вызванные ФОП-метаморфозом, включают ряд врожденных уродств (деформаций) и скелетных аномалий: деформированный большой палец ноги (основной диагностический признак болезни), дисплазию метафизов, короткие фаланги, короткие большие пальцы рук, синостозы — симфалангизм пальцев, сращение поверхностей шейных суставов, сращение реберно-позвоночных суставов, проксимальные медиальные берцовые остеохондромы, короткие широкие шейки плечевой кости, редкие волосы, глухоту и др. [1, 4, 5].

В отечественной литературе имеются единичные работы о развитии ФОП у детей преимущественно в школьном возрасте [6–8].

В данном сообщении мы представляем наиболее типичные клинические и рентгенологические проявления ФОП у 30 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет, наблюдавшихся в клинике детских болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в 1968–2010 гг. и два наблюдения с выявленным геном ФОП.

Дети поступали с жалобами на появление на голове мягких эластичных образований, которые постепенно распространялись вниз и уплотнялись. Начало болезни нередко сопровождалось недомоганием, субфебрилитетом, болезненностью очагов, постепенным их уплотнением, нарастанием общей скованности и контрактурами в области крупных суставов. Быстрота распространения процесса колебалась от 2–3 месяцев до 3–5 лет.

Основные лабораторные параметры, включая общие и биохимические анализы крови и мочи (в т. ч. ферменты и показатели минерального обмена), уровень гормонов щитовидной и паращитовидных желез, оставались нормальными.

Лечение проводили кортикостероидными гормонами (преднизолоном или метилпреднизолоном в дозе 0,5–1 мг/кг массы в сутки) короткими курсами, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), внутривенным введением 5% раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na2 ЭДТА), 10% раствора Ксидифона внутрь и/или местно путем электрофореза или мази с Ксидифоном. В последние годы использовали бисфосфонаты нового поколения (динатрия памидронат или Аредиа, Бонефос, Бонвива и др.), антилейкотриеновые препараты (монтелукаст) и блокаторы мастоцитов (кромолин натрия).

Приводим представляющие интерес наблюдения двух пациентов, обследованных генетически в 2010 году.

Артем Т. в 14 лет обратился в клинику в июне 2010 года.

Беременность у матери протекала нормально, но в конце появились отеки ног, А/Д — 150/100 мм рт. ст, прибавка веса 10 кг. Из-за запрокидывания головки ребенка проведено кесарево сечение (12-часовой безводный период). Вес при рождении 3200 граммов, длина 53 см, окружность головки 36 см. Рос и развивался удовлетворительно. Сидит с 6 месяцев, начал ходить с 10 месяцев, первый зуб прорезался в 4 месяца. Вес в один год 11 кг, речь с 1 года 3 месяцев. Грудное вскармливание 2 месяца, далее искусственное, диагностирована анемия легкой степени.

Перенесенные болезни до школы — ветряная оспа, мононуклеоз, позже — ОРВИ.

В два года поставлен диагноз врожденная вальгусная деформация больших пальцев стоп, сделана операция выправления подвывиха первого пальца левой ноги (вставлена спица).

В 5 лет — диагноз болезнь Пертеса, экзостозная болезнь.

В 9 лет из-за ушиба (падение с велосипеда) стала плохо сгибаться в колене левая нога, стал прихрамывать.

С 11 лет выявлена двухсторонняя нейросенсорная тугоухость.

В 14 лет (апрель 2010 г.) появилось уплотнение на шее слева. На операции в кивательной мышце выявлен тяж хрящевой плотности. Материал биопсии консультирован в РОНЦ АМН РФ: данных за опухоль нет.

Консультирован в ЦИТО в мае 2010 г., установлены экзостозы и ограничение движений в левой кивательной мышце.

УЗИ левой кивательной мышцы (21.05.2010) — в средних ее отделах определяется участок измененной структуры, захватывающий всю толщу мышцы на протяжении 5,2 см с уплотнением, понижением эхогенности, не имеющий характерной волокнистой структуры; выше и ниже в мышечной ткани есть участки гиперэхогенных мышечных включений (послеоперационные изменения на фоне специфического миозита). Справа — аналогичные включения.

