Операция на сосцевидном отростке

Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia) - операция Шварце, радикальная трепанация сосцевидного отростка (mastoidotomia) - операция танке.

Трепанация сосцевидного отростка была впервые произведена Петитом 1750) и позднее прусским военным врачом Яссером 1776). Эта операция, однако, не получила распространения, так как их методика была недостаточна продумана.

В 1873 году Шварце впервые разработал определенные показания для вскрытия antrumm astoideum при гнойном воспалении среднего уха.

Оперативное вмешательство на сосцевидном отростке и барабанной полости всецело относится к области о т и а т р и и. К их числу относятся мероприятия при распространении гнойного воспаления с полости среднего уха на клетки сосцевидного отростка, и дальше - в полость средней и задней черепных ямок и sinus transversus.

Соответственно этому предпринимается:

а) вскрытие к л е т о к сосцевидного отростка – операция Шварце-Штанке (trepanatio processus mastoidei);

б) вскрытие к л е т о к сосцевидного отростка и полости среднего уха (antrectomia et atticotomia);

в) вскрытие sinus transversus на всем его протяжении до bulbi v.jugularis включительно.

Операция в этой небольшой области требует точного ориентирования в топографических особенностях ее - главным образом это касается расположения sinus sigmoidea, направления канала n.facialis и степени распространения ячеек сосцевидного отростка.

В указанных для техники операции обстоятельствах ориентируются на треугольник Шипо.

спереди - задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью, расположенной над слуховым отверстием (spina suprameatum Henle), сзади - сосцевидный гребешок (crista mastoidea, сверху - горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скуловой дуги.

Практическое значение треугольника Шипо заключается еще и в том, что в его пределах накладывается трепанационное отверстие: задняя его стенка соответствует положению sinus sigmoidea, верхняя - височной доле мозга, передняя - каналу n.facialis.

Показанием трепанации сосцевидного отростка являются: острое гнойное воспаление ячеек сосцевидного отростка (гнойный мастоидит), хроническое воспаление среднего уха.

Целью операции является эвакуации гнойного экссудата, удаление грануляций из воздухоносных полостей сосцевидного отростка при воспалительных процессах в нем и дренирование образовавшейся полости.

Техника: дугообразным разрезом рассекают мягкие ткани с надкостницей, отступя на 1 см кзади от линии прикрепления ушной раковины. Надкостницу отслаивают в стороны и обнажают наружную поверхность сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо с помощью долота и молотка удаляют кортикальный слой. Трепанационное отверстие постепенно расширяют, уходя вглубь. По-возможности, необходимо широко вскрыть основную ячейку сосцевидного отростка antrum mastoideum) и все прилежащие к ней ячейки, содержащие гной.

По вскрытии аntrum mastoideum острой ложечкой Фолькмана выскабливаются грануляции из полости, и костная рана тампонируется, кожная рана не зашивается.

В случаях распространения гнойного процесса из клеток сосцевидного отростка на среднее ухо посредством (aditus ad antrum), к трепанации сосцевидного отростка добавляется еще вскрытие полости среднего уха, главным образом верхней его части – recessus epitympanici. Вследствие этого получается одна общая полость из recessus, aditus и antrum. Накладывают 2-3 шелковых шва, а в нижний угол раны вводят дренаж.

Первично-хирургическая обработка челюстно-лицевых ран.

На особенности челюстно-лицевых операций обратил внимание еще Н.И.Пирогов.

Хирургической обработке подвергаются раны лица и челюстей в разные сроки после ранения, за исключением м е л к и х ранений мягких тканей лица и "дырчатых" переломов верхней челюсти.

Учитывая косметические соображения, при первичной хирургической обработке челюстно-лицевых ран необходимо:

- экономное иссечение ее краев, удаляя лишь нежизнеспособные участки тканей;

- избегать повреждения нервов, сосудов и протока околоушной слюнной железы.

Затем приступают к обработке костной ткани челюстей.

При этом удаляют подвижные свободные осколки кости, лишенные надкостницы, выбитые зубы и др. образования мешающие установке отломков челюстей в правильное положение. Костные отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тканями, сохраняют, устанавливают их в возможно более правильное положение и закрепляют, используя различные способы.