УЗИ передней поверхности правого бедра — на уровне верхней трети — оссификат (2,8 × 0,3 см толщины), в мягких тканях спины справа, на уровне нижних грудных позвонков — оссификат, аналогичный по структуре.

По завершении обследования и очной консультации в РОНЦ им. Н. Н. Блохина в мае 2010 года заподозрен прогрессирующий оссифицирующий миозит.

В клинике детских болезней обследован амбулаторно (15–17.06.2010 г.).

При осмотре мальчик хорошего роста, повышенного питания (рост 160 см, вес 60 кг). Жалуется на затруднение при поворотах шеи и наклонах туловища вперед. Ощущает неловкость в спине и тазе при ходьбе и ощупывании, прихрамывает на правую ногу.

Кожа чистая со следами загара. Укорочение больших пальцев стоп и кистей с подвывихом на ногах — halux valgus (рис. 4). На шее в области левой кивательной мышцы уплотнение с рубцом в центре. Поворот влево затруднен. Наклон туловища вперед лишь до горизонтального уровня. Справа на передней поверхности бедра — уплотнение в толще мышцы. На спине справа на уровне 6-го грудного позвонка определяется костный тяж длиной около 5–7 см, вне связи с позвоночником. Лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких, сердца, органов брюшной полости без патологии.

На R-грамме стоп: справа — вальгусная деформация первого пальца, основная фаланга значительно укорочена, утолщена, смещена латерально (подвывих). Слева — деформация головки плюсневой кости и проксимальной фаланги первого пальца (после операции). Суставная щель неравномерно сужена (рис. 4).

На рентгенограмме тазобедренных суставов с захватом 2/3 бедренных костей — головки бедренных костей уплощены, левая смещена латерально. Слева крыша вертлужной впадины скошена. Утолщение кортикального слоя в бедренных костях. В проекции шейки и верхней половины диафиза бедренной кости слева в мягких тканях определяются тени костной плотности. Справа — единичные тени в проекции шейки бедренной кости (рис. 5).

На рентгенограммах кистей соотношение костей не нарушено. Отмечается метаэпифизарный остеопороз. Пястные кости укорочены. Слева основная фаланга первого пальца укорочена, гипоплазия эпифиза. Средние фаланги V пальцев с искривленностью.

ЭхоКГ (17.06.2010 г). Размеры полостей сердца, толщина миокарда в пределах нормы. Систолическая и диастолическая функции левого желудочка не нарушены. Давление в легочной артерии в норме. По передней стенке правого желудочка минимальное расхождение листков перикарда в диастолу 1,3–1,5 мм. МАРС: добавочные базальные хорды и трабекула в полости левого желудочка. Удлинен евстахиев клапан.

Клинический диагноз: «Фибро­дисплазия оссифицирующая прогрессирующая. Классическая форма. Поздняя стадия. Врожденные аномалии больших пальцев стоп: укорочение и утолщение основных фаланг с подвывихом (Halux valgus) и кистей (укорочение пястных костей и основной фаланги первого пальца слева с гипоплазией эпифиза. Искривление средних фаланг V пальцев). Костно-хрящевые экзостозы слева на уровне нижней и верхней третей бедренной кости. Укорочение и расширение шейки бедренных костей. Множественные внескелетные костные образования (оссификаты) в толще мышц спины, бедер, шеи.

МАРС: добавочные базальные хорды и трабекула в полости левого желудочка, удлинение евстахиевого клапана. Двусторонняя нейросенсорная туго­ухость.

Заключение. Ребенок наблюдался длительно с диагнозами врожденной вальгусной деформации больших пальцев стоп, экзостозной болезни, болезни Пертеса, подозрением на опухоль шеи с биопсией измененного участка кивательной мышцы; получал все прививки и вакцинации, несмотря на высокую лихорадку на каждое введение вакцин, не соблюдал необходимого щадящего двигательного режима, многократно травмировался, подвергался многочисленным лучевым исследованиям, операциям и лишь через 14 лет диагноз ФОП верифицирован и подтвержден генетически.

В настоящее время ему рекомендованы щадящий двигательный режим, отвод от всех внутримышечных инъекций, манипуляций в области нижней челюсти, профилактика ОРВИ (Арбидол, санация полости носа — промывание морской водой, капли — Маример, вакцинация при эпидемии гриппа подкожно или интраназально), плавание в бассейне с морской водой или в море, применение преднизолона (2 мг/кг 5–7 дней) и бисфосфонатов (Аредиа) при возникновении новых оссификатов, оформление инвалидности и динамическое наблюдение в специализированном стационаре.

Второй пациент — Алеша О. под наблюдением клиники с 1 года 3 месяцев.

В возрасте 5 месяцев упал с дивана без последствий. Позже в 12 месяцев повторное падение, ударился лбом. На месте ушиба возник отек размером с куриное яйцо. Получал гидрокортизон, примочки местно с эффектом.

При рентгенографии и томографии выявлена врожденная аномалия С1–С2 — деформация тел позвонков в виде платиспондилии, незаращение на уровне задних отделов (spina difida posterior), гипоплазия зубовидного отростка С2.

При ЭхоКГ размеры камер сердца выше возрастной нормы (мальчик повышенного питания: вес в 1 год 2 месяца 15 кг). Дополнительная хорда в левом желудочке.

Имеются диагностические признаки классической формы ФОП — укороченные с подвывихом большие пальцы стоп (рис. 6), а также врожденная патология шейных позвонков и гипоспадия.

Общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови в пределах нормы.

Генетическое обследование выявило наличие мутации Arg206His в гене ACVR1, характерное для классического варианта ФОП.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют о недостаточном знакомстве с ФОП врачей различных специальностей — педиатров, хирургов, ортопедов, что приводит к длительной верификации диагноза, ненужным вмешательствам и травмам мягких тканей (операции, биопсии, внутримышечное введение лекарств, вакцинации).

Обобщая литературные и собственные данные, следует считать для диагноза главным наличие врожденной патологии больших пальцев стоп (нередко в сочетании с патологией пальцев кистей) и внескелетные оссификаты. У детей дошкольного возраста, как правило, они возникают на шее, плечевом поясе и постепенно распространяются вниз. У старших детей оссификаты могут появляться в любых участках мягких тканей (мышцах, сухожилиях и др.), чаще вследствие травм любого генеза или на фоне гриппа и ОРВИ. При подозрении на ФОП необходим поиск мутаций в гене ACVR1.

К сожалению, прогноз болезни неудовлетворительный. Очень важно соблюдать все профилактические меры для избежания любых травм мягких тканей и проводить профилактику ОРВИ и гриппа, которые могут ускорить прогрессирование болезни и спровоцировать легочно-сердечную недостаточность.

В настоящее время содружеством ученых активно разрабатываются и апробируются (в эксперименте и на животных) препараты, обладающие способностью блокировать мутации в гене ACVR1, что позволит преду­предить или прервать гетерогенную оссификацию и улучшить состояние пациентов.

Литература

1. Mc Kusick V. A. Heritable Disorders in Connective Tissue. St. Louis C. V. Mosby (pub) (4 th ed.), 1972.
2. Kaplan F. S., Le Merrer M., Glaser D. L., Pignolo R. J., Goldsby R. E., Kitterman J. A., Groppe J., Shore E. M. Fibrodysplasia ossificans progressiva // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2008, 22: 191–205.
3. Shore E. M., Xu M., Feidman G. J. еt al. A recurrent mutation in the BMP type 1 receptor ACVR1 causes inherited and sporadic fibrodisplasia ossificans progressive // Nature Genetics. 2006, 38: 525–527.
4. Koster B., Pauli R. M., Reardon W., Zaidi S., Zasloff M., Morhart R., Mundios S., Groppe J., Shore E. M. Classic and atypical fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP) phenotypes are caused by mutations in the bone morphogenetic protein (BMP) type I receptor ACVR1 // Hum Mutat. 2009, 303: 79–90.
5. Kaplan F. S., Glaser D. L., Shore E. M., Deimengian G. K., Gupta R., Delai P., Morhart R., Smith R., Le Merrer M., Rogers J. G., Connor M., Kitterman J. A. The phenotype of fibrodysplasia ossificans progressiva // Clin Rev Bone Miner Metab. 2005, 3–4: 183–188.
6. Борисова Т. С., Рябова Т. В., Иванова К. В. К вопросу о прогрессирующем оссифицирующем дерматомиозите у детей // Вестн. дерматол. и венерол. 1966, № 12, 15–19.
7. Ложбанидзе Т. Б., Антелава О. А., Никишина И. П. и др. Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия // РМЖ. 2005, № 8: 560–564.
8. Рябова Т. В., Баяндина Г. Н., Утюшева М. Г., Геппе Н. А. и др. Прогрессирующий оссифицирующий полимиозит у детей. В кн.: Сложный больной в практике педиатра-ревматолога. М.: МИА. 2008. С. 86–104.

Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Медико-генетический научный центр РАМН, Москва

по Зацепину Рис 15

лигаментокапсулотомия создает хорошую подвижность костей предплюсны и делает возможным с помощью ручной редрессации воссоздать правильную форму стопы. Гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение б месяцев. По данным В. А. Штурма, хороших и удовлетворительных результатов после операции получено 8 1,9%. Наилучшие послеоперационные исходы наблюдались у детей в возрасте 3—6 лет.
Цель операции: максимально мобилизовать кости предплюсны путем тенолигаментокапсулотомии, устранить вывихи и подвывихи в предплюсневых суставах, сопоставить кости и зафиксировать их в правильном положении. Операция сводится к следующему. Производят дугообразный разрез от заднелатеральной поверхности голеностопного сустава через пяточную область и до нижнего края ладьевидной кости. Выделяют и У-образно удлиняют ахиллово сухожилие, сухожилие задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев. Рассечением связок и капсул мобилизуют пяточную, таранную, ладьевидную и кубовидную кости, после чего производят репозицию их по отношению друг к другу. Фиксация костей стопы в правильном положении достигается 3 спицами: первую проводят сзади вперед через таранную кость в ладьевидную, две другие — снизу вверх через пяточную кость в таранную Концы спиц выводят накожно, конечности фиксируют гипсовой повязкой.
Операции на костяхстопы. Самостоятельные операции только на костях стопы при врожденной косолапости в настоящее время не применяют, но в историческом плане интерес представляют две операции. Операция Огстона — заключается в экскохлеации (вычерпывании) губчатой ткани таранной и кубовидной костей, а в тяжелых случаях и пяточной кости, острой ложечкой, введенной в толщу кости через минимальный
разрез. После выскабливания сердцевины кости производят
Рис16
энергичную редрессацию стоны и накладывают гипсовую повязку.
Энуклеация таранной кости. Вскрывают голеностопный сустав, выделяют таранную
кость и пересекают удерживающие связки. После ее
удаления пяточную кость устанавливают в вилку голеностопного
сустава.

Комбированные операции. У детей старшего возраста и взрослых костная деформация усугубляется, поэтому операциями только на сухожильно-связочном аппарате деформацию стопы исправить не удается. В этих случаях выполняют клиновидную резекцию наружно-тыльного края стопы в сочетании с удлинением ахиллова сухожилия и задней лигаментокапсулотомией (операция предложена Вебером в 1866 году).
Перед операцией рекомендуется произвести 2—З редрессации для растяжения мягкотканых элементов. После этого иссекаемый клин может быть значительно уже, что в меньшей степени отражается на последующем росте стопы. У детей клиновидную резекцию стоны нужно производить экономно, а через 2—З недели, используя мягкую костную мозоль на месте операции, устранить оставшуюся деформацию осторожной коррекцией или редрессацией под наркозом. При тяжелых степенях косолапости и при рецидивах после лечения сотрудники кафедры Е. В. Ковалев и С. А. Горлов применяют дистракционно-хирургический метод лечения аппаратами внешней фиксации. Цель операции — не только исправить деформацию, но и при односторонней косолапости ликвидировать укорочение стопы, а при необходимости — и укорочение конечности.
Перед операцией по рентгенограмме и непосредственно на стопе больного определяют уровень поперечной остеотомии в месте наибольшей деформации. Остеотомию костей предплюсны производят из небольшого (1,5—2 см) разреза по внутренней поверхности стопы на глубину, позволяющую осуществить пассивную коррекцию. Затем изнутри кнаружи выполняют остеотомию пяточной кости к горизонтальной плоскости. Перекрещивающиеся спицы проводят в средней и нижней трети голени, а через пяточную кость и дистальный отдел стоны — спицы с упорами. На голени монтируют кольцо, на стопе удлиненные дуги, соединенные между собой шарнирно-дистракционными устройствами (рис. 17). При укорочении стоны осуществляют ее удлинение, а при укорочении и наружной ротации голени производят поперечную остеотомию большой и малой берцовой костей в нижней трети. При эквинусной установке стопы выполняют удлинение ахиллова сухожилия, капсулотомию заднего отдела голеностопного сустава, апоневротомию.