Наложение глухих швов не рекомендуется при ранениях в области дна полости рта, корня языка, угла нижней челюсти, около - ушной слюнной железы.

При наличие раны больших размеров, проникающей в полость рта, и невозможности сближения и сшивания всех тканевых слоев, нужно стремиться в первую очередь закрыть ее со стороны слизистой оболочки, а рану кожи сближают редкими швами.

Если имеется большой дефект мягких тканей и сближение краев раны может привести к значительному ограничению подвижности нижней челюсти или сужению отверстия рта, целесообразнее сшить по краям раны слизистую оболочку рта с кожей. Образующийся дефект с ровными гладкими рубцовыми краями создаст благоприятные условия для последующего пластического его закрытия.

При ранении слюнного протока надо попытаться восстановить его проходимость, сшив его концы. В случае неудачи следует зашить кожную рану наглухо, а рану слизистой оболочки оставить открытой для обеспечения оттока в предверие полости рта.

При ранениях основного ствола лицевого нерва необходимо найти концы и сблизить их эпиневральными швами.

При нарушении целостности кожного покрова, которое не может быть восполнено простым сближением краев раны, показано применение кожной пластики (пластика встречными лоскутами, лоскутом на ножке, пересадка кожи на всю толщу).

Наложение глухого первичного шва при ранениях лица показано в течение 36-48 часов после ранения.

При обработке раны после 48 часов следует минимально иссечь края и обязательно зашить рану. Использование антибиотиков позволяет зашить рану наглухо после ее обработке даже спустя 72 часа с момента ранения.

При дефектах тканей используются направляющие или ситуационные швы, которые удерживают раневые лоскуты в правильном положении, не сближая полностью края раны.

На 8-12 сут после ранения показан вторичный шов, когда рана очищена и уже выполнена грануляциями.

Типичные разрезы на лице при поверхостных и глубоких флегмонах.

Для лечения абсцессов и флегмон необходимо создание условий оттока гноя, что обеспечивается вскрытием гнойного очага с последующим дренированием его. При проведении разрезов на лице необходимо строго руководствоваться анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица.

Как известно, лицевой нерв при выходе из foramen stylomastoideum вступает в ложе околоушной слюнной железы и разделяется в ней на ветви: rr.temporalis, идущие кверху впереди ушной раковины: rr.zygomatici - направляющиеся косо вверх и кпереди через середину скуловой дуги и достигающие наружного угла глазницы; rr.buccalis - проходящие по направлению, к углу рта и rr.marginales mandibuli, проходящие вниз и вперед по краю нижней челюсти. Часть ветвей проходит в область шеи.

Лицевой нерв проводит двигательные импульсы ко всей мимической мускулатуре, поэтому повреждение его при операциях ведет к тяжелым обезображиваниям лица.

Поэтому при вскрытии поверхостных гнойников разрез делают через кожный покров исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва выбирая наиболее "нейтральные пространства между ними". Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно от козелка уха к наружному углу глазной щели, к кончику носа и к углу рта, а также параллельно нижнечелюстному краю на 1-1,5 см ниже его.

Для вскрытия же глубоких гнойников в области лица рекомендуется подходить к гнойному очагу тупым путем, так как рассечение тканей может осложниться ранением сосудистых и нервных магистралей.

При флегмоне подглазничной области разрез делают по преходной складке слизистой оболочки верхнего свода предверия полости рта и, тупо раздвигая ткани, проникают до дна собачье ямки. Если гной не появляется, вскрывают гнойник через кожные разрезы в месте наибольшего скопления гноя.

Флегмоны скуловой области вскрывают через кожный разрез у нижнего края скуловой кости параллельно скуловой дуге.

При флегмоне щечной области руководствуются топографией основных ветвей лицевого нерва, стенонова протока, в соответствии с чем разрезы имеют радиальное направление от козелка уха к наружному углу глазной щели, к крылу носа, углу рта.