Рис17

Врожденная кривошея характеризуется неправильным фиксированным положением головыс поворотом и наклоном ее вбок.

В зависимости от времени возникновения, этиологии и морфологической заинтересованности вьделяют кривошеи врожденные и приобретенные.
Врожденная деформация шеи может быть обусловлена дефектом развития мышц (мышечная форма), шейного отдела позвоночника (костная форма), кожи и соединительной ткани (дермодесмогенная форма).

Врожденная мышечная кривошея.Под врожденной мышечной кривошеей следует понимать неправильное положение головы, обусловленное несоответствием длины одной из грудиноключично-сосцевидных мышц.

Мышечная кривошея возникает вследствие врожденного порока развития кивательной мышцы. Врожденные пороки кивательной мышцы проявляются как в количественном отношении, так и в недоразвитии мышечных волокон, в замене части мышечных пучков соединительной тканью, напоминающей по своему строению сухожилие.
Появляющееся в первые недели у новорожденных утолщение нижнего конца кивательной мышцы указывает на патологический процесс, который можно объяснить воздействием внешних причин на недоразвитую мышцу во время родов или в ближайший период после них. Поэтому С. Т. Зацепин, С. Я. Долецкий, П. Я. Фишенко считают, что врожденная мышечная кривошея образуется под влиянием причин как врожденного, так и приобретенного характера.

Клиническая картинапри врожденной мышечной кривошее зависит от возраста ребенка и степени выраженности патологических изменений в мышцах шеи.
Выявить заболевание в первые десять дней жизни ребенка не всегда удается. Лишь в конце второй, начале третьей недели в средней или нижней трети кивательной мышцы обнаруживается утолщение, плотное на ощупь и безболезненное. Утолщенная часть мышцы достигает размеров 2—4 см длины и 1—1,5 см Нередко это опухолевидное образование принимают за опухоль шеи или лимфаденит. Проявление врожденной кривошеи и воспалительного инфильтрата в области кивательной мышцы опухолевидное утолщена. Поэтому голова повернута в противоположную времени делается заметным и увеличение наклона головы в сторону измененной мышцы и уменьшение
объема движений в шее. У некоторых детей с врожденной кривошеей утолщения ключично-грудино-сосцевидной мышцы не наблюдается, она бывает лишь более плотна, натянута и похожа на сухожилие. Правильное представление о состоянии кивательной мышцы дает сравнительная пальпация их с обеих сторон. Уплотнение и натяжение мышечных ножек лучше проявляется при повороте головы в противоположную сторону.
Так как на первом месяце жизни ребенка трудно заметить изменения в кивательной мышце, то следует обращать внимание на сопутствующие признаки, которые, однако, отмечаются не у всех больных. Диагностическое значение имеют следующие вспомогательные симптомы: асимметрия лица и черепа, уменьшение ушной раковины и ее более низкое расположение на стороне повреждения. Ребенок хорошо берет левую грудь при правосторонней кривошее, плохо — правую и наоборот, что объясняется затруднением поворота головы в противоположную сторону. У многих детей в течение первого года жизни кивательная мышца приобретает нормальную толщину и эластичность, восстанавливается ее функция, уменьшается и исчезает наклон и поворот головы. У некоторых же детей грудино-ключично-сосцевидная мышца становится менее эластичной, похожей на сухожильный тяж, отстает в росте от одноименной мышцы противоположной стороны. Наряду с этим выявляются стойкий наклон и поворот головы в ту или иную сторону, асимметрия черепа, уменьшается объем движений. Со временем деформация увеличивается. Врожденно измененная кивательная мышца отстает в своем развитии, тогда как рост шейного отдела позвоночника остается нормальным. Это приводит к несоответствию длины мышцы и размеров позвоночника. Короткая кивательная мышца натягивается подобно тетиве, а шейный отдел позвоночника сгибается подобно луку. При осмотре больного спереди обнаруживают наклон головы вперед и в сторону укороченной мышцы, лицо повернуто в противоположную