Разрезы со стороны предверия рта целесообразны в случаях, когда гной расположен между слизистой оболочкой и щечной мышцей.

При флегмонах щеки в области m.masseter, являющиеся чаще всего распространением паротита последний, вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха (на 2 см кпереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями n.facialis; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях.

Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области (паротиты, парафарингиальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции в близи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым путем (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается r.coli, что не вызывает существенных расстройств: иногда может быть поврежден r.marginalis mandibulae, который иннервирует мышцы подбородка.

Инфекция из вместилища околоушной железы может дренироваться через разрез, предложенный Блэром (Blair). Он начинается на уровне нижнего края скуловой дуги на расстоянии 2 см впереди козелка уха, направляется книзу, позади и под углом нижней челюсти. Разрез проникает до капсулы железы.

Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2-3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4-5 см. Разрез не следует делать глубоким, так как здесь можно повредить v.facialis и ductus Stenoni. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. Чаще всего при околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку предверия рта на щечно-челюстной складке.

В височной области выделяют: поверхостную флегмону, расположенную между кожей и височным апоневрозом; срединную - между апоневрозом и височной мышцей; глубокую - под височной мышцей и разлитую, распространяющуюся на все упомянутые слои.

Основным разрезом при вскрытии поверхостных флегмон височной области, является разрез проведенный позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

При глубоких гнойниках височной области разрезы проводят радиально по ходу мышечных волокон и крупных артериальных магистралей.

При разлитой флегмоне целесообразнее вести разрез по границе прикрепления височной мышцы и ее апоневроза, в виде полуокружности.

Что же остается делать, если ветвь лицевого нерва повреждена в области околоушной железы или даже в канале пирамиды височной кости при операциях в области среднего уха?

В таких случаях следует изучить имеющиеся анатомические резервы и приступить к восстановительной операции для устранения паралича мимической мускулатуры.

В основном борьба с параличами лицевого нерва разрешается двумя путями: подсадкой к лицевому нерву отрезков двигательных нервов, расположенных вблизи, или мобилизацией непарализованных мышц.

Бэлленс и Керте в начале ХХ столетия предложили в качестве нервов - доноров использовать n.accessorius и n.hypoglossus.

Для этой цели пересекали n.accessorius у выхода из-под кивательной мышцы и сшивали центральный отрезок его с лицевым нервом, лежащим к периферии от места его повреждения. Таким же способом сшивают n.hypoglossus с лицевым нервом. Однако пересечение n.hypoglossus может повлечь за собой расстройство двигательной функции мышц шеи и языка. Ф.М.Хитров в 1949 г. предложил для нервной пластикилицевого нерва пересадку n.phrenicus.

Трепанация верхнечелюстной пазухи (sinus maxillaris Highmori).

Носовая полость имеет придаточные пазухи, которые сообщаются с различными носовыми ходами.

Над верхней носовой раковиной в полость носа открывается пазуха клиновидной кости (sinus sphenoidalis).

Вверхний носовой ход открываются задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход - отверстия лобной и верхнечелюстной пазухи, передние и средние ячейки лабиринта решетчатой кости. В нижний носовой ход открывается носо-слезный канал.

Передняя стенка гайморовой полости представлена тонкой пластинкой, соответствующей fossa canina. На этой стенке распологается n.infraorbitalis.

Верхняя стенка пазухи одновременно является нижней стенкой глазницы. В толще стенки располагается canalis infraorbitalis с проходящим там сосудисто-нервным пучком.

Нижняя стенка пазухи представлена альвеолярным отростком челюсти, которая соответствует корням 2-го малого и переднего большого коренного зуба.

Внутренняя стенка пазухи прилежит к среднему и нижнему носовым ходам. Стенка нижнего носового хода сплошная, но тонкая. Здесь относительно легко удается пунктировать гайморову пазуху.

Задняя стенка пазухи представлена верхнечелюстным бугром соприкасающимся с крылонебной ямкой, где находятся n.infraorbitalis, ganglion sphenopalatinum, a.maxillaris с ее ветвями. Через эту стенку можно подходить к крылонебной ямке.