Рис 18.

сторону (рис. 18). Как правило, у детей после 3—5-летнего возраста увеличивается
асимметрия лица, черепа: на стороне кривошеи снижены угол глаза и носогубная складка,
отмечается атрофия мышц щеки, теменной
бугор ниже и меньше развит по сравнению с противоположной стороной. Ниже расположена ушная раковина. При осмотре сзади также отмечается асимметрия черепа и наклон головы в сторону укороченной мышцы. На этой стороне заметно высокое стояние лопатки и надплечья. Обращает на себя внимание шейный сколиоз. Обе ножки кивательной мышцы убольшинства больных определяются под кожей в виде плотных укороченных тяжей, ограничивающих наклон головы в противоположную сторону, тогда как остальные движения в шейном отделе позвоночника не нарушены. Кроме кивательной мышцы часто оказываются укороченными трапециевидная и передняя зубчатая мышцы. Наклон и поворот головы у больных с врожденной кривошеей ведет к ограничению поля зрения: при правосторонней кривошее левое, при левосторонней — правое.
Угол наклона головы у больных кривошеей определяется с помощью углометра. Одну браншу его располагают параллельно спинке носа, другую по осевой линии туловища. Место перекрещивания браншей должно соответствовать подбородку.
При наличии кривошеи необходимо сделать рентгеновский снимок шейного отдела позвоночника, что позволяет отдифференцировать мышечную кривошею от костной
(болезнь Клиппель-Фейля), выявить атипичные позвонки, шейные ребра, которые могут сопутствовать врожденной кривошее, а у подростков и взрослых определить степень выраженности вторичного шейного сколиоза.

Лечение мышечной кривошеи следует начинать
с двухнедельного возраста ребенка. Применение

комплексных мероприятий дает возможность излечить легкие, а порой и средней степени деформации. Комплекс мероприятий включает корригирующую гимнастику, массаж, тепловые процедуры и корригирующие повязки или специальные
укладки ребенка.

Лечение начинают с тепловых процедур. На область пораженной мышцы кладут грелку или мешочек с теплым песком на 15—20 минут. Затем в течение 5—7 минут проводят подготовительный массаж. Причем с больной стороны массаж выполняют скользяще-давящим поглаживанием ладонной поверхности большого пальца, а с противоположной — массаж должен быть более энергичным для укрепления мышц. После массажа переходят к корригирующей гимнастике, которая заключается в постепенном исправлении деформации. Мать двумя руками захватывает голову ребенка и осторожно наклоняет ее в противоположную пораженной мышце сторону. Эти упражнения следует делать без насилия, избегая болевых ощущений и дополнительной травматизации мышцы. Манипуляции заканчиваются наложением корригирующих повязок (воротник Шанца). После 3-месячного возраста рекомендуется физиотерапевтическое лечение: парафиновые аппликации, электрофорез с йодистым калием, УВЧ-терапия.
У детей старше года массаж и лечебную гимнастику можно сочетать с пассивной корригирующей фиксацией деформации и наложением гипсового воротника на шею в первые месяцы жизни на 3—4 недели (съемный). Затем назначают ребенка курс физиотерапевтического лечения и лечебной гимнастики.