При задержке отделяемого слизистой гайморовой полости вследствие закупорки ее отверстия (открывающегося в средний носовой ход) или при различных патологических процессах (кисты, новообразования и пр.) необходимо создать благоприятные условия для оттока в первом случае, и раскрыть пазуху настолько широко, чтобы можно было удалить новообразование ее - во втором случае.

Для создания оттока из гайморовой полости можно прибегнуть к следующим способам:

1. Экстрагируют большой коренной зуб или второй малый и через его лунку, собственно через канал буккального корня вводят троакар, пробурливая лунку в направлении кверху, к середине и кзади.

Через введенный таким образом троакар промывают полость, а отвертие в лунке закрывают штифтами.

2. Изогнутым троакаром прокалывают боковую стенку пазухи в пределах нижнего носового хода (способ Вагнера, Микулича, Лихтвица).

В 1869 г. Вагнер впервые весьма примитиано вскрыл гайморову полость мизинцем продавив тонкую, латеральную носовую стенку со стороны среднего носового хода.

Шеффер первый вскрыл верхнечелюстную полость со стороны нижнего носового хода.

3. Верхнечелюстную пазуху можно вскрыть и через переднюю стенку пазухи в области fossa caninae (способ Дезо - Кюстер - Люкка).

Эта операция позволяет визуально осмотреть пазуху и в случае необходимости выскаблить слизистую, удалить новообразование и пр. Для этого, оттянув кверху верхнюю губу, по переходной складке слизистой, на протяжении между вторым коренным зубом и резцом, проводят разрез до кости. Распатором отслаивают кверху надкостницу, обнажая углубленную площадку fossa caninaе, но в таких пределах, чтобы не повредить n.infraorbitalis, выходящий на 1-2 мм ниже нижнего глазничного края через foramen infraorbitalis. Долотом или фрезой сносят переднюю стенку пазухи до нужных размеров. Для того, чтобы отток происходил не в полость предверия рта, а в нижний носовой ход, шипцами Люэра выкусывается передняя стенка до края aperturaе piriformis. Наложение швов на рану и тампонирование гайморовой полости не обязательно.

Трепанация лобной пазухи (sinus frontalis) по Киллиану Killian).

Лобная пазуха расположена в толще лобной кости соответственно надбровным дугам.

Передняя стенка пазухи представлена надбровным бугром, задняя отностительно тонкая и отделяет пазуху от передней черепной ямки, нижняя стенка составляет часть верхней стенки глазницы и у средней линии тела - часть полости носа, внутренняя стенка является перегородкой, разделяющей правую и левую пазухи. Верхняя и наружная стенка отсутствуют.

Показания к вскрытию лобной пазухи производится по поводу скопления гноя, новообразований в ней, кист, инородных тел и пр.

Техника радикальной операции по Киллиану состоит в удалении передней и нижней стенок пазухи; в случае надобности присоединяется резекция носового отростка верхней челюсти, чем открывается доступ к ячейкам решетчатой кости.

Предварительно тампонируется носовая полость (задняя тампонада). Разрез по длине брови, опускающийся затем на носовой отросток до нижнего конца носовой кости, проникает до надкостницы (щадить n.и a.supraorbitalis).

Растянув края раны, надсекают надкостницу параллельно верхнему краю глазницы и выше его на 5-7 мм; второй разрез надкостницы проводят по самому краю глазницы. Долотом или фрезой сносят переднюю стенку пазухи. Удаляют все перегородки полости, последнюю выскабливают острой ложкой. В лобную пазуху вставляют дренаж, конец которого выводят в отверстие носа. Рану тампонируют. Шов на кожу.

(495) -506 61 01

Мастоидэктомия - это хирургическое вмешательство, направленное на эвакуацию гноя и удаление грануляций из полости сосцевидного отростка. На сегодняшний день данная операция выполняется достаточно редко - её удаётся избежать благодаря широкому использованию при мастоидите мощных антибиотиков. Однако в случаях, когда применяемые лекарственные средства не эффективны, при хронизации воспалительного процесса, а тем более при возникновении тяжёлых осложнений по типу менингита, абсцесса головного мозга и других, проведение мастоидэктомии становится неизбежным. Иногда, кстати, такое вмешательство назначается и в целях реконструкции парализованного лицевого нерва.

На практике принято различать три отличающихся по объёму варианта рассматриваемой операции. Первый - так называемая простая мастоидэктомия, которая осуществляется либо через разрез позади ушной раковины, либо через наружный слуховой проход. При этом сначала аккуратно вскрывается полость сосцевидного отростка, удаляется из неё гной вместе с грануляционной тканью, а затем производится миринготомия, то есть рассечение барабанной перепонки. Это необходимо для того, чтобы обеспечить отток отделяемого из среднего уха. Обязательно в месте манипуляций применяются антибиотики.

Второй вариант - это радикальная мастоидэктомия, предполагающая полную резекцию барабанной перепонки и почти всех структур среднего уха, за исключением одного стремечка. Третий - модифицированная мастоидэктомия, когда сохраняется целостность барабанной перепонки и остаются нетронутыми все структуры среднего уха.

Выполняется любая из этих операций под общей анестезией. Пациента укладывают на спину, поворачивают его голову в здоровую сторону, хорошо фиксируя её в этом положении. Далее хирург оттягивает кпереди ушную раковину больного и, отступив от неё кзади на десять миллиметров, делает разрез кожных покровов в виде дуги. Затем отслаивает кожу вместе с надкостницей таким образом, чтобы стала видна подлежащая кость. После этого специальным инструментом (молоточком, долотом или стамеской) её сдалбливают до тех пор, пока не появятся в поле зрения ячейки сосцевидного отростка, в том числе и самая большая из них - сосцевидная пещера, или антрум. По вскрытии последнего врач удаляет гной, грануляционную и другие поражённые ткани и устанавливает для облегчения оттока гноя в полость дренаж. Для борьбы с патогенной микрофлорой обязательно вводят антибиотики. Рану зашивают и накладывают на неё асептическую повязку.

Если в постоперационном периоде на перевязочном материале обнаруживаются следы крови либо возникает напряжение мышц шеи, головокружение с головной болью, считающиеся признаками менингита, или же отмечается паралич половины лица, что указывает на поражение ветвей лицевого нерва, и нарушение глотания, об этом незамедлительно следует сообщить лечащему врачу.

В целом, осложнения при мастоидэктомии встречаются отнюдь не часто. Это может быть постоянное выделение гноя из уха на соответствующей стороне, вышеупомянутый менингит, а также абсцесс головного мозга, ухудшение слуха, преходящая потеря вкусовых ощущений одной половины языка и крайне редко - повреждение лицевого нерва с характерной симптоматикой.

(495) 506-61-01 - где лучше оперировать заболевания уха, горла и носа

Центр отоларингологии Дорожной Клинической Больницы им. Н.А.Семашко в Москве оснащен самым современным оборудованием, которое позволяет проводить качественное обследование и лечение заболеваний уха, горла и носа. Подробнее

Медицинские программы обследования и лечения при искривлении носовой перегородки в медицинских Центрах Германии. Подробнее

Медицинская программа обследования и лечения при тугоухости в одном из крупнейших медицинских центров Европы - Клинике ЛОР - заболеваний и пластической хирургии головы и шеи – Ахен. Подробнее

Область соответствует сосцевидной части височной кости,легко прощупывается через ткани.Спереди достиг линии прикрепления ушной раковины

-пжк (пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, a. etv. auricularesposteriores, задняя ветвь большого ушного нерва,n. auricularismagnus (чувствительная ветвь от шейного сплетения), задняя ушная ветвь лицевого нерва, r. auricularisposteriorn. facialis)

спереди – линия прикрепления ушной раковин; сверху – горизонт. линия, состав. продолжение кзади слуховой дуги.