Оперативное лечение. Показано при кривошеях, не поддающихся консервативному лечению в возрасте 2,5—3 лет и старше. Выбор метода обезболивания зависит от возраста ребенка и его характера. Детей до 5 лет оперируют под общим наркозом. Больным старше 5 лет метод обезболивания подбирают индивидуально. С. Т. Зацепин рекомендует для устранения кривошеи применять резекцию ножек кивательной мышцы.
У больных с хорошо выраженными и малоизмененными ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы следует производить более физиологичные операцию — удлиняющую миотенопластику по И. Э. Гаген-Торну. После выделения ножек ключичную порцию мышцы пересекают у места прикрепления, а грудинную — на 5—б см выше. Концы удлиненной мышцы сшивают конец в конец при наклоне головы в противоположную сторону. В этом же положении накладывают торакокраниальную гипсовую повязку на 4—6 недель. После снятия повязки назначают массаж шеи и надплечий, тепло на послеоперационную область, электрофорез с йодистым калием. Большое значение придается лечебной гимнастике. Гимнастическими упражнениями необходимо разрушить старые условно-рефлекторные компенсаторные механизмы (грудной сколиоз, высокое положение надплечья, поворот туловища вместе с головой и пр.). Поэтому цель лечебной гимнастики — не только предупредить рецидив деформации, но и выработать новые двигательные навыки и восстановить нормальные координационные отношения в нервно-мышечной системе больного в течение года. Врожденная костная кривошея.Костная форма кривошеи является следствием различных аномалий шейного отдела позвоночника: недоразвитие всего шейного отдела (синдром Клиппель-Фейля), сращение отдельных тел позвонков, добавочные полупозвонки, односторонние шейные ребра и др. Возникновение этих пороков связано с нарушением эмбриогенеза на ранних стадиях развития. При этом происходит неправильное формирование шейных позвонков, как в количественном отношении, так и по форме и дифференцировке. Характерную форму костной кривошеи описали в 1912 году Клиппель и Фейль, по имени которых названа деформация. Степень выраженности этого дефекта бывает различна, в связи с чем, авторы выделяют два типа заболевания: 1 — уменьшение количества шейных позвонков до 4-х и сращение их в одну малодифференцированную массу; 2 — синостоз всего шейного отдела позвоночника с затылочной костью и часто с верхними грудными позвонками. При синдроме Клиппель-Фейля нередки шейные ребра, незаращением дужек позвонков, дефекты в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Патологические изменения шеи создают довольно типичную клиническую картину. Основными признаками болезни являются укорочение шеи и резкое ограничение или полное отсутствие движений в шейном отделе позвоночника. При осмотре (рис. 21) обращает на себя внимание низкая посадка головы: подбородок почти касается груди, а волосистая часть головы располагается по линии надплечий. Голова наклонена вбок, как и при мышечной кривошее, но без типичного поворота в противоположную от кривошеи сторону. Также заметна асимметрия лица и черепа. У больных с синдромом Клиппель-Фейля, как правило, наблюдаются неврологические расстройства: боли, связанные с ущемлением нервных корешков, слабость мышц плечевого пояса, иногда парезы и нарушение чувствительности. При электромиографическом исследовании обнаруживается значительное снижение электровозбудимости мышц плечевого пояса, что в сочетании с костной патологией указывает на нарушение процесса формирования не только позвоночного столба, но и центральной нервной системы. Диагностика болезни Клиппель-Фейля несложна и основана на данных осмотра. Рентгенологически подтверждается не только диагноз, но и создается представление о степени костных изменений шейного отдела позвоночника.
Лечение больных с костной кривошеей заключается в назначении лечебной гимнастики, массажа шеи и надплечий. При болевых ощущениях рекомендуется разгрузка шейного отдела позвоночника вытяжением петлей Глиссона на наклонной плоскости, комплекс витаминов группы В, дибазол, прозерин. При упорных болях назначают разгружающий воротник-головодержатель, оправдан фонофорез с обезболивающими и рассасывающими средствами, показана оксигенобаротерапия.

Рис .21