Проекции: Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещера, antrummastoideum, на передненижний — костный канал лицевого нерва, canalisfacialis, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмо­видный венозный синус. Надкостница плотно связана с костью, в пределах треугольника Шипо(трепанационного),связь надкостницы с костью рыхлая. Спереди его ограничивает-задний край наружнего слухового отверстия, сзади- сосцевидный гребешок, сверху-горизонтальная линия, явл продолж скуловой дуги. В толще сосц части височной кости находятся костные полости cellulae mastoideae. Самой крупной является сосцевидная пещера сообщ с барабан полостью. В заднем отделе сосцевидной области проецируется сигмовидный синус. Кпереди от трепанац треуг лежит канал лицевого нерва.

трепанация -mastoidotomia, antrotomia

Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrummas­toideum.

Обезболивание — наркоз или местная инфилырационная анестезия 0,5 % раствором новокаина

Дугообразным разрезом рассекают мягки ткани с надкостницей,отступив на 1 см кзади от линии прикреп ушной раковины. Надкостницу отслаивают, и обнажают наруж пов сосц отростка. В пределах треугольника Шипо при помощи долота и молотка сбивают кортикальный слой кости. Трепанац отверстие расшир уходя в глубь. Необходимо вскрыть сосцевидную пещеру и все прилежащие к ней ячейки ,содержащие гной. Выскребают грануляции рану томпонируют. В случаях распространения гноя на среднее ухо,через вход в сосцевидную пещеру,вскрывают поость среднего уха.В результате получается одна общая полость из надбарабанного углубления и входа в пещеру. На кожу накладывают 2-3 шва и вводят дренаж.

) Имеется опасность повреждения сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхн. стенки бараб. полости ( сигмовид. кровотечение, парез лицевого нерва(поврежд.колена лицевого нерва)).Необх. провод. опер. в пределах треугольника Ш.

2) Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. Ход брюшины, карманы, пазухи, каналы, их значение в хирургической патологии. Значение большого сальника в отграничении воспалительных процессов в брюшной полости.

Деление по поперечноободочной кишке. В нижнем этоже находятся: петли тонкой кишки и толстая.

В нижнем этаже брюшной полости различают 4 отдела: два наружних и два внутренних. Наружние- боковые каналы. Они представляют собой пространства, заключ между фиксированными отделаи толстого кишечника и бок ситенками живота. Каждый канал вверху сообщается с верхним этажом бр полости,справа полней, слева есть связка натянутая между диафрагмойободочной кишкой lig.phrenicocolicum. Внизу каналы преходят в подвздошную ямку, а оттуда в малый таз.

Есть брыжеечные пазухи. Правая ограничена справа-восходящая ободочная, слева и снизу корнем брыжейки,сверху- поперечноободочной. Левая справа-корень брыж, слева- нисходящая. Вверху обе пазухи сообщаются между собой по средствам узкой щели. Внизу левая брыж пазуха ведет в полость таза.

Значение боковых карманов и синусов заключ в том,что в них могут развиваться околосумочные перетониты. По бок каналам гной может перейти в малый таз или верхний этаж, Так гнойный экссудат, образующийся при гнойном аппендиците,может проникнуть в верхний этаж по бок карману и вызвать поддиафрагмальный абсцесс.

1) 12п-тощикишечный (верхний нижний)

В карманах могут лежать петли тонкой кишки.и затекать гной.

Выстилая преднюю сненку живота пристненочная брюшина образует складки и ямки. Складки брюшины расположены в пупочной лобковой и паховой областях.(медиальная,латеральная,срединная пупочные складки) Кроме того пристеночная брюшина образует брыжейки и связки, пристеночная периходит на органы. Тонеая кишка лежит интроперитонеально, имеет брыжейку. Слепая кишка – интроперитонеально.

Аппендикс- интроперитонеально имеет брыжейку. Восходящая- мезоперитонеально. Поперечноободочная-интроперетониально имеет брыжейку. Нисходящая- мезоперитонеально. Сигмовидная-интроперетониально имеет брыжейку.

Сальник — дупликатура висцеральной брюшины, образованная рыхлой соединительной тканью и богатая сосудами и жировой тканью.

Большой сальник( 4 листка брюшины) прикрывает спереди кишечные петли, его основной функцией является защитная реакция при травмах и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
Он активно подтягивается к очагу воспаления, обуславливая отграничение гнойно0воспалительного процесса образованием спаек. Препятствует образованию разлитого перетонита. Его используют также для биологической томпонады раны печени и для перитонизации-дополнительное укрытие швов.

Лечение острого мастоидита в начальной стадии ничем не отличается от лечения острого отита и сводится к применению тепла или холода на область сосцевидного отростка и обеспечению оттока гноя из барабанной полости. Если явления мастоидита нарастают, температура не проявляет наклонности к падению и появляются признаки поражения кости, в виде отечности или флюктуации позади уха, то показано оперативное вскрытие отростка.

Чрезвычайно трудно в некоторых случаях установить показания и срок вмешательства, так как далеко не всегда имеются резкие изменения со стороны сосцевидного отростка. Особые трудности в этом отношении представляет латентная форма мастоидита, где единственным признаком костного процесса может быть повышение температуры. При таких обстоятельствах следует руководствоваться всей картиной заболевания и общей реакцией организма. Местная термометрия в большинстве случаев дает возможность обнаружить наличие в толще отростка гнойного очага.

С точки зрения последующего заживления трепанационной раны целесообразно оперировать на 2, 3 и даже 4-й неделе от начала заболевания, но очень часто бурное клиническое течение вынуждает производить раннюю трепанацию сосцевидного отростка. У лиц пожилого возраста, страдающих гнойным отитом, необходимо ставить более широкие показания к оперативному вмешательству, ибо часто наблюдаемое у них склерозирование кости может очень долго маскировать симптомы мастоидита.
В трудно разрешимых случаях приходится руководствоваться правилом, что лучше вскрыть отросток при относительных показаниях, чем допустить развитие опасных для жизни осложнений.

Операция мастоидита производится следующим образом: вдоль линии прикрепления ушной раковины проводится дугообразный разрез, проникающий через всю толщу кожи и надкостницу. При помощи распатора отделяют все мягкие ткани, покрывающие отросток. Трепанацию отростка производят желобоватыми долотами в области треугольника, ограниченного сверху linea temporalis, спереди задним краем слухового прохода и сзади приблизительным расположением синуса (точных указаний для определения задней границы не существует).
Если на поверхности отростка имеется свищ, то руководствуются его направлением и постепенно вскрывают гнойный очаг.

При отсутствии свища производят систематическим путем трепанацию отростка в указанном треугольнике по направлению к пещере, для чего приходится как бы подрываться под spina suprameatum. Antrum расположен обычно наглубине 1—1,5 см. Попутно вскрывают все клетки отростка, удаляют встречающиеся секвестры и выскабливают грануляции. Наряду с обязательным вскрытием пещеры отростка, необходимо также тщательным образом открыть и клетки его верхушки, в которых нередко имеется гнойный очаг.

При операции мастоидита нельзя трепанировать кость кверху от височной линии из опасения обнажить и ранить твердую мозговую оболочку. Нельзя также чрезмерно углубляться в переднем отделе раны, дабы не повредить лицевой нерв, и, кроме того, надо помнить о возможности различного расположения синуса, который в некоторых случаях может очень близкопод ходить к задней стенке слухового прохода.

При бецольдовском мастоидите широко вскрывают затеки в толще мягких тканей шеи, причем нередко приходится резецировать верхушку сосцевидного отростка. В случае распространения гнойного процесса на скуловую область удлиняют разрез, кверху и кпереди и удаляют пораженную кость у корня скулового отростка, обеспечивая надлежащим образом отток гноя.
По окончании операции на сосцевидном отростке костная рана рыхло тампонируется полосками стерильной марли.

Первая смена повязки производится обычно на 3—4-й день, последующие — через день и даже ежедневно, в зависимости от количества гнойного отделяемого. Гноетечение из уха обычно прекращается в ближайшие дни после операции и слух довольно быстро восстанавливается. Операционная рана требует для своего заживления от 6 до 8 недель, хотя возможны и значительные отклонения от этих сроков.
Некоторые авторы рекомендуют после операции наклады вать первичный шов на рану, что иногда дает первичное заживление (Фельдман).

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